caso morte FINAL

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Causa básica da morte (CBM)
e Sequenciamento no contexto de Desnutrição
Porque a criança morreu?
Mulaja
02/11/2021
Definição de caso óbito
Sumario 
Introdução
Generalidade 
Definição e conceito da CBM
Como determinar a CBM (2 casos clínicos)
Sequenciamento da morte (1 caso clínico)
1. Introdução 
Muitas vezes quando morre uma criança com a DAG associada a outras patologias, logo fechamos o processo clínico com o diagnostico de Kwashiorkor ou Kwashiorkor - marasmático ou ainda Marasmo como causa básica da morte.
Não é? 
1. Introdução 
Imagina uma criança com Kwashiorkor é empurrada e cai, depois estando inconsciente é levada para a US.
Três dias mais tarde, ela morre; entre o Kwashiorkor, a queda, o TCE e uma possível hemorragia oculta.
Qual é a causa básica da morte?
1. Introdução 
Assim queremos saber por que as crianças com desnutrição aguda grave morrem?
Qual é a causa básica da morte (CBM)?
E veremos que nem sempre a DAG sendo associada a outras patologias pode ou deve ser considerada com a CBM.
2. Generalidade 
Vamos recordar que existe algumas complicações bem esclarecidas que podem levar a morte uma criança com a DAG.
Quais são essas complicações?
(poderão se basear nos dez passos!)
COMPLICAÇÕES DA DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE
HIPOGLICÉMIA (< 3mmol/l ou < 54mg/dl; Grave < 2,2mmol/l ou < 40mg/dl)
HIPOTERMIA (TA <35°C ou TR < 35,5°C)
DESIDRATAÇÃO (Grave ou Choque hipovolémico! Nível da Consciência! Extremidades!)
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (PVJ! Galop! FR! Fervores crepitantes! Fígado! Edema! …)
CHOQUE SÉPTICO (resultante de Desidratação, Sépsis ou ICC! TA! Tempo de PC! Extremidades!) 
ANEMIA (Grave < 5 g/dl ou < 12% de Hematocrito / Malária?)
FEBRE / INFEÇÕES (com ou sem foco! Evidencia!)
(pode haver outras discutíveis: BPN aspirativa (LT,) DHE (K)/AB, … )
Lembrar ! 
Curso TDI 
3. CBM: Definição e conceito
A OMS define a causa básica da morte (CBM) como sendo a doença que iniciou a cascata de eventos que levaram directamente a morte.
Sempre terá na sua mente essa definição antes de fechar o processo clínico de óbito.
3. CBM: Definição e conceito
Também a CBM é a doença, a lesão ou o acidente que iniciou a cascata de eventos que culminam com a morte do individuo.
Ex: 2ª gravidez precoce -> DAG – Kwashiorkor -> Sépsis -> Choque séptico -> Falência Multi-orgánica (Insuficiência cardíaca) -> Morte.
Aqui temos essa cascata dos eventos, qual é a CBM?
3. CBM: Definição e conceito
A CBM não é o factor de risco (2ª gravidez precoce, a morte dos pais, algumas doenças associadas: Malformação congénita; … ) ou o evento terminal (modo de morte: Insuficiência respiratória, Paragem cardíaca ou Morte cerebral)
3. CBM: Definição e conceito
Nos estamos interessados no PORQUÊ morreu a criança com Desnutrição aguda grave?
Será que a criança morreu de DAG?
3. CBM: Definição e conceito
Qual é a causa básica da morte?
A doença ou a lesão que ocorreu imediatamente antes da morte do individuo.
A única doença ou acidente que as organizações ligadas a pesquisas gostavam de saber mais sobre a morte.
É doença, a lesão ou o acidente que iniciou a casta dos eventos que culminou na morte do individuo.
Qual é a asserção certa?
Exercício! 
4. Como determinar a CBM?
Quais são os EVENTOS que ocorreram antes da morte?
Qual é a CRONOLOGIA dos eventos?
ORGANIZAR a CRONOLOGIA dos eventos!
Qual é a SEQUENCIA de causa da morte?
Qual é a CAUSA da morte?
Registar a causa básica da morte usando a terminologia universal de CID-10: 
Caso clínico – 1 
Uma mãe vem a US com a sua criança de 9 meses e pesa 3,7Kg, queixou-se de febre e diarreias de 10-12 dejecções por dias e de 2 dias de evolução; já tinha um emagrecimento acentuado de duas semanas de evolução depois de ser desamamentada.
