aula_ic_semiologia_2018

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30/04/18
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Prof. Dr. Carlos Eduardo Batista de Lima 
Insuficiência Cardíaca
U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D O P I A U Í
C E N T R O D E C I Ê N C I A S D A S A Ú D E
• É o estado fisiopatológico, no qual o coração
é incapaz de bombear o sangue no volume
necessário para suprir as necessidades
metabólicas, ou só pode fazê-lo a partir de
pressões de enchimento elevadas.
Braunwald E.
Insuficiência Cardíaca – Conceito
Braunwald’s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Peter Libby et al. 8th edition.
Insuficiência Cardíaca – Conceito
• IC é uma síndrome clínica complexa, 
caracterizada por anormalidades da função
ventricular esquerda e da regulação neuro-
hormonal, acompanhadas de intolerância ao
esforço, retenção hídrica e redução da 
longevidade.
Packer M.
Braunwald’s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Peter Libby et al. 8th edition.
Insuficiência Cardíaca – Epidemiologia
Incidência
Teophilius E Prog Cardiovasc Dis, 2005; 47: 320-332
Pessoas (milhões)
Casos novos IC por ano em 2000
Casos novos IC por ano em 2040
população
Incidência estável de IC Pessoas-ano
Em indivíduos com idade
1 8 anos
20
40
60
80
100
2
80%
20%
Mortalidade Total▪
▪
▪
▪
▪ ▪ ▪
Li
vr
e 
de
 E
ve
nt
os
 (%
) 
▪
▪ ▪3 4 5 6 7▪ ▪ ▪
Tomaselli & Zipes,Circulation Research, out 2004
Insuficiência Cardíaca
Epidemiologia - Elevada Mortalidade
n=5310
Insuficiência Cardíaca
Sobrevida de 5 anos pós 1ª admissão: IC, IAM e Câncer
Stewart et. Al. European Journal of Heart Failure 3, 2001:315-322
Hospital escocês, 1991
Feminino Masculino
Meses de seguimento Meses de seguimentoP
ro
ba
bi
lid
ad
e 
de
 s
ob
re
vi
da
 c
um
ul
at
iv
a
mama
próstata
intestino
Insuficiência cardíaca
IAM
intestino
ovário
Insuf. Cardíaca
IAM
pulmão pulmão
vesícula
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- Prevalente em 5,5 milhões de norte-americanos.
- Incidência de 550 mil novos casos por ano.
- Mortalidade de 300 mil pacientes por ano.
- 800 mil a 3,6 milhões de internações por ano
- Custo total anual de aproximadamente 30 bilhões de dólares
Insuficiência Cardíaca nos EUA
Problema de Saúde Pública
ACC/AHA – CONSENSO DE ICC DE 2005
- Primeira causa de internação em pacientes 
acima de 60 anos
- Sexta causa de internação entre 15 e 59 anos.
- Gasto com internações em 2007: R$ 232 milhões
- 450.000 mortes
- 50% de MS (225.000)
- > 85% morte por arritmia cardíaca
Insuficiência Cardíaca no Brasil
Ministério da Saúde de 2007
Epidemiologia
Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, e cols. Sociedade Brasileira de 
Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009;93(1 supl.1):1-71.
Gênero e faixa etária na população internada por IC em 2007 pelo SUS
masculino
feminino
Isquemia Doença Valvar HAS Miocardiopatias
DISFUNÇÃO VENTRICULAR
Ativação
simpática
Ativação
SRAA
Citocinas
(IL-1,2,6 
TNF)
Arginina-
vasopressina
Endotelina
Isquemia
Remodelamento
Apoptose
Stress
intracavitário
Insuficiência Cardíaca
Etiopatogenia
Mangini et al. Arq Bras Cardiol 2008; 90(6): 400-406
Distribuição de acordo com a etiologia - SUS
n=212
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PRÉ e PÓS-CARGA CARDÍACAS
Pré-carga Pós-carga
Mecanismos adaptativos:
•Mecanismo de Frank-Starling;
•Ativação dos sistemas neuro-hormonais:
Ativação adrenérgica, SRAA; AVP;
ANP; BNP; endotelina; NO; citocinas;
•Remodelamento miocárdico.
