Síndrome metabólica, síndrome dos ovários policísticos, gota

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• Síndrome metabólica 
FONTE: Harrison medicina interna, 19a ed, capítulo 422 
Síndrome metabólica: diagnóstico e tratamento, Rev Med (São Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):245-50 
- Critérios diagnósticos 
- Descrever a fisiopatologia, enfatizando os mecanismos desencadeantes 
- Descrever o quadro clínico e a evolução (manifestações clínicas e consequências para o organismo) 
- Citar principais doenças relacionadas (desencadeadas) com a evolução natural da SM. 
- Correlacionar aspectos nutricionais e estilo de vida com a prevenção da SM. 
- Descrever o tratamento medicamentoso e não medicamentoso da SM. 
A síndrome metabólica (síndrome X, síndrome de resistência à insulina) consiste em um grupo de 
anormalidades metabólicas que conferem aumento de risco de doença cardiovascular (DCV) e diabetes melito. 
As principais características da síndrome metabólica incluem obesidade central, hipertrigliceridemia, níveis 
baixos de colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL, de high-density lipoprotein), hiperglicemia e 
hipertensão. 
→ EPIDEMIOLOGIA 
↑ Com a idade 
 15,5% na faixa entre 25 e 34 anos e 48,3% na faixa 
entre 55 e 64 anos. 
↑ Mulheres 
↑ Em pior nível socioeconômico 
Associada com a síndrome dos ovários policísticos 
Fatores de risco 
- Sobrepeso/obesidades 
A adiposidade central é uma característica essencial da síndrome, e a prevalência da síndrome reflete 
a forte relação entre a circunferência abdominal e o aumento de adiposidade. 
Não exclui pacientes de peso normal a terem a SM. 
- Diabetes melito/ resistência insulínica 
- Estilo de vida sedentário 
A inatividade física é um preditor de eventos de DCV e do risco de morte relacionado. 
Muitos componentes da síndrome metabólica estão associados a um estilo de vida sedentário, incluindo 
aumento do tecido adiposo (predominantemente central), colesterol HDL reduzido e aumento dos 
triglicerídeos, da pressão arterial e da glicose nas pessoas geneticamente suscetíveis. 
- Envelhecimento 
- Doença cardiovascular 
Indivíduos com síndrome metabólica são duas vezes mais propensos a morrer de doença cardiovascular 
em comparação com aqueles que não a têm, e seu risco de um infarto agudo do miocárdio ou acidente 
vascular encefálico (AVE) é três vezes maior. 
 
 
A prevalência aproximada da síndrome metabólica em pacientes com doença arterial coronariana 
(DAC) é de 50% 
- Lipodistrofia 
Congênita ou adquirida. 
→ ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Resistência à insulina 
- Causada por um defeito incompletamente compreendido da ação da insulina 
- O início da resistência à insulina é anunciado por hiperinsulinemia pós-prandial, seguida da hiperinsulinemia 
de jejum e, finalmente, hiperglicemia. 
- Contribuinte preliminar → abundância dos ácidos graxos circulantes 
- Os ácidos graxos livres (AGLs) ligados à albumina plasmática são derivados predominantemente dos 
estoques de triglicerídeos do tecido adiposo liberados pelas enzimas lipolíticas intracelulares. 
- Os ácidos graxos também são produzidos a partir da lipólise das lipoproteínas ricas em triglicerídeos em 
tecidos por meio da lipoproteína lipase. 
- A insulina medeia tanto a antilipólise como a estimulação da lipoproteína lipase no tecido adiposo. É 
importante salientar que a inibição da lipólise no tecido adiposo é a via mais sensível de ação da insulina. 
- Quando se desenvolve resistência à insulina, o aumento da lipólise produz mais ácidos graxos, os quais 
reduzem ainda mais o efeito antilipolítico da insulina. 
- O excesso de ácidos graxos aumenta a disponibilidade do substrato e cria resistência à insulina, modificando 
a sinalização a jusante. 
- Os ácidos graxos prejudicam a captação de glicose mediada pela insulina e acumulam-se como triglicerídeos 
tanto no músculo esquelético quanto no cardíaco, enquanto o aumento da produção de glicose e o acúmulo de 
triglicerídeos ocorrem no fígado. 
 
 
 
Resistência à leptina 
- Fisiologicamente, a leptina reduz o apetite, promove gasto de energia e aumenta a sensibilidade à 
insulina. 
- Além disso, a leptina pode regular a função cardíaca e vascular por um mecanismo dependente de 
óxido nítrico. 
- No entanto, quando há desenvolvimento de obesidade, ocorre hiperleptinemia, com evidência de 
resistência à leptina no cérebro e em outros tecidos que resulta em inflamação, resistência à insulina, 
hiperlipidemia e uma gama de distúrbios cardiovasculares, como hipertensão, aterosclerose, DAC e 
insuficiência cardíaca. 
Estresse oxidativo 
- Em estudos realizados em indivíduos resistentes à insulina com obesidade ou diabetes tipo 2, na prole 
dos pacientes com diabetes tipo 2 e em idosos, identificou-se um defeito na fosforilação oxidativa 
mitocondrial que levou ao acúmulo de triglicerídeos e moléculas lipídicas relacionadas no músculo 
Microbioma intestinal 
- Embora o mecanismo permaneça incerto, a interação entre predisposição genética, dieta e flora 
intestinal é importante. 
Aumento da circunferência abdominal 
- A circunferência abdominal é um importante componente dos critérios diagnósticos mais recentes e 
mais frequentemente aplicados para a síndrome metabólica. 
- Não distingue de maneira confiável os aumentos do tecido adiposo subcutâneo daqueles decorrentes 
da gordura visceral; essa distinção requer tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética 
(RM). 
- Com aumentos no tecido adiposo visceral, os AGLs derivados do tecido adiposo são direcionados 
para o fígado. Por outro lado, aumentos na gordura subcutânea abdominal liberam produtos da lipólise 
na circulação sistêmica e evitam efeitos mais diretos no metabolismo hepático. 
- É possível que a gordura visceral seja um marcador para o excesso de AGLs pós-prandiais na 
obesidade, mas não sua origem. 
Dislipidemia 
- Em geral, o fluxo de AGL para o fígado está associado a aumento da produção de lipoproteínas de 
densidade muito baixa (VLDLs) ricas em triglicerídeos que contêm apolipoproteína B (apoB). 
- O efeito da insulina nesse processo é complexo, mas a hipertrigliceridemia é um excelente marcador 
do distúrbio de resistência à insulina. 
- A hipertrigliceridemia não apenas é uma característica da síndrome metabólica, como também os 
pacientes com síndrome metabólica apresentam níveis elevados de ApoCIII carregadas nas VLDLs e 
outras lipoproteínas. 
- Esse aumento da ApoCIII é inibitório para a lipoproteína lipase, contribuindo para a 
hipertrigliceridemia, e também associado a mais doença cardiovascular aterosclerótica. 
 
