AULA 1 - SM editado

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Síndromes Miastênicas 
 
• DEFINIÇÃO 
São doenças caracterizadas por alterações na transmissão neuromuscular, levando frequentemente à fadiga e à 
fraqueza muscular (decorrente de um erro na junção neuromuscular). Paciente não possui queixa sensitiva. 
 
• PATOLOGIAS: todas essas doenças têm problema na transmissão do axônio terminal em direção a fibra 
muscular 
- Miastenia grave; 
- Síndrome miastênica de Eaton Lambert; 
- Miastenia congênita; 
- Miastenia neonatal; 
- Botulismo. 
 
Potencial de ação chega no axônio terminal → abertura dos canais de cálcio → liberação de ACh (para ser liberada 
vesículas tem que se ligar a agrupamento proteico no axônio terminal) → dispara potencial de ação muscular → tração 
de actina e miosina →resultando em contração 
Problemas que podem acontecem: PA chegar e ter falhas de canal de cálcio → Eaton Lambbert (tem anticorpos 
direcionados a esses canais), evolui com fraqueza 
Destruição de proteínas de ligação no axônio terminal → não liga vesículas a elas → não libera Ach→ ocorre no 
botulismo a destruição das proteínas. Botulismo e Eaton Lambert são doenças pré sinápticas 
Miastenia gravis: doena autoimune que destrói receptores musculares pós sinápticos 
Miopatia: falha em tração de actina e miosina 
 
• FISIOLOGIA DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR 
 
1 - O neurônio motor possui seus terminais amielinizados, que quando despolarizam, induzem a entrada de Ca2+, que 
liberam as vesículas de Ach (membrana pré-sináptica). 
2 - A ACh é liberada na fenda sináptica. 
3 – A Ach liga-se as subunidades α dos receptores nicotínicos N2 na placa motora (membrana pós-sináptica), levando 
a abertura de canais de Na+ e Ca2+, gerando a despolarização da membrana muscular. 
4 – A despolarização da membrana gera a abertura de canais de Ca2+ do retículo sarcoplasmático, levando a um 
acoplamento da actina com a miosina e consequente contração muscular. 
5 - A acetilcolinesterase presente na fenda sináptica hidrolisa a Ach, tornando a contração muscular ainda mais rápida 
e evitando que ela permaneça de forma sustentada. 
Receptor nicotínico: 
- Possui cinco subunidades, sendo duas delas α, onde se ligam duas moléculas de Ach para que haja a contração 
muscular (se tem droga ocupando uma dessas subunidade .eu já consigo bloquear a ativação desse receptor). 
- Três estágios: 
– Fechado: repouso 
– Canal aberto: quando está ligado a Ach nas subunidades α → influxo de Na+ e Ca2+ 
– Refratário: intervalo quando o receptor não responde ao estímulo → necessário para que não ocorra 
contração tetânica do músculo, pois isso gera um relaxamento muscular obrigatório. 
 
❖ MIASTENIA GRAVE 
o DEFINIÇÃO 
Doença autoimune causada por auto-anticorpos contra o receptor de acetilcolina na membrana pós-sináptica da 
junção neuromuscular (não gerando o PA na fibra), caracterizada por fraqueza e fadiga flutuante (o grau de fadiga 
varia durante o dia, geralmente tendo uma piora no final do dia; não é todo momento que tem fraquza → ajuda a a 
diferenciar de ELA, na qual ocorre a todo momento) dos músculos voluntários (musculatura ocular e da pálpebra são 
os mais afetados, apresentando estrabismo, diplopia, desvio do olhar conjugado e fraqueza da musculatura ocular 
extrínseca e alguns podem apresentar ptose). 
 
Pensa-se em miastenia todo o paciente que apresentar queixa de fraqueza muscular, mas o paciente pode ter essa 
fraqueza decorrente de alguma outra doença, como neuropatia, DNM e outros. Um achado importante que auxilia no 
diagnóstico de exclusão é que o paciente que tem miastenia, NÃO apresenta queixa sensitiva associada. 
 