Insuficiência Cardíaca
Fisiopatologia
Volume diastólico final
normais
Insuficiência cardíaca
Lei de Frank - Starling
Lei de Frank-Starling: 
O coração, dentro de limites fisiológicos, é 
capaz de ejetar todo o volume de sangue que
recebe proveniente do retorno venoso
Lei de Frank-Starling:
Ao receber maior volume de sangue proveniente
do retorno venoso, as fibras musculares cardíacas
se tornam mais distendidas devido ao maior
enchimento de suas câmaras
Isso faz com que, ao se contraírem durante a
sístole, o façam com maior força
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Lei de Frank-Starling: 
Maior força de contração, consequentemente, aumenta
o volume de sangue ejetado a cada sístole
(Volume Sistólico) 
Aumentando o volume sistólico aumenta também, como
consequência, o Débito Cardíaco (DC = VS x FC) 
Disfunção Ventricular - Débito Cardíaco reduzido
SNS
SRAA
AVP
Endotelinas
Citocinas
Vasoconstrição
Retenção sódio/água
Proliferação celular
PNA
Bradicinina
Prostaglandinas
EDRF / NO
Dopamina
Vasodilatação
Natriurese / Diurese
Antiproliferação
Insuficiência Cardíaca
Alterações Neuro-Hormonais e Locais
Desempenho cardíaco
Barorreceptores
Arco aórtico
Seio carotídeo
Cavidade VE
Centro cardiocirculatório do SNC
Tronco e gânglios simpáticos
Mecanismo Hemodinâmico:
Vasoconstrição
Fluxo renal
Angiotensinogênio
Angiotensina I
Angiotensina II
Reabsorção de Na+ e H2O
Renina
Aldosterona
núcleos supraóptico 
e paraventricular do 
hipotálamo
Arginina 
vasopressina
Norepinefrina Inotropismo
Cronotropismo
Dzau V , Braunwald E Am Heart J 1991; 121: 1244-63
Infarto do
Miocárdio
Aterosclerose
Hipertrofia Ventricular
DAC
Isquemia Miocárdica
Trombose Coronária
Fatores 
de Risco
Dislipidemia
Hipertensão arterial
Diabetes 
Resistência à insulina
Arritmia
Perda Muscular
Ativação
Neurohormonal
Remodelamento
Dilatação
Ventricular
Falência
Cardíaca
Morte
Morte
Súbita
Mortalidade
CF I e II: morte súbita
CF III e IV: falência cardíaca
MORTE SÚBITA - IC
CARDIOL CLIN 2008; 26:381–403
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Insuficiência Cardíaca Sistólica x Diastólica
Frequência da IC diastólica – 40 a 71% (54%)
N ENGL J MED 2003;20:348
Insuficiência Cardíaca Sistólica x Diastólica
Diastólica Sistólica
Sexo M / F ++ / +++ +++ / ++
Idade > 65 +++ ++
DAC ++ +++
HAS +++ ++
Diabetes +++ ++
Obesidade +++ +
Fção Ventricular Normal Diminuída
Avaliação Inicial - IC
Objetivos
ØConfirmar o diagnóstico
ØIdentificar a etiologia
ØIdentificar possíveis fatores precipitantes
ØDefinir o modelo fisiopatológico (disfunção 
sistólica x ICFEP)
ØDefinir modelo hemodinâmico
ØEstimar prognóstico
ØIdentificar candidatos a terapêuticas específicas 
(dispositivos e procedimentos cirúrgicos)
ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA IC NÃO AGUDA - AMBULATORIAL
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS de FRAMINGHAM
MAIORES
- Dispneia paroxística noturna
- Estase jugular
- Estertores crepitantes
- Cardiomegalia ao RX
- Galope de B3
- PVC > 16
- Refluxo hepatojugular
- edema pulmonar, congestão 
visceral ou cardiomegalia à 
necropsia
- Perda > 4,5 Kg em 5 dias em 
resposta a tratamento de IC
MENORES
- Edema de MMII
- Tosse noturna
- Dispneia aos esforços
- Hepatomegalia
- Derrame pleural
- Taquicardia
Dois maiores ou um maior e dois menores
Insuficiência Cardíaca Cardiomegalia
Derrame Pleural
Diagnóstico clínico da 
Insuficiência Cardíaca
Critérios de Boston
Categoria I – História Nº ptos Categoria II – Exame físico
Nº 
ptos
Dispneia em repouso
Ortopneia
