Sepse: Diagnóstico e Tratamento

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SEPSE
Ao longo das ultimas 4 décadas a incidência de sepse aumentou em ambos os sexos. Quanto a mortalidade ela vem caindo.
· Diagnóstico 
· Investigação e controle do foco infeccioso
· Ressuscitação volêmica
· Corticoide 
· Sedação
· Controle glicêmico
· Terapia adjuvante 
2016 o SEPSIS 3 conceitua sepse como uma resposta desregulada do indivíduo frente a agressão infecciosa . Através do SOFA , alteração ≥2 pontos como resposta desregulada a infecção.
O rastreamento rápido seria o QSOFA que avalia 3 critérios FR ≥ 22, alteração do estado mental e pressão sistólica ≤100 mmhg. 2 desses critérios me diz + para resposta desregulada a infecção.
Se o quadro evolui para necessidade de terapia vasopressora ou hiperlactemia > 2 mmol(18mg/dl) temos o choque séptico.
EM 2021 O QUE ALTEROU?
Recomendação contra o uso de QSOFA ou qualquer score de foram isolada, pois quando pensamos em acuracidade não temos um mix perfeito entre sensibilidade e especificidade. QSOFA é muito especifíco e pouco sensível , deixando passar sepse em quadros iniciais, ou que simplesmente não cursem com hipotensão , rebaixamento ou taquipnéia . 
INVESTIGAÇÃO E CONTROLE INFECCIOSO(SEPSE 3)
· Investigação microbiológica seja realizada antes do inicio do antimicrobiano (45min)
· Inicio de antimicrobiano dentro da primeira hora de atendimento
· Comece amplo e diminua o espectro depois 
· Na grande maioria dos casos 7 a 10 dias de tratamento estão ok
· Na dúvida pode –se dosar procaciltonina para suspensão do antimicrobiano.
Os estudoS mostram que os serviços que tinham seu foco infeccioso bem determinado e praticavam o descalonamento de TAB e evolução clínica aceitável tinham curva de mortalidade melhor que em outros centros “ DESCALONAR DE MANEIRA SEGURA FAZ BEM AOS DOENTES “
NESSE QUESITO ANTIMICROBIANO : O QUE É NOVO?
Se você tem um paciente com possível sepse sem instabilidade hemodinâmica ( necessidade de vasopressor e hiperlactemia) você se permite correr atrás do diagnóstico acertivo e inicia antimicorbiano por volta de 3 horas . E naqueles pacientes que a probabilidade de infecção é baixa e ele não esta instável hemodinamicamente se permitir observa o doente antes de começar o antimicrobiano na 1 hora.
“ PARE E PENSE , SE NÃO ESTÁ INSTÁVEL VOCÊ TEM ATE 3 HORAS PARA CONFIRMAR A SEPSE OU PROCURAR DX ALTERNATIVO PARA A INSTABILIADE ANTES DE 1 HORA “
Dicas práticas:
· Focar a pesquisa pelo quadro clinico do doente .
· “Panculturas “ devem ser desencorajadas , salvo se não houver foco suspeito .
· Coletar 2 ou mais pares de cultura ( aeróbio, anaeróbio) simultâneos 
· Pacientes com cateter venoso central > 48hrs e sem foco definido deve ter uma amostra de hemocultura coletada do cateter.
· Inflamação por si só não precisa de antimicrobiano na primeira hora .
MAS QUAL ATB USAR ?
A escolha do antimicrobiano depende de fatores como: 
· História clinica 
· Epidemiologia local
· Status clinico do doente 
· Comorbidades
· Medicamentos em uso
· História infecciosa recente e alergia medicamentosa
 QUE HÁ DE NOVO EM 2021?
Na suspeita de stafillos aureus metacilino resistente (MRSA) cobertura empírica .
Fatores de risco (MRSA)
Infecção ou colonização prévia por MRSA
Antimicrobianos recentes
Infecção de pele e feridas recentes
Dispositivos invasivos 
Hemodiálise
Admissão hospitalar recente 
Gravidade do caso 
RESSUCITÇÃO VOLÊMICA
· Inicialmente 30 ml/kg
· Uso preferencialmente de cristaloides
· Dentre os cristaloides não há preferência de qual usar 
· Uso de albumina quando doses altas de cristaloides 
· Não utilizar amidas sintéticas 
NO QUESITO MANUSEIO HEMODINÂMICO: O QUE É NOVO.
Em relação aos 30ml/kg houve um Dow grade , passou a ser uma recomendação ao invés de evidência . Mostrou que o enchimento capilar e uma ferramenta importante.
Na vigência de uso de cristaloide , optar por soluções balanceadas ao invés de salinas. Embora o survivor recomende o Basics trás um resultado neutro.
USO DO VASOPRESSOR
Meta PAM 65 mmhg
· Norepinefrina como a principal droga a ser usada.
· Associar vasopressina em dose baixa( 0,03 u/min) visando atingir PAM alvo.
· Contra o uso da dopamina como estratégica protetora renal.
· Uso de dobutamina caso mantenhamos sinais de baixa perfusão a despeito de ressuscitação volêmica adeuqada.
O sepses 3 sugere associação de 2 vasopressor(vasopressina) quando noraepinefrina esclonante.
O survivor 2021: recomendação contr ao uso da levosimendan como inotrópico , e recomendação a respeito daqueles indivíduos que faz ressuscitação volêmica e não atingiu PAM adequada é precisa de vasopressor, não atrasar por conta CVC , começa periférico ate fazer CVC .
PACOTE ADICIONAL ( BUNDLE ALÉM DAS 6 HRS INICIAIS)
· Uso de hidrocortisona 200mg/dia caso refratariedade em sucesso de manter hemodinâmica adequada .
· Transfusão de concentrado de hemácias se HB < 7 g/dl caso não haja evidencias de coronariopatias/ hipoxemia severa.
· Transfusão de plaquetas se < 10.000 ou < 20.000 caso haja risco de sangramento 
· Contra o uso de imunoglobulina
· Caso o doente esteja sedado , avalaia a possibilidade de despertar diariamente .
· Alvo de controle glicêmico < 180mg/dl, uso de amostra arterial ao invés de capilar .
· Lembre –se de profilaxia de TEV ao seu doente
· Profilaxia de ulcera de stress naqueles indivíduos com risco de sangramento .
· Não precisa de dieta parenteral precoce ( dentro dos primeiros 7 dias)
· Caso precisamos ventilar o doente usar VC ate 6 ml/kg e Pplatô: abaixo de 30cmh2O.
Survivor 2021:
· ECMO para tratar a hipoxemia (expertice e infraestrutura)
· Uso de corticoide no escalonamento rápido de DVA
· Terapia extracorpórea Survivor e contra Polimixina B.
BUNDLE 1 HORA
· Estadiar gravidade (lactato > 2 mmol)
· Culturas colhidas ( dentro dos 45 min e antes da primeira dose de ATB)
· Administrar ATB de amplo espectro
· Expansão volêmica (30ml/kg) cristaloide preferível .
· Se manter hipotensão entrar com vasopressor(nora é a principal)
Manual do residente de CM
Definições aceitas são:
■Sepse: disfunção de órgãos potencialmente fatal decorrente da desregulação da resposta a uma infecção;
■Disfunção de órgãos: escore sequential organ failure assessment (SOFA) ≥ 2 ;
■ Choque séptico: subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam hipotensão e necessitam de vasopressores para manter PA média > 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) apesar de ressuscitação volêmica adequada.
À beira do leito, em pacientes críticos, pode-se utilizar o quickSOFA, cujo escore varia em 0-3, sendo que alteração do nível de consciência, PA sistólica < 100 mmHg e frequência respiratória > 22 compressões/min representam 1 ponto cada. Considera-se também no quickSOFA escore de pelo menos 2 pontos para sepse.
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, 16,7% dos pacientes de UTI têm diagnóstico de sepse, sepse grave ou choque séptico.
A idade média é de 61,7 anos. Acomete mais homens.
Os principais sítios de infecção são trato respiratório (69%) e abdome (23,1%). Sabe-se que sua ocorrênca se associa à presença de bacilos Gram-negativos (40,1%), Gram-positivos (32,8%) e fungos (5%).
QUADRO CLÍNICO
Depende, basicamente, do sítio primário de infecção (p. ex., tosse e expectoração em caso de pneumonia bacteriana, irritação meníngea na meningite aguda e outros)
e dos sintomas/sinais sistêmicos secundários ao quadro de sepse propriamente dito (hipotensão, oligúria, alteração do estado mental e outros).
EXAME CLÍNICO
Todos os sistemas devem ser examinados de forma rápida e direcionada. O exame clínico é de especial relevância em pacientes com confusão mental ou distúrbio cognitivo prévio.
Deve-se obter os sinais vitais o quanto antes. O tempo de enchimento capilar e a temperatura das extremidades são informações clínicas valiosas.
Achados comumente ignorados também devem ser
valorizados, como: icterícia, hipotensão postural, sinais de irritação meníngea, alterações sutis do nível de consciência, otorreia, dor em seios da face, focos dentários, abaulamentos de retrofaringe, sopros cardíacos novos, corrimentos vaginais, abscessos retais avaliados apenas
pelo toquedigital (não deve ser feito se houver possibilidade de neutropenia), úlceras de decúbito/vasculares infectadas, outras alterações cutâneas em áreas cobertas por roupas (flogismos, petéquias).
EXAMES COMPLEMENTARES
Devem ser realizados os exames de rotina básica: ureia, creatinina, eletrólitos, hemograma, albumina, transaminases, bilirrubinas totais e frações, fosfatase alcalina, gamaglutamil-transferase, gasometria arterial com lactato, gasometria de cateter venoso central (para medida da saturação venosa central ou da saturação venosa central de oxigênio – SvcO2 ,proteína C-reativa, coagulograma, troponina e CKMB, ECG, RX de tórax, urina tipo 1, 2 pares de hemoculturas (cada par
composto por 1 balão de cultura aeróbica e 1 balão de cultura anaeróbica) e urocultura.
As culturas devem ser coletadas antes da antibioticoterapia, desde que não retarde o início do tratamento. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■ Síndrome coronariana aguda.
■ Choque cardiogênico.
■Choque hemorrágico.
■ Pancreatite aguda.
■Tromboembolismo pulmonar.
■Politrauma.
■ Intoxicação aguda.
■ Crise tireotóxica.
■ Síndromes hipertérmicas.
■ Encefalopatia.
■ Anafilaxia.
TRATAMENTO
Primeiras 3 horas
■ Realizar avaliação inicial e instituir suporte respiratório.
■ Medir níveis de lactato e coletar exames gerais.
■ Obter culturas antes da administração de antibióticos.
■ Administrar antimicrobianos de amplo espectro na 1ª hora.
■ Administrar 30 mL/kg de cristaloides se houver hipotensão ou lactato ≥ 36 mg/dL.
Primeiras 6 horas
■ Instituir monitorização hemodinâmica (cateter venoso central, PA invasiva, SVD).
■ Iniciar terapia precoce guiada por metas (early goal-directed therapy): pacientes com hipoperfusão tecidual (hipotensão após expansão volêmica inicial ou lactato ≥ 36 mg/dL – embora não haja evidência, em casos de lactato elevado, mas abaixo desse limite, deve-se considerar a mesma conduta) devem ser submetidos às seguintes metas (todas):
— pressão venosa central: 8-12 mmHg;
— PA média ≥ 65 mmHg;
— débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h;
— SvcO2 ≥ 70% (ou SvO2 ≥ 65%) ou, na falta desse parâmetro, clearance dos níveis de lactato (≥ 10-20% a cada 2 horas ou até lactato ≤ 18 mg/dL): é possível direcionar a terapia de ressuscitação tanto pela SvcO2 quanto pelo clearance de lactato se ambos estiverem disponíveis.
RECOMENDAÇÕES
Antimicrobianos
■ Administrar antibioticoterapia apropriada na 1ª hora do reconhecimento de sepse grave ou choque séptico.
■ Escolher cobertura empírica ampla, baseada no sítio de infecção, na penetração tecidual adequada, nos prováveis patógenos (bactérias, fungos ou vírus).
e no perfil epidemiológico de resistência existente na comunidade/
hospital.
■ Considerar terapia empírica combinada em pacientes neutropênicos ou com infecções por presumíveis patógenos multirresistentes (p. ex., Acinetobacter e Pseudomonas spp).
■ Desescalonar antibioticoterapia o quanto antes
com base nas culturas.
■ Manter a terapia por 7 – 10 DIAS .
Controle do foco
■ Obter o mais rapidamente possível diagnóstico anatômico de um foco infeccioso que necessite de abordagem. Realizar intervenção para o controle desse foco infeccioso até 12 horas após seu diagnóstico.
Fluidoterapia
■ Considerar albumina em pacientes que requeiram grande quantidade de cristaloides (são o expansor de escolha).
■ Evitar soluções de hidroxietilamido (coloide artificial).
■ Expandir, no mínimo, com 30 mL/kg de cristaloides (ou equivalente de albumina).
■ Continuar expansão se houver resposta à prova de volume (observar PA, frequência cardíaca e tempo de enchimento capilar) ou se os testes dinâmicos de resposta a volume forem positivos (variação da pressão de pulso, volume sistólico e outros).
Vasopressores
■ Norepinefrina é a 1ª escolha de vasopressor. Epinefrina e vasopressina podem ser adicionados à norepinefrina com o intuito de atingir a PA média desejada ou reduzir sua dose.
■ Considerar dopamina como vasopressor alternativo à norepinefrina apenas em pacientes com baixo risco de taquiarritmias ou bradicardia absoluta/relativa.
■ Não usar dopamina em baixa dose como protetor renal.
■ Instalar PA invasiva sempre que possível.
Inotrópicos
■ Administrar dobutamina até a dose de 20 mcg/kg/min em pacientes com disfunção miocárdica (pressões de enchimento elevadas) ou sinais de hipoperfusão a despeito de adequada ressuscitação volêmica e PA média no alvo.
Corticosteroides
■ Administrar hidrocortisona, 50 mg, EV, a cada 6 horas, em pacientes adequadamente ressuscitados e que não atingem estabilidade hemodinâmica mesmo
com o uso de vasopressores.
■ Não usar o teste de estimulação de ACTH para identificar pacientes candidatos à hidrocortisona.
■ Desmamar o corticosteroide quando os vasopressores não forem mais necessários.
Terapia adjuvante
■ Na ausência de condições de estresse (isquemia
miocárdica aguda, hipoxemia grave, sangramento ativo),
realizar transfusão apenas se Hb < 7 g/dL, a fim de atingir
um alvo de 7-9 g/dL.
■ Não administrar plasma fresco concentrado para
corrigir o coagulograma na ausência de sangramento ou
programação de procedimentos invasivos.
■ Transfundir profilaticamente plaquetas se < 10.000/mm3 na ausência de sangramento ou < 20.000/ mm3 naqueles pacientes com risco significativo de sangramento ou febre. Manter plaquetas > 50.000/mm3 em casos de sangramento ativo, cirurgia ou procedimentos invasivos.
■ Iniciar ventilação protetora nos casos de síndrome do desconforto respiratório agudo.
■ Em pacientes em ventilação mecânica, minimizar a sedação. Evita-se o uso de bloqueadores neuromusculares na ausência de síndrome do desconforto respiratório
agudo.
■ Estabelecer protocolo de insulina no caso de 2 dosagens consecutivas de glicemia sérica > 180 mg/dL.