Doenças das Mamas

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DOENÇAS DAS MAMAS E OVÁRIOS GINECOLOGIA 4 Eduardo Siqueira
Doenças das Mamas 
Introdução 
Mama 
Possui uma drenagem linfática muito grande, que 
é fator prognóstico quando falamos em doenças on-
cológicas das mamas. 
99% da drenagem linfática mamária é axilar 
- Cadeia supraclavicular e infraclavicular 
- Cadeia axilar 
60% da irrigação é através da A. Mamária interna 
Também chamada de torácica interna 
Patologias Mamárias 
Mastalgia - Cíclica 
Dor mamária 
Pode variar com o período do ciclo menstrual 
Conduta 
Orientação → Não vira e não é risco de câncer 
Melhor sustentação das mamas 
Evitar medicação 
- Exceto casos graves → Tamoxifeno 
Mastalgia - Acíclica 
Mastite Puerperal 
Principal agente causador → Staphylococcus au-
reus. 
Causa → Pega incorreta e fissura mamária 
Diagnóstico → Sinais flogísticos + febre 
Tratamento: 
- Melhorar sustentação da mama 
- Manter amamentação 
- ATB (Cefalexina) 
Abscesso Mamário 
Pode amamentar 
Exceto: Descarga purulenta ou incisa cirúrgica 
próxima ao mamilo 
Tratamento: 
- Drenagem 
- Esvaziar mama 
- ATB 
Eczema 
Descamação mamária 
Cíclica Acíclica 
Fase lútea tardia 
(Pré-menstrual) Sem relação com ciclo
Estímulo hormonal 
“Alteração funcional benig-
na da mama” 
- Mastalgia cíclica 
- Adensamentos 
- Cistos 
Maioria é unilateral
QSExterno
Mastite 
Abscesso 
Esteatonecrose… 
Mais comum bilateral
Descamação 
Secreção 
1
USG → Cisto Mamários 
- Imagens anecoicas 
- Redondas 
- C/reforço acústico posterior 
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Pensar sempre em Eczema areola x Doença de 
Paget 
Derrame papilar 
Saída de secreção pela mama 
Provavelmente benigno: 
- Bilateral 
- Multiductal 
- À sucção/expressão 
Lácteo 
Hiperprolactinemia 
- Avaliar ß-HCG e TSH (hipotireoidismo) 
- Medicamentosa? Ex: Dopamina 
- Prolactinoma? 
Multicolor → Verde / Amarelo / Marrom 
AFBM (alteração funcional benigna da mama) 
Ectasia ductal 
Sanguíneo / Serosanguíneo 
Maior causa → Papiloma intraductal 
- AFBM (alteração funcional benigna da mama) 
- Ectasia ductal (2º maior causa). 
- CA in situ e invasor (3º causa) 
Obs: Apesar de ser benigno, as características 
semiológicas do derrame por papiloma são seme-
lhantes às de alguns derrames malignos, ou seja, 
uniductal, unilateral sero/sanguinolento. Portanto, 
apesar de ser benigno, é necessário investigar com 
biópsia. 
Quando investigar? 
- Espontâneo 
- Uniductal 
- Unilateral 
- “Água de rocha” 
- Sanguinolento 
Conduta: 
- Biópsia ductal (ressecar ducto) 
- Citologia negativa não exclui diagnóstico, pois a 
amostra da citologia é hipocelular. 
Nódulo palpável 
Exame Físico 
Móvel x Aderido 
Regular x Irregular 
Fibroelástico x Pétreo 
PAAF 
Amarelo esverdeado 
Sem lesão residual 
Após a punção 
- > 2 recidivas 
- Sanguinolento 
- Massa residual 
- Nódulo sólido 
USG / MMG / Bx 
Complemento aos exames anteriores 
USG → Malignidade 
- Misto 
- Mal delimitado 
- Sombra acústica 
Fibroadenoma 
É o tumor benigno mamário mais comum 
Eczema Areolar Doença de Paget 
Descamação bilateral Descamação unilateral
Pruriginosa Pouco prurido 
Não destrói papila Destrói papila 
Melhora com corticoide 
tópico Não responde ao corticoide
2
USG
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Predomina em mulheres jovens, dos 20-35 anos 
Conduta 
Apesar descer uma lesão sólida, é possível con-
duzir apenas observação clínica. 
Entretanto, em algumas situações, existe tendên-
cia para retirar: 
- Mulheres > 35 anos (próximo à faixa de CA) 
- Lesões > 3,5-4 cm (fibroadenomas têm 2-3,5) 
Tumor Filóides 
É uma lesão benigna, mas é localmente agressiva 
e possui crescimento acelerado. 