Dispneia paroxística noturna
Dispneia ao andar no plano
Dispneia ao subir escadas
4
4
3
2
1
Taquicardia: 91-110 bpm
> 110 bpm
Elevação da pressão venosa 
PV < 6 cm de H2O
> 6 cm de H2O
+ hepatomegalia ou edema
dos membros inferiores
Crepitação pulmonar basal
Crepitação pulmonar acima das 
bases
Terceira bulha
Sibilos
1
2
2
3
3
3
1
3
4
2
Categoria III – RX de tórax
Edema alveolar pulmonar
Edema intersticial pulmonar
Derrame pleural bilateral
Índice cardiotorácico > 0,5
Inversão do padrão vascular pulmonar
4
3
3
3
2
Insuficiência 
Cardíaca
Definida: 8 a 12 pontos
Possível: 5 e 7 pontos
Pouco provável: < 4 pontos
Índice Cardiotorácico
Índice Cardiotorácico
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CLASSE
NYHA
I Sem limitação física ou sintomas para atividade física 
cotidiana
II Discreta limitação ou sintomas para atividade física 
cotidiana
III Intensa limitação ou sintomaspara atividade física cotidiana
IV Sintomas ao repouso
Insuficiência Cardíaca
Classificação Clínica
ACC
AHA
A Alto risco, sem alteração estrutural
B alteração estrutural, assintomático
C alteração estrutural, com sintomas atuaisou no passado
D Sintomas refratários
Insuficiência Cardíaca
Estágios e Avaliação prognóstica
Exames de Avaliação-ICC
• Clínico (Framingham, Boston, NYHA, ACC)
• ECG
• RX Tórax
• Ecocardiograma
• Gated
• Holter 24 horas
• Ergoespirométrico
• Lab Clínico (Na, K, Hb, Fção renal, TSH, BNP)
• Cateterismo Direito, Cineangiocoronariografia
• Biópsia endomiocárdica
Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, e cols. Sociedade Brasileira de 
Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009;93(1 supl.1):1-71.
Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.3):1-65
- +
+ A B
- L C
Congestão
• Dispnéia de Esforco
• Dispnéia Paroxística Noturna
• Empachamento
• Tosse Seca
• Ortopnéia
• Estase Jugular / RHJ
• Hepatomegalia Dolorosa
• Ascite / Derrame Pleural
• Edema de MMII
• B3 (galope)
Congestão
Pe
rfu
sã
o
Perfusão
• Fadiga
• Síncope
• Náuseas e Vômitos
• Oligúria
• Torpor
• Obnubilação
• Enchimento Capilar Lentificado
• Extremidades Frias
• Palidez Cutânea / Cianose
• Hipotensão / PA convergente
Avaliação Clínica IC Descompensada
A: quente e 
seco
B: quente e 
úmido
C: frio e úmido
L: frio e seco
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Anamnese / Exame Físico/ Oximetria
ECG / RX tórax
Critérios de Boston
BNP 
dúvida 
diagnóstica
IC confirmada
-
Considerar 
outras causas
+
Causas de 
descompensação
Tempo de início dos 
sintomas
IC
Sistólica x Diastólica
Estratificação de 
risco
Baixa aderência
Medicacao inadequada
Isquemia - ECG, enzimas, ECO, CATE
TEP – dímero D, ECO, CT, V/Q
Arritmia - ECG
Infeccao – HMG, Urina I, RX, PCR
Aguda
Crônica
Isquem ia
M iocardite
A rritm ia
Baixa Aderência
Infeccão
Ecodopplercardiograma
PAS na admissão
Perfil hemodinâmico
Avaliação da função renal
Avaliacão 
Diagnóstica 
Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II 
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.3):1-65
AJUSTE VOLÊMICO
Alívio dos 
sintomas de 
congestão
Preservação da 
Função Renal
Insuficiência Cardíaca Descompensada
maioria dos pacientes congestos
Insuficiência Cardíaca 
Descompensada 
Balanço 
negativo de 
sódio e água
Diuréticos Diminuição das 
pressões de 
enchimento
Alívio dos sintomas 
de congestão
Diminuição da 
dilatação 
ventricularDiminuição da 
Insuficiência 
Mitral funcional
Melhora da função 
miocárdica
Melhora da função renal
Diminuição da 
tensão ventricular e 
isquemia 
Insuficiência Cardíaca 