Paciente com queixa de caibra, fraqueza muscular e fadiga, pensa-se em DNM, doença muscular, miopatia e doença 
da junção neuromuscular. 
 
Na miastenia clássica, o paciente apresenta ptose e fadiga muscular flutuante. 
 
o EPIDEMIOLOGIA 
Prevalência: 5-10 casos/100.000 habitantes. 
Incidência: 
- 20-40 anos: mais comum em mulheres do que em homens; 
- > 40 anos: mais comum em homens do que em mulheres. 
 
o FISIOPATOLOGIA 
Na miastenia grave o número de receptores da acetilcolina encontra-se reduzidos (isto ocorre a um ataque aos 
receptores da acetilcolina por anticorpos, produzidos pelo sistema imune do próprio indivíduo). Além da destruição 
dos receptores pelos auto-anticorpos, ocorre perda das vilosidades (aumenta a área de superfície da fibra), 
acentuando ainda mais o quadro de fraqueza muscular. 
Anticorpos para receptores pré sinapticos + perda da vilosidade musculares (a qual aumenta superfície de contato, 
facilitando transmissão do potencial), dificultando ainda mais 
 
o HIPERPLASIA TÍMICA E TIMOMA 
Há alguma evidência que a doença se inicia no timo. 
 
Mais de 80% dos pacientes com início precoce (< 40 anos) com anti-RAch positivo tem hiperplasia de timo. 
 
Timomas (tumor do timo) ocorrem em 10-15% dos pacientes. Maioria dos casos é benigno; Prolferação de cels, 
principalmente linfócitos no timo. Pode ser que tenha potencial maligno. Raio X de orax pode mostrar alargamento o 
mediastino + massas invadindo → precisa tratar miastenia e timoma. 
 
A timectomia auxilia na melhora do quadro clínico, diminuindo a produção de anticorpos. E os pacientes que tem 
miastenia generalizada, tem fraqueza nos braços e nas pernas, se beneficiam muito deste procedimento. 
 
O rastreio do timoma é feito pela tomografia do tórax, onde há um alongamento do timo. 
 
o QUADRO CLÍNICO 
Início insidioso de fraqueza flutuante nos músculos inervados pelos nervos motores do tronco cerebral: 
- Início do dia está normal, mas ao final do dia aparece dor, fadiga e fraqueza dos músculos afetados. 
- Fatigabilidade também é algo marcante para a miastenia. 
- Começa por músculos que tem pouco receptores de Ach, estando muito localizados em região ocular. Manifestações 
Oftalmoplegica são comuns em queixa inicial, como ptose, paralisia, diplopia → por fraqueza na musculatura ocular 
extrínseca. 
Raro paciente com miastenia apenas em braço e perna. Gera dúvidas 
Flutuação → em momentos indivíduos ta fraco, em outros não. Ex: acorda de manhã com musculatura boa (dormindo 
quase não usou musculo), ao decorrer do dia, com uso da musculara, começa a se enfraquecer → ao final do dia 
percebe ptose evidente, mais diplopia que no período da manhã. Isso ocorre pois, (sabemos que tem moléculas 
quantum de acetilcolina que estão prontas para agir, mas também tem bums secundários e terciários liberados a 
medida que for necessário.), nesses pacientes, não tem receptor suficiente para manter contração muscular, pessoa 
começa a apresentar fraqueza clínica. 
 
 
Fraqueza evidente durante atividade contínua: 
- Pede olhar para cima durante 3 minutos: paciente não consegue e a pálpebra vai caindo. 
- Pede para contar até 100: a voz vai perdendo a tonicidade. 
 
Recuperação rápida da força muscular com: 
- Repouso; 
- Administração de drogas anticolinesterásicas: boa resposta terapêutica a essa medicação. 
 
Associação com hiperplasia do timo e timoma. 
 
Ptose e fraqueza do sorriso são sinais precoces comuns. 
Ocular: ptose e diplopia. 
 
