ONCOLOGIAS GINECOLÓGICAS

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ONCOLOGIAS GINECOLÓGICAS
· NEOPLASIA DE COLO UTERINO
Endocérvice: epitélio colunar (típico de região glandular).
JEC: junção escamo-colunar. A JEC original é onde, originalmente, se encontra. A JEC atual é a localização onde a junção se encontra com o passar dos anos, pois o epitélio escamoso invade essa porção, ‘’empurrando’’ a JEC e o epitélio colunar.
Ectocérvice: epitélio escamoso (recobre vulva, vagina e colo). 
Metaplasia escamosa: porção definida entre a localização da JEC original e da JEC atual. Então, é a transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso. Nessa área de metaplasia escamosa é onde se encontra os cistos de Naboth (glândula que foi recoberta pelo epitélio escamoso). Então, o cisto de Naboth marca a área de metaplasia escamosa. Não é patológico. O cisto de Naboth, na colposcopia, tem aspecto perolado. 
· Câncer de colo, vulva ou vagina mais comum é o câncer escamoso, epidermoide ou espinocelular.
HPV
Mais oncogênicos: 16 e 18 (o sorotipo 18 ganha mais importância quando se trata de adenocarcinoma – glandular). 
Condiloma acuminado: 6 e 11 (lesão em couve flor)
· Vacinas (de VLPs – partículas semelhantes do vírus – não é vírus vivo)
Bivalente: 16 e 18 
Quadrivalente: 6 // 11 // 16 // 18 -> fornecida no SUS
.. Em 2017 aprovaram a 9 valente: 6 // 11 // 16 // 18 // 31 // 33 // 45 // 52 // 58 -> setor privado. 
● Esquema Ministério da Saúde: 
Quadrivalente em 2 doses: 0-6 meses
Meninas 9 a 14 anos ; Meninos 11 a 14 anos 
HIV + de 9 aos 46 anos (3 doses 0-2-6 meses).
· Condiloma acuminado
HPV 6 e 11
Tratamento: Cautério / laser – ideal nas lesões extensas
	 Ácido tricloroacético – ideal em lesões pequenas e pode em gestantes. 
 	 Imunomoduladores – uso domiciliar. Porém, resposta um pouco mais baixo que o ácido tricloroacético. 
· Câncer de colo uterino
A maioria das pacientes portadoras de HPV 16 ou 18 não evoluem para câncer.
Fatores de risco para câncer de colo uterino: HPV é o principal!!! Sexarca cedo, não usa preservativo, histórico de infecção sexualmente transmissível, tabagismo, deficiência de vitamina A, deficiência de alfa1-tripsina.
Anamnese + exame físico
Os sintomas aparecem em estágios mais avançados. Ocorrem dor, corrimento, sangramento.
Rastreio: colpocitologia
● Colpocitologia
Quando colher? 
	1x por ano e, após 2 resultados negativos consecutivos, a cada 3 anos.
	Entre 25 a 64 anos, após a sexarca.
Como colher?
	Ectocervical, endocervical. 
Como conduzir? 
	LSIL (lesão epitelial de baixo grau): repetir em 6 meses se > 25 anos ou em 3 anos se < 25 anos. Lesões de baixo grau tem alto potencial de recuperação espontânea.
Se houver 2 resultados consecutivos constatando LSIL em > 25 anos, colposcopia. 
	ASC-US (significado indeterminado, mas possivelmente não neoplásica): repetir em 3 anos se < 25 anos; repetir em 6 meses se > 30 anos ou 12 meses se 25-29 anos.
Se houver 2 resultados consecutivos constatando ASC-US em > 25 anos, colposcopia.
	ASC-H (chance de neoplasia): colposcopia
	AGC (atipia glandular): colposcopia e avaliar o canal e, se > 35 anos, avaliar o endométrio. 
