Cancer colo Uterino

Prévia do material em texto

PROBLEMA 1– UC10
1. Conceituar neoplasias, suas classificações e nomenclatura
2. Estudar a epidemiologia do CA de colo Uterino
3. Explicar a fisiopatologia do Ca de colo útero: HPV
4. Compreender as manifestações e dx de CA de colo uterino
4.1 principais exames: cito patológico e histopatológico
4.2 Sistema de Classificação
5. Descrever os principais tto
6. Discorrer sobre as PP voltada ao Ca de colo uterino
6.1 SISCAN
6.2 Prevenção: rastreio
6.3 Detecção precoce
2
Mariane Rauber
Neoplasias 
Robbins, pg 161.
O câncer é uma desordem genética causada por mutações do DNA que são adquiridas espontaneamente ou induzidas por agressão do ambiente.
O acúmulo de mutações da origem a uma serie de propriedades chamadas características do câncer:
(1) autossuficiência nos sinais de crescimento, pelos quais o crescimento dos cânceres se torna autônomo e não é regulado por indícios fisiológicos; 
(2) ausência de resposta aos sinais inibidores de crescimento que controlam as proliferações celulares não neoplásicas, como a hiperplasia (aumento número de células); 
(3) evasão da morte celular, permitindo que as células cancerosas sobrevivam sob condições que induzem apoptose em células normais; 
(4) potencial replicativo ilimitado tornando, portanto, as células cancerosas imortais; 
(5) desenvolvimento da angiogênese para sustentar o crescimento das células cancerosas;
 (6) capacidade de invadir tecidos locais e disseminar-se para locais distantes; 
(7) reprogramação das vias metabólicas — especificamente, uma alteração para a glicólise aeróbica, mesmo quando há abundante oxigênio; e 
(8) capacidade de escapar do sistema imune. 
Neoplasia literalmente significa “novo crescimento”. Diz-se que células neoplásicas são transformadas porque continuam a se replicar, aparentemente “desatentas” às influências regulatórias que controlam o crescimento celular normal. Todas as neoplasias dependem do hospedeiro para sua nutrição e suprimento sanguíneo.
Entre os tumores, a divisão de neoplasias em categorias benigna e maligna baseia-se no julgamento do comportamento clínico potencial de um tumor.
Todos os tumores, benignos e malignos, têm dois componentes básicos: 
(1) o parênquima, constituído por células neoplásicas ou transformadas, O parênquima da neoplasia determina principalmente o seu comportamento biológico, e é desse componente que deriva o seu nome. 
 (2) o estroma, constituído por tecido conectivo, vasos sanguíneos e células inflamatórias derivadas do hospedeiro. O estroma é crucial para o crescimento da neoplasia, uma vez que contém o suprimento sanguíneo e dá suporte ao crescimento das células parenquimatosas. 
Embora o comportamento biológico dos tumores reflita principalmente o comportamento das células parenquimatosas, existe uma percepção crescente de que as células estromais e as neoplásicas mantêm uma “conversação” em mão dupla que influencia o crescimento do tumor.
Tumores Benignos
Tumor é benigno quando suas características micro e macroscópicas são consideradas relativamente inocentes, indicando que permanecerá localizado, sem diseminação, e é tratável com a remoção cirúrgica; geralmente o paciente sobrevive. Note-se, porém, que os tumores benignos podem produzir mais do que massas localizadas e, algumas vezes, são responsáveis por.
Acrescentam-se o sufixo -oma ao tipo celular do qual eles surgem.
Fibroma: tumor de tecido fibroso
Condroma: tumor de tecido cartilaginoso
Osteoma: tumor dos osteoblastos
A nomenclatura dos tumores epiteliais é mais complexa, são classificados pelo padrão macroscópio e/ou microscópio e outros são classificados por suas células de origem.
Adenoma é aplicado geralmente a neoplasias benignas epiteliais, que produzem padrões glandulares, e a neoplasias derivadas de glândulas, mas que não mostram necessariamente padrões glandulares. Uma neoplasia epitelial benigna que surge das células tubulares renais e cresce em padrões do tipo glandular é denominada adenoma, com também é uma massa de células epiteliais benignas que não produz padrões glandulares, mas tem sua origem no córtex suprarrenal. 
Os papilomas são neoplasias epiteliais benignas, que crescem em qualquer superfície, produzem frondes micro ou macroscópicas semelhantes a dedos. 
Um pólipo é uma massa que se projeta acima de uma superfície mucosa, como no intestino, para formar uma estrutura macroscopicamente visível (Fig. 5-1). Embora seja um termo usado com frequência para tumores benignos, alguns tumores malignos também podem crescer como pólipos, enquanto outros pólipos (como os pólipos nasais) não são neoplásicos, mas têm origem inflamatória.
Cistadenomas são massas císticas ocas que surgem tipicamente no ovário.
