Alterações fisiológicas da gravidez - resumo

Prévia do material em texto

Lorena Bressanini Siqueira 
 
Adaptações do organismo materno à gestação – 
alterações fisiológicas da gravidez 
 
Introdução: 
• As alterações são decorrentes da presença do aloenxerto, sobrecarga hormonal ou ação mecânica uterina; 
 
• As alterações levam tecidos maternos a trabalhar de forma sobrecarregada, podendo agravar uma patologia 
prévia (coração, rim...); 
 
• Saber diferenciar as mudanças fisiológicas das patológicas é de suma importância para a boa condução do 
pré-natal. 
Víbices – estrias: 
• São decorrentes do estiramento das fibras colágenas, consequente da diminuição da hidratação da pele, 
sendo mais frequente em abdome, nádegas, mamas, coxas; 
 
• Costumam ser de coloração avermelhada e clareiam após o parto; 
 
• Em multíparas podem coexistir estrias avermelhadas e linhas de tonalidade prateada, que representam 
cicatrizes de estrias das gestações anteriores. 
Modificações cutâneas: 
• Eritema palmar: vermelhidão em toda superfície palmar, mais pronunciada em região tenar e hipotênar; 
 
 
• Telangiectasias ou aranhas vasculares: pequenas elevações avermelhadas na pele, principalmente em face, 
pescoço, tórax e braço, desaparece após resolução da gestação; 
 
 
Lorena Bressanini Siqueira 
 
• Alterações pigmentares: aumento de estrogênio e progesterona, hipertrofia do lobo intermediário da 
hipófise, aumento na liberação de alfa-melanotropina; 
 
• Resultado: linha nigrans, cloasma, entre outras; 
 
 
• Hipersecreção das glândulas sebáceas: por ação progestagênica temos o aumento da secreção das 
glândulas sebáceas, sendo assim a pele da gestante mais oleosa e predisposta a acne. 
Mamas: 
• Preparo das mamas para lactação: aumento de estrogênio, progesterona, hormônios placentários, 
hormônio lactogênio placentário, prolactina, gonadotrofina coriônica, cortisol e insulina promovem aumento 
no número de ductos intralobulares, lóbulos e alvéolos, assim como transformam as células alveolares 
terminais inativas em células secretoras; 
• Mastalgia = 5 semanas; 
• Rede de haller (trama vascular) = 16 semanas; 
• Sinal de Hunter (é um sinal clínico que surge com a gravidez, corresponde ao aumento da pigmentação dos 
mamilos, que torna seus limites imprecisos, sendo até chamada de aréola secundária) = 20 semanas 
• Tubérculos de Montgomery = surgem no 2° trimestre (aproximadamente 8 semanas de gestação). 
Útero: 
• Maior parte deve-se às alterações hormonais, como o incremento da atividade estrogênica; 
• Aumento da capacidade em 500 a 1000 vezes; 
• Hiperplasia e hipertrofia das miofibras; 
• Aumento do tecido conjuntivo e dos ligamentos de sustentação uterina, aumento também da vascularização 
uterina; 
• Leve rotação a direita (compressão da veia cava): 
Colo uterino: 
• Cérvice: torna-se amolecido e arroxeada; 
• Muco cervical: fica viscoso e mais espesso, além de não se cristalizar quando desidratado devido a menor 
concentração de sódio nas secreções cervicais. 
Trompas e ovários: 
• Ação da progesterona determina a diminuição da motilidade tubária; 
• Paralisa o processo de maturação folicular; 
• O sinciciotrofoblasto produz hormônio gonadotrófico coriônico que mantém o corpo lúteo funcionante até 
a sexta ou sétima semana até a placenta assumir completamente a produção de progesterona, estrógeno, 
gonadotrofina coriônica (HCG), hormônio lactogênio (HLP → “bloqueia” a ação da insulina, fazendo com 
Lorena Bressanini Siqueira 
 
que o pâncreas tenha que aumentar a secreção de insulina, aumentando a biodisponibilidade da glicose → 
↑RP à insulina) e prostaglandinas (manutenção da gravidez e indução do parto). **prova** 
Vagina: 
• Torna-se violácea devido à embebição gravídica; 
• Aumenta comprimento e largura, pois ocorre hipertrofia das células musculares e das papilas da mucosa. 
• Aumenta vascularização e atividade glandular, as secreções adquirem aspecto leitoso devido a descamação 
de células epiteliais. 
Postura e marcha: 
• Marcha anserina – devido à presença do feto, o centro de gravidade da gestante se desloca para frente, a 
base fica mais alargada (essa ampliação da base de sustentação ocorre para maior equilíbrio), andar 
oscilante, passos curtos e lentos, maior ângulo dos pés com a linha média. Isso exige uma atitude de lordose 
lombar para equilíbrio do centro; 
 