Bulbar: disartria, disfonia, disfagia e fraqueza mastigatória. 
 
Facial: fechamento incompleto da pálpebra e da boca. 
 
Membros: proximal > distal e MMSS > MMII. 
 A fraqueza muscular proximal é um importante diagnostico diferencial de miopatia 
 A fraqueza é mais grave na região proximal devido ao numero de receptores ser bem menor. 
 
- Quadro clínico 
Músculos axiais: fraqueza na flexão e extensão do pescoço. 
 Estes são os pacientes com maior risco de ir para o CTI, pois tendem a evoluir com insuficiência respiratória. 
 
Músculos respiratórios: dispneia, tosse e insuficiência respiratória. 
 
o DISTRIBUIÇÃO DA FRAQUEZA 
- Ocular: 17% (miastenia ocular; prognostico bom) 
- Ocular e bulbar: 13% 
– Leve: 2% 
– Moderada/grave: 11% 
- Ocular e membros: 20% 
- Generalizadas: 50% 
– Leve: 2% 
– Moderada: 14% 
– Grave: 15% 
- Necessidade de ventilação: 11% 
- Óbito apesar ventilação: 8% 
 
o CRISE MIASTÊNICA 
É definida comoinsuficiência respiratória que necessita de suporte com ventilação mecânica. Peixe fora d’agua. Quer 
respirar mas não consegue, não tem força na musculatura para puxar 
 
É uma complicação potencialmente fatal que ocorre em cerca de 15-20% dos pacientes. 
 
A principal causa de exacerbação é infecção (40%). Acredita que a interleucita dificulta o acoplamento da Acth com 
receptor 
 
A retirada ou troca dos medicamentos colinesterásicos ou corticoides também são causas frequentes. 
 
Medicamentos frequentemente também podem levar a crise miastênica: bloqueadores neuromusculares, beta 
bloqueadores e BCC. 
• Tomar cuidado com paciente que chega na sala de emergência com insuficiência respiratória, ele chega 
cianótico. Primeiro você deve despir o tórax do paciente para observar a expansibilidade da caixa torácica para 
poder realizar o diagnostico diferencial de outras doenças pulmonares. O paciente com miastenia tem 
respiração mais curta, não conseguindo uma boa expansibilidade torácica. Verificar se o paciente rem ptose, 
pedir para levantar os braços e mantê-los suspensos por um período curto de tempo, além de realizar palpação 
e constatar que existe hipotonia; como ele tem fraqueza muscular, isso durará poucos segundos auxiliando 
no diagnóstico e na melhor conduta. 
 
A primeira tabela não deu 
 
Tratamento: sei que pessoa esta fraca, tem anticorpos direcionados a receptores. Plasmaférese → limpa anticorpos 
circulantes (mas também aumenta risco de infecção), é a forma mais rápida, pois ela é parecida com hemodiálise 
(mesma máquina, o que modifica é o filtro), sendo o tratamento de escolha 
Imunoglobulina → demora mais 
o DIAGNÓSTICO 
O teste de eletroneuromiografia e de estimulação repetitiva devem ser solicitados juntos. Caso o teste de estimulação 
repetitiva ser negativo, solicita-se o teste de eletromiografia de fibra única. 
Alguns achados desses exames não são exclusivos da miastenia, podendo ser encontrados na ELA também, por 
exemplo, por isso, devemos confiar na clínica. 
 
Teste de Simpson 
- Paciente tem ptose, pede para ele ficar olhando para cima. Quem tem fadiga muscular, ao final do teste, pálpebra 
está caindo, piora a ptose. Pode ser que própria musculatura ocular entre em fadiga, tendo dificuldade para mover os 
lhos 
 
TESTE DO GELO: 
-O diagnóstico da ptose palpebral por MG com o teste do gelo é rápido, barato, não-invasivo, seguro, e não apresenta 
efeitos colaterais. 
- Paciente chega com ptose e coloca um cubo de gelo na pálpebra dele, apresentando uma melhora na abertura ocular. 
- Estudos clínicos e laboratoriais observaram uma relação importante entre a temperatura e a MG → o frio melhora 
os sinais e sintomas desta doença e o calor ocasiona uma piora clínica. 
 