 
- Outro distúrbio principal da lipoproteína na síndrome metabólica é uma redução do HDL-colesterol. 
Essa redução é uma consequência das modificações na composição e no metabolismo da HDL. 
- Em presença de hipertrigliceridemia, a redução no conteúdo de HDL-colesterol é uma consequência 
da redução do conteúdo de éster de cole teril do núcleo da lipoproteína em combinação com alterações 
mediadas pela proteína de transferência do éster de colesteril nos triglicerídeos, tornando essa partícula 
menor e mais densa. 
- Essa alteração na composição da lipoproteína também resulta em um aumento da depuração de HDL 
da circulação. Essas alterações na HDL têm uma relação com a resistência à insulina que 
provavelmente é indireta, ocorrendo em consonância com mudanças no metabolismo da lipoproteína 
rica em triglicerídeos. 
- Além da HDL, as lipoproteínas de baixa densidade (LDLs) são modificadas em sua composição na 
síndrome metabólica. 
- Com triglicerídeos séricos de jejum > 2,0 mM (cerca de 180 mg/dL), quase sempre há uma 
predominância de LDL pequena, densa, que é considerada mais aterogênica, embora sua associação 
com hipertrigliceridemia e HDLs baixas dificulte a avaliação de sua contribuição independente para 
os eventos de DCV. 
- Indivíduos com hipertrigliceridemia frequentemente têm aumentos no teor de colesterol tanto de 
subfrações de VLDL1 como de VLDL2 e no número de partículas de LDL. 
- Ambasessas alterações da lipoproteína podem contribuir para o risco aterogênico em pacientes com 
síndrome metabólica. 
Intolerância à glicose 
- Os defeitos na ação da insulina na síndrome metabólica levam à deficiência na supressão da produção 
de glicose pelo fígado e pelos rins, além de redução da captação de glicose e do metabolismo nos 
tecidos sensíveis à insulina, isto é, tecidos muscular e adiposo. 
- A relação entre glicemia em jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída e resistência à insulina 
é bem sustentada em estudos com seres humanos, primatas não humanos e roedores. 
- Para compensar os defeitos da ação da insulina, a secreção de insulina e/ou a depuração têm de ser 
modificadas para sustentar a euglicemia. 
- Finalmente, esse mecanismo compensatório falha, em geral devido a defeitos na secreção de insulina, 
resultando na evolução da glicemia em jejum alterada e/ou tolerância à glicose diminuída para o 
diabetes melito 
Hipertensão arterial 
- A relação entre resistência à insulina e hipertensão está bem estabelecida. 
- Paradoxalmente, sob condições fisiológicas normais, a insulina é um vasodilatador com efeitos 
secundários na reabsorção de sódio nos rins. 
 
 
- Entretanto, em caso de resistência à insulina, o efeito vasodilatador da insulina é perdido, porém o 
efeito renal na reabsorção de sódio fica preservado. A reabsorção de sódio mostra-se aumentada nos 
indivíduos brancos com síndrome metabólica, mas não nos africanos ou asiáticos. 
- A insulina também aumenta a atividade do sistema nervoso simpático, um efeito que pode ser 
preservado no caso de resistência à insulina. A resistência à insulina é caracterizada por deficiência 
específica da via na sinalização de fosfatidilinositol-3-quinase. 
- No endotélio, esse comprometimento pode causar um desequilíbrio entre a produção de óxido nítrico 
e a secreção de endotelina 1, com consequente redução do fluxo sanguíneo. 
- Embora esses mecanismos sejam provocativos, a avaliação da ação da insulina pela medição dos 
níveis de insulina de jejum ou pela avaliação do modelo de homeostase mostra que a resistência à 
insulina contribui apenas modestamente para o aumento da prevalência de hipertensão na síndrome 
metabólica. 
- Outro mecanismo possível subjacente à hipertensão na síndrome metabólica é o papel vasoativo do 
tecido adiposo perivascular. 
- As espécies reativas do oxigênio liberadas pelo fosfato de dinucleotídeo de adenosina-nicotinamida 
(NADPH)-oxidase comprometem a função endotelial e resultam em vasoconstrição local. 
- Outros efeitos parácrinos poderiam ser mediados pela leptina ou outras citocinas pró-inflamatórias 
liberadas do tecido adiposo, como fator de necrose tumoral α. 
- A hiperuricemia é outra consequência da resistência à insulina e é comumente observada na síndrome 
metabólica. Há evidências crescentes não apenas de que o ácido úrico está associado à hipertensão, 
mas também de que a redução do ácido úrico normaliza a pressão arterial em adolescentes 
hiperuricêmicos com hipertensão. 
- O mecanismo parece estar relacionado com um efeito adverso do ácido úrico na sintase de ácido 
nítrico na mácula densa do rim e estimulação do sistema renina-angiotensina adosterona. 
Citocinas pró-inflamatórias 
- Os aumentos nas citocinas pró-inflamatórias – incluindo as interleucinas 1, 6 e 18, a resistina, o fator 
de necrose tumoral α e o biomarcador sistêmico da proteína C-reativa – refletem superprodução pela 
massa de tecido adiposo expandida. 
- Os macrófagos derivados de tecido adiposo podem ser a fonte primária das citocinas pró-
inflamatórias localmente e na circulação sistêmica. No entanto, ainda não se sabe quanto da resistência 
à insulina é causado pelos efeitos parácrinos dessas citocinas e quanto é causado pelos efeitos 
endócrinos. 
Adiponectina 
- A adiponectina é uma citocina anti-inflamatória produzida exclusivamente por adipócitos. 
- Ela aumenta a sensibilidade à insulina e inibe muitas etapas no processo inflamatório. 
- No fígado, inibe a expressão das enzimas gliconeogênicas e a taxa de produção de glicose. 
 