Tumores Malignos
Os tumores malignos são coletivamente referidos como cânceres. O termo maligno aplica-se a uma neoplasia indicando que a lesão pode invadir e destruir estruturas adjacentes e disseminar-se para locais distantes (metástases) para causar morte. Nem todos os cânceres prosseguem em um curso tão mortal. Os mais agressivos também são alguns dos mais curáveis, mas a designação maligna constitui uma bandeira vermelha.
A nomenclatura dos tumores malignos segue essencialmente a dos tumores benignos, com certos acréscimos e exceções.
Sarcomas: Neoplasias malignas que surgem em tecidos mesenquimais “sólidos” ou seus derivados. Os sarcomas são designados pelo tipo celular de que são compostos, que é presumivelmente sua célula de origem. Assim, um câncer com origem no tecido fibroso é um fibrossarcoma, enquanto uma neoplasia maligna composta por condrócitos é um condrossarcoma.
Leucemias ou linfomas: células mesenquimais sanguíneas.
Carcinomas: neoplasias malignas das células epiteliais. Os carcinomas são ainda mais subdivididos. Os carcinomas que crescem em padrão glandular são chamados de adenocarcinomas, enquanto aqueles que produzem células escamosas são chamados de carcinomas de células escamosas. Algumas vezes, pode-se identificar o tecido ou órgão de origem, como na designação adenocarcinoma de células renais. Outras vezes, o tumor mostra pouca ou nenhuma diferenciação e deve ser chamado de carcinoma mal diferenciado ou indiferenciado.
Tumores mistos
As células tumorais sofrem diferenciação divergente.
fibroadenoma da mama feminina é outro tumor misto comum. Esse tumor benigno contém uma mistura de elementos ductais proliferativos (adenoma) incrustados em um tecido fibroso frouxo (fibroma).
Teratoma é um tipo especial de tumor misto que contém células maduras ou imaturas reconhecíveis ou tecidos representativos de mais de uma camada de células germinativas e, algumas vezes, de três. Os teratomas originam-se de células germinativas totipotentes, como aquelas anormalmente presentes em restos embrionários sequestrados da linha média. As células germinativas têm capacidade de se diferenciar em quaisquer tipos celulares no corpo adulto; portanto, não surpreende que possam dar origem a neoplasias que simulam, de maneira confusa, porções de osso, epitélio, músculo, gordura, nervo e outros tecidos.
CA de colo de Útero
Willians, pg 787
O Ca de colo uterino é o ca ginecológico mais comum nas mulheres. A maioria desses canceres se origina-se de infecção pelo HPV. Desenvolve-se em uma população mais jovem, o rastreamento é realizado pelo exame de Papanicolau.
O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância.
A maior parte dos canceres iniciais é assintomática. Os sintomas podem incluir:
· Sangramento;
· Corrimento líquido;
· Sinais relacionados com compressão venosa, linfática, neural ou uretral.
O dx ocorre após avaliação histológica de biopsias do colo uterino obtidas durante colposcopia ou de biopsia de colo uterino.
O estadiamento é clínico e o tto é determinado por esse estadiamento.
Epidemiologia/ Incidência 
Willians, pg 787
Ocupa o terceiro lugar entre todas as doenças malignas que acometem as mulheres.
No Brasil, o câncerde colo do útero, também chamado de câncer cervical, é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres. Com exceção do câncer de pele, esse tumor é o que apresenta maior potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente. (Protocolo saúde da mulher, pg 787).
25-64 anos.
Fatores de risco:
· HPV: principal agente etiológico.
· Sexarca precoce;
· Imunossupressão
· Uso contínuo de contraceptivo oral 
· Multiplicidades de parceiros sexuais: 
· Paridade elevada: 
· Tabagismo
· Ausência de rastreamento periódico – Papanicolau
· Condições socioeconômicas baixas: baixa escolaridade, idade avançada, obesidade, tabagismo e residência em bairros pobres estão relacionados independentemente com taxas menores de rastreamento – menores taxas de rastreamento, acesso limitado aos programas (Papanicolau).
Caderno AB 13, pg 45.
Na análise regional no Brasil, o câncer do colo do útero destaca-se como o primeiro mais incidente na Região Norte, com 24 casos por 100 mil mulheres. Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste ocupa a segunda posição, com taxas de 28/100 mil e 18/100 mil, respectivamente, é o terceiro mais incidente na Região Sudeste (15/100 mil) e o quarto mais incidente na Região Sul (14/100 mil) (BRASIL, 2011).
Quanto à mortalidade, é também a Região Norte que apresenta os maiores valores do País, com taxa padronizada por idade, pela população mundial, de 10,1 mortes por 100 mil mulheres, em 2009. Em seguida estão, nesse mesmo ano, as regiões Nordeste e Centro-Oeste (5,9/100 mil mulheres), Sul (4,2/100 mil mulheres) e Sudeste (3,6 /100 mil mulheres) (BRASIL, 2012).
Patogenia 
Robbins pg 685.