Na avaliação, a criança tinha muita fraqueza, olhos encovados e turgor cutânea;
A criança foi admitida na US, porque precisava de fluidoterapia EV, do tratamento de suporte e recomendou-se a mãe de dar o leite terapêutico.
A criança continuou com diarreias e depois a oligúria.
1 dia mais tarde no internamento, a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
Quais são os EVENTOS que ocorreram antes da morte?
4. Como determinar a CBM?
Uma mãe vem a US com a sua criança de 9 meses e pesa 3,7Kg, queixou-se de febre e diarreias de 10-12 dejecções por dias e de 2 dias de evolução; já tinha um emagrecimento acentuado de duas semanas de evolução depois de ser desamamentada.
Na avaliação, a criança tinha muita fraqueza, olhos encovados e turgor cutânea;
A criança foi admitida na US, porque precisava de fluidoterapia EV, do tratamento de suporte e recomendou-se a mãe de dar o leite terapêutico.
A criança continuou com diarreias e depois a oligúria.
1 dia mais tarde no internamento, a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
Uma mãe vem a US com a sua criança de 9 meses e pesa 3,7Kg, queixou-se de febre e diarreias de 10-12 dejecções por dias e de 2 dias de evolução; e já tinha um emagrecimento acentuado de duas semanas de evolução depois de ser desamamentada.
Na avaliação, a criança tinha muita fraqueza, olhos encovados e turgor cutânea;
A criança foi admitida na US, porque precisava de fluidoterapia EV, do tratamento de suporte e recomendou-se a mãe de dar o leite terapêutico.
A criança continuou com diarreias e depois a oligúria.
1 dia mais tarde no internamento, a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
Qual é a CRONOLOGIA dos eventos?
4. Como determinar a CBM?
Uma mãe vem a US com a sua criança de 9 meses e pesa 3,7Kg, queixou-se de febre e diarreias de 10-12 dejecções por dias e de 2 dias de evolução; já tinha um emagrecimento acentuado de duas semanas de evolução depois de ser desamamentada.
Na avaliação, a criança tinha muita fraqueza, olhos encovados e turgor cutânea;
A criança foi admitida na US, porque precisava de fluidoterapia EV, do tratamento de suporte e recomendou-se a mãe de dar o leite terapêutico.
A criança continuou com diarreias e depois a oligúria.
1 dia mais tarde no internamento, a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
Uma mãe vem a US com a sua criança de 9 meses e pesa 3,7Kg, queixou-se de febre e diarreias de 10-12 dejecções por dias e de 2 dias de evolução; e já tinha um emagrecimento acentuado de duas semanas de evolução depois de ser desamamentada.
Na avaliação, a criança tinha muita fraqueza, olhos encovados e turgor cutânea;
A criança foi admitida na US, porque precisava de fluidoterapia EV, do tratamento de suporte e recomendou-se a mãe de dar o leite terapêutico.
A criança continuou com diarreias e depois a oligúria.
1 dia mais tarde no internamento, a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
ORGANIZAR a CRONOLOGIA dos eventos!
4. Como determinar a CBM?
Uma mãe vem a US com a sua criança de 9 meses e pesa 3,7Kg, queixou-se de febre e diarreias de 10-12 dejecções por dias e de 2 dias de evolução; e já tinha um emagrecimento acentuado de duas semanas de evolução depois de ser desamamentada.
Na avaliação, a criança tinha muita fraqueza, olhos encovados e turgor cutânea;
A criança foi admitida na US, porque precisava de fluidoterapia EV, do tratamento de suporte e recomendou-se a mãe de dar o leite terapêutico.
A criança continuou com diarreias e depois a oligúria.
1 dia mais tarde no internamento, a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
ORGANIZAR a CRONOLOGIA dos eventos?
Morte (não melhorou ou complicou-se!)
Diarreias e Oligúria
No Internamento: Conduta (fluidoterapia, Tratamento de suporte e Leite terapêutico) – 1dia)
Muita fraqueza, Olhos encovados, Turgor cutânea e (desidratação) – na Admissão 
Febre e Diarreias (infecção) – 2 dias 
Emagrecimento acentuado (DAG) – Duas semanas.
4. Como determinar a CBM?
Qual é a SEQUENCIA de causa da morte?