• Pode ocorrer espasmos musculares e dor lombar devido aos desvios de postura, sendo uma queixa comum 
– dor preocupante para médico é aquela q não melhora nem com repouso e nem com analgésicos comuns. 
Sistema articular: 
• Relaxamento dos ligamentos do sistema articular, principalmente dos ligamentos sacro-ilíacos, 
sacrococcígeos e púbicos; 
• Estrogênio aumenta vascularização e hidratação do tecido conectivo dos ligamentos; 
• A progesterona e a relaxina diminuem o tônus da musculatura que estabiliza essas articulações. 
 
→ Tudo isso permite que o cóccix sofra retropulsão, aumentando o tamanho do canal do estreito inferior 
durante o parto (diâmetro transverso bituberoso aumenta de 9,5 para 11cm). 
 
Coração: 
 
• Síndrome hipercinética: principalmente primeiro trimestre; 
• Fc aumenta em 10 a 15 bpm, aumento importante para manutenção do débito cardíaco; 
• No final da gestação ocorre elevação diafragmática e deslocamento cardíaco para cima e para a esquerda 
(aumento da área cardíaca no RX); 
• Sopros sistólicos são frequentes em decorrência da síndrome hipercinética e diminuição da viscosidade 
sanguínea; 
• Também podem ocorrer extrassístoles e desdobramentos da primeira bulha; 
Lorena Bressanini Siqueira 
 
• Aumenta plasma e quantidade de eritrócitos, sendo maior o aumento do plasma, diminuindo a 
viscosidade sanguínea → causa anemia fisiológica na gestante. 
 
 
Debito cardíaco: 
 
• Após 10 a 12 sem de gestação, o DC aumenta e atinge seu pico entre 20 e 24 semanas (aumento de 30 a 
40%); 
• Esse aumento acontece ocorre devido à diminuição da pressão arterial sistólica (PAS), da resistência vascular 
periférica, do crescimento do metabolismo basal, do aumento do volume sanguíneo e do peso materno; 
• Durante a gestação, ocorre a estimulação do SRAA (Sistema Renina Angiotensina Aldosterona), o que faz 
com que ocorra um aumento da expressão de aquaporinas (proteínas de membrana que transportam água), 
o que acarreta no aumento de volume sanguíneo → volemia. Isso faz com que ocorra aumento do volume 
sistólico (VS) e da FC ↔ ↑DC = ↑VS X ↑FC; 
 
Resistência vascular periférica: 
 
• Além disso, o estrogênio regula o tônus vascular, induz a vasodilatação, previne a remodelação vascular 
quando inibe o crescimento das células do músculo liso vascular. O estrogênio é um hormônio sexual 
feminino responsável pela liberação, no endotélio, de óxido nítrico e de prostaciclina, substâncias 
vasodilatadoras. Além disso, ele pode diminuir a produção de endotelina e de angiotensina 2, substâncias 
vasoconstritoras. Além dele, outros hormônios maternos, como prostaglandinas e progesterona estão 
envolvidos nisso. Assim, ocorre a redução do tônus simpático basal e a estimulação da biodisponibilidade do 
óxido nítrico, o que favorece a vasodilatação e diminui a resistência vascular periférica (RPV), permitindo 
com que ocorra a manutenção da Pressão Arterial (PA), com tendência à queda desta ↔ PA = ↑DC X ↓RPV 
ou ↓PA = ↑DC X ↓↓RPV; 
• Atinge seu nível mínimo na 20ª semana de gestação, com retorno gradual, porém, mantém-se 20% menor 
que os níveis pré-gestacionais; 
• Ocorre refratariedade vascular devido à ação de renina-angiotensina-aldesterona; 
• O fluxo sanguíneo cerebral permanece inalterado, bem como o fluxo sanguíneo no fígado e nos músculos. O 
fluxo sanguíneo aumenta na pele, rins e útero, porém diminui nos MMII. 
 