 
- No músculo, a adiponectina aumenta o transporte de glicose e aumenta a oxidação do ácido graxo, 
parcialmente pela ativação de AMP-quinase 
- Os níveis de adiponectina são reduzidos na síndrome metabólica. 
- A contribuição relativa da deficiência de adiponectina versus superabundância das citocinas pró-
inflamatórias continua sem esclarecimentos. 
→ QUADRO CLÍNICO 
- A síndrome metabólica normalmente não está associada a sintomas. 
- Ao exame físico, a circunferência abdominal pode estar aumentada, e a pressão arterial, elevada. 
- A presença de um ou de ambos os sinais deve alertar o médico sobre a necessidade de buscar anormalidades 
bioquímicas que possam estar associadas à síndrome metabólica. 
- Porém, menos frequentemente, a lipoatrofia ou a acantose nigricans são encontradas ao exame. 
- Como esses achados clínicos estão associados a resistência grave à insulina, outros componentes da síndrome 
metabólica devem ser esperados. 
→ DOENÇAS RELACIONADAS 
Doença cardiovascular 
- O risco relativo para DCV de início recente em pacientes com a síndrome metabólica que não têm 
diabetes fica em média entre 1,5 e 3 vezes. 
- Entretanto, um acompanhamento de oito anos de participantes de meia-idade no Framingham 
Offspring Study documentou que o risco de DCV atribuível à população na síndrome metabólica foi 
de 34% nos homens e apenas 16% nas mulheres. 
- No mesmo estudo, tanto a síndrome metabólica quanto o diabetes foram preditores de AVE 
isquêmico, com maior risco entre pacientes com a síndrome metabólica do que entre aqueles com 
diabetes isoladamente (19 versus 7%) e uma diferença particularmente grande entre as mulheres (27 
versus 5%). 
- Os pacientes com a síndrome metabólica também apresentam maior risco de doença vascular 
periférica. 
Diabetes tipo 2 
- De modo geral, o risco para diabetes tipo 2 em pacientes com síndrome metabólica é aumentado 3 a 
5 vezes. 
- No acompanhamento de oito anos do Framingham Offspring Study de participantes de meia-idade, 
o risco atribuível à população para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 foi de 62% nos homens e 47% 
nas mulheres. 
Doença hepática gordurosa não alcoólica 
- O fígado gorduroso é uma doença relativamente comum, acometendo 25 a 45% da população dos 
EUA. 
- Entretanto, na esteato-hepatite não alcoólica, o acúmulo de triglicerídeos e a inflamação coexistem. 
 
 
- A esteato-hepatite não alcoólica está presente hoje em 3 a 12% da população nos EUA e em outros 
países ocidentais. 
- Dos pacientes com síndrome metabólica, cerca de 25 a 60% têm doença do fígado gorduroso não 
alcoólica e até 35% têm esteato-hepatite não alcoólica. 
- À medida que a prevalência do sobrepeso/obesidade e da síndrome metabólica aumenta, a esteato-
hepatite não alcoólica pode se tornar uma das muitas causas mais comuns de doença hepática de estágio 
final e carcinoma hepatocelular. 
Hiperuricemia 
- A hiperuricemia reflete defeitos na ação da insulina na reabsorção tubular renal de ácido úrico e pode 
contribuir para hipertensão por seu efeito no endotélio. 
- Um aumento da dimetilarginina assimétrica, um inibidor endógeno do óxido nítrico-sintase, também 
está correlacionado com disfunção endotelial. 
- Além disso, a microalbuminúria pode ser causada por alterações do endotélio decorrentes de um 
estado de resistência à insulina. 
Síndrome dos ovários policísticos 
- A síndrome do ovário policístico é altamente associada à resistência à insulina (50-80%) e à síndrome 
metabólica, com uma prevalência da síndrome entre 40 e 50%. 
- As mulheres com síndrome do ovário policístico são 2 a 4 vezes mais propensas a ter síndrome 
metabólica do que as mulheres sem síndrome do ovário policístico. 
Apneia obstrutiva do sono 
- Apneia obstrutiva do sono é comumente associada a obesidade, hipertensão, aumentodas citocinas 
circulantes, comprometimento da tolerância à glicose e resistência à insulina. 
- Com essas associações, não é surpreendente que os indivíduos com apneia obstrutiva do sono com 
frequência tenham síndrome metabólica. 
- Além disso, quando os biomarcadores da resistência à insulina são comparados entre pacientes com 
apneia obstrutiva do sono e controles com o mesmo peso, a resistência à insulina é observada como 
mais grave nos pacientes com apneia. 
- O tratamento da pressão positiva contínua das vias respiratórias melhora a sensibilidade à insulina 
em pacientes com apneia obstrutiva do sono. 
→ DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da síndrome metabólica é estabelecido a partir do atendimento dos critérios listados. 
 
 
 
A anamnese deve incluir a avaliação dos sintomas para apneia obstrutiva do sono em todos os pacientes e 
síndrome do ovário policístico nas mulheres na pré-menopausa. 
A história familiar irá ajudar a determinar o risco para DCV e diabetes melito. As medidas da pressão arterial 
e da circunferência abdominal fornecem informações necessárias ao diagnóstico. 
- Exames laboratoriais 
- O lipidograma e a glicemia de jejum são necessários para determinar se há a presença da síndrome 
metabólica. 
- A mensuração dos biomarcadores adicionais associados com resistência à insulina pode ser 
individualizada. 
- Esses exames podem incluir ApoB, proteína C-reativa de alta sensibilidade, fibrinogênio, ácido úrico, 
microalbuminúria e exame da função hepática. 
- Deve-se realizar um estudo do sono caso haja a presença de sintomas de apneia obstrutiva do sono. 
- Se houver suspeita de síndrome do ovário policístico com base nas manifestações clínicas e 
anovulação, é necessário medir a testosterona, o hormônio luteinizante e o hormônio folículo-
estimulante. 
→ TRATAMENTO 
Estilo de vida 
A obesidade é o motor propulsor por trás da síndrome metabólica. Assim, a redução do peso é a 
abordagem primária ao distúrbio. Com a redução do peso, a melhora na sensibilidade à insulina com 
frequência é acompanhada de modificações favoráveis em muitos componentes da síndrome 
metabólica. Em geral, as recomendações para a perda de peso incluem uma combinação de restrição 
calórica, aumento da atividade física e modificação do comportamento. A restrição calórica é o 
componente mais importante, enquanto os aumentos na atividade física são importantes para a 
manutenção da perda de peso. Algumas das evidências sugerem que a adição da prática de exercícios 
à restrição calórica pode promover uma perda maior da gordura visceral. A tendência para readquirir 
o peso após a redução bem-sucedida do peso enfatiza a necessidade de mudanças comportamentais de 
longa duração. 
Dieta 
Antes de prescrever uma dieta para a perda de peso, é importante enfatizar que o paciente levou um 
tempo para desenvolver uma massa gordurosa aumentada; assim, a correção não precisa ocorrer 
rapidamente. Como cerca de 3.500 kcal = 0,5 kg de gordura, uma restrição de cerca de 500 kcal diárias 
equipara-se a uma redução de peso de 0,5 kg por semana. As dietas com restrição de carboidratos 
promovem uma perda de peso inicial rápida. No entanto, após um ano, a quantidade de redução de 
peso é minimamente reduzida ou não é diferente daquela apenas com restrição calórica. Assim, a 
adesão a uma dieta é mais importante do que o tipo de dieta que será escolhido. Além disso, há uma 
preocupação quanto às dietas com baixo teor de carboidratos ricas em gordura saturada, em particular 
para os pacientes com risco de DCV. Portanto, um padrão de dieta de alta qualidade – isto é, uma dieta 
 