	HSIL (lesão epitelial de alto grau): colposcopia
	AOI (atipia de origem indefinida): colposcopia
	HIV + com LSIL ou ASC-US: colposcopia
	Se a lesão, macroscopicamente, parece câncer: colposcopia
	
*Situações especiais:
	Gestante: entre 25 a 64 anos, colhe sim o preventivo, com a mesma técnica.
	HIV: após a sexarca, de 6 em 6 meses no primeiro ano e, após, anualmente desde que tenha CD4 alto. Se CD4 < 200, manter a coleta a cada 6 meses. Não é para esperar os 25 anos. É desde a primeira relação sexual independentemente da idade.
	Virgem: não colher. 
*NIC I: correspondente a lesão de baixo grau
*NIC II e III: correspondente a lesão de alto grau 
- Porém, NIC é diagnóstico histopatológico!!! 
● Colposcopia + biópsia
É diagnóstico!!! 
Ácido acético: marcador de atividade proteica. Área acetobranca é indicativa de biópsia.
Teste de Schiller (lugol): cora área com muito glicogênio (área saudável do epitélio escamoso - ectocervice). Área iodonegativa no epitélio escamoso é indicativo de biópsia. A endocervice não cora pelo teste do lugol.
Área iodonegativa = teste de Schiller positivo.
- Gestante: como o colo da gestante é mais amolecido e friável, só é realizada biópsia na suspeita de invasão. 
Achado mais suspeito de invasão na colposcopia + biópsia? Vasos atípicos. 
E se a colposcopia for insatisfatória (sem JEC): abrir mais o espéculo / espéculo endocervical / estrogênio
Como avaliar o canal (ex: AGC): escovado endocervical / curetagem cervical
Histologia: lesões intraepiteliais (NIC) e câncer cervical. 
Tratamento NIC:
Se resultado vier NIC I e manter esse mesmo resultado por 2 anos, iniciar tratamento destrutivo: crioterapia ou cauterização.
A maioria dos pacientes com NIC I apresentam resolução espontânea. 
NIC II e III: exérese da zona de transformação (EZT tipo I, II ou III). 
	SÓ CONE (EZT TIPO 3): suspeita de invasão; quando não vê limite da lesão; JEC não visível. Então, uma colposcopia insatisfatória (não vê JEC) vai falar a favor de EZT tipo 3; 
CÂNCER CERVICAL
ESTADIAMENTO É CLÍNICO! 
Estádio 0: carcinoma in situ
Estádio 1: restrito ao colo uterino
	1 A1: invade < 3mm (microscópio) 
	1 A2: invade > ou igual 3 a 5mm 
	1 B1: invade > ou igual 5mm a 2cm (macroscopio) 
	1 B2: invade > ou igual 2cm a 4cm
	1 B3: invade maior ou igual 4cm (quimioradioterapia mesmo restrito ao colo).
Estádio 2A: parte superior da vagina
	2 A1: < 4cm
	2 A2: > ou igual 4cm
Estádio 2B: invade paramétrio
Estádio 3A: invade 1/3 inferior da vagina
Estádio 3B: invade parede pélvica / hidronefrose
Estádio 3C: linfonodo pélvico (3C1) ou para-aórtico (3C2)
Estádio 4A: invade bexiga e reto
Estádio 4B: metástase a distância.
TRATAMENTO
Estádio 0: carcinoma in situ – cone é diagnóstico e terapêutico. 
Estádio 1 A1: histerectomia tipo 1; se deseja gestar, realizar cone. 
Estádio 1 A2: histerectomia tipo 2 + linfadenectomia pélvica.
Estádio 1 B1 e B2: cirurgia de Wertheim-meigs 
Estádio 1B3 e 2 A1: cirurgia de Wertheim meigs ou quimiorradioterapia
Estádio 2 A2 em diante: quimiorradioterapia.
· CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Fatores de risco: > 60 anos, obesa, nulípara, raça branca, anovulação crônica, menacme longo, DM, síndrome de Lynch II, hiperplasia atípica... 
	Ação estrogênica sem contraposição da progesterona. 
Fator de risco mais importante: obesidade!!! 