Teste do gelo – muito especificio para miastenia. Pessoa com ptose, coloca gelo no olho e pessoa consegue abrir. 
Cuidado com miopatia oculoparingea também tem ptose (sem fraqueza), mas não melhora com gelo. 
Gelo inibe acetilcolinesterase → acetil colina mais tempo na fenda, melhora. 
TESTE DO FECHAMENTO OCULAR FORÇADO: 
- Paciente chega com ptose e pede para ele fechar o olho com muita força e sustentar essa contração por cerca de 1 
a 2 minutos. Como resultado, o paciente vai fadigar e ter uma piora dessa ptose. 
 
TESTE DO EDROFÔNIO: 
- É uma droga anticolinesterásica (parassimpaticomimética) aplicada na medicina para o diagnóstico de miastenia 
gravis. 
- As ações do edrofônio são similares às da neostigmina, mas é absorvido mais rapidamente e tem uma ação mais 
curta, de cerca de 10 minutos. 
- Em pacientes com miastenia gravis uma injeção intravenosa causa um rápido aumento da força muscular. 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Inibidor_da_acetilcolinesterase
https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Parassimpaticomim%C3%A9tica&action=edit&redlink=1
https://pt.wikipedia.org/wiki/Neostigmina
- Deve ser feito num lugar em que tem o suporte necessário aos efeitos colaterais → caso ocorram → atropina. 
 
Droga anticolinesterásica. 
Ex: ptose e fraqueza de sorriso melhora após edrofônio 
 
TESTE DE ESTIMULAÇÃO REPETITIVA: 
- Faz o teste quando há suspeita, não é rotina. 
- 10 choques seguidos para avaliar a fatigabilidade: o primeiro tem contração exuberante, mas os seguidos vão 
reduzindo a vigorosidade da contração. 
- É positivo se houver decremento maior que 10% entre o primeiro e o quarto-quinto estímulo. 
- Padrão decremental positivo na miastenia graves, mas não é específico. 
- Tem que suspender a medicação por 8h antes de fazer o teste. 
Demosntra fisiologicamente, o que é visto clinicamento. Pessoa chega com ptose, pede para forçar olho, Simpson, 
piora. Neste, dá estimulo de choque, que ativa musculo, junção neuromuscular → a medida que potenciais de ação 
vão senso gerados, tem fadiga fisiológica. Costuma ter padrão de envelope, ao final do quinto começa a ter ligeira 
melhora da amplitude do potencial, sendo típico de miastenia → mas a amplitude nunca volta a ser igual a inicial 
Primeiro choque tem primeiro quantum, segundo e terceiro são mais lentos, o aumento se refere ao terceiro bum de 
ach. 
Em Ela também pode ocorrer 
 
ELETROMIOGRAFIA DE FIBRA ÚNICA: 
- Mais sensível e específico. 
- Os microeletrodos registram o potencial de ação das fibras musculares de uma unidade motora, disparando 
simultaneamente → propicia a “dissecção” da unidade motora em seus menores componentes, ou seja, duas ou mais 
fibras. 
- O estudo da densidade de fibras consiste na contagem de potenciais de fibra única nas inserções aleatórias em um 
músculo. 
- Ele tem alta especificidade para a identificação precoce do grupamento de fibras (type groupping), tanto em 
neuropatias quanto em miopatias, sem, no entanto, diferenciá-las. 
- Aumento da latência da fibra única > 10 ms. 
Eletromiografia é pra testar muscula com agulha 
Coloca agulha no músculo, tendo que isolar uma fibra muscular (dificuldade do exame). 
Em individuo normal, essa frequência de disparo é regular, sem variar muito a duração do PA. EM doentes, tem 
variabilidade muito grande da frequência e duração dos potenciais (chama de GIP) que vao surgindo, fala que tem GIP 
aumentado. 
Mais sensibel que o de repetição 
 