A maioria dos tumores de colo do útero é de origem epitelial e é causada por cepas oncogênicas do papilomavírus humano (HPV). Durante o desenvolvimento, o epitélio colunar mucossecretor da endocérvice é unido à cobertura epitelial escamosa da ectocérvice na abertura do colo do útero. Com o início da puberdade, a junção escamocolunar sofre eversão, tornando o epitélio colunar visível na ectocérvice. As células colunares expostas, no entanto, subsequentemente sofrem metaplasia escamosa, formando uma região chamada zona de transformação.
O HPV, o agente causador da neoplasia cervical, tem tropismo para as células escamosas imaturas da zona de transformação. A maioria das infecções por HPV é transitória e eliminada em poucos meses por uma resposta inflamatória aguda e crônica. No entanto, um subconjunto de infecções persiste, e algumas delas progridem para neoplasia intraepitelial cervical (NIC), uma lesão precursora a partir da qual mais carcinomas invasivos do colo do útero se desenvolvem.
O HPV é detectável por métodos moleculares em quase todos os casos de NIC e carcinoma cervical. 
Fatores de risco importantes para o desenvolvimento de NIC e carcinoma invasivo; portanto, estão diretamente relacionados com a
exposição ao HPV e incluem:
· Idade precoce na primeira relação sexual
· Múltiplos parceiros sexuais
· Parceiro masculino com múltiplos parceiros sexuais anteriores
· Infecção persistente por cepas de alto risco de vírus do papiloma
Tumorigênese.
Embora a infecção por HPV ocorra nas células escamosas mais imaturas da camada basal, a replicação (E1 e E2) do DNA de HPV ocorre em células escamosas sobrejacentes mais diferenciadas.
Células escamosas nessa fase de maturação normalmente não replicam o DNA, mas as células escamosas infectadas por HPV, sim, como consequência da expressão de duas oncoproteínas potentes codificadas no genoma do HPV, chamadas E6 e E7. As proteínas E6 e E7 ligam e inativam dois supressores tumorais críticos, o p53 (proteína supressora tumoral) (proteção contra o Ca) e o Rb (proteína supressora tumoral do retinoblastoma), respectivamente e, ao fazê-lo, promovem o crescimento e o aumento da suscetibilidade a mutações adicionais que podem, eventualmente, levar à carcinogênese.
Os sorotipos reconhecidos de HPV podem ser classificados como tipos de alto ou baixo risco com base em sua propensão para induzir carcinogênese. A infecção de alto risco por HPV é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de NIC e carcinoma. Duas cepas de alto risco de HPV, os tipos 16 e 18, são responsáveis por aproximadamente 70% dos casos de NIC e carcinoma cervical. Em geral, infecções com sorotipos de alto risco de HPV são mais propensos a persistir, o que é um fator de risco para a progressão para o carcinoma. Esses subtipos de HPV também apresentam propensão a integrar o genoma da célula hospedeira, um evento que está ligado à progressão. 
Cepas de baixo risco de HPV (p. ex., dos tipos 6 e 11), por outro lado, estão associadas ao desenvolvimento de condilomas do trato genital inferior (Fig. 18-5) e não se integram ao genoma do hospedeiro, permanecendo como DNA viral livre epissômico.
Apesar da forte associação da infecção pelo HPV com o câncer do colo do útero, o HPV não é suficiente para conduzir o processo neoplásico. Como mencionado adiante, várias lesões precursoras de alto grau de infecção por HPV não progridem para câncer invasivo. A progressão de displasias cervicais para câncer do colo do útero tem sido atribuída a diversos fatores, como estado imune e hormonal ou coinfecção com outros agentes sexualmente transmissíveis. Mais recentemente, as mutações adquiridas somaticamente no gene supressor de tumor LKB1 foram identificadas em mais de 20% dos cânceres cervicais. LKB1 foi primeiro identificado como o gene mutado na síndrome de Peutz-Jeghers, uma condição autossômica dominante, caracterizada por pólipos hamartomatosos do trato GI (Capítulo 14), e risco significativamente elevado de doenças malignas epiteliais em uma variedade de locais anatômicos, incluindo o colo do útero. O LKB1 também é frequentemente inativado no câncer de pulmão.
A proteína LKB1 é uma cinase de serina-treonina que fosforila e ativa o AMPK, um sensor metabólico. O AMPK regula, por sua vez, o crescimento celular através do complexo mTOR.
Vale ressaltar que na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição. No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um tipo viral oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras, cuja identificação e tratamento adequado possibilita a prevenção da progressão para o carcinoma cervical invasivo. (Caderno AB – 13, pg 47).
Disseminação do tumor.
Williams, pg 789
O padrão de crescimento local pode ser exofitico (lado externo) – origem ectocérvice, ou endofitico (lado interno) – origem endocérvice. As lesões mais baixas têm maior chance de serem identificadas clinicamente durante o exame físico.