Fatores de proteção: uso de contraceptivo oral, multiparidade e tabagismo. 
CLÍNICA
Sangramento peri/pós menopausa
Suspeita: Endométrio > 4mm/5mm sem terapia hormonal 
	 Endométrio > 8mm/10mm com terapia hormonal
Colpocitologia suspeita: célula endometrial após menopausa
DIAGNÓSTICO
Cureta de Novak: muito falso negativo
Curetagem fracionada
Histeroscopia com biópsia: padrão ouro
● Hiperplasia endometrial: 
	Tratamento: benigna ou sem atipia -> tratamento com progesterona é o preferencial.
		 Neoplasia intraepitelial endometrial ou atípica -> tratamento com histerectomia total é o preferencial. 
● Câncer de endométrio: tratamento e estadiamento é cirúrgico. 
Qual o tipo de câncer de endométrio mais comum? Endometrioide!!! Além disso, tem melhor prognóstico. 
Tratamento: laparotomia e tratamento -> lavado peritoneal + inventário da cavidade + histerectomia total + anexectomia bilateral + linfadenectomia pélvica e para-aórtica.
· CÂNCER DE OVÁRIO
A artéria ovariana vem pelo infundíbulo pélvico!!! Além disso, a artéria ovariana é ramo direto da aorta. 
Disseminação maligna do ovário é transcelômica. Ou seja, peritoneal. 
Fatores de risco: história familiar, idade avançada, mutação BRCA, tabagismo, menacme longo, nuligesta, indutores de ovulação... 
O principal fator de risco para câncer de ovário: história familiar!!!
Fatores de proteção: amamentação; uso de anovulatórios; laqueadura tubária / fimbriectomia. 
Rastreio de câncer de ovário
Sem rastreio para baixo risco!! 
DIAGNÓSTICO
Avaliação clínica e USG.
Benigno x Maligno 
.. em pré-pubere -> 50% maligno
... no menacme -> maioria é funcional
... após menopausa-> maligno?
	SUSPEITA DE MALIGNIDADE
Sólida
USG doppler com baixa resistência (neovascularização; alto fluxo)
Septada (espesso)
Projeção papilar
Espessamento da parede
Irregular
Tamanho > 8cm
Antes / pós menacme
- na suspeita, sempre cirúrgico!!!
● Marcadores tumorais
CA 125: tumores epiteliais (os mais comuns)
	É importante para acompanhamento!!! Não é imprescindível para o diagnóstico
Desidrogenase (LDH): disgerminoma (tumores que acomete crianças)
Alfafetoproteína e HCG: carcinoma embrionário
DIAGNÓSTICO É CIRURGICO!!!
● Tumores benignos
Adenoma: linhagem epitelial
Teratoma benigno ou cisto dermoide: risco de torção
Struma ovarii: tecido tireoidiano. Mulher com tumor de ovário + crise tireotóxica 
Fibromas
	Síndrome de Meigs: tumor de ovário (fibroma) + ascite + derrame pleural
● Tumores malignos
	Epitelial
Adenocarcinoma seroso: mais comum
Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma peritoneal. Não aumenta CA 125. É comum aumentar CEA.
	Germinativo
Disgerminoma: germinativo maligno mais comum. Tumor de ovário maligno mais comum na infância. 
Tumor de Krukenberg: tumor primário geralmente é gástrico (célula em anel de sinete). Tumor metastático para ovário. 
TRATAMENTO DE TUMOR BENIGNO
Cirurgia conservadora! Retira apenas o tumor. 
TRATAMENTO
Laparotomia -> diagnóstico, estadiamento e tratamento. 
	Lavado + biópsias peritoneais + histerectomia total + anexectomia bilateral + omentectomia infracólica + ressecar implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos. 
*Idade fértil IA (tumor restrito – apenas em um ovário) e G1 (bem diferenciado) -> avaliar salpingooforectomia unilateral. 
Quimioterapia adjuvante: exceto se IA e IB (bilateral) – não sendo indiferenciado.