TESTES IMUNOLÓGICOS: 
- Dosagem de anti-RAch (anticorpo antireceptor de acetilcolina) → 20% podem não ter. Rotina 
- Dosagem de anticorpo contra o receptor da tirosina quinase específica do músculo (anti-MuSK) → quando paciente 
tem fraqueza generalizada + anticorpo antireceptor de acetilcolina negativo (mais resistentes ao tratamento) 
- Outros: dosagem de antititina e antirrianodia. Mais para fins de pesquisa. 
 
o TRATAMENTO 
- Anticolinesterásicos - Piridostigmina 60mg 6/6h inicialmente (nas formas mais brandas resolve). 
 Pode ser utilizado sozinho na miastenia ocular. 
Deixa Ach mais tempo na junção 
- Timectomia: reduz a expressão quando presente a alteração, mas não suprime a doença (a maior parte dos tumores 
são benignos). Retira tumor que produz anticorpos. Se 
 Realizado na miastenia generalizada. 
- Corticóides - 1mg/kg/dia 
 Usado em conjunto com a piridostigmina quando o paciente ainda se apresente fraco. 
- Azatioprina - 2-3mg/kg/dia 
 Utilizado quando o paciente responder ao tratamento com corticoide (poupador de corticoide). 
Corticoide + azatioprina → até estabuilzar para fazer cirurgia de timo. Se não responde, usa mais potentes 
- Micofenolato de mofetila - 1-3g/dia (casos refratários) 
- Ciclofosfamida (mais cara) 
- Tacrolimus/ciclosporina 
- Rituximabe (utilizada quando o paciente não respondeu ao tratamento nem com a ciclofosfamida) 
- Plasmaférese - 3-5 sessões por semana (crise miastênica → hospital sem plasmaférese: corticoide + imunoglobulina). 
- Imunoglobulina Venosa - 0,4kg/dia por 5 dias. 
 Tratamento de escolha em pacientes com crise miastênica, porque vai retirar mais rapidamente os anticorpos 
do paciente. 
 Se o hospital não tiver, usa-se a imunoglobulina (mas é mais lenta para retirar os anticorpos). E se não tiver 
este também faz uso de prednisolona (e demorará ainda mais pararetirar estes anticorpos). 
→ Mais comum: anticolinesterásico + corticoide. 
❖ MIASTENIA NEONATAL 
Deve ser considerada em todo RN cuja mãe seja portadora de miastenia grave (10-20%). 
 
Os sintomas se iniciam nas primeiras 12-48h de vida. Depois anticorpos da mãe são destruídos 
 
Manifestações: dificuldade na sucção, choro fraco, hipotonia generalizada, ptose e insuficiência respiratória. 
 
Diagnóstico: é baseado na história materna de miastenia. 
 
Tratamento: drogas anticolinesterásicas. 
 
❖ SÍNDROME MIASTÊNICA DE EATON-LAMBERT 
o DEFINIÇÃO 
É uma síndrome miastênica adquirida, de localização pré-sináptica (ocorre falha na liberação de acetilcolina). 
Anticorpos para canais de Ca voltagem dependente, gerando fraqueza 
 
o EPIDEMIOLOGIA 
Doença rara com incidência: 0,48/1.000.000 habitantes. 
 
Picos de incidência: 35 anos (sem neoplasia) e 60 anos (com neoplasia). Principalmente câncer de pequenas células 
pulmonares 
 
o FISIOPATOLOGIA 
Presença de auto-anticorpos contra os canais de cálcio voltagem dependente pré-sinápticos. 
Pa chegou, não libera cálcio. 
 
o ETIOLOGIA 
50% dos casos estão associados com câncer de pulmão, principalmente de pequenas células. 
 
Outras causas: câncer de próstata, linfoma de Hodgkin, carcinoide e timoma maligno. 
 