 
rica em frutas, vegetais, grãos integrais, carnes magras de aves e peixe – deve ser estimulado para 
fornecer o benefício máximo de saúde global. 
Atividade física 
Antes de recomendar atividade física aos pacientes com a síndrome metabólica, é importante assegurar 
que esse aumento de atividade não cause risco. Alguns pacientes de alto risco devem submeter-se a 
avaliação cardiovascular completa antes de iniciar um programa de exercícios. Para um participante 
inativo, aumentos graduais na atividade física devem ser incentivados, visando aumentar a adesão e 
evitar lesões. Embora os aumentos na atividade física possam levar a uma redução modesta de peso, 
60 a 90 minutos diários de atividade são necessários para atingir esse objetivo. Mesmo que um adulto 
com sobrepeso ou obeso seja incapaz de atingir tal nível de atividade, haverá um benefício de saúde 
significativo de pelo menos 30 minutos de atividade diária de intensidade moderada. É importante 
salientar que várias atividades rotineiras – como jardinagem, caminhada e limpeza da casa – requerem 
gasto calórico moderado. Assim, a atividade física não precisa ser definida somente em termos de 
exercícios formais, como corrida, natação ou tênis. 
Modificação do comportamento 
O tratamento comportamental em geral inclui recomendações para restrição dietética e mais atividade 
física, resultando em perda de peso que beneficia a saúde metabólica. O desafio subsequente é a 
duração do programa, pois o ganho de peso com frequência acompanha uma redução de peso 
bemsucedida. Desfechos de longo prazo podem ser aumentados por uma variedade de métodos, como 
acompanhamento por internet, rede social e telefone para manter contato entre provedores e pacientes. 
Obesidade 
Em alguns pacientes com síndrome metabólica, as opções de tratamento precisam estender-se além da 
intervenção no estilo de vida. Os fármacos para a perda de peso encontram-se em duas classes: 
supressores do apetite e inibidores da absorção. Os supressores do apetite aprovados pela U.S. Food 
and Drug Administration incluem fentermina (para uso de curto prazo [três meses] apenas), bem como 
as adições mais recentes fentermina/topiramato e lorcaserina, que são aprovadas sem restrições durante 
o tratamento. Em ensaios clínicos, a combinação fentermina/topiramato resultou em cerca de 10% de 
perda de peso em 50% dos pacientes. Os efeitos colaterais incluem palpitações, cefaleia, parestesias, 
obstipação e insônia. A lorcaserina resulta em menos perda de peso – em geral, cerca de 5% além do 
placebo –, mas pode causar cefaleia e nasofaringite. O orlistate inibe a absorção de gordura em cerca 
de 30%, sendo moderadamente eficaz se comparado com o placebo (cerca de 5% de perda de peso). O 
orlistate mostrou reduzir a incidência de diabetes tipo 2, um efeito especialmente evidente em pacientes 
com intolerância à glicose na linha de base. Esse fármaco com frequência é difícil de tomar devido ao 
vazamento oleoso pelo reto 
A cirurgia metabólica ou bariátrica é uma opção para os pacientes com a síndrome metabólica que têm 
um índice de massa corporal de mais de 40 kg/m2 ou mais de 35 kg/m2 com comorbidades. Uma 
aplicação em desenvolvimento para cirurgia metabólica inclui pacientes com índice de massa corporal 
 
 
de apenas 30 kg/m2 e diabetes tipo 2. O bypass gástrico ou a gastrectomia vertical em manga resulta 
em drástica redução do peso e melhora das manifestações da síndrome metabólica. Já foi realizado um 
estudo sobre benefício de sobrevida. 
LDL colesterol 
O fundamento do NCEP:ATPIII para desenvolver critérios para a síndrome metabólica foi o de ir além 
do LDL-colesterol, visando identificar e reduzir o risco de DCV. A hipótese do painel foi de que as 
metas para o LDL-colesterol já haviam sido atingidas e de que evidências crescentes sustentam uma 
redução linear dos eventos de DCV com a progressiva redução do LDL-colesterol com estatinas. Para 
pacientes com síndrome metabólica e diabetes, uma estatina deve ser prescrita. Para aqueles pacientes 
com diabetes e DCV conhecida, as evidências atuais sustentam um máximo de penúltima dose de uma 
estatina potente (p. ex., atorvastatina ou rosuvastatina). Para aqueles pacientes com síndrome 
metabólica, mas sem diabetes, e um escore que prevê um risco de DCV em 10 anos que excede7,5% 
também devem tomar uma estatina. Com um risco em 10 anos de < 7,5%, o uso de terapia com estatina 
não é baseado em evidências. 
Dietas com restrição de gorduras saturadas (menos de 7% de calorias) e gorduras trans (o menos 
possível) devem ser aplicadas de maneira agressiva. Embora existam menos evidências, o colesterol 
na dieta também deve ser restrito. Se o colesterol continuar elevado, é necessária intervenção 
farmacológica. O tratamento com estatinas, que reduz o LDL-colesterol em 15 a 60%, é baseado em 
evidências e é a intervenção medicamentosa de primeira escolha. É preciso salientar que para cada 
duplicação da dose da estatina, o LDL-colesterol é reduzido ainda mais em apenas cerca de 6%. 
Hepatotoxicidade (aumento de mais de três vezes das aminotransferases hepáticas) é rara, e miopatia 
é observada em cerca de 10% dos pacientes. O inibidor da absorção do colesterol ezetimibe é bem 
tolerado, devendo ser uma segunda escolha de intervenção medicamentosa. O ezetimibe reduz o LDL-
colesterol em 15 a 20%. Os sequestradores de ácido biliar colestiramina, colestipol e colesevalam 
podem ser mais eficazes do que o ezetimibe, mas, pelo fato de poderem aumentar os níveis de 
triglicerídeos, devem ser usados com cautela em pacientes com síndrome metabólica. Em geral, os 
sequestradores de bile não devem ser administrados quando os níveis de riglicerídeos de jejum são > 
250 mg/dL. Os efeitos colaterais consistem em sintomas gastrintestinais (distúrbios do paladar, 
distensão abdominal, eructação, constipação, irritação anal). O ácido nicotínico tem modesta 
capacidade de redução do LDLcolesterol (menos de 20%). Os fibratos são mais bem empregados para 
reduzir o LDLcolesterol quando tanto o LDL-colesterol como os triglicerídeos estão elevados. O 
fenofibrato pode ser mais eficaz do que a genfibrozila nesse grupo. 
Triglicérides 
O NCEP:ATPIII concentrou-se mais no não HDL-colesterol do que nos triglicerídeos. 
Entretanto, recomenda-se um valor de triglicerídeo em jejum de menos de 150 mgdL. Em geral, a 
resposta dos triglicerídeos de jejum está relacionada com a quantidade de redução de peso atingida: 
uma redução de peso de > 10% é necessária para reduzir os níveis de triglicerídeos de jejum. 
 