Aos exames de imagem, pode parecer com fibroa-
denoma. Por isso, é que indica retirada de fibroade-
noma quando tem crescimento acelerado, pois, na 
verdade, deve ser tumor filóides. 
Conduta 
Retirar com margens cirúrgicas de 2 cm 
Se retirar sem margens, existe risco de recidivas. 
Esteatonecrose 
História recente de trauma mamário. Com o tem-
po, o nódulo desaparece. 
Conduta 
Seguimento clínico, pois tendem a desaparecer 
espontaneamente, 
CA de Mama 
Introdução 
Fatores de Risco 
Principais 
Ser mulher… 
Idade > 40 anos 
História familiar (1º) 
Nuliparidade 
Menacme longo 
Mutação BRCA 1 e 2 
Hiperplasia atípicas 
Dieta rica em gorduras 
CA in situ 
- Ductal 
- Lobular 
Secundários 
Antecedente pessoal de CA de mama, endométrio, 
ovários e cólon. 
ACO ou TH por > 10 anos 
Cicatriz radial (lesão esclerosante complexa) 
Alcoolismo 
Tabagismo não é!!! 
Rastreio 
Baixo Risco 
Idade entre 50 a 69 anos 
- Exame clínico ANUAL + 
- MMG bienal 
*MS, 2015: Contraindicou autoexame e exame clí-
nico passou a benefício incerto 
Febrasgo: 
- Baixo risco: MMG anual a partir de 40 anos 
Alto Risco 
Definição de alto risco> 
- Parente de 1º grau com CA < 50 anos (depois é 
quando a maioria ocorre) 
- Parente de 1º grau com CA bilateral 
- Parente masculino com CA de mama (nesse, 
qualquer grau) 
Idade > 35 anos: 
- Exame clínico ANUAL + 
- MMG ANUAL 
Febrasgo: 
- Alto risco: 
Ex: 
*Mutações BRCA1 / BRCA 2 
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*Hiperplasia atípica (precursora) 
Tipos Histológicos 
Ambulatorial → Core biopsy e/ou mamotomia 
Se impalpável → Estereotaxia 
Lesões Precursoras 
Carcinoma ductal ou lobular in situ 
- Lesão restrita ao epitélio, não invade estroma, 
não rompe membrana basal 
- Não é câncer, mas é indicadores de risco. 
Carcinoma Ductal Infiltrante 
Tipo invasor mais comum (75%) 
Adenocarcinoma ductal 
- Em fases iniciais, prognóstico e sobrevida são 
excelentes. 
- Dica: massa palpável e pétrea. 
Carcinoma Lobular Infiltrante 
Geralmente bilateral e multicêntrico, tendência à 
recidiva. 
- Representa 5-10% dos CA de mama. 
- É o mais associado à TH. 
Carcinoma Inflamatório 
Sempre é localmente avançado, independente do 
tamanho. 
- Predomina em mulher mais velha, invade a pele 
- Dica: eritema, edema, “casca de laranja” 
Doença de Paget 
CA com lesão eczematóide 
Biópsia → Indicar se há persistência do prurido 
após corticoterapia. 
Mamografia 
Introdução 
É o único exame utilizado para rastreamento que 
tem capacidade de detectar lesões não-palpáveis e 
causar impacto na mortalidade por CA de mama…é o 
exame de escolha. 
Principais Incidências 
Médio-lateral (observa-se músculo peitoral) 
Crânio-caudal 
BI-RADS 0-6 
BIRADS 0 
MMG inconclusiva (Ex: Densa) 
Conduta 
- USG 
- RNM 
BIRADS 1 
Nenhuma alteração 
Conduta 
- Repetir de acordo com idade 
BIRADS 2 
Alteração benignas 
Conduta 
- Repetir de acordo com idade 
BIRADS 3 
Duvidosa (provável benigna) 
Conduta 
- Repetir em 6 meses 
- Durante 3 anos 
BIRADS 4 - 5 
Suspeita / Altamente suspeita 
Conduta 
- Biópsia 
Microcalcificações: 
BIRADS 6 
Já fez biópsia 
Sabe que é cancer 
E pede MMG 
As vezes o tratamento eu entro com uma medica-
ção e eu quero ver o acompanhamento desse CA. 
4
Nódulo espiculado / Microcalcificações
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Biópsia Cirúrgica 
Biópsia cirúrgica é o padrão-ouro, mas nem sem-
pre será indicada. 
Indicação 
Ambulatoriais podem ser falso (-), mas com nódulo 
suspeito → Biópsia cirúrgica 
Tipos 
Incisional: retira parte…lesão grande 
Excisional: retira tudo…lesão menor/cisto 
Tratamento Cirúrgico 
Cirurgia Conservadora 
É permitido indicar abordagem conservadora em 
lesões: 
- Pequenas e com margem de segurança e tecido 
suficiente para fechar a pele 
- Ou seja, avaliar relação tumor ÷ mama → Tumor 
< 20% da mama e/ou < 3,5 cm 
Tipos 
Segmentectomia (“menor”) OU 
Quadrantetomia (“um pouco maior”) 
Além disso, para permitir essa abordagem é obri-
gatório acesso à radioterapia pós-operatória. 
Contra-indicações 
Doença multicêntrica OU 
Impossibilidade de radioterapia no pós-operatório 
Cirurgia Radical 
É necessárioindicar abordagem radical em lesões 
> 20% mama ou ≥ 4 cm. 
Tipos 
Mastectomia à Halsted (retirar ambos peitorais, 
em desuso). 
Mastectomia a Patey (retira peitoral menor) 
Mastectomia a Madden (deixa ambos) 
Avaliação da Axila - Linfonodos 
Obrigatória em todos tumores infiltrastes, em bus-
ca de disseminação sistêmica. 
Modalidades Disponíveis 
Linfonodo Sentinela 
Definição: 
- É o primeiro linfonodo a drenar a área do termo 
Técnica → Injetar marcadores (tecnécio ou azul 
patente) na região do tumor. Em seguida, procurar o 
1º linfonodo que drenou, fazer retirada e análise. 
Conduta: 
- Se linfonodo sentinela (-) → Esvaziamento axi-
lar radical não é necessário. 
- Se linfonodo sentinela (+) → Esvaziamento axi-
lar radical passa a ser obrigatório. 
Contraindicação: 
- Quando a axilar já for positiva ao exame clínico 
(ou seja, se já percebeu um linfonodo acometido, 
não há como garantir que o resto não estará). 
Esvaziamento axilar completo 
É o principal responsável pela morbimortalidade 
na cirurgia de mastectomia 
Principal complicação → Escápula alada por lesão 
do nervo torácico longo (N. De Bell); acomete m. Ser-
rátil anterior, responsável por estabilizar escápula. 
Clinicamente, há dificuldade de abdução do braço 
do lado em que foi feita cirurgia. 
Quimioterapia Neoadjuvante 
É indicada antes da cirurgia, para reduzir o tama-
nho do termo e “melhorar” a cirurgia. 
Quimioterapia Adjuvante 
É obrigatória sempre que houver acometimento 
sistêmico. 
Ou seja, linfonodo positivo (≥ N1) OU Metástase 
hematogênica (M1) 
Além disso, tumores > 1 cm 
Radioterapia Adjuvante 
É obrigatória em casos de cirurgia conservadora 
ou tumores > 4 cm. Ou seja, SEMPRE. 
Se não tiver radioterapia → Não fazer cirurgia 
Indicações de Hormonioterapia 
Em todo tudo, juntamente com a biópsia, é solici-
tada a imunohistoquímica. 
Interpretação: 
- Receptor de estrogênio (+) → Hormonioterapia 
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DOENÇAS DAS MAMAS E OVÁRIOS GINECOLOGIA 4 Eduardo Siqueira
- Receptor (-) → Pior prognóstico. 
Se positivo → Indicar Tamoxifeno por 5 anos pós-
cirurgia ou inibidor de aromatase por 5 anos. 
- Tamoxifeno: modular seletivo do receptor de es-
trogênio. 
- Problema: tem efeito antagonista na mama, mas 
agonista no endométrio (risco de hiperplasia, CA) 
Se negativo → Indica pior prognóstico: “mama 
está tão alterada que alterou receptor hormonal” 
Imuno-Histoquímica 
Receptor hormonal (RE e RP), superexpressam 
HER: 
- Luminal A: RE+, RP+ e HER- 
- Triplo negativo: RE-, RP- e HER- 
- HER+ (2): superexpressam HER 
Terapia Alvo-Dirigida 
É uma droga específica para algum “subtipo” 
Pegadinha: não é quimioterapia 
*MS fornece medicação para pacientes que supe-
rexpressam HER-2 → Transtuzumabe 
Obs: São tumores de pior prognóstico, por isso 
essa droga tem impacto tão positivo. 
6
	Mama
	Mastalgia - Cíclica
	Mastalgia - Acíclica
	Eczema
	Derrame papilar
	Nódulo palpável
	Fibroadenoma
	Tumor Filóides
	Esteatonecrose
	Fatores de Risco
	Rastreio
	Tipos Histológicos
	Introdução
	BI-RADS 0-6
	Cirurgia Conservadora
	Cirurgia Radical
	Modalidades Disponíveis