Aula 1- Anamnese e exame fisico

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Anamnese e Exame Físico
Disciplina : Prática de enfermagem II
Profª Adriene Kvatkovski
Aula: Adriene Kvatkovski
Investigação
O Histórico de enfermagem é elaborado em 
duas partes 
Anamnese(entrevista) e exame físico
 Anamnese (do grego aná = trazer de novo e
mnesis = memória)
Exame físico: métodos propedêuticos
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Durante investigação obtemos
• Dados objetivos: O que você detecta durante 
o exame físico.
• Dados subjetivos: o que o paciente relata.
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Investigação/avaliação
Abrangente ou Dirigida?
Avaliação Abrangente
• É adequada para pacientes atendidos pela primeira vez.
• Fornece conhecimento fundamental e personalizado sobre o
paciente.
• Fortalece a relação entre enfermeiro e o paciente.
• Ajuda a identificar ou excluir causas físicas relacionadas com
as preocupações do paciente.
• Desenvolve perícia nas habilidades essenciais do exame físico.
Anamnese e Exame Físico 
Abrangente ou Dirigido?
Avaliação Dirigida
• É adequada para pacientes já conhecidos, sobretudo
durante consultas de rotina ou de emergência.
• Avalia preocupações ou sintomas específicos.
• Avalia os sistemas corporais relevantes ás preocupações do
paciente.
ANAMNESE
Objetivos da Anamnese
• Estabelecer a relação enfermeiro/paciente;
• Obter história clínica;
• Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais
relacionados com o processo saúde/doença;
• Guiar o enfermeiro no exame físico;
• Definir a estratégia de investigação complementar;
• Direcionar a terapêutica
• Coleta de dados subjetivos e objetivos
ANAMNESE
ENTREVISTA
 Apresentação
Apresentar-se, identificar o seu papel na instituição e motivo da
entrevista
 Fase de trabalho
Fase da coleta de dados - perguntas abertas e fechadas
Perguntas abertas – informação narrativa. “o que o traz ao hospital?
Perguntas fechadas – informações específicas (respostas sim ou não).
 Encerramento
Dê a oportunidade par a pessoa se expressar. “Existe alguma outra
coisa que você gostaria de mencionar?”
ANAMNESEANAMNESE
ENTREVISTA
Ambiente físico
 Manter temperatura ambiente confortável
 Iluminação suficiente
 Reduza o ruído
 Manter proximidade com o paciente
 Manter nível de igualdade
ANAMNESE
• Separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as
atitudes ou as crenças do paciente.
• Não demonstre intimidade que você não tem com o
paciente.
• Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos
genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc;
• Garanta o conforto e a privacidade do paciente.
• Fique próximo do paciente. Evite a presença de barreira
física entre você o paciente (mesas, macas, etc.)
ANAMNESE
• Componentes da Anamnese
1. Identificação
2. Queixa Principal ou Queixa e Duração
3. História da doença atual
4. Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos ou
Interrogatório Sintomatológico ou Anamnese Especial
5. Antecedentes Pessoais
6. Antecedentes Familiares.
ANAMNESE
• Antecedentes pessoais: doenças na infância
• Acidentes ou lesões: doenças graves ou crônicas
• Hospitalizações ou cirurgias: imunizações, exames, alergias e
medicamentos atuais
• Histórico familiar
• Revisão dos sistemas
• Autoestima
• Atividade/exercício
• Relacionamento interpessoal
• Percepção da saúde
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
• Nome
• Idade
• Sexo (Gênero)
• Cor (raça)
• Estado civil
• Profissão
• Local de trabalho
• Nacionalidade/Naturalidade
• Procedência próxima e remota
• Data do atendimento
ANAMNESE
Queixa Principal ou Queixa e Duração:
A queixa principal geralmente é obtida por questões do tipo:
• Em que posso ajudá-lo?
• Pode me contar o seu problema?
• Qual problema o fez decidir-se a procurar o médico?
• Diga-me o que você acha que está errado com você?
• Porque motivo o (a) Srº/Srª está internado (a)?
ANAMNESE
História da moléstia atual
• É a história cronológica dos fatos
• Não se deve interferir no relato – limite-se ao uso de
facilitadores do tipo “o que mais”
• Nesta fase deve-se evitar a utilização de perguntas indutórias
ou do tipo “sim” ou “não”.
• Respeite os dois principais focos em que se divide a entrevista
clínica: O foco do paciente e O foco do enfermeiro
ANAMNESE
História da moléstia atual
• Mantenha o fluxo de informações utilizando os facilitadores
da comunicação.
• Registre a época de seu início na linha do tempo.
• Utilize o sintoma-guia como fio condutor da história e
estabeleça as relações das outras queixas com ele.
• Garanta que a história obtida tenha começo, meio e fim.
ANAMNESE
Sinais e Sintomas
Os pacientes expressam suas doenças em termos de sinais e
sintomas.
 Sintomas são as sensações subjetivas anormais sentidas pelo
paciente mas não visualizada (dor, náusea, tontura).