Pressão arterial: 
 
• PA = ↑DC X ↓RPV ou ↓PA = ↑DC X ↓↓RPV → Ocorre diminuição da PA pela ação hormonal e 
refratariedade ao sistema renina-angiotensina-aldosterona; 
• Ocorre diminuição maior da PAD, pois retorno venoso está diminuído (quedade 10 a 15 mmHg) Já a PAS cai 
em torno de 3 a 4 mmHg, pois o aumento do DC compensa a diminuição da RVP; 
 
Pressão venosa: 
Lorena Bressanini Siqueira 
 
• O aumento do volume uterino comprime as veias pélvicas e a veia cava inferior, o que aumenta cerca de 3 
vezes a pressão venosa dos MMII, predispondo varizes, varicosidades vulvares, hemorroidas e edema. 
 
Hipotensão supina: 
• Síndrome da hipotensão supina: descreve uma queda súbita no debito cardíaco pela compressão da vaia 
cava inferior pelo útero, quando gestante permanece em decúbito dorsal por 4 a 5 min; 
• Ocorre refluxo vasovagal que acarreta bradicardia, hipotensão e lipotimia; 
• O distúrbio é corrigido rapidamente mudando o decúbito para o Decúbito Lateral. 
Volume plasmático: 
• Aumenta cerca de 40 a 50% →o que acarreta em uma hipervolemia → com diminuição da viscosidade 
sanguínea → levando a uma hemodiluição sanguínea; 
• Aumento do volume se dá pela atividade do SRAA e ocorre para suprir as necessidades do sistema 
hipertrofiado do útero, a necessidade do equilíbrio pela queda do retorno venoso e as perdas sanguíneas do 
futuro parto; 
• Esse aumento inicia-se na 6ª semana e atinge o pico entre a 30ª e 34ª semana. (32ª e 34ª em algumas 
literaturas). 
Eritrócitos: 
• Aumento de 20 a 30% no número de hemácias, pelo aumento da demanda de O2; 
• Pode ocorrer reticulocitose leve até a 20ª semana devido ao aumento da produção de eritropoitina 
• Hematócrito (HTC) cai em 2 a 3 pontos (30%) pois o aumento do volume plasmático supera o aumento da 
massa eritrocitária (Anemia fisiológica da gestação); 
• Aumenta a necessidade de ferro na gestante para promover o aumento da massa eritrocitária, portanto 
torna-se necessário suplementação com Sulfato ferroso na gestante. 
Leucócitos: 
• Leucocitose relativa no 2º e 3º trimestres, e é secundária ao aumento de neutrófilos segmentados; 
• Após 38 semanas os leucócitos diminuem, há tendência a monocitose e diminuição de basófilos e 
eosinófilos; 
• A contagem aceitável de leucócitos é de 8000 a 12000 leucócitos; 
• Diminuição da quimiotaxia e aderência dos leucócitos, após o segundo trimestre, há maior predisposição a 
infecções. 
• Há supressão da imunidade humoral e celular visando a evitar a rejeição fetal (aloenxerto) sendo assim pode 
haver também uma melhora momentânea de algumas doenças auto-imunes; 
Fatores de coagulação: 
Alterados a partir do 3º mês de gestação, as principais alterações são: 
• 50% de aumento nas taxas de fibrinogênio; 
• Fatores VII, VIII e IX e o Von Willebrand com atividade aumentada ***outros diminuídos – prova*** 
Lorena Bressanini Siqueira 
 
• Redução do sistema fibrinolítico e dos fatores estabilizadores de fibrina (XI e XIII) ajudam na 
hipercoagulabilidade; 
• Diminuição da proteina S e do Co-fator da proteína C, além da maior resistência a anticoagulantes 
endógenos; 
• O Tempo de coagulação, a antitrombina III, o fator V e a proteína C não se alteram na gestação; 
• Essas alterações ajudam a combater o risco de hemorragias na dequitação placentária; 
• Por outro lado, ocorre uma vulnerabilidade maior a TVP, TEP e coagulação intravascular disseminada; 
• Risco de TEP e TVP aumentados em até 5 vezes. 
 