Pode estar associado com outras doenças autoimunes. 
 
o QUADRO CLÍNICO 
TRÍADE CLÁSSICA: FRAQUEZA MUSCULAR DE MMII + HIPO/ARREFLEXIA + DISFUNÇÃO AUTONÔMICA. 
 
Fraqueza proximal simétrica lentamente progressiva (MMII > MMSS) – ajuda a diferenciar de miastenia. 
Principalmente em musculatura proximal,a comete mais perna. Flutuação tende a ser pior no período da manhã, a 
medida que vai usando a musculatura, vai melhorando sua força 
 
Fadiga e cãibras são comuns. 
 
Disfunção autonômica: retenção urinaria ou fecal – auxilia no seu diagnóstico. Comum. 
 
Hipo/arreflexia. 
 
Envolvimento dos nervos cranianos é incomum. 
 
o DIAGNÓSTICO 
ELETRONEUROMIOGRAFIA 
 
TESTE DE ESTIMULAÇÃO REPETITIVA DE ALTA FREQUÊNCIA: desagradável → gera muita dor. Primeiro potencial 
muito baixo, e depois vai aumentando amplitude (inversa). Baixa frequência (3hz) na miastenia, aqui é feito em alta 
frequência (10hz), pois tem que fazer intervalos muito curtos entre disparos 
 
ELETROMIOGRAFIA DE FIBRA ÚNICA: mais comum → melhor tolerado. 
 
TESTE IMUNOLÓGICO: anticorpos anti-canal de cálcio voltagem dependente. 
 
Clinico + imunológico + neurofisiologico 
 
o TRATAMENTO 
Não responde ao tratamento como a miastenia grave. 
 
Tratar o tumor se houver. 
 
Quadro leve: Piridostigmina 30 mg 3x/dia. 
 
Quadro severo agudo: Imunoglobulina ou Plasmaférese + Prednisona e Azatioprina. 
 
Quadro severo crônico: Prednisona e Azatioprina. 
 
Não costuma responder muito bem a medicamento 
 
❖ BOTULISMO 
• DEFINIÇÃO 
O botulismo é uma doença não contagiosa, resultante da ação de uma potente neurotoxina, produzida pelo Clostridium 
botulinum. 
 
Apresenta-se sob três formas: 
- Botulismo alimentar; 
- Botulismo por ferimentos; 
- Botulismo intestinal. 
 
Caracterizam-se clinicamente por manifestações neurológicas (3D: diplopia, disfagia e dispneia) e/ou gastrointestinais 
(vômitos e diarreia seguida de constipação). 
 
• FISIOPATOLOGIA 
Bloqueio da liberação de acetilcolina na fenda sináptica. 
Quebra do complexo proteico que participa da liberação de ach na fenda sináptica 
Bloqueio da liberação de acetilcolina 
 
• QUADRO CLÍNICO 
Apresentação clínica similar, independente do mecanismo do contagio (alimentar, oculto ou por ferimento). 
 
O quadro neurológico se caracteriza por uma paralisia flácida motora descendente associado a comprometimento 
autonômico disseminado. Fraqueza flácida e disautonomia mais comum na musculatura facial e (...). Ex: disfagia, boca 
seca, diplopia. 
 
Disfagia, boca seca, diplopia e disartria aguda com progressão em 12-36h. 
 
As pupilas tornam-se dilatadas e não fotorreagentes (uma das poucas doenças musculares em que ocorre dilatação 
pupilar). 
 
Náusea, vômitos, diarreia inicial seguido de constipação com instalação concomitante ao acometimento dos nervos 
cranianos. 
 
• DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO. 
 
TESTE DE ESTIMULAÇÃO REPETITIVA EM ALTA FREQUÊNCIA: padrão incremental (doenças pré-sinápticas ocorrem 
com padrão incremental na ERAF). 
 
• TRATAMENTO 
Soro anti-toxina botulínica: deve ser administrado em até 24h após o início do quadro. Depois não tem muita função. 
Utiliza para evitar insuficiência respiratorio 
 
Internação em UTI. Pois pode dar arritmia por comprometimento autonômico e por risco de insuficiência respiratória