Disseminação linfática: vasos linfáticos acompanham o curso da artéria uterina, drenam para os linfonodos paracervicais (drenam colo uterino – ureter cruza artéria uterina) e parametriais (segmento inferior e fundo de útero). E são retirados como parte da ressecção parametrial durante a histerectomia radical
Acometimento do espaço linfovascular. À medida que o tumor invade camadas mais profundas até o estroma, penetra os capilares sanguíneos e os canais linfáticos. Denominada invasão do espaço linfovascular (IELV), esse tipo de crescimento invasivo não está incluído no estadiamento clínico do câncer de colo uterino. Contudo, sua presença é considerada como indicador de mau prognóstico, especialmente nos cânceres de colo uterino em estádio inicial. Dessa forma, a presença de IELV normalmente implica ajuste do procedimento cirúrgico adequado e radioterapia adjuvante.
Extensão local e a distância do tumor: Com a extensão passando pelos paramétrios até a parede lateral da pelve, com frequência ocorre bloqueio ureteral que resulta em hidronefrose. Além disso, a bexiga pode ser invadida por extensão direta do tumor pelos ligamentos uterovesicais (pilares da bexiga). O reto é invadido com menor frequência porque está anatomicamente separado do colo uterino pelo fundo de saco posterior. As metástases a distância resultam de disseminaçãohematogênica, e pulmões, ovários, fígado e ossos são os órgãos mais comumente afetados.
Lesão pré-cancerosa - Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC).
A carcinogênese relacionada com o HPV começa com a alteração pré-cancerosa epitelial denominada NIC, que geralmente precede o desenvolvimento de um câncer evidente por muitos anos, por vezes décadas. Em consonância com essa ideia, a incidência de NIC atinge o ponto máximo por volta dos 30 anos de idade, enquanto o carcinoma invasivo atinge o ponto máximo por volta dos 45 anos de idade.
A NIC normalmente começa com displasia de baixo grau (NIC I) e progride para displasia moderada (NIC II) e, então, displasia grave (NIC III) ao longo do tempo; entretanto, exceções foram relatadas, e alguns pacientes já têm NIC III quando a condição é diagnosticada pela primeira vez. De modo geral, quanto maior o grau de NIC, maior a probabilidade de progressão; é importante destacar, no entanto, que em muitos casos até mesmo lesões de alto grau não evoluem para o câncer, e podem até regredir. Como as decisões sobre o manejo do paciente são de dois níveis (ou seja, observação versus tratamento cirúrgico), esse sistema de classificação de três níveis foi recentemente simplificado para um sistema de dois níveis, com NIC I renomeado para lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG) e NIC II e NIC III combinados em uma categoria denominada lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG). Como mostrado na Tabela 18-1, a decisão de tratar LIEAG e observar LIEBG é baseada nas diferenças das histórias naturais desses dois grupos de lesões.
A Figura 18-6 ilustra os três estágios de NIC. 
NIC I é caracterizado por alterações displásicas no terço inferior do epitélio escamoso e alterações coilocitóticas nas camadas superficiais do epitélio. 
Em NIC II, a displasia estende-se para o terço médio do epitélio e toma a forma de maturação retardada dos queratinócitos. Também está associada a alguma variação na célula e tamanho nuclear, heterogeneidade da cromatina nuclear e presença de mitoses acima da camada basal que se estende para o terço médio do epitélio. A camada superficial de células mostra alguma diferenciação e, ocasionalmente, demonstra as alterações coilocitóticas descritas. 
O próximo estágio, NIC III, displasia terço superior – envolvimento de toda a espessura – carcinoma in situ, é marcado pela perda quase completa de maturação, variação ainda maior na célula e tamanho nuclear, heterogeneidade da cromatina, orientação desordenada das células e mitoses normais ou anormais; essas alterações afetam praticamente todas as camadas do epitélio. A alteração coilocitótica geralmente está ausente. 
Essas características histológicas correlacionam-se com as aparências citológicas mostradas na Figura 18-7. Como mencionado anteriormente, para fins clínicos, NIC é dividido em LIEBG (NIC I) e LIEAG (NIC II e NIC III).
O NIC é assintomático e chama a atenção clínica através do resultado anormal do Papanicolau. Esses casos são acompanhados por colposcopia, durante a qual o ácido acético é usado para realçar a localização de lesões e áreas a serem biopsiadas.
Mulheres com LIEBG documentada via biópsia são tratadas de maneira conservadora, com observação cuidadosa, enquanto com LIEAG são tratadas com excisão cirúrgica (biópsia em cone). Esfregaços e exame clínico de acompanhamento são obrigatórios durante a vida em pacientes com LIEAG, visto que essas mulheres permanecem em risco para cânceres vaginal, vulvar e de colo do útero associados ao HPV.
Tipos Histológicos 
Williams, pg 791
Os carcinomas do colo do útero mais comuns são os carcinomas de células escamosas (75%), seguidos por adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos mistos (20%) e carcinomas neuroendócrinos de pequenas células (menos de 5%). Todos esses tipos de carcinomas são causados por HPV. Curiosamente, a proporção relativa dos adenocarcinomas tem aumentado nas últimas décadas devido à diminuição da incidência de carcinoma escamoso invasivo e à detecção subótima de lesões glandulares por exame de Papanicolau.