 
Plaquetas: 
 Não se alteram. Em 5 a 7% das gestantes pode ocorrer uma trombocitopenia que é uma variação na 
normalidade, mas devemos excluir outras causas de trombocitopenia → plaquetopenia, trombocitopenia é 
o termo utilizado para designar que as quantidades de plaquetas estão reduzidas. 
Ganho ponderal: 
 Aumento em média de 12,5 Kg, as custas do feto, líquido amniótico, placenta, crescimento das mamas, 
volume sanguíneo e do liquido extravascular, alterações metabólicas responsáveis pela água celular e 
deposição de proteínas e gorduras no tecido materno para compor suas reservas. 
Componentes Ganho 
Feto a termo 3,5 Kg 
Placenta 0,5 Kg 
Líquido amniótico 1,0 Kg 
Aumento do útero 1,0 Kg 
Aumento da mama 1,4 Kg 
Aumento da volemia 1,8 Kg 
Aumento de fluidos maternos 1,8 Kg 
Reserva de gordura materna 1,8 – 3,6 Kg 
Lorena Bressanini Siqueira 
 
TOTAL 12,8 a 14,6 Kg 
 
Metabolismo proteico: 
• Na gestação aumenta a necessidade proteica para atender as necessidades do feto, do útero, da placenta, 
das mamas e do volume sanguíneo; 
• Ocorre diminuição dos aminoácidos e aumento absoluto das proteínas totais (valores % diminuídos pela 
hemodiluição); 
• Ocorre diminuição na concentração de albumina; 
• Para manter o balanço nitrogenado a gestante necessita de 25% de proteínas na dieta diária. 
Metabolismo lipídico: 
• A concentração de lipídios totais, apolipoproteínas e lipoproteínas encontram-se aumentadas no plasma 
materno na gestação; 
• O colesterol aumenta 50%, e os triglicerídeos podem triplicar; 
• Tais alterações ocorrem pela ação da progesterona no fígado materno; 
• As concentrações plasmáticas de lipídios diminuem após o parto devido a lactação. 
Metabolismo eletrolítico: 
• Sódio: Retenção de sódio devido ao aumento do Líquido Amniótico (LA), expansão do Líquido Extracelular 
(LEC) e do crescimento fetal; 
• Sua excreção pode aumentar devido aumento da Taxa de Filtração Glomerular (TFG), ação da progesterona 
que promove dilatação das artérias renais e facilita a natriurese, presença de fator natriurético atrial, 
retenção de albumina, prostaglandina e dopamina; 
• Cálcio e Magnésio: Ambos se encontram diminuídos durante a gestação e ambos muito importantes na 
bioquímica da contração uterina; 
• Iodo: Ocorre diminuição dos níveis de Iodo na gestação, sendo necessária a suplementação para garantir o 
funcionamento da tireóide (para manter a concentração de iodo a tireóide da gestante depura duas vezes o 
volume sanguíneo habitual). 
Equilíbrio ácido-base: 
• Alcalose respiratória por hiperventilação; 
• Diminuição da PCo2, desta forma o rim aumenta a excreção de bicarbonato e reduz os niveis plasmáticos de 
26 mMol/l para 22 mMol/l, provocando queda no PH e diminuição da afinidade da Hb materna por O2; 
• Efeito Bohr: A redução da pCo2 Materna facilita o transporte de Co2 do feto para a mãe, mas parece reduzir 
a liberação de O2 da mãe para o Feto; 
• No trabalho de parto ocorre aumento do PH e diminuição da pCO2 devido a hiperventilação mais acentuada, 
esta alteração vai até o final do período de dilatação; 
• No período expulsivo os esforços maternos desencadeiam episódios de apnéia que aumentam a pCo2 que 
juntamente com a intensa atividade muscular liberam lactatos, e provocam uma acidose metabólica. 
Lorena Bressanini Siqueira 
 
Alterações respiratórias: 
• Aumento de 2,0 cm no diâmetro transverso da caixa toráxica; 
• Alargamento dos ângulos subcostais com elevação de 4 cm do diafragma, e a circunferência toráxica 
aumenta em até 6 cm; 
• Expiração torna-se mais demorada. O Volume minuto cresce de 7,5 litros para 10,5 litros; 
• Porém estas alterações anatômicas não compensam a diminuição global de volume pela elevação do 
diafragma e pela diminuição da complacência da caixa toráxica, que resulta em diminuição da capacidade 
residual funcional; 
• Como consequência temos: 
+ Aumento do PaO2 materno 
+ Diminuição da paCO2 materna que facilita o transporte placentário de CO2 fetal para a circulação materna. 
+ Dispinéia fisiológica (aumento do volume corrente + Diminuição da PaCo2 
= Sensação de dispinéia) 
 
Modificações urinárias: 
• Rim: Aumenta em 30% seu peso e 1 cm seu tamanho, gerando hipertrofia e aumento do fluxo plasmático 
renal, há aumento da vascularização e diminuição da resistência Vascular que aumenta em até 50% a TFG; 
• Há aumento de até 80% no fluxo plasmático renal durante a gestação, causando perda de aminoácidos e 
vitaminas hidrossolúveis, além da redução da uréia e creatinina; 
• Ocorre também aumento do clearence de creatinina; 
• Glicosúria devido a diminuição da capacidade de reabsorção tubular e incremento da filtração glomerular; 
• Sistema coletor se dilataem até 80% das gestantes a partir da segunda metade da gestação com dilatação 
ureteral e pielocalicial a direita; 
• Ureteres: Sofrem compressão ou obstrução física pelo crescimento uterino, e pela congestão do plexo 
venoso ovariano, que é mais frequente a direita pela dextrorotação do útero gravídico; 
• A Progesterona pode agir também devido ao relaxamento da musculatura lisa com redução da peristalse 
ureteral; 
• Bexiga: Há elevação do trígono vesical e diminuição do tônus vesical; 
 
Modificações gastrointestinal: 
• Esvaziamento gástrico e peristalse estão lentificados na gestação devido a ação da progesterona; 
• A gestante experimenta constipação intestinal durante a gravidez; 
• A diminuição do tônus do esfíncter esofagiano e o deslocamento do estômago somados com o aumento da 
pressão abdominal causa um refluxo de secreções ácidas, para o esôfago causando pirose; 
• Hiperemia e amolecimento gengival; 
• Estase biliar pela diminuição da contração da vesícula, que associado ao aumento da concentração de 
colesterol promove maior prevalência de cálculos biliares. 
 
Alterações psicológicas durante a gravidez: 
 
Efeitos da gravidez sobre a saúde mental da mulher: 
Lorena Bressanini Siqueira 
 
• Período de intensas modificações físicas e hormonais; 
• A interação de fatores biológicos, hormonais, psíquicos, e sociais influenciam as atitudes relativas à 
feminilidade, sexualidade, relação com companheiro, familiares e equipe de saúde; 
• O cuidado materno pelo bem-estar do filho, cresce durante a gestação e culmina com o parto, contato pele a 
pele; 
• Para a maioria das mulheres a gravidez é motivo de grande alegria e realização pessoal, porém, para 
algumas é o contrário. 
Vulnerabilidade feminina: 
• O aumento dos hormônios influencia no humor, podendo aumentar diversos transtornos psíquicos; 
• Ansiedade aumenta de 3 a 5 vezes (10% das grávidas) 
• Depressão aumenta de 2 a 3 vezes (10-15%) (humor deprimido, tristeza, desanimo, choro, insônia ou 
hipersonia, baixa estima, pensamentos suicidas, necessitam psiquiatra); 
Ansiedade: 
• No 1º trimestre: medo de aborto, doenças no bebe (formação) e na gestante (pré eclampsia...); 
• No 2º trimestre: Pode ocorrer alterações da auto estima, (auto imagem, ganho de peso, mudanças físicas,..) 
sentir-se menos atraentes, menos bonitas; 
• No 3º trimestre: medos e ansiedades agora pela proximidade da chegada do bebe, Preocupações com o 
trabalho de parto, tipo de parto, Riscos p/ o bebe no parto e pós parto, Será que vai ter leite?, vai 
amamentar? Vou ser capaz de cuidar do bebe? 
• Devemos oferecer orientações, apoio, inclusive aos familiares. Psicólogo s/n. 
Transtornos ansiosos: 
• Ansiedade generalizada: ansiedade, preocupações excessivas, angustia, tensão, irritação, insônia, 
taquicardia, sudorese fria, tonturas, formigamentos; 
• Pânico: crises de ansiedade, taquicardia, sudorese, dispneia, náuseas, fogachos, formigamentos; 
• Fobia simples e social: crises agudas de medo intenso e irracional diante de objetos, animais, lugares, ... 
• Transtornos hipocondríacos: tendem a piorar na gravidez. Preocupações exageradas, queixas excessivas de 
alterações como dores, edema, sangramentos, sensações viscerais. Não há substrato orgânico que 
justifiquem as queixas; 
• Transtornos alimentares: Anorexia tende a melhorar na gravidez, enquanto bulimia e comer compulsivo 
tendem a piorar.