Descompensada
Diuréticos
Balanço 
negativo de 
sódio e água
Diminuição das 
pressões de 
enchimento
Alívio dos sintomas 
de congestão
Diminuição da 
perfusão renal
Ativação 
neurohormonal
SRAA
AVP
Simpático
Piora da função renal
Síndrome 
Cardiorenal
Resistência a 
diurético
Aumento de 
morbimortalidade
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Insuficiência Cardíaca Descompensada
maioria dos pacientes congestos – 80%
IC Aguda Nova IC Crônica Agudizada
Redistribuição de Volume
EAP Hipertensivo, IAM, 
Valvopatia aguda, Miocardite, 
Congestão Pulmonar
Normo / Hipovolemia
Periférica 
Acúmulo de Volume
Miocardiopatia
Dilatada, Valvopatia
crônica
Congestão Pulmonar 
e Periférica
II Diretriz de IC Aguda. SBC-GEIC 2009
Dispneia intensa abrupta
Edema pulmonar difuso
Edema sistêmico mínimo
Provável IC diastólica
Paciente está frequentemente euvolêmico ou
hipovolêmico
PA 170 x 110 mmHg / P 100
Edema Agudo de Pulmão Hipertensivo
Perfil B – Quente e Úmido
Ureia 70 
Creatinina 1,5
IC crônica descompensada
Dispnéia progressiva
Ganho de peso gradual
Congestão sistêmica
Congestão pulmonar
PA 100 x 60 mmHg / P 80bpm
Perfusão Limítrofe – Mioc Isquêmica em uso de betabloq
Perfil C – Fria e Úmida
Uréia 120 
Creatinina 1,8
Hipervolêmico
Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, e cols. Sociedade Brasileira de 
Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009;93(1 supl.1):1-71.
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TRATAMENTO CLÍNICO DA IC
Medidas não farmacológicas
- Dieta
- Restrição hídrica
- Exercício
- Clínicas de ICC
Medidas Farmacológicas
- Diuréticos 
- Digital
- Vasodilatadores 
- Antagonistas da Aldosterona
- Betabloqueadores
Mecanismos da melhora proporcionada pelo exercício:
VO2 pico e massa muscular
Função respiratória
Atividade simpática
Função endotelial;
Atividade enzimática oxidativa da musculatura 
esquelética.
Tônus vagal
EXERCÍCIO FÍSICO:
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
ENFERMEIRA
Educação do 
pcte e família
Precoce detecção de 
descompensação Monitorização
Programa de aderência a
longo prazo
Implementação de condutas e 
fluxogramas
Cardiologista com subesp. IC
Cirurgião
Assistente social
Psicólogo
Professor de educação física
Nutricionista
CLÍNICAS DE IC
Considerações Finais
Tratamento da IC
Disfunção Ventricular
Inibidores da Enzima Conversora
ou Bloqueadores de Receptores da Angiotensina 2 ou ambos
Assintomático Sintomático Intensa Refratária
Beta - Bloqueadores
Espironolactona
Digoxina
Diuréticos
Otimização da Medicação
Ressincr. Cardíaca - CDI/Ins Mitral/Transplante
Restrição de Na 4 g 2 g
Restrição Hídrica
Eplerenone
Eur Heart Failure;, jan 2005 
VD
convencional
VE
seio 
coronário
Reduzir a Dissincronia
Insuficiência Cardíaca
Terapia de Ressincronização Cardíaca
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Morte Súbita 
CardíacaTaquiarritmias
CDI
Insuficiência Cardíaca – Tratamento cirúrgico
Prevenção da Morte Súbita Cardíaca
Insuficiência Cardíaca
Tratamento Cirúrgico
- Ressincronização 
- Cardiodesfibrilador implantável
- Revascularização miocárdica 
- Reconstrução ventricular
- Suporte circulatório mecânico
- Transplante
Tratamento Clínico
- Betabloqueador
- iECA / BRA
- Antagonistas da aldosterona
- Hidralazina / Nitrato
- Digitálicos / Diuréticos
- Atividade Física
- Clínicas de IC
- Restrição Hidrossalina
+
Redução de Internações, Morbidade e 
Mortalidade
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O b r i g a d o 
carlos.lima@ufpi.edu.br