 
Um fibrato (genfibrozila ou fenofibrato) é o fármaco de escolha para reduzir os triglicerídeos de jejum, 
que costumam atingir uma diminuição de 30 a 45%. A administração concomitante com fármacos 
metabolizados pelo sistema 3A4 do citocromo P450 (incluindo algumas estatinas) aumenta o risco de 
miopatia. Nesses casos, o fenofibrato pode ser preferível à genfibrozila. No Veterans Affairs HDL 
Intervention Trial, a genfibrozila foi administrada em homens com DCV conhecida e níveis de HDL-
colesterol de menos de 40 mg/dL. Um evento de doença arterial coronariana e benefício na taxa de 
mortalidade foram experimentados predominantemente em homens com hiperinsulinemia e/ou 
diabetes, sendo que muitos deles foram identificados, retrospectivamente, como tendo a síndrome 
metabólica. É importante notar que o grau de redução dos triglicerídeos nesse ensaio não previu 
benefício. Embora os níveis de LDL-colesterol não tenham mudado, uma redução no número de 
partículas de LDL correlacionou-se com o benefício. Vários ensaios clínicos adicionais não mostraram 
evidências claras de que os fibratos reduzem o risco de DCV; no entanto, análises post hoc de vários 
estudos demonstraram que os pacientes com níveis de triglicerídeos na linha de base > 200 mg/dL e 
níveis de HDL-colesterol < 35 mg/dL realmente se beneficiaram. 
Outros fármacos que reduzem os níveis de triglicerídeos são estatinas, ácido nicotínico e altas doses 
de ácidos graxos ômega 3. Para esse propósito, uma dose intermediária ou alta das estatinas “mais 
potentes” (atorvastatina, rosuvastatina) é necessária. O efeito do ácido nicotínico nos triglicerídeos de 
jejum está relacionado com a dose e é de cerca de 20 a 35%, um efeito que é menos pronunciado do 
que aquele dos fibratos. Nos pacientes com a síndrome metabólica e diabetes, o ácido nicotínico pode 
aumentar os níveis da glicemia de jejum. As preparações de ácido graxo ômega 3 que incluem altas 
doses de ácido docosa-hexaenoico e ácido eicosapentaenoico (cerca de 1,5- 4,5 g/dia) ou ácido 
eicosapentaenoico isolado reduzem os níveis de triglicerídeos de jejum em cerca de 30 a 40%. Não 
ocorre qualquer interação medicamentosa com fibratos ou estatinas, e o principal efeito colateral de 
seu uso é a eructação com gosto de peixe. Esse gosto pode ser parcialmente bloqueado pela ingestão 
de nutracêutico após congelamento. experimentos clínicos do ácido nicotínico ou altas doses de ácidos 
graxos ômega 3 em pacientes com a síndrome metabólica não foram relatados. 
HDL colesterol 
Pouquíssimos compostos modificadores de lipídeos aumentam os níveis de HDLcolesterol. Estatinas, 
fibratos e sequestradores de ácido biliar têm efeitos modestos (5- 10%), enquanto ezetimibe e ácidos 
graxos de ômega 3 não têm qualquer efeito. O ácido nicotínico é o único fármaco atualmente disponível 
com propriedades de elevação do HDL-colesterol previsíveis. A resposta está relacionada com a dose, 
e o ácido nicotínico pode aumentar o HDL-colesterol em cerca de 30% acima da linha de base. Após 
vários ensaios de ácido nicotínico versus placebo em pacientes tratados com estatina, ainda não há 
evidências de que elevar a HDL com ácido nicotínico afete de maneira benéfica os eventos de DCV 
em pacientes com ou sem síndrome metabólica. 
 
 
 
 
Pressão arterial 
A relação direta entre a pressão arterial e a taxa de mortalidade por todas as causas foi bem-estabelecida 
em estudos que comparam os pacientes com hipertensão (> 140/90 mmHg), os pacientes com pré-
hipertensão (> 120/80 mmHg, porém < 140/90 mmHg) e os indivíduos com pressão arterial normal (< 
120/80 mmHg). Nos pacientes com a síndrome metabólica sem diabetes, a melhor escolha para o anti-
hipertensivo inicial é um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou um bloqueador 
do receptor da angiotensina II, pois essas duas classes de fármacos parecem reduzir a incidência de 
diabetes tipo 2 de início recente. Em todos os pacientes com hipertensão, deve-se defender um padrão 
de dieta com restrição de sódio, rica em frutas e vegetais e laticínios com baixo teor de gordura. O 
monitoramento doméstico da pressão arterial pode ajudar a manter um bom controle da pressão arteria 
Alteração da glicemia de jejum 
Em pacientes com síndrome metabólica e diabetes tipo 2, o controle glicêmico agressivo pode 
modificar, de maneira favorável, os níveis triglicerídeos de jejum e/ou HDL-colesterol. Nos pacientes 
com comprometimento da glicemia de jejum sem diagnóstico de diabetes, uma intervenção no estilo 
de vida que inclua redução do peso, restrição dietética de gordura e aumento da atividade física mostra 
reduzir a incidência de diabetes tipo 2. A metformina também reduz a incidência de diabetes, embora 
o efeito seja menor do que o observado com intervenção no estilo de vida. 
Resistência à insulina 
Várias classes de fármacos (biguanidas, tiazolidinedionas [TZDs]) aumentam a sensibilidade à 
insulina. Pelo fato de a resistência à insulina ser o mecanismo fisiopatológico primário para a síndrome 
metabólica, os fármacos representativos nessas classes reduzem sua prevalência. Tanto a metformina 
quanto as TZDs aumentam a ação da insulina no fígado e suprimem a produção endógena de glicose. 
As TZDs, mas não a metformi na, também melhoram a captação de glicose mediada pela insulina no 
músculo e no tecido adiposo. Benefícios de ambos os fármacos foram observados em pacientes com 
doença do fígado gorduroso não alcoólica e síndrome do ovário policístico, e os fármacos mostraram 
reduzir os marcadores de inflamação. 
• Síndrome do Ovário Policístico (SOP) 
FONTE: Endocrinologia clínica, Lúcio Vilar, 6a ed. 
- Definição - Critérios diagnósticos 
- Fisiopatologia- Tratamento medicamentoso e não medicamentoso 
- Quadro clínico 
SOP é uma doença multifatorial, e a suscetibilidade individual provavelmente é determinada por múltiplos 
fatores de risco genéticos e ambientais. Caracteriza-se sobretudo por disfunção ovulatória e 
hiperandrogenismo, porém a apresentação clínica é heterogênea. Essa heterogeneidade parece ser modulada 
por diversos fatores, tais como a exposição pré-natal de androgênios, o estado nutricional no útero, fatores 
 
 
genéticos, bem como etnia, resistência à insulina, puberdade e/ou adrenarca exagerada e alterações no peso 
corporal. Os fatores ambientais, tais como a obesidade, parecem exacerbar a predisposição genética 
Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença de 
alteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações 
hiperandrogênicas), a SOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito 
tipo 2, dislipidemia e, consequentemente, doença cardiovascular. 
→ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
Desde 1990, vários documentos foram elaborados com a finalidade de uniformizar o diagnóstico da SOP. 
Dentre eles, três têm sido mais citados na literatura (Quadro 53.1). Os critérios propostos pelo Consenso do 
National Institutes of Health (NIH) em 1990 estabelecem que SOP fica confirmada pela presença de 
hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico associado a oligomenorreia/anovulação. Em 2003, o Consenso de 
Rotterdam, elaborado pela Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) e pela 
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), introduziu o aspecto de ovários policísticos (PCO) 
à ultrassonografia (US) como um novo critério a ser adicionado aos dois critérios anteriores do NIH, e o 
diagnóstico requer dois desses três achados. Posteriormente, o consenso da Sociedade de SOP e Excesso 
Androgênico considerou que o excesso de andrógeno é um evento central na patogênese e desenvolvimento 
da SOP, estabelecendo que esse critério deve estar presente e acompanhado por, pelo menos, um dos seguintes 
achados: oligomenorreia e/ou ovários policísticos. 
 
Em todos os casos, para o diagnóstico correto da SOP, faz-se necessário excluir outros distúrbios de excesso 
androgênico, tais como hiperplasia adrenal congênita não clássica (NC-CAH), síndrome de Cushing, tumores 
secretores de androgênios, hiperprolactinemia, doenças da tireoide, hiperandrogenismo induzido por 
fármacos, bem como outras causas de oligomenorreia ou anovulação. 
A mais recente diretriz da Endocrine Society recomenda a utilização dos critérios do Consenso de Rotterdam 
para se estabelecer o diagnóstico da SOP, posição que tem sido referendada por outras sociedades médicas. 
Com base nesses critérios diagnósticos, os fenótipos mais comuns são SOP clássica – hiperandrogenismo e 
oligomenorreia, com ou sem PCO (cerca de 70% dos casos); fenótipo ovulatório – hiperandrogenismo e PCO 
em mulheres ovulatórias; e fenótipo não hiperandrogênico – no qual ocorrem oligomenorreia e PCO sem 
hiperandrogenismo evidente. 
O diagnóstico da SOP em adolescentes é ainda mais desafiador, visto que, nos primeiros anos após a menarca 
(sobretudo nos primeiros 2 anos), são frequentes irregularidades menstruais, acnes e anormalidades na 
 
 
morfologia ovariana. De fato, a presença de ovários com morfologia policística nessa população é alta (41%), 
maior do que a de ovários normais (36%), ao passo que 23% das adolescentes apresentam ovários 
multicísticos. Uma limitação adicional para a avaliação da morfologia ovariana é a frequente necessidade da 
utilização da US transabdominal, muito menos sensível que a transvaginal. Por isso, tem-se recomendado que, 
para o diagnóstico da SOP em adolescentes, sejam necessários todos os três critérios de Rotterdam, em vez de 
apenas dois deles, devendo-se priorizar: (1) oligo/amenorreia pelo menos 2 anos após a menarca ou amenorreia 
primária à idade de 16 anos; (2) morfologia de PCO, incluindo volume ovariano aumentado (> 10 cm3); e (3) 
hiperandrogenemia bioquímica e não apenas hiperandrogenismo clínico. 
→ FISIOPATOLOGIA 
Múltiplos fatores causais têm sido sugeridos na fisiopatologia da SOP. Não está claro qual dessas anomalias 
aciona o ciclo vicioso de anovulação, excesso de andrógenos ou hiperinsulinemia observado na SOP. Um dos 
defeitos neuroendócrinos primários descritos são alterações na secreção de gonadotrofinas. Há uma 
insensibilidade subjacente da secreção hipotalâmica do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) aos 
esteroides ovarianos, gerando um aumento da frequência e amplitude dos pulsos do hormônio luteinizante 
(LH). Tem sido igualmente postulado que baixos níveis de progesterona também aumentam a pulsatilidade de 
GnRH, levando a um aumento na relação LH/hormônio foliculoestimulante (FSH). O aumento relativo do LH 
estimula as células da teca ovariana a secretarem mais precursores androgênicos e andrógenos. O FSH regula 
a atividade da aromatase das células granulosas dos ovários. A síntese e secreção prejudicada levam a um 
desenvolvimento folicular inadequado e níveis reduzidos de aromatase. Portanto, há uma incapacidade relativa 
para aromatizar precursores androgênicos em estrogênio, o que, por sua vez, resulta em aumento preferencial 
dos andrógenos ovarianos. 
Estudos de clamp euglicêmico demonstraram resistência à insulina em mulheres obesas e magras com SOP. 
A hiperinsulinemia aumenta a produção ovariana de andrógenos na SOP. Nos ovários, a insulina desempenha 
um papel direto, amplificando a atividade do LH para sintetizar mais andrógenos, e um papel indireto no 
aumento da amplitude dos pulsos do LH. Além disso, a hiperinsulinemia também inibe a síntese hepática da 
proteína de ligação dos hormônios sexuais (SHBG), que carreia a testosterona. Assim, as mulheres com SOP 
têm maior proporção de testosterona livre ou biologicamente ativa em comparação à testosterona total. 
 
 
 
→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A SOP é uma síndrome, e não uma doença específica, de modo que nenhum critério isolado é suficiente para 
o seu diagnóstico clínico. Trata-se, portanto, de um diagnóstico de exclusão, e doenças que mimetizam o seu 
fenótipo devem ser excluídas, sobretudo iatrogenia, hirsutismo idiopático, forma não clássica da hiperplasia 
adrenal congênita, síndrome de Cushing, acromegalia, hiperprolactinemia, tumores virilizantes e disfunções 
tireoidianas. Embora hiperprolactinemia seja frequente em pacientes com SOP, geralmente é decorrente de 
macroprolactinemia e não de hiperprolactinemia verdadeira. 
Alguns medicamentos podem provocar sinais e sintomas semelhantes aos da SOP. Na prática clínica, os 
principais são ácido valproico e esteroides, sejam glicocorticoides ou anabolizantes com efeito androgênico. 
É importante investigar se a paciente utiliza medicamentos inalatórios, cremes dermatológicos ou 
ginecológicos e outras formulações tópicas que contenham esteroides. 
A SOP está incluída entre as síndromes hiperandrogênicas não virilizantes, mas raramente sinais de virilização 
estão presentes. As síndromes hiperandrogênicas virilizantes, representadas pelos tumores ovarianos e 
adrenais, bem como pela hipertecose de ovário, caracterizam-se pela presença de sinais de virilização 
(clitoromegalia, amenorreia, calvície frontal, hipertrofia de massas musculares e hipotrofia do parênquima 
mamário), associadas à concentração elevada de andrógenos, em geral com níveis de testosterona total > 200 
ng/dℓ. 
Dentre as síndromes hiperandrogênicas não virilizantes, a SOP deve ser diferenciada da forma não clássica de 
hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21-hidroxilase (FNC-21) e do hirsutismo idiopático (HI). 
Quanto à FNC-21, seu fenótipo é indistinguível tanto da SOP quanto do HI. Embora alguns autores 
preconizem o uso da medida basal da 17-hidroxiprogesterona (17-OHP),30 temos utilizado sua dosagem60 
minutos após a administração de ACTH sintético por via intravenosa (IV), em bolus, para possibilitar maior 
discriminação entre portadores e não portadores da FNC-21, conforme protocolo sugerido por Marcondes et 
al. Uma concentração > 1.700 ng/dℓ é compatível com esse diagnóstico, ao passo que valores entre 1.000 e 
1.700 ng/dℓ necessitam de confirmação por meio do sequenciamento do gene da 21-hidroxilase. 
A SOP é a causa mais comum de hirsutismo (cerca de 70% dos casos), que tipicamente surge na adolescência 
e tem progressão lenta ao longo dos anos. 
 
 
 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A apresentação clínica da SOP é muito variável. Suas características clínicas principais são anovulação com 
irregularidades menstruais, hiperandrogenismo, infertilidade e anormalidades metabólicas. Manifestações ou 
complicações adicionais incluem hiperplasia e carcinoma do endométrio, apneia do sono e esteatose hepática. 
É possível que o elo entre as condições associadas e a síndrome seja a resistência à insulina (RI), presente sem 
associação ao índice de massa corporal (IMC), mas com um efeito aditivo importante da obesidade, sobretudo 
a do tipo androide ou abdominal.5 Esse tipo de obesidade, confirmado pela detecção da medida da 
circunferência abdominal > 80 cm, é a forma predominante na SOP. 
Outro achado comum na SOP é a acantose nigricans (AN), que é um marcador cutâneo de RI e tem prevalência 
de 53 a 99%. Caracteriza-se por uma lesão cutânea de aspecto aveludado, verrucoso e hiperpigmentado, 
localizada sobretudo em região cervical posterior (sítio mais frequente) e lateral, axilas, abaixo das mamas e 
outras dobras cutâneas. A síndrome HAIR-AN representa um subgrupo da SOP, caracterizado por intensa 
resistência insulínica, AN e hiperandrogenismo grave, com sinais de virilização. 
Disfunção menstrual e infertilidade 
- Os distúrbios menstruais comumente observados na SOP incluem oligomenorreia, amenorreia e 
sangramento menstrual irregular prolongado. Entretanto, 30% das mulheres com SOP têm 
menstruações normais. Estima-se que SOP esteja presente em cerca de 85 a 90% das mulheres com 
oligomenorreia e em 30 a 40% das amenorreicas. Embora 
caracteristicamente ocorra início na perimenarca, o distúrbio 
menstrual pode se manifestar mais tardiamente. Pode 
também, ocasionalmente, expressar-se por amenorreia 
primária. Uma minoria de pacientes pode apresentar uma 
variante da síndrome caracterizada pela presença de ovulação 
(SOP ovulatória). Nessa variante, cuja história natural não se 
 
 
sabe ao certo, observam-se anormalidades androgênicas e distúrbios metabólicos menos intensos. 
Ademais, algumas pacientes eumenorreicas podem, assim mesmo, ter ciclos anovulatórios. 
- Infertilidade afeta 40% das mulheres com SOP, a qual representa a causa mais de comum de disfunção 
ovulatória (70 a 90% dos casos). Outros dados revelam que cerca de 90 a 95% das mulheres 
anovulatórias que procuram clínicas de infertilidade têm SOP. 
Hiperandrogenismo 
- O hiperandrogenismo clinicamente se manifesta por hirsutismo, acne e alopecia androgênica. Mais 
de 80% das mulheres que apresentam sintomas de excesso de andrógenos têm SOP. Presente em 65 a 
75% dos casos de SOP (menos frequente em asiáticas), o hirsutismo é definido como o aumento de 
quantidade de pelos terminais na mulher em locais usuais ao homem, como queixo, buço, abdome 
inferior, ao redor de mamilos, entre os seios, glúteos, dorso e parte interna das coxas. O grau de 
hirsutismo pode ser medido pela escala de Ferriman e Gallwey modificada. Um escore ≥ 8 tem sido 
empregado para confirmar a presença do hirsutismo. 
- Sinais de virilização, tais como engrossamento da voz, clitoromegalia, aumento da massa muscular 
e atrofia mamária devem alertar o clínico para formas mais graves de hiperandrogenismo. Apenas 
excepcionalmente são vistos na SOP. 
- Acne pode também ser um marcador de hiperandrogenismo, mas é menos prevalente na SOP e menos 
específico do que o hirsutismo (presente em 15 a 30% das mulheres adultas com SOP). A alopecia 
androgênica é um marcador pouco sensível caso não esteja presente o distúrbio menstrual. 
Hiperandrogenemia 
- A elevação dos níveis de andrógenos é encontrada em cerca de 60 a 80% das pacientes com SOP, 
representada em especial por um valor aumentado de testosterona livre, ao passo que a dosagem isolada 
da testosterona total (TT) contribui pouco para o diagnóstico. A elevação da TT, em geral, é discreta, 
em função da produção diminuída da SHBG, mas em casos eventuais pode ser acentuada, com valores 
> 200 ng/mℓ. Concentração aumentada do sulfato de deidroepiandrosterona (DHEAS) é encontrada 
em 25% das pacientes, e DHEAS pode ser o único andrógeno alterado em 10% das pacientes.6,28 A 
contribuição da dosagem de androstenediona é discutível, mas ela pode estar elevada em pacientes 
com TT normal e, assim, pode aumentar o número de pacientes diagnosticadas como 
hiperandrogênicas em cerca de 10%. Já a dosagem da deidroepiandrosterona (DHEA) tem valor 
diagnóstico limitado. Convém ressaltar que é também comum o achado de elevação discreta a 
moderada dos níveis da 17-OHP (em geral, < 8 ng/mℓ), mimetizando o diagnóstico de FNC-21. 
- A partir dos 30 anos, existe uma tendência para redução dos níveis de testosterona e melhora da 
irregularidade menstrual. 
Outros achados bioquímicos 
- Níveis baixos da SHBG refletem resistência insulínica e predizem suscetibilidade aumentada para o 
desenvolvimento de síndrome metabólica, diabetes melito tipo 2 (DM2) e diabetes gestacional. 
 
 
- Considerada por muito tempo como um marcador laboratorial da SOP, uma relação LH/FSH 
aumentada é inespecífica e pode estar presente em outras síndromes hiperandrogênicas. Contudo, as 
dosagens de LH, FSH e estradiol podem ser úteis para afastar a presença de hipogonadismo 
hipergonadotrófico como causa do distúrbio menstrual, especialmente nas pacientes amenorreicas. 
- Muitas mulheres com SOP têm níveis séricos elevados do hormônio antimülleriano (AMH). Há 
evidências crescentes de que valores elevados de AMH são mais acurados do que o número de folículos 
por ovário no diagnóstico da SOP. No entanto, a validação desses dados por estudos prospectivos se 
faz necessária. Elevação discreta do cortisol livre urinário é observada em cerca de 50% dos casos de 
SOP, reflexo de alteração na esteroidogênese adrenal. 
Ovários policísticos 
- Ovários policísticos podem ser encontrados em cerca de 75% das 
pacientes com SOP e em até 20% de mulheres normais. O seguimento de 
24 dessas mulheres por um período de 8 anos demonstrou que apenas uma 
evoluiu para a síndrome, sendo que, entre as restantes, 50% mantiveram a 
morfologia, e 50% apresentaram regressão da doença. 
- A identificação do ovário policístico deve, pois, obedecer a critérios 
diagnósticos estritos e não apenas se apoiar na aparência multicística ou 
policística do ovário. O Consenso de Rotterdam recomenda que sejam 
utilizados como parâmetros a presença de 12 ou mais folículos medindo 
entre 2 e 9 mm de diâmetro e/ou volume ovariano > 10 cm³. No entanto, 
com o advento de aparelhos ultrassonográficos mais sensíveis, mais de 50% 
das mulheres jovens podem apresentar folículos ovarianos com tais 
características. Por isso, duas séries recentes propuseram aumentar esse 
limiar para 19 a 26 folículos por ovário. Deve-se sempre dar preferência à utilização da via 
transvaginal. 
→ CONDIÇÕES E RISCOS ASSOCIADOS 
Obesidade e alterações metabólicas 
- A maioria das mulheres com SOP têm resistência insulínica (RI) e hiperinsulinemia, 
independentemente da presença de obesidade. Esta última é uma característica comum da SOP, 
variando de 6 a 100%, com uma prevalência estimada combinada de 61%, como mostrado em recente 
metanálise. 
- A presença de obesidade pode agravar os distúrbios metabólicos e reprodutivos associados à 
síndrome, incluindo RI, dislipidemia e síndrome metabólica (SM). Mulherescom SOP têm um 
aumento de duas vezes na ocorrência de SM (prevalência de 23 a 46%). Uma metanálise mostrou que 
mulheres com SOP têm níveis mais elevados de triglicerídeos, LDL-colesterol e colesterol total, e 
menores níveis de HDL-colesterol em comparação com mulheres do grupo controle, 
independentemente do IMC. 
 
 
- Além disso, em comparação com controles pareados para o peso, mulheres com SOP são mais 
insulinorresistentes e têm uma prevalência significativamente maior de tolerância diminuída à glicose 
(30 a 40%) e diabetes tipo 2 (até 10%). A prevalência das alterações do metabolismo dos carboidratos 
é maior quando na sua detecção se emprega o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) em vez da 
glicemia de jejum.6,13 Essas alterações ocorrem mesmo em pacientes não obesas. 
- Além das citadas alterações metabólicas, mulheres com SOP têm também predisposição aumentada 
para hipertensão e disfunção endotelial, tornando-as, assim, uma população com potencial risco 
aumentado de doenças cardiovasculares. 
- Convém também comentar que os diferentes fenótipos clínicos da SOP estão associados com 
diferentes riscos metabólicos. Assim, RI e as demais alterações metabólicas são mais frequentes no 
fenótipo clássico. Além disso, embora a RI tenha uma prevalência significativa nas pacientes com SOP 
e tenha um papel importante na fisiopatologia das condições e dos riscos associados, não está indicada 
a sua pesquisa pelos índices que avaliam a sensibilidade à insulina, nem com finalidade diagnóstica e 
muito menos com finalidade terapêutica 
Câncer endometrial 
- As mulheres com SOP têm exposição crônica ao hiperestrogenismo isolado (i. e., sem o efeito oposto 
protetor da progesterona, devido à anovulação crônica), resultando em hiperplasia endometrial, o que 
pode aumentar o risco de carcinoma endometrial em três vezes. Outros fatores envolvidos nesse risco 
são hiperinsulinemia crônica, hiperandrogenemia e obesidade 
Complicações da gravidez 
- Mulheres com SOP têm risco aumentado para desenvolver diabetes gestacional (incidência de 30 a 
50%), distúrbios gestacionais hipertensivos (5%), tais como pré-eclâmpsia e hipertensão induzida pela 
gestação, parto prematuro (risco 2 vezes maior) e nascimento de bebês pequenos para a idade 
gestacional (10 a 15%) 
Outras complicações 
- A apneia do sono é comum em mulheres com SOP. A RI parece ser um preditor mais importante da 
gravidade da apneia do sono obstrutiva do que a obesidade. A prevalência de doença hepática 
gordurosa não alcoólica também está aumentada e a taxa de elevação dos níveis de aminotransferase 
varia de 15 a 58%. Existe também um maior risco para a ocorrência de transtornos do humor, sobretudo 
depressão e ansiedade 
 
 
 
 
 
→ TRATAMENTO 
Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar em 
consideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das características 
fundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses 
tratamentos são excludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, 
bem como a prevenção de hiperplasia e carcinoma endometriais. 
Infertilidade 
- Havendo sobrepeso ou obesidade, a perda de peso é a primeira linha de tratamento e deve ser iniciada 
antes de terapias para fertilidade. Mesmo 5 a 10% de perda de peso pode melhorar irregularidades 
menstruais, aumentar a resposta à indução da ovulação e reduzir complicações obstétricas. 
- As diretrizes atuais recomendam o citrato de clomifeno (CC) como terapia de escolha para a indução 
da ovulação em mulheres com SOP, tendo taxa de sucesso de 75 a 80%. Fármacos alternativos são 
metformina (METF), inibidores de aromatase e o FSH recombinante. O CC (Clomid®, Indux®) é um 
modulador seletivo do receptor estrogênico (SERM) e atua inibindo a retroalimentação negