exemplo de anamnese pediatrica

Prévia do material em texto

Anamnese Pediatrica 
1-Identificação (ID) : Manuela 
Primeira consulta . Paciente de primeira consulta precisava chegar em 15 dias . 
Primeira Consulta 2 mes de vida. 
Data da 1° a consulta: / / 
Sexo: 
Nome da Mãe: Enesita 
Profissão:
Nome do Pai: 
Profissão: 
Data de Nascimento: 
Idade: anos meses
Endereço: 
Natural de: Osasco 
Religião: 
Informante: Grau de confiabilidade: 
Telefones de contato: 
2-Queixa e duração ou motivo da consulta, consulta de puericultura
3-História Pregressa da Moléstia Atual:
4-Interrogatório sobre Diversos Aparelhos e Sistemas:
Geral: 
-Pele e anexos:
-Cabeça e Pescoço: 
Aparelho Respiratório: 
Aparelho Cardiovascular: 
Aparelho Digestório: 
Aparelho Genital: 
Locomotor: 
Sistema Nervoso: 
Psico-social (relações com família, escola, etc): 
5-Antecedentes Pessoais
Pré-Natais 
G P A Pré-Natal?
N°de consultas:
Intercorrências: 
Sorologias: Igg reagente- Citomegalovirus, Nao fez Hiv 
Outros exames: 
Natais:
Parto: ( ) hospitalar ( ) normal ( ) fórcipe ( ) cesárea
Indicação: 
Trabalho de Parto? ( ) Sim ( ) Não. duração do trabalho de parto: 
Chorou ao nascer? ( ) Sim ( ) Não Precisou de reanimação? ( ) Não ( ) Sim 
Peso ao Nascer: 
Comprimento ao Nascer: 
Perímetro Cefálico: 
APGAR: 1 o minuto 5 o minuto 
Tipo sanguíneo: Mãe RN 
Neonatais:
Intercorrências: 
Necessidade de berçário? ( ) Não ( ) Sim 
Icterícia? ( ) Sim ( ) Não. Fototerapia? ( ) Sim ( ) Não
Alta da com a mãe? ( ) sim ( ) não, motivo: 
Alta com dias de vida
Peso na alta 
Aleitamento materno exclusivo: 
Desmame: ______________________
Introdução de fórmula: ( ) sim ( ) não Quando?
Higiene das mamadeiras e preparo da fórmula, qual e quantas vezes ao dia
Introdução, aceitação e tolerância dos demais alimentos
Retirada das fraldas: 
Antecedentes patológicos:
Patologias crônicas: 
Internações: 
Medicações em uso: 
Alergias: 
Cirurgias: 
Traumas: 
Recordatório Alimentar de 24 horas:
Café: 
Colação (lanche): 
Almoço: 
Lanche da tarde: 
Jantar: 
Ceia: 
Ingestão Hídrica: 
Beliscos: 
Desenvolvimento Neuropsicomotor:
1ºs meses de vida
Desempenho escolar: 
Atividade esportiva: 
Sociabilidade: 
Lazer: 
Sono. Acorda: Dorme: 
IMUNIZAÇÕES:
( ) atualizada. Próxima vacina:
( ) desatualizada. Vacinas faltosas: 
6-Antecedentes Familiares: (doenças infecciosas, hematológicas, renais, neurológicas/mentais,
autoimunes, diabetes, alergias, asma, rinite, tuberculose, tabagismo, etilismo, uso de drogas,
AVC, infarto, causas de óbitos de pais e irmãos, outras).
Mãe: Suspeita de pré eclampsia no parto 
Pai:
Irmãos : 4 irmãos 
Outros: 
Quantas pessoas moram na casa?
Quem são?
Saneamento básico: Nao 
Coleta de lixo: 
Onde dorme? 
Quarto sozinho? 
Mofo? Umidade? 
Cortinas, tapetes, bicho de pelúcia? 
Animais? 
Onde ficam? 
Viagens recentes: 
Contatos recentes: 
2-Exame Físico, ectoscopia 
Peso: kg 
Tanner: 
Estatura: m (score z: )
IMC: kg/m 2 (score z: )
PAS: (p) X PAD: (p) mmHg
Circunferência Abdominal (CA): cm (p)
Geral: 
Linfonodos: 
Cabeça e pescoço:
Aparelho cardiovascular: 
Aparelho respiratório: 
Abdome: 
Genitais: 
Osteoarticular: 
Pele e anexos: 
Impressão clínica: 
Lista de Problemas e Necessidades de Saúde / Conduta e Plano de Cuidados
Diagnósticos: Condutas e Plano 
Retorno: 
Aluno: 
Professor: 
Vitamina A e D Alem de amamentar 
Teste do pesinho importante 
Babinski 
Berço precisava comprar