4. Como determinar a CBM?
Qual é a SEQUENCIA de causa da morte?
Morte
Diarreias e oligúria por Desidratação (Grave e Insuficiência renal aguda!)
Febre e Diarreias! (Gastroenterite infecciosa)
Emagrecimento acentuado (Desnutrição Grave)!Desmame (precoce!)
4. Como determinar a CBM?
Qual é a CAUSA da morte?
4. Como determinar a CBM?
Uma criança de 9 meses e pesava 4,5Kg, apresentou-se com historia de febre e diarreias de 10-12 dejecções por dias, há 2 dias,
Tinha turgor cutânea, olhos encovados, mas já tinha um emagrecimento acentuado de duas semanas de evolução depois de desmame.
A criança foi admitida na US, feita a fluidoterapia, o tratamento de suporte e recomendou-se a mãe que continuasse a amamentar.
A criança continuou com diarreias e oligúria.
Depois de 1 dia de evolução, a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
Qual é a CAUSA da morte?
Desidratação (grave -> Insuficiência renal) [causa directa da morte]
Diarreia e febre [Gastroenterite aguda infecciosa) [causa intermédia da morte]
Desnutrição (Grave) [causa de base da morte] – DAG Marasmo.
Desmame (precoce!) [factor de risco]
4. Como determinar a CBM?
Regista a cauda básica da morte usando a terminologia universal de CID-10:
4. Como determinar a CBM?
Regista a cauda básica da morte usando a terminologia de CID-10: 
 Gastroenterite protéico-calórica grave não especificada E43; essa é a causa básica da morte.
Caso clínico – 2 
Uma criança de 3 anos, internada por Kwashiorkor de 2 semanas de evolução e diarreias abundantes e frequentes de inicio há dois dias antes do internamento.
Por ser muito fraca, foi tratada com Ringer lactato e Dextrose 5% em Perfusão (20ml/kg de 8/8h) alem dos outros medicamentos, durante 4 dias; o peso aumentou de 9kg, para 9,1kg dois dias depois, e mais um dia depois atingiu 9,2kg.
No 5° dia, a criança apresentou a anemia grave depois de um episodio febril, fez Artesunato e uma transfusão de CGLV a 10ml/kg que terminou 1h20” depois do seu inicio e 4 horas mais tarde a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
QUAIS SÃO OS EVENTOS QUE OCORRERAM ANTES DA MORTE?
Qual é a cronologia dos eventos?
Organizar a cronologia dos eventos!
Qual é a sequencia de causa da morte?
Qual é a causa da morte?
Registar a cauda básica da morte usando a terminologia de CID-10: 
4. Como determinar a CBM?
Uma criança de 3 anos, internada por Kwashiorkor de evolução de 2 semanas e diarreias abundantes e frequentes de inicio há dois dias antes do internamento.
Por ser muito fraca, foi tratada com Ringer lactato e Dextrose 5% em Perfusão (20ml/kg de 8/8h) alem dos outros tratamentos, durante 4 dias; o peso aumentou de 9kg, para 9,1kg dois dias depois, e mais um dia depois atingiu 9,2kg.
No 5° dia, a criança apresentou anemia grave depois de um episodio febril, fez Artesunato e uma transfusão de CGLV a 10ml/kg que terminou 1h20” depois do seu inicio e 4 horas mais tarde a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
Quais são os eventos que ocorreram antes da morte?
QUAL É A CRONOLOGIA DOS EVENTOS?
Organizar a cronologia dos eventos!
Qual é a sequencia de causa da morte?
Qual é a causa da morte?
Regista a cauda básica da morte usando a terminologia de CID-10: 
4. Como determinar a CBM?
Uma criança de 3 anos, internada por Kwashiorkor de evolução 2 semanas e diarreias abundantes e frequentes de inicio há dois dias antes do internamento.
Por ser muito fraca, foi tratada com Ringer lactato e Dextrose 5% em Perfusão (20ml/kg de 8/8h) alem dos outros medicamentos, durante 4 dias; o peso aumentou de 9kg, para 9,1kg dois dias depois, e mais um dia depois atingiu 9,2kg.
No 5° dia, a criança apresentou a anemia grave depois de um episodio febril, fez Artesunato e uma transfusão de CGLV a 10ml/kg que terminou 1h20” depois do seu inicio e 4 horas mais tarde a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
Quais são os eventos que ocorreram antes da morte?
Qual é a cronologia dos eventos?
ORGANIZAR A CRONOLOGIA DOS EVENTOS!
Qual é a sequencia de causa da morte?
Qual é a causa da morte?
Regista a cauda básica da morte usando a terminologia de CID-10: 
4. Como determinar a CBM?
Uma criança de 3 anos, internada por Kwashiorkor de evolução 2 semanas e diarreias abundantes e frequentes de inicio há dois dias antes do internamento.
Por ser muito fraca, foi tratada com Ringer lactato e Dextrose 5% em Perfusão (20ml/kg de 8/8h) alem dos outros medicamentos, durante 4 dias; o peso aumentou de 9kg, para 9,1kg dois dias depois, e mais um dia depois atingiu 9,2kg.
No 5° dia, a criança apresentou a anemia grave depois de um episodio febril, fez Artesunato e uma transfusão de CGLV a 10ml/kg que terminou 1h20” depois do seu inicio e 4 horas mais tarde a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
Organizar a cronologia dos eventos!
Morte – 4 horas mais tarde
Artesunato e Transfusão – em 1h20”
Febre e Anemia grave – 1 dia 
Aumento de peso (9kg -> 9,2kg)
Perfusão de Glico-Ringer – 8/8h – durante 4 dias
Admissão 
Diarreias (desidratação) – 2 dias
Kwashiorkor – 2 semanas
4. Como determinar a CBM?
Quais são os eventos que ocorreram antes da morte?
Qual é a cronologia dos eventos?
Organizar a cronologia dos eventos!
QUAL É A SEQUENCIA DE CAUSA DA MORTE?
Qual é a causa da morte?
Regista a cauda básica da morte usando a terminologia de CID-10: 
4. Como determinar a CBM?
Uma criança de 3 anos, internada por Kwashiorkor de evolução 2 semanas e diarreias abundantes e frequentes de inicio há dois dias antes do internamento.
Por ser muito fraca, foi tratada com Ringer lactato e Dextrose 5% em Perfusão (20ml/kg de 8/8h) alem dos outros medicamentos, durante 4 dias; o peso aumentou de 9kg, para 9,1kg dois dias depois, e mais um dia depois atingiu 9,2kg.
No 5° dia, a criança apresentou a anemia grave depois de um episodio febril, fez Artesunato e uma transfusão de CGLV a 10ml/kg que terminou 1h20” depois do seu inicio e 4 horas mais tarde a criança morreu.
4. Como determinar a CBM?
Qual é a sequencia de causa da morte?
Transfusão (curto tempo) – em 1h20”
Febre e Anemia (Sepsis? Malaria? -> grave) – 1 dia 
Aumento de peso (anasarca! -> ICC?)
Perfusão – 8/8h – durante 4 dias 
Diarreias (desidratação grave!) – 2 dias
Kwashiorkor – 2 semanas
4. Como determinar a CBM?
Quais são as grande falhas? Que contribuíram ao óbito?
4. Como determinar a CBM?
Não uso de Furosemida e suspender os soros perante um aumento de edemas evoluindo para a ICC
Transfusão em 1h20” [correu em tempo muito curto]
Aumento do peso: 9kg - > 9,1kg -> 9,2Kg [o técnico da Saúde não se aperceber disso]
Perfusão de Glico-Ringer 20ml/kg de 8h/8h – 4 dias [posologia e horário inadequados]
4. Como determinar a CBM?
Qual é a causa da morte?
A OMS define a causa básica da morte (CBM) como sendo a doença que iniciou a cascata de eventos que levaram directamente a morte.
Também a CBM é a doença, a lesão ou o acidente que iniciou a cascata de eventos que culminou com a morte do individuo.
Lembrar ! 
4. Como determinar a CBM?
Será que a causa directa da morte é a Anemia grave?
Será que a causa directa da morte é a ICC?
Será que a causa directa da morte é a reacção a transfusão?
Será que a causa básica da morte é o Kwashiorkor?
Será que a causa básica da morte é a Gastroenterite aguda?
Será que a causa básica da morte é a Malária?
4. Como determinar a CBM?
Porque há um grande debate?
4. Como determinar a CBM?
A causa DIRECTA se percebe num contexto de excesso de liquido (-> ICC): do Kwashiorkor, uma Perfusão com ganho de peso e uma transfusão muito rápida, a morte surge algumas horas depois.
As causas INTERMEDIARIAS são: a Gastroenterite, a [Malária complicada, sem teste e resultado] de Anemia grave (que pode ser também devida a DAG).
A causa BÁSICA? Você recordara que uma das complicações de DAG (Kwashiorkor) é a ICC.
5. Sequenciamento da morte
A sequencia da morte é um processo longo e complexo;
As vezes a causa de iniciou da cascata dos eventos que culminaram para a morte não é bem claro;
Perante muitas causas aparentes (intermediarias) como sendo as causas básicas da morte; recordara que tem de ser uma só CBM.
Caso clínico – 3 
Uma criança trazida por uma vizinha de boa fé, numa US, porque a mãe da criança estavana Machamba; e ela trouxe por ter constatada que a criança estava doente por apresentar fraqueza leve há mais de uma semana, mas parecia se agravar hoje com febre.
Depois de avaliar, notou-se que a criança tem DAG - Marasmo, Malária complicada (+++), Anemia Grave, Gastroenterite cerca de alguns dias com desidratação moderada e Dermatite das fraldas.
Iniciou-se o tratamento e sem ter alguém para doar sangue, a criança morreu no dia seguinte!
5. Sequenciamento da morte
Será que podemos anotar a cronologia dos eventos?
5. Sequenciamento da morte
Será que podemos anotar a cronologia dos eventos?
Lembrar que podemos ter uma única causa de morte que será a única causa básica da morte
E muita vezes, podem existir mais eventos e tornar difícil ter a CBM;
Mas tem de determinar uma sequencia de causas para chegar a CBM.
5. Sequenciamento da morte
Uma criança trazida por uma vizinha de boa fé, numa US, porque a mãe da criança estava na Machamba; e ela trouxe por ter constatada que a criança estava doente por apresentar fraqueza leve há mais de uma semana, mas parecia se agravar hoje com febre.
Depois de avaliar, notou-se que a criança tem DAG - Marasmo, Malária complicada (+++), Anemia Grave, Gastroenterite cerca de alguns dias com desidratação moderada e Dermatite das fraldas.
Iniciou-se o tratamento e sem ter alguém para doar sangue, a criança morreu no dia seguinte!
5. Sequenciamento da morte
Será que a DAG – Marasmo constitui a CBM?
Porque?
5. Sequenciamento da morte
Qual é a sequencia dos eventos?
Morte
Anemia grave (causa directa) – 1 dia 
Malária – 1 dia 
Dermatite das fraldas – alguns dias!
Fraqueza leve (de anemia e não de GEA)
Gastroenterite com desidratação moderada (não evolui para grave) – alguns dias
DAG - Marasmo (contribuinte) – mais de uma semana
5. Sequenciamento da morte
A DAG – Marasmo não apresentou complicações; até que aparece a Malária com a sua complicação: Anemia grave; e sem transfusão, a criança morreu.
O Marasmo não desencadeou a cascata dos eventos (tornou um factor de risco)
É a Malária que desencadeou a Anemia Aguda grave que culminou na morte por falta de sangue!
N.B. Uma criança com DAG pode ter uma outra doenças como CBM (ex: Neoplasia abdominal; um TCE e outros trauma, Queimadura, Sida, etc.)
6. Recapitulação 
Sempre desenhar uma sequencia e uma organização cronológica das condições ou dos eventos que decorreram antes da morte.
Sempre procurar a CBM (o que iniciou a cascata dos eventos que culminaram na morte) e a causa directa da morte como uma consequência lógica.
Uso de CID-10 para a Nomenclatura universal das doenças.
Discutir as falhas que contribuíram a morte, para ter lições apreendidas a melhoria no futuro.
Recordaremos que a DAG pode ser primaria (…) ou secundaria (…), nesta segunda opção, a DAG não será a Causa Básica da Morte.
Podemos reter que a Definição de um caso de óbito por DAG é o tal em que o Kwashiorkor ou o Kwashiorkor marasmático ou ainda o Marasmo constitui sem ambiguidade a doença que iniciou a cascata de eventos que levaram directamente pelas suas complicações a morte.
Recapitulação 
Bibliografia 
Classificação Internacional de Doenças (CID-10) P-ACDC, Modulo 2, 2021
Curso de TDI, Tema 14 – As Complicações, 2019
Muito Obrigado!