 Sinais são as manifestações objetivas reconhecidas por meio
da inspeção, palpação, percussão, ausculta e outros meios
subsidiários (edema, palidez, hematúria etc.).
 Síndrome é o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem
associados, podendo ser ocasionada por causas diferentes.
ANAMNESE
Sinais e Sintomas
• Início – caracterizar a época em que o sintoma surgiu, a forma
como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situações que
desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu
desaparecimento.
• Características semiológicas dos sintomas - localização,
irradiação, qualidade, intensidade.
• Evolução - comportamento do sintoma em relação ao tempo,
modificações ocorridas e influência dos tratamentos.
• Relação com outros sintomas.
EXAME FÍSICO
Finalidade
• Levantamento de dados sobre o estado de saúde do
paciente.
• Anotação das anormalidades encontradas.
• Ter subsídios para o diagnóstico, prescrição e
evolução da assistência de enfermagem.
EXAME FÍSICO
Propósito
• Possibilitar a expansão e enriquecimento dos dados
• Facilitar a Assistência de Enfermagem a uma grande variedade
de problemas.
• Elaborar considerações clínicas definidas e inteligentes.
• Avaliar qualitativa e quantitativamente a Assistência de
Enfermagem prestada.
EXAME FÍSICO
Normas Gerais para a realização do exame físico:
• Solicitar a colaboração do paciente
• Iluminação adequada, homogênea, sem sombras
• Respeitar a privacidade do paciente
• Explicar sobre os procedimentos
• Realizar o exame: sentido céfalo-podálico
• Mãos aquecidas e as unhas, curtas
• Paciente deverá estar relaxado e confortável
EXAME FÍSICO
Normas Gerais para a realização do exame físico (continuação):
• Em órgãos pares: iniciar o exame pelo lado não afetado
• Monitorar a expressão facial do paciente em relação a
desconforto e dor
• Evitar interrupções ou interferências
• Evitar expressões acerca dos problemas encontrados.
Exame físico
Métodos Propedêuticos utilizados na avaliação:
Inspeção
palpação 
ausculta
percussão
Métodos Propedêuticos Órgãos do sentido
Inspeção 
(Olhar, visualizar) Visão
Palpação
(Tocar, sentir) Tato
Percussão
(Golpear e ouvir os sons emitidos)
Tato
e
Audição
Ausculta
(Ouvir) Audição
INSPEÇÃO
É o ato de observar e inspecionar o corpo, humor e
comportamentos não verbais.
Utiliza a visão na avaliação do aspecto, cor, forma, posição,
tamanho e movimento.
INSPEÇÃO
Na inspeção geral, buscam-se informações sobre:
 Estado aparente de saúde
 Nível de consciência
 Estado nutricional
 Hidratação, Higiene pessoal
 Postura
 Motricidade
 Humor
 Tipo de fala
INSPEÇÃO
A inspeção pode ser estática ou dinâmica.
Inspeção estática
Observação dos contornos 
anatômicos. 
 Exame dos grupos 
musculares
 Forma do tórax
 Distribuição dos pelos
 Cicatrizes
Inspeção dinâmica
O foco do observador está 
centrado nos movimentos 
dos seguimentos 
inspecionados
 Frequência respiratória
 Ritmo respiratório
 Expansibilidade
 Marcha
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PALPAÇÃO
É a técnica que permite a obtenção do dado através da
utilização do sentido do tato e da pressão com o objetivo
de explorar a superfície corporal.
Confirma dados da inspeção e permite a obtenção de
novos indícios: textura, tamanho, forma, consistência,sensibilidade, elasticidade, temperatura, posição,
característica, resistência.
 A palapação pode ser superficial ou profunda
Palpação
Técnicas
• Mão espalmada: utiliza-se toda a palma de uma ou de 
ambas as mãos;
• Mão em garra; 
• Mão espalmada com polpas digitais uma mão superponde-
se à outra;
• Em pinça formada pelo polegar e indicador;
• Dorso das mãos;
• Digitopressão comprime-se uma área com a polpa do 
polegar ou indicador;
• Palpação bimanual uma das mãos aproxima a estrutura a 
ser examinada e a outra realiza a palpação.
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PALPAÇÃO
• Técnica de mão espalmada: utiliza-se toda a palma
de uma ou ambas as mãos.
• Técnica de mão em garra
PALPAÇÃO
 Técnica de mão em pinça.
Técnica do dorso da mão.
PALPAÇÃO
• Técnica da digito-pressão: comprime-se uma área
com a polpa do polegar ou indicador.
• Técnica da palpação bimanual: uma das mãos
aproxima a estrutura a ser examinada e a outra
realiza a palpação.
PALPAÇÃO
• Técnica da palpação com as polpas digitais.
PERCUSSÃO
É o golpeamento leve de uma área a ser
pesquisada, originando sons vibratórios, que
dependem da densidade do tecido subjacente.
 Utiliza os sentidos do tato e audição, 
requerendo perícia.
 É utilizada para delimitar órgãos, 
detectar coleções de líquidos ou ar e 
perceber formações fibrosas teciduais.
PERCUSSÃO
Técnicas
• Dígito-digital: Utiliza-se a parte ulnar dos dedos
• Borda cubital da mão
• Digital (direta).
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PERCUSSÃO
Tipos de sons encontrados na percussão
MACIÇO
Transmite a sensação de dureza, encontrado em regiões
desprovidas de ar (músculo, fígado, coração).
SUBMACIÇO
Regiões relativamente densas, com quantidade restrita de ar, como
a região de transição entre o parênquima pulmonar e um órgão
sólido (pulmão–fígado).
TIMPÂNICO
A sensação é de elasticidade, obtido em regiões que contenham ar,
recobertas por membrana flexível, (estômago, intestino).
CLARO PULMONAR
Obtido quando se percute a área dos pulmões, depende da
quantidade de ar existente nas estruturas pulmonares.
AUSCULTA
É a aplicação do sentido da audição para ouvir sons
produzidos pelos órgãos, decorrentes da vibração das
estruturas entre sua origem e a superfície corporal.
Técnica:
 Direta: ouvido do examinador: encostar
direto na superfície
 Indireta: auxílio estetoscópio.
AUSCULTA
Tipos de sons encontrados na ausculta
MURMÚRIOS VESICULARES
É o som encontrado quando se ausculta os pulmões, percebe-
se o movimento do ar através das estruturas pulmonares. Pode
estar presente, ausente ou diminuído em um ou vários lobos,
unilateral ou bilateralmente.
RUÍDOS ADVENTÍCIOS
São sons anormais encontrados durante a ausculta pulmonar.
Podem ser:
roncos, sibilos, estertores, crepitações.
AUSCULTA
Tipos de sons encontrados na ausculta
BULHAS CARDÍACAS
Quando de ausculta o coração, procuramos identificar a
presença das bulhas cardíacas que podem apresentar-se com
sons abafados, rítmicos ou arrítmicos, sopros, timbre.
RUÍDOS HIDROAÉREOS
Quando auscultamos a região abdominal, em toda sua
extensão, procuramos evidenciar a presença de sons que
traduzam a motilidade do trato intestinal. Os ruídos
hidroaéreos podem estar presentes, diminuídos ou ausentes;
devemos especificar o local ou os locais onde estas alterações
aparecem.
Posicionamento do paciente
O paciente pode assumir várias posições durante o exame físico e, sua
escolha pelo enfermeiro dependerá da área a ser examinada.
Deve-se evitar:
 Posições constrangedoras e/ou desconfortáveis por longos
períodos.
Deve-se priorizar:
 A privacidade do paciente;
 Avaliação do estado físico do paciente pelo seu grau de
dependência durante o exame.
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Posicionamento do paciente
• Posição Ereta
• Posição Sentada
• Posição Supina
• Posição Prona
• Posição de Sims
• Posição de Litotomia
• Posição de Trendelemburg
• Posição de Fowler
• Posição Genu-peitoral
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POSICIONAMENTO DO PACIENTE
• Posição ereta: O paciente em pé, mantendo a coluna alinhada e os pés 
ligeiramente afastados
• Posição Supina: Paciente deitado em decúbito dorsal, braços estendidos ao 
longo do corpo e pernas estendidas ou ligeiramente fletidas.
• Posição Sentada: O paciente sentado 
• com o tórax elevado.
• Posição Prona: Paciente deitado em decúbito ventral com a cabeça virada 
para um dos lados, braços abduzidos para cima com os cotovelos fletidos e 
pernas estendidas
EXAME FÍSICO
• Posição de Trendelemburg: Paciente em decúbito
dorsal, em plano inclinado, de forma a manter a 
cabeça mais baixa em relação ao corpo.
• Posição de Sims: Paciente em decúbito lateral esquerdo, com os braços 
posicionados de maneira confortável para o paciente, perna direita 
ligeiramente mais fletida que a esquerda e apoiada sobre a cama. 
EXAME FÍSICO
• Posição de Litotomia: Paciente em decúbito dorsal, com as 
pernas afastadas, joelhos fletidos e pés apoiados sobre a cama.
• Posição de Fowler: Paciente em
decúbito dorsal, com o tronco
elevado em ângulo de 45º
• Posição Genu-peitoral: Paciente ajoelha-se, mantendo os joelhos 
afastados, com o peito apoiado sobre a cama e a cabeça lateralizada 
sobre os braços. 
LEMBRE-SE:
•Quem não sabe o que procura 
não sabe interpretar o que 
acha!!!
(Claude Bernard)
REFERÊNCIAS
BARROS, A. L, B. L & Cols – Anamnese e Exame Físico:
Avaliação Diagnóstica de enfermagem no adulto; 3ª
reimpressão, Porto Alegre, Artmed, 2002.
BIKLEY, L. S; SZILAGYI, P. G – Bases Propedêutica Médica
Essencial: Avaliação clínica, anamnese e exame físico, 6ª
edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2010.
CAMPANA, A. O – Exame Clínico: Sintomas e Sinais em
Clínica Médica, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2010.
JARVIS, C. Guia de Exame físico para enfermagem. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2012.