Carcinoma de células escamosas 
Origem: ectocérvice.
O carcinoma de células escamosas tem um pico de incidência por volta dos 45 anos, 10-15 anos após a detecção do precursor NIC. É subdivididos em queratinizados e não queratinizados.
· Queratinizados: apresentam perolas de queratina e ninhos de epitélio escamoso neoplásico.
· Não-queratinizados: ninhos arredondados de células escamosas neoplásicas com queratinização de células individuais, mas sem perolas de queratina.
Adenocarcinomas
Representam de 20 a 25%.
Origem: células colunares produtoras de muco da endocérvice.
Por serem de origem na endocérvice, são ocultos e podem esta em estádio avançado quando se tornam clinicamente evidentes. Conferem a forma de barril que é palpável durante o exame da pelve.
Carcinomas mistos do colo uterino
São raras.
Os carcinomas adenoescamosos não diferem macroscopicamente dos adenocarcinomas do colo uterino. O componente escamoso é pouco diferenciado e apresenta pouca queratinização. A denominação carcinoma de células vítreas descreve uma forma pouco diferenciada de carcinoma adenoescamoso na qual as células apresentam citoplasma com aparência de vidro moído e núcleo saliente com nucléolos arredondados.
Tumores neuroendócrinos do colo uterino 
Esses cânceres são raros e incluem tumores de células grandes e de células pequenas do colo uterino. Os tumores neuroendócrinos são altamente agressivos, e mesmo aqueles em estádio inicial apresentam taxa de sobrevida livre de doença relativamente baixa apesar do tratamento com histerectomia radical e quimioterapia adjuvante.
Outros tumores malignos
Raramente, o colo uterino é a localização de sarcomas e linfomas malignos. A maioria desses tumores se apresenta na forma de uma massa no colo uterino com sangramento. Inicialmente, a diferenciação entre sarcoma do colo uterino e sarcoma uterino primário requer exame patológico cuidadoso e localização da massa primária do tumor. Os leiomiossarcomas do colo uterino e os sarcomas estromais do colo uterino têm prognóstico reservado, assim como os sarcomas uterinos. Como são raros, as instruções acerca do tratamento dos sarcomas do colo uterino são limitadas. A maioria dos casos é conduzida com tratamento multimodal. Os melanomas frequentemente se apresentam como nódulos ulcerados de cor azul ou preta. Esses tumores também têm prognóstico reservado.
Manifestações clínicas
Williams, pg 793.
Algumas mulheres são assintomáticas.
Estádio inicial:
· Corrimento vaginal líquido tinto de sangue;
· Sangramento vaginal intermitente após relação sexual;
Tumor maligno cresce:
· Sangramento intensifica-se – hemorragia;
· hematúria
Caderno AB – 13, pg 47
As lesões clínicas podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de tamanho variável, planas ou exofiticas, sendo tbm conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.
Localização mais frequentes:
· Vulva;
· Períneo;
· Região perianal;
· Vagina;
· Colo uterino.
Lesões precursoras: As lesões precursoras do câncer do colo do útero são assintomáticas, podendo ser detectadas por meio da realização periódica do exame citopatológico e confirmadas pela colposcopia e exame histopatológico.
Câncer do colo do útero: No estágio invasor da doença os principais sintomas são sangramento vaginal (espontâneo, após o coito ou esforço), leucorreia e dor pélvica, que podem estar associados com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados. Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, tumoração, ulceração e necrose no colo do útero. O toque vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes.
Diagnósticos/exames
Williams, pg 793
Exame Físico
Com a progressão da doença, linfadenopatoa supraclavicular ou inguinal, edema MMII, ascite ou redução do murmúrio vesicular a ausculta pulmonar podem indicar metástases.
Deve-se realizar:
· Inspeção genitália externa
· Exame vaginala procura de lesões concomitantes.
No exame com especulo: colo uterino pode parecer macroscopicamente normal se o ca for micro invasivo.
Lesões podem apresentar crescimento exofitico (ectocérvice – escamoso) ou endofitico (endocervice – colunar):
· como massa polipoide, 
· tecido papilar ou colo uterino em forma de barril – adenomacarcinoma - endocervice 
· como ulceração cervical ou massa granular;
· ou como tecido necrótico.
Corrimento:
· Líquido
· Purulento, ou
· Sanguinolento.
Toque bimanual:
· Útero dilatado em decorrência da invasão e do crescimento do tumor.
· Hematométrio e piométrio podem determinar aumento da cavidade endometrial após obstrução ou efusão de líquidos por câncer primário de colo uterino – palpação: útero aumentado e amolecido.
Estádio avançado:
· Acometimento vaginal. 
