Diabetes Mellitus tipo 1

Prévia do material em texto

SOI V APG
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Luc���a C��v���o
Diabetes Mellitus (DM) consiste em
um distúrbio metabólico caracterizado por
hiperglicemia persistente. Esse distúrbio é
causado pela deficiência na produção de
insulina ou na sua ação, ocasionando
complicações sistêmicas a longo prazo.
Anatomia e Fisiologia do Pâncreas
O pâncreas é uma glândula
retroperitoneal, lobulada, que é dividido em
três partes: cabeça (proximal) que
encontra-se em íntimo contato com o
duodeno, corpo e cauda (distal), que
encontra-se com o hilo esplênico e flexura
cólica esquerda. O canal de Winsurg é um
ducto excretório, o qual acompanha toda a
extensão do pâncreas. Conecta-se ao
duodeno através da ampola de Vater, onde
se junta ao ducto biliar. O esfíncter de Oddi,
juntamente com a ampola de Vater, regula a
secreção pancreática no trato
gastrointestinal.
Mais de 95% da massa pancreática
corresponde a células exócrinas, agrupadas
em lóbulos (acinos). Os ácinos estão
conectados aos ductos pancreáticos,
formando uma espécie de rede. As células
acinares são responsáveis pela liberação de
enzimas digestivas e outros componentes
não enzimáticos (bicarbonato) no duodeno,
para facilitar a digestão. As Ilhotas de
Langerhans são responsáveis pela função
endócrina do pâncreas. São agrupamentos
de células envolvidos por tecido exócrino,
altamente vascularizados e inervados,
compostos por vários tipos diferentes de
células, sendo as principais: α, β, δ e células
PP.
O pâncreas exócrino corresponde à
maior parte da massa pancreática,
constituída basicamente por células
acinares, que sintetizam enzimas digestivas,
em sua forma inativa, tais como amilases,
proteases, lipases e nucleases.
Posteriormente, essas enzimas são
secretadas nos ductos pancreáticos e
transportadas até o duodeno, onde são
ativadas. As células dos ductos produzem
mucina e fluidos ricos em bicarbonato, úteis
na neutralização do conteúdo ácido
estomacal.
A função endócrina do pâncreas é
desempenhada por aglomerados de células,
denominados Ilhotas de Langerhans.
Existem pelo menos 6 tipos de células
pancreáticas: Células α: Correspondem a
cerca de 15-20% das células das ilhotas.
Localizam-se na periferia, juntamente com
as células δ e PP. Sintetizam e secretam
glucagon, glicentina, GRPP (peptídeo
pancreático relacionado com glicentina),
GLP 1 e GLP 2 (peptídeo tipo glucagon 1 e 2).
Células β: São as mais numerosas,
correspondendo a aproximadamente 70% –
80% das células das ilhotas pancreáticas.
Localizam-se no centro da ilhota (“medula”)
e são responsáveis pela síntese e pela
secreção, principalmente, da insulina e do
peptídeo C. Em menor escala, produzem
amilina, também conhecida como IAPP
(polipeptídeo amilóide das ilhotas), que é um
antagonista insulínico, dentre outros
peptídeos.
Classificação e Epidemiologia
O diabete melito (DM) é uma doença
prevalente, classificada como uma epidemia
SOI V APG
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Luc���a C��v���o
pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A
estimativa da prevalência mundial está em
torno de 4,0% e, no Brasil, em 7,6%. Sua
incidência vem aumentando de modo
alarmante nos países em desenvolvimento,
tanto em adultos quanto em adolescentes, e
estima-se um aumento de 60% da
prevalência na população adulta acima de 30
anos em 2025, sendo de maior magnitude na
faixa dos 45 aos 64 anos.
A correta classificação do tipo de
DM leva mais precocemente ao tratamento
adequado, com maior índice de sucesso na
obtenção de um bom controle glicêmico, o
que por sua vez comprovadamente reduz as
complicações microvasculares, tanto em
pacientes com DM tipo 1, quanto no DM tipo
2.
A nova classificação do DM foi
redefinida em publicação da ADA de 19977 e
da OMS de 20068. As últimas diretrizes
nacionais e internacionais recomendam a
classificação do DM em quatro categorias:
DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos e Diabetes
Gestacional.
Diabetes mellitus-tipo 01: Paciente
insulino-dependente; Frequentemente
diagnosticado em jovens e crianças, mas
pode ocorrer em qualquer idade. Tipo 1A
(destruição autoimune das células beta do
pâncreas) 1B (idiopática- causas
desconhecidas). A Diabetes do tipo I pode ser
de caráter genético, uma vez que resulta de
um defeito no RNA. Essa explicação justifica a
frequência mais acentuada de diabetes
mellitus tipo 01 em crianças e jovens. Pessoas
que possuem um sono regular tem uma
produção excelente de insulina.
Diabetes mellitus-tipo 02� Paciente
não insulino-dependente; Pode ser
diagnosticado em qualquer idade, mas é
mais comum em pacientes com mais de 40
anos; Frequentemente relacionado ao
sedentarismo e obesidade; Deterioração
progressiva na função das células β
pancreáticas, juntamente com uma
resistência à ação da insulina, ou seja, o
organismo não é capaz de utilizar a insulina
de forma eficaz. Outros fatores associados à
fisiopatologia: Aumento da secreção do
hormônio glucagon; Aumento da produção
hepática de glicose; Alterações nas células
do tecido adiposo; Alteração na reabsorção
da glicose nos rins.
Diabetes Gestacional: Produção
fisiológica do hormônio lactogênio
placentário humano. Esse hormônio eleva a
produção de glicose hepática, causando
uma hiperglicemia gestacional.
Etiofisiopatologia da DM tipo 1
A DM tipo 1 é uma doença
autoimune e poligênica, na qual os linfócitos
T CD8+ invadem as ilhotas pancreáticas e
atacam seletivamente as células beta,
destruindo-as, levando a uma produção
insuficiente ou nula de insulina. A base
patológica dessa doença parece estar em
questões genéticas, uma vez que cerca de
90% dos diabéticos tipo I apresentam
alterações nos genes do HLA (Antígeno
Leucocitário Humano) - o MHC do homem -
SOI V APG
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Luc���a C��v���o
podendo ser o HLA-DR3 ou HLA-DR4. No
entanto, vale comentar que nem todos os
indivíduos com essas alterações
desenvolveram DM, o que sustenta a ideia de
que além de fatores genéticos, há também
fatores ambientais (ainda não dominados)
que influenciam os rumos da doença. A DM
tipo 1 ainda pode ser subdividida em A e B,
sendo que a diferença entre elas, em que na
1A são detectados autoanticorpos no sangue,
enquanto na 1B, por sua vez, essa detecção
não é possível e ela é tida como idiopática.
É uma doença auto-imune,
caracterizada pela infiltração linfocítica e
destruição das células secretoras de insulina
das ilhotas de Langerhans. A destruição das
células beta-pancreáticas leva a uma
deficiência de insulina que, por sua vez,
acarreta hiperglicemia e outras
complicações metabólicas secundárias. Esta
destruição é mediada por respostas
auto-imunes que lesam irreversivelmente as
células, levando ao aumento da glicose no
sangue por déficit absoluto de produção de
insulina. Nesse sentido os principais
marcadores imunológicos do
comprometimento pancreático são os
auto-anticorpos anti-ilhota (anti-ICA),
anti-insulina (anti-IAA), antidescarboxilase
do ácido glutâmico (anti-GAD), antitirosina
fosfatase (IA2 e IA2B) e anti-transportador
de zinco.
O DM1 ocorre habitualmente em
crianças e adolescentes, entretanto, pode
manifestar-se também em adultos,
geralmente de forma mais insidiosa.
Pacientes com DM1 dependem da
administração de insulina.
Manifestações Clínicas da DM tipo 1
Por conta da própria fisiopatologia
de ser uma doença autoimune, a DM tipo I
acaba se manifestando mais cedo, de modo
que a grande maioria dos pacientes com
essa condição são diagnosticados ainda
crianças ou adolescentes (geralmente entre
os 10-15 anos).
E normalmente eles são magros e vão
desenvolver um quadro agudo e clássico,
apresentando os típicos 4 Ps da diabetes:
Poliúria (aumento do volume urinário);
Polidipsia (aumento da sede); Polifagia
(aumento da fome); Perda ponderal.
Se o paciente é diabético, ele tem uma
hiperglicemia, daí, com mais glicose no
sangue, mais glicose é excretada através da
urina. E como ela é uma substância
osmoticamente ativa, o paciente acaba
perdendo mais água através do trato
urinário (poliúria). A partir daí, ele começa a
desidratar e é isso que explica o aumento da
sensação de sede (polidipsia). Por outro lado,o fato de as células não estarem recebendo
glicose para produzir energia é interpretado
pelo corpo como sendo um estado de jejum,
levando, então, ao aumento da sensação de
fome (polifagia). Além disso, esse mesmo
estado de jejum também acaba estimulando
os hormônios contrainsulínicos que, entre
outras coisas, promovem a lipólise, levando à
perda ponderal. É importante nos
atentarmos também de que por vezes o
paciente DM 1 vai ter uma destruição grande
e rápida das células beta, de modo que 1/3
deles podem iniciar o quadro já com
cetoacidose diabética.
Por fim, temos que essas pacientes
costumam apresentar uma glicemia >
200mg/dL com presença de autoanticorpos
(ICA, IAA, Anti-GAD65, Anticorpo
Antitirosina-Fosfatase IA-2 e IA-B2, Znt8…) e
também não respondem bem aos
antidiabéticos orais e sem insulina vão
SOI V APG
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Luc���a C��v���o
acabar desenvolvendo cetoacidose. Além
disso, uma última característica da DM 1 é o
peptídeo C < 0,1 ng/dL ou ausente. Só para a
gente entender melhor isso, o peptídeo C é
um componente da pró-insulina que é
liberado quando ocorre a quebra dessa
molécula. No entanto, como aqui
praticamente não há produção do hormônio,
os níveis de peptídeo C são geralmente
indetectáveis.
Complicações da DM tipo 1
Microvascular: a diabetes provoca
lesão endotelial através do aumento da
inflamação na parede vascular através do
estresse oxidativo. O processo de forma
crônica leva a alterações da vasodilatação e
lesões graves como trombose e leitos
vasculares incompetentes.
• Retinopatia Diabética;
• Nefropatia Diabética;
• Neuropatia Diabética;
• Pé Diabético.
Macrovasculares: o processo
macrovascular é semelhante ao
microvascular, já que a diabetes também
gera inflamação endotelial. A inflamação,
juntamente com a glicolisação de proteínas
e aceleração do processo ateroesclerótico
propicia o aceleramento do processo
aterotrombótico, gerando a longo prazo
obstruções que levam a insuficiência
sanguínea e comprometimento do leito
vascular.
• Doença Arterial Coronariana (DAC);
• Doenças Cerebrovasculares;
• Arteriopatia Periférica.
Entre as complicações, destacam-se:
● Lesões e placas nos vasos
sanguíneos, que comprometem a
oxigenação dos órgãos e elevam o
risco de infartos e AVCs
● Retinopatia diabética (danos à retina,
o tecido no fundo do globo ocular,
que levam à cegueira)
● Falência renal
● Neuropatia periférica
(comprometimento dos nervos, que
compromete a sensibilidade)
● Amputações devido a feridas não
perceptíveis na pele, que são
capazes de evoluir para gangrena
● Cetoacidose diabética: uma
perda profunda da atividade da insulina leva
não somente a níveis séricos de glicose
aumentados, por causa do aumento da saída
de glicose hepática e da redução da
captação de glicose pelos tecidos sensíveis a
insulina, mas, também, à cetogênese. Na
ausência de insulina, a lipólise é estimulada,
provendo ácidos graxos, que são,
preferencialmente, convertidos em corpos
cetônicos no fígado, pela falta de oposição à
ação do glucagon. Tipicamente, a
hiperglicemia profunda e a cetose
(cetoacidose diabética) ocorrem no diabetes
tipo 1, em indivíduos que carecem de
insulina endógena. Pode ocorrer
hiperglicemia grave, com níveis de glicose
atingindo uma média de 500 mg/dl, se
falhar a compensação para a diurese
osmótica, associada à hiperglicemia.
Inicialmente, quando os níveis elevados de
glicose causam um aumento da
osmolaridade, um desvio de água do espaço
intracelular para o extracelular e o aumento
da ingestão de água, estimulado pela sede,
ajudam a manter o volume intravascular. Se
a poliúria continuar e esses mecanismos
compensatórios não conseguirem
acompanhar as perdas líquidas —
particularmente, ingestão diminuída, em
consequência de náuseas, e perdas
aumentadas, resultantes dos vômitos que
acompanham a cetoacidose —, a redução de
volume intravascular leva à diminuição do
fluxo sanguíneo renal. A capacidade do rim
de excretar glicose fica, portanto, reduzida.
SOI V APG
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Luc���a C��v���o
A hipovolemia também estimula os
hormônios contrarreguladores. Logo, os
níveis de glicose elevam-se de forma aguda,
devido à produção aumentada de glicose,
estimulada por esses hormônios, e à
diminuição da excreção pelos rins, uma
fonte importante de depuração de glicose na
ausência de captação da mesma, mediada
por insulina. Na cetoacidose diabética, o
coma ocorre em uma minoria de pacientes.
A hiperosmolaridade (não a acidose) é a
causa do coma. Ocorre uma desidratação
celular profunda, em resposta ao aumento
acentuado da osmolaridade do plasma. No
cérebro, uma perda intensa de líquido
intracelular leva ao coma. O aumento da
cetogênese, causado por uma falta grave de
ação da insulina, resulta em níveis séricos
elevados de cetonas e cetonúria.
Acredita-se, também, que a deficiência de
insulina diminua a capacidade dos tecidos
de utilizar cetonas, contribuindo, assim,
para a manutenção da cetose. O aceto
acetato e o β-hidroxibutirato, os principais
corpos cetônicos produzidos pelo fígado,
são ácidos orgânicos e, portanto, causam
acidose metabólica, diminuindo o pH
sanguíneo e o bicarbonato sérico. A
respiração é estimulada, o que compensa
parcialmente a acidose metabólica, pela
redução do PCO2. Quando o pH fica mais
baixo que 7,20, ocorrem respirações
características, profundas e rápidas
(respiração de Kussmaul). Embora a acetona
seja um produto menor da cetogênese, seu
odor de frutas pode ser percebido no hálito
durante a cetoacidose diabética. Além da
água, perde-se Na+ durante a diurese
osmótica que acompanha a cetoacidose
diabética. Os estoques corporais totais de K+
também são espoliados pela diurese e pelos
vômitos. Entretanto, a acidose, a baixa
insulina e os níveis elevados de glicose
causam um desvio de K+ para fora das
células, mantendo, assim, os níveis séricos
normais, ou mesmo elevados, de K+, até que
a acidose e a hiperglicemia sejam corrigidas.
Com a administração de insulina e a
correção da acidose, o K+ sérico cai à
medida que o K+ se movimenta de volta para
dentro das células. Sem tratamento, o K+
pode despencar a níveis perigosamente
baixos, levando a arritmias cardíacas
potencialmente letais. A redução de fosfato
acompanha a cetoacidose diabética, embora
a acidose e a carência de insulina possam
determinar que os níveis séricos de fósforo
sejam normais antes do tratamento. A
cetoacidose diabética é tratada pela
reposição de água e eletrólitos (Na+ e K+), e
pela administração de insulina. Com a
reposição de fluidos e eletrólitos, aumenta a
perfusão renal, restabelecendo-se a
depuração renal da glicose sanguínea
elevada, e diminui a produção de hormônios
contrarreguladores, reduzindo-se, assim, a
produção hepática de glicose. A
administração de insulina também corrige a
hiperglicemia, ao restaurar a captação de
glicose sensível à insulina e inibir a saída de
glicose do fígado. A reidratação é um
componente crítico do tratamento da
hiperosmolalidade. Se a insulina for
administrada sem que haja reposição de
fluidos e eletrólitos, a água se moverá do
espaço extracelular de volta para dentro das
células, com a correção da hiperglicemia,
levando ao colapso vascular. A administração
de insulina também é necessária para inibir
a lipólise adicional, eliminando dessa forma
substratos para a cetogênese, e para evitar a
cetogênese hepática, corrigindo assim a
cetoacidose.
Diagnóstico da DM tipo 1
O diagnóstico de diabetes requer
uma anamnese buscando os 4 Ps
característicos, mas também a presença de
eventuais complicações e de fatores de
risco, como erro alimentar e sedentarismo,
por exemplo. Por outro lado, se o paciente já
SOI V APG
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Luc���a C��v���o
tiver sido diagnosticado, é imprescindível
que a gente o questione sobre o início da
doença, episódios de hipoglicemia e também
sobre o atual tratamento que ele vem
realizando. Contudo, para fechar o
diagnóstico são necessários exames
laboratoriais, são eles:
• Glicemia de Jejum
• Teste Oral de Tolerância à Glicose
(TOTG)
• Hemoglobina Glicada (HbA1c)Glicemia de Jejum: Nesse exame, basta o
paciente ficar em jejum por 8h e depois será
colhida uma amostra de seu sangue para
avaliar o nível glicêmico.
Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG):
também chamado de TTGO, é um exame
realizado em 3 etapas: • Realização de um
glicemia em jejum; • Ingestão oral de 75g de
glicose; • Coleta de amostra após 2h para
medir glicemia.
Hemoglobina Glicada (HbA1c): é um exame
com menor sensibilidade, mas que reflete o
controle glicêmico do paciente nos últimos
2-4 meses. Parte da glicose circulante tende a
se associar com a hemoglobina do sangue,
tornando-a glicada. Assim, quanto maior for o
nível glicêmico, mais desse composto haverá
no sangue. E por que 2-4 meses? Porque é o
tempo da meia-vida das hemácias!
Para podermos fechar o diagnóstico de DM é
necessário a gente obter 2 exames
laboratoriais alterados e aí, de maneira
prática, a gente pode escolher qualquer um
dos 3 que vimos pois eles têm poder
diagnóstico muito semelhante - no entanto,
como a Glicemia em Jejum é mais barata e
mais fácil de ser realizada, ela acaba sendo a
nossa primeira opção. E aí, na segunda vez, a
gente pode repetir o mesmo exame já
solicitado ou então pedir para que seja feito
um dos outros dois.
Tratamento da DM tipo 1
A terapêutica do DM1, historicamente,
segue a tríade composta por insulina,
SOI V APG
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Luc���a C��v���o
alimentação e atividade física. Contudo, com
os avanços tecnológicos e terapêuticos e os
novos conhecimentos dos fatores
psicológicos e sociais que envolvem o DM,
poder-se-ia dizer que a tríade deveria
mudar para insulina, monitorização e
educação, incluindo-se nesta última a
alimentação, a atividade física e a orientação
para os pacientes e suas familias.
Como o DM1 se caracteriza por produção
insuficiente de insulina, o tratamento
medicamentoso depende da reposição desse
hormônio, utilizando-se de esquemas e
preparações variados e estabelecendo-se
“alvos glicêmicos” pré e pós-prandiais para
serem alcançados.9,10 Em todas as faixas
etárias, a reposição da insulina deve tentar
atingir o perfil mais próximo possível do
fisiológico
A medida da glicemia capilar
domiciliar tem se tornado uma ferramenta
essencial. A recomendação atual é fazer ao
menos quatro glicemias capilares ao dia, em
geral, distribuídas em períodos
pré-prandiais (antes do café, almoço, jantar
e ceia). Tais medidas permitem ao paciente
tomar condutas imediatas de ajustes de
doses de insulina, assim como adequar a
dose ideal ao consumo de carboidratos.
Referências
American Diabetes Association. Standarts of
Medical Care in Diabetes - 2019.
BRASIL. Sociedade Brasileira de Diabetes,
2019-2020;
DE OLIVEIRA, Andriéli Daronco; DE
OLIVEIRA, Marlene De Fátima Daronco.
FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS
TIPO 1� UMA REVISÃO. Salão do
Conhecimento, 2019.
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil
Medicina. 25ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2018.
Irl B Hirsch, MD. Patogênese do diabetes
mellitus tipo 1. UpToDate, 2022.
Silvio E Inzucchi, MDBeatrice Lupsa,
M.Apresentação clínica, diagnóstico e
avaliação inicial do diabetes mellitus em
adultos. UpToDate, 2021.