Anamnese e Puericultura Pediátrica

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Anamnese
Pediatria --> 5º período – Nathália Campos Moreira - XXX
Conceito 
· Registro de dados, obtidos durante a entrevista médica, que orientam o médico no momento do exame físico e no diagnóstico.
· A anamnese é separada em etapas que visam organizar, padronizar e tornar o registro de dados claro à outros profissionais da área que o lerem; 
· Além disso, a entrevista clínica é o primeiro passo na relação médico-paciente, sendo também, um momento de estabelecimento de vínculo e intimidade..
FASES DA INFÂNCIA 
- Lactente: 0 a 2 anos 
- Pré-escolar: 2 aos 6 anos
- Escolar: 6 a 10 anos 
- Adolescente: 10 a 19 anos (OMS), porém o ECA define como sendo dos 12 aos 18 anos
Puericultura – acompanhamento periódico e sistemático da criança; Consultas de rotina que acontecem na Atenção Primária, visando a redução de danos; FOCO: prevenção e educação em saúde.
· Frequência das consultas
- Na 1ª ou 2ª semana de vida
- Mensal até os 6 meses
- Trimestral até os 2 anos 
- Semestral até os 5 anos 
- Anual até os 19 anos
· Pilares da consulta pediátrica:
1. Orientação alimentar
2. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
3. Atenção aos aspectos psicossociais em saúde
4. Ações educativas em saúde (Vacinação)
· Consulta completa: queixas, avaliação do desenvolvimento, alimentação e comportamento alimentar, antecedentes familiares, antecedentes de parto e neonatais e aleitamento materno;
· Fazem parte da consulta também: função auditiva e visual, saúde bucal, sono, sexualidade, desempenho escolar, atividade física e exposição à mídia./ eletrônicos/ telas. 
- SAÚDE INTEGRAL a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade infantil. 
· Particularidades da Consulta Pediátrica 
· Atendimento de diversas faixas etárias, com características muito diversas;
· Necessidade do interlocutor X consulta centrada no paciente; 
· Possibilidade de não cooperação do paciente; 
· A periodicidade da puericultura tem ligação com a periodicidade do cartão vacinal; 
Pediatra – o médico pediatra deve ter como habilidades: facilidade de comunicação verbal e não verbal, compreender a importância de estabelecer uma relação médico-paciente-família, capacidade de lidar com as adversidades. 
- Ter empatia; 
- Chamar as pessoas pelos nomes;
- Não usar jargão médico;
- Valorizar preocupações dos pais e pacientes;
- Dar informações claras;
- Criar uma parceria com a família.
Consulta Pediátrica (Divisão didática)
· Anamnese
· Exame Físico 
· Hipótese Diagnóstica 
· Conduta 
- LEMBRAR: relacionar as hipóteses diagnósticas às condutas. 
Anamnese Pediátrica 
1. Identificação do Paciente – Nome completo, data de nascimento, idade, sexo, cor (raça/grupo étnico), naturalidade, nacionalidade, procedência, religião, endereço, nome do acompanhante e relação com o paciente. 
ATENÇÃO! 
· Idade está diretamente relacionada ao tipo de conduta realizada; exemplo: paciente com 2 anos de idade precisa que os pais sejam orientados acerca de acidentes domésticos. 
· Cor muitas doenças são perceptíveis na pele através de manchas, sinais, petéquias, etc. Além disso, algumas doenças podem ser mais prevalentes em algumas raças; Exemplo: Fenilcetonúria em negros e seus descendentes. 
· Procedência É importante saber o local em que a criança vive para facilitar a investigação do diagnóstico; Exemplo: Contato com água natural onde existe a prevalência de esquistossomose pode ser fator de risco. 
2. Queixa Principal (QP) – deve ser escrita entre aspas e com as palavras do paciente/ acompanhante, [SIC]. 
· Qual o motivo da consulta? Por que veio à consulta? Por que trouxe seu filho à consulta? 
· Perguntas gatilho facilitadoras (Morris Green, 1990) – Quais são as suas preocupações hoje? Quais são as novidades desde a nossa última consulta?
3. História da Moléstia Atual (HMA) – é abordado tudo relativo ao que foi trazido pelo paciente na QP. 
· Explorar cada sintoma descrição detalhada: cronologia, quantificação, fatores agravantes e atenuantes, tratamento realizado, repercussão sobre as atividades diárias, consultas prévias, contato com pessoas doentes; 
ATENÇÃO! 
· Quando a QP for PUERICULTURA – na HMA deve ser descrito sobre 
- ALIMENTAÇÃO; 
- NASCIMENTO
- VACINAÇÃO;
- DESENVOLVIMENTO; 
- PREVENÇÃO DE ACIDENTES. 
4. História Pessoal Pregressa (HPP) – Informações do nascimento até o dia da consulta; 
· Gestação, parto e período neonatal (histórico gineco – obstétrico|); 
· Paridade da mãe (quantos filhos), planejamento da gravidez; 
· Consultas pré-natal;
· Exames, medicamentos e vacinas recebidas; 
· Intercorrências; 
· Local, tipo e condição de parto; 
· Condições de nascimento: Apgar, peso, estatura e perímetro cefálico;
· Resultado dos testes neonatais: teste do pezinho, olhinho, orelhinha, coraçãozinho e lingüinha; 
· Período neonatal. 
· HISTÓRICO ALIMENTAR – alimentação pregressa e atual aleitamento materno, processo de desmame, recordatório alimentar (24 horas), atitude e avaliação dos pais, hábitos alimentares da família, merenda escolar.