· A palpação do septo retovaginal entre os dedos indicador e médio da mão do examinador revelará septo espessado, duro e irregular. 
· A parede vaginal posterior proximal normalmente está invadida. 
Toque retal:
· Possível palpar o envolvimento de parede lateral da pelve, paramétrio e região uterossacra. Um ou ambos os paramétrios podem estar invadidos, e os tecidos acometidos se apresentarão espessos, irregulares, firmes e menos móveis. A presença de massa fixa indica que o tumor provavelmente se estendeu para as paredes laterais da pelve.
Exame de Papanicolau - Citologia
Avaliação histológica de biopsia cervical
Principal instrumento para dx.
O exame de Papanicolaou detecta a maioria das neoplasias do colo uterino durante a normalmente prolongada fase pré-maligna ou nas fases iniciais ocultas do processo maligno, quando os resultados do tratamento são ideais.
A citologia é mais sensível na detecção de anormalidades escamosas do que na detecção de adenocarcinomas, assim como as alterações colposcópicas do epitélio escamoso são detectadas mais facilmente do que o glandular. A localização do epitélio glandular no canal pode dificultar a detecção de lesões incipientes no rastreamento de rotina pela citologia. (Febrasgo, pg 343)
Colposcopia e biopsia cervical
Trata-se de procedimento ambulatorial para examinar o trato anogenital com um microscópio binocular. Seu principal objetivo é identificar lesões neoplásicas pré-invasivas ou invasivas para biópsia direta e subsequente tratamento. Continua a ser o padrão-ouro clínico para investigação de pacientes com citologia anormal do colo uterino.
Se resultados anormais no Papanicolau é realizado a colposcopia.
Durante esse exame, toda a zona de transformação deve ser identificada, para obtenção de biópsias cervicais e endocervicais adequadas. Pode-se utilizar espéculo endocervical para visualizar a zona de transformação caso ela tenha recuado para o canal endocervical. Nas pacientes com colposcopia insatisfatória e doença de alto grau, deve-se proceder à conização a frio. 
As biópsias de punção ou amostras obtidas com conização são as mais precisas para avaliar se há invasão do câncer de colo uterino. Ambos os tipos de amostra contêm estroma subjacente e permitem a diferenciação entre carcinomas invasivos e in situ. Dessas, as amostras de conização fornecem ao patologista uma amostra tecidual maior, sendo bastante úteis para o diagnóstico de câncer in situ e microinvasivo de colo uterino.
Estadiamento
Williams, pg
É clínico.
Componentes:
· Conização a frio: retirada de parte do colo uterino
· Exame pélvico sob anestesia;
· Citoscopia;
· Proctoscopia;
· Pielografia intravenosa;
· Rx tórax.
TTO
Williams, pg 799.
Doença primaria em estádio inicial
I - Carcinoma confinado estritamente ao colo uterino (a extensão até o corpo deve ser desconsiderada)
Estádio IA
Câncer microinvasivo de colo uterino – subgrupo de pequenos tumores – não são visíveis a olho nu. O câncer microinvasivo de colo uterino apresenta menor risco de envolvimento linfonodal e prognóstico excelente após tratamento.
IA - Carcinoma invasivo diagnosticado apenas por microscopia, com invasão máxima # 5 mm na profundidade e # 7 mm na extensão: 
· IA1 - Invasão do estroma não maior que 3 mm em profundidade e 7 mm em largura: menor risco de envolvimento linfonodal. 
Manejo conservador em casos de Ca de células escamosas se não houver invasão do espaço linfovascular (IELV) – conização cervical. Deve-se dar preferência à histerectomia total extrafascial (histerectomia tipo I) por via abdominal, vaginal, laparoscópica ou robótica para mulheres que não tenham mais intenção de engravidar. 
Se presença de IELV – histerectomia radical modificada (histerectomia tipo II) e linfadenectomia pélvica. Traquelectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos naquelas pacientes que desejarem preservar a fertilidade
· IA2 - Invasão do estroma acima de 3 mm e abaixo de 5 mm em profundidade e abaixo de 7 mm em largura.
Manejo: histerectomia radical (histerectomia tipo III) e linfadenectomia pélvica.
Fertilidade: Traquelectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos (linfadenectomia pélvica).
Tipos de Histerectomia
A histerectomia é a remoção cirúrgica do útero, que também pode incluir a retirada das trompas adjacentes e do ovário
· Histerectomia simples – Tipo I: histerectomia extrafascial ou simples – removes o útero e o colo uterino, mas sem excisão de paramétrio ou paracolpo.
Indicação: patologias benignas, estádio IA1.
· Histerectomia radical modificada - Tipo II: removem-se colo uterino, vagina proximal e tecido parametrial e paracervical. 
Indicação: câncer de colo uterino no estádio 1A1 com margens positivas após conização nas quais não haja colo suficiente para repetir a conização. Também é apropriada para pacientes com câncer de colo uterino em estádio 1A1 com IELV.
· Histerecomia radical – tipo III: requer maior ressecção dos paramétrios, os espaços paravesical e pararretal são abertos. As artérias uterinas são ligadas na sua origem nas artérias ilíacas e todos os tecidos localizados medialmente à origem das artérias uterinas são removidos. A excisão parametrial se estende até a parede da pelve. Os ureteres são completamente dissecados de seus leitos e bexiga e reto mobilizados, a fim de permitir essa remoção mais abrangente de tecido. O septo retovaginal é aberto para dissecar o reto da vagina, e os ligamentos uterossacrais são seccionados próximo ao reto. pelo menos 2 a 3 cm da vagina proximal são retirados. 
Indicação: lesões estádio IA2, IB1, IB2 e IIA1 em pcte contraindicadas a radioterapia, DM, DIP, HAS.
Traquelectomia Radical.
Preservação da fertilidade em pctes com ca de colo uterino. A abordagem abdominal permite ressecção mais ampla dos paramétrios e é adequada para pacientes com tumores maiores (>2 cm). Os espaços paravesical e pararretal são acessados. Semelhante à histerectomia radical, os vasos uterinos são ligados em sua origem. O paramétrio medial aos vasos uterinos é removido. Procede-se à ureterólise total. Novamente, o septo retovaginal é aberto, e os ligamentos uterossacrais, seccionados. O segmento superior da vagina é retirado. A seguir, o útero sofre incisão sobre ou imediatamente abaixo da altura do orifício interno do colo, com o objetivo de preservar 5 mm de endocérvice. Na margem da endocérvice remanescente, retira-se uma amostra de tecido, a chamada margem raspada (shave margin), que é enviada para exame com técnica de congelamento. Se não houver câncer nessa amostra, aplica-se cerclagem com sutura permanente e ponto amarrado posteriormente. O útero é ressuturado na vagina com fio absorvível.
Após traquelectomia radical, as mulheres continuam a menstruar e a concepção pode ocorrer naturalmente. Entretanto, é possível haver estenose do colo uterino, o que determina a necessidade de inseminação intrauterina ou de fertilização in vitro. As gestações nessas pacientes frequentemente são complicadas por perda de segundo trimestre e taxas mais altas de nascimento prematuro. Recomenda- se parto por cesariana com incisão clássica.
Estádio 1B a IIA
IB - Lesões clínicas restritas ao colo uterino ou lesões pré-clínicas maiores que IA. Excedem os limitesda microinvasçao mas que ficam confinadas ao colo uterino.
· IB1 - Lesões clínicas não excedendo 4 cm de tamanho
· IB2 - Lesões clínicas maiores que 4 cm de tamanho
II - Carcinoma com extensão além do colo uterino, mas sem extensão para a parede pélvica; envolve a vagina e parametrio, mas não atinge o terço inferior
IIA - Nenhum envolvimento parametrial evidente. estendem-se para a vagina podendo chegar até os dois terços proximais da vagina.
· IIA1 - Lesões clínicas abaixo de 4 cm de tamanho
· IIA2 - Lesões clínicas acima de 4 cm de tamanho
Indicações de IB ate IIA: cirurgia ou quimioradioterapia.
Histerectomia radical (tipo III) e linfadenectomia pelvia ou radioterapia primaria.
Complicações de cirurgia e da radioterapia. As complicações da cirurgia para câncer de colo uterino em estádio inicial incluem estenose ureteral, fístula ureterovaginal, disfunção vesical, constipação, deiscência da ferida, linfocistos e linfedema.
Doença primaria em estádio avançado
Estádio IIB a IVA
Estendem além dos limites do colo uterino e em geral acometem órgãos adjacentes e linfonodos retroperitoneais.
TTO é individualizado.
IIB - Envolvimento parametrial evidente
III - Carcinoma com extensão para a parede pélvica; no exame retal, não existe espaço livre de câncer entre o tumor e a parede pélvica; o tumor envolve o terço inferior da vagina; todos os casos com hidronefrose ou rim não funcional devem ser incluídos, a menos que tenham outra causa
· IIIA - Nenhuma extensão para a parede pélvica, mas com envolvimento do terço inferior da vagina
· IIIB - Extensão para a parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcional em razão do tumor
IV - Carcinoma com extensão além da pelve verdadeira ou envolvimento clínico da mucosa da bexiga ou do reto
· IVA - Disseminação do tumor para órgãos pélvicos adjacentes
Radioterapia: elemento principal no tto de pctes com ca em estádio avançado. Tanto a radiação pélvica externa quanto a braquiterapia são utilizadas comumente.
Quimioterapia: a cisplatina é administrada semanalmente durante 5 semanas. Sua administração é concomitante à radiação com feixe externo, assim como à braquiterapia.
Exenteração pélvica para doença primária. Essa cirurgia ultrarradical compreende remoção de bexiga, reto, útero, tubas uterinas e ovários (se presentes), vagina e tecidos adjacentes. A exenteração como tratamento primário pode ser considerada para mulheres com câncer em estádio IVA, isto é, com invasão direta do tumor para bexiga e/ ou intestino, mas sem metástase à distância.
IVB - Disseminação para órgãos distantes. Possui prognostico reservado e são tratados com o objetivo de paliação. A radiação pélvica é administrada para controlar sangramento vaginal e dor. A quimioterapia sistêmica é aplicada para paliação de sintomas e para aumento da sobrevida global. Os regimes de quimioterapia usados nesse grupo de mulheres são semelhantes àqueles empregados nos casos de câncer recorrente.
Políticas Publicas
Caderno AB – 13, pg 47
Prevenção Primaria
A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo HPV.
A transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente por meio de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode ocorrer por intermédio do contato com a pele da vulva, a região perineal, a perianal e a bolsa escrotal.
Além disso, a adoção das vacinas anti-HPV não elimina a necessidade da prevenção secundária por meio do rastreamento, pois as mesmas não oferecem proteção para 30% dos casos de câncer do colo do útero causados por outros tipos virais oncogênicos.
A recém-introduzida vacina quadrivalente contra o HPV para os tipos 6, 11, 16 e 18 é muito eficaz na prevenção de infecções de HPV e, com isso, espera-se que reduza em muito a frequência das verrugas genitais e cânceres de colo de útero associados a esses sorotipos de HPV. Apesar da sua eficácia, a vacina não substitui a necessidade do exame de rotina para o câncer de colo de útero — muitas mulheres em situação de risco já estão infectadas, e a vacina protege apenas contra alguns dos muitos sorotipos oncogênicos de HPV.
Prevenção Secundaria – detecção precoce
A detecção precoce de alterações displásicas é a razão para o teste de Papanicolau (PAP), no qual as células são raspadas da zona de transformação e microscopicamente examinadas.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2007), as estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce (abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de um teste ou exame em uma população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer e encaminhá-las para investigação e tratamento).
Periodicidade
O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão precursora, curável na quase totalidade dos casos. Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intraepiteliais cervicais de graus II e III (NIC II/III), além do adenocarcinoma in situ (AIS). Apesar de muitas dessas lesões poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade de progressão é maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infecção persistente por HPV do tipo 16 têm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou lesão mais grave em três anos e 20% de risco em dez anos. Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico, esse risco reduz pela metade (KJAER et al., 2010).
Já a NIC I, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero (MELNIKOW et al., 1998).
População-alvo
Mulheres de 25 anos – 64 anos.
A incidência do câncer do colo do útero em mulheres até 24 anos é muito baixa, a maioria dos casos é diagnosticada no estádio I e o rastreamento é menos eficiente para detectá-los.
Esses dados explicariam por que a antecipação do início do rastreamento dos 25 para os 20 anos tem impacto muito limitado e avaliado como não vantajoso. Por outro lado, o início mais precoce representaria um importante aumento de diagnósticos de lesões de baixo grau, consideradas não precursoras e representativas apenas da manifestação citológica da infecção pelo HPV, que têm grande probabilidade de regressão e resultariam em um número significativo de colposcopias e procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários.
Recomendações:
O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual (A).
O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual (A).
Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos (B).
Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais (B).
Interpretação Citologia/Papanicolau
Richart (1967) - NIC; Bethesda (2006) – LIEAG e LIEBG.
Baseada no sistema Bethesda.
Lesão intraepitelial escamosas de baixo grau (LIEBG) – NIC1
Sistema de Informação para as ações de controle de Ca de colo uterino
O Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo) é composto por dois módulos operacionais: o módulo laboratório – registra os dados referentes aos procedimentos de citopatologia, histopatologia e monitoramento externo da qualidade – e o módulo coordenação, registra as informações de seguimento das mulheres que apresentam resultados de exames alterados.
Está em desenvolvimento o Siscan, um sistema web para substituir o Siscolo e o Sistema deInformação do Controle do Câncer de Mama (Sismama). Ele permitirá o acompanhamento das ações de rastreamento de ambos os cânceres, e, a partir da identificação da usuária, a interoperabilidade com outros sistemas de informação do Ministério da Saúde.
O sistema de informação é uma ferramenta importante para o profissional de saúde e para o gestor avaliar e planejar as ações pertinentes ao bom desempenho do programa de controle do câncer do colo do útero.
Com os dados fornecidos atualmente pelo sistema, é possível:
· Acompanhar o desenvolvimento das ações de controle do câncer do colo do útero.
· Conhecer a prevalência das lesões precursoras entre as mulheres rastreadas.
· Avaliar a qualidade da coleta desses exames, adequabilidade e representatividade da Zona de Transformação.
· Conhecer o percentual de mulheres que estão sendo tratadas/acompanhadas.
· Fornecer dados para avaliar a captação (mulheres que realizam pela primeira vez o exame citopatológico) e cobertura (mulheres que se submeteram ao exame citopatológico periodicamente) do programa de rastreamento.