· IMUNIZAÇÃO – Verificar registros na Caderneta de Saúde da Criança; questionar sobre possíveis reações adversas ocorridas e explicar sobre as vacinas oferecidas somente pela rede privada.
· DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E EMOCIONAL – época de aquisição de habilidades, atitudes e controle de esfíncter, escolaridade e rendimento, rotina de sono, relacionamento com os pais, com os familiares e com os colegas, sexualidade, ambiente do paciente: casa, vizinhança, locais de lazer, medicamentos, banhos de sol. 
· INTERNAÇÕES, CIRURGIAS, ACIDENTES, ALERGIAS E TRATAMENTOS MÉDICOS JÁ REALIZADOS. 
5. História familiar (HF) 
· Idade, profissão, escolaridade e saúde dos pais, irmãos e familiares; 
· Consangüinidade;
· Doenças hereditárias na família;
· Uso de drogas, fumo e álcool.
6. História Social (HS)
· Renda familiar aproximada e por numero de pessoas;
· Composição familiar;
· Habitação;
· Situação legal dos pais;
*Pode ser completada em consulta subseqüente. 
7. Anamnese Especial – “Há algum outro problema?”
· Perguntas facilitadoras para induzir as questões pertinentes a cada faixa etária:
- Nutrição
- Hábitos Intestinais e urinários
- Padrão de sono e comportamento 
- Adaptação e rendimento escolar
- Comportamento de risco 
ATENÇÃO! 
Geral: Febre, apetite, emagrecido, humor; 
COONG: Fontanelas, cefaléia, audição, troca de dentes e escovação dentária;
Respiratório: Tosse, chieira, cansaço, respiração oral;
Cardiovascular: Cianose, dispnéia, taquicardia, edema;
Digestório: Controle de esfíncter, hábito intestinal, vermes, icterícias;
Geniturinário: diiurese, jato urinário, corrimento, menarca; 
Locomotor: Marcha, deformidades, dores articulares;
Nervoso: Tonturas, convulsões, irritabilidade, desmaios, tiques. 
Anamnese na prática
· Nome, Idade e data de nascimento do paciente;
LEMBRAR! 
Se o RN for prematuro deve ter a idade corrigida para avaliação do crescimento e do desenvolvimento, por isso são acrescentadas as semanas que faltariam para que fossem completadas 40 semanas de gestação. 
· Nome do acompanhante e grau de parentesco;
· QP “com as palavras do paciente”;
· HMA Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas associados (febre, dispnéia, tosse, vômito, etc); Localização, intensidade e periodicidade dos sintomas. 
· Na anamnese:
- Mãe comparece para consulta/retorno...
- Mãe relata... 
· HPP Paciente nasceu com _________ semanas. Nasceu com ____Kg e saiu da maternidade/hospital com _____Kg. Comprimento _____cm. PC ____cm. Apgar. Testes neonatais; 
· Antecedentes gineco – obstétricos – mãe realizou pré-natal, tipo de parto (vaginal/cesária), outras gestações, partos ou abortos (G__, P__, A__), complicações na gestação. 
· Alimentação – aleitamento materno e alimentação atual (diário alimentar).
· Vacinação – Conferir a Caderneta de Saúde da Criança;
· Doenças próprias da infância, doenças crônicas e traumatismo (alergias);
· Internações prévias e seus motivos, cirurgias;
· Uso de medicamentos;
· Sono;
· HF Pai, mãe, irmãos; Histórico familiar de doenças crônicase malformações;
· HS Etilismo e tabagismo, profissão dos pais, lazer, atividade física/esportes, escola, condições de habitação, se há luz elétrica, saneamento básico e número de cômodos. 
· EXAME FÍSICO 
· Peso; 
· Comprimento; 
· PC (crianças até 2 anos);
· Ao exame: bom estado geral, fácies atípica, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, sem edemas, sem lesões de pele.
· COONG - fontanela anterior plana e normotensa, medindo ____ polpas digitais em seu maior diâmetro; cabeça de formato simétrico; olhos sem alterações;
- Otoscopia: membrana timpânica translucida, trigono luminoso visualizado bilateralmente.
- Oroscopia: mucosa oral normocorada, hidratada, sem lesões aparentes.
- Rinoscopia: mucosa nasal normocorada, sem lesões aparentes.
· Aparelho Cardiovascular – ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, sem sopros, pulsos centrais e periféricos cheios, rítmicos e simétricos; FC. 
· Aparelho Respiratório – sons respiratórios normais, sem esforços; FR; 
· Abdome – ruídos hidroaéreos presentes, abdome plano/globoso/escavado, normotenso, indolor (sem dor a palpação), sem massas ou visceromegalias palpáveis.
· Aparelho geniturinário – FEMINIINO: genitália infantil feminina; MASCULINO: genitália infantil masculina com testículos em bolsas. 
· SNC – paciente tranqüila, cooperativa/ agitada, chorando, etc. 
· Aparelho locomotor – membros simétricos, sem deformidades, articulações sem alterações. 
· HD
- Alimentação: adequada/ inadequada
- Vacinação: adequada/ inadequada
- Crescimento: adequado/ inadequado 
- Desenvolvimento: adequado/ inadequado
( Ex: distúrbio de fala e linguagem, distúrbio familiar, situação de risco, etc)
· Conduta 
Encaminho ______
Oriento. ________
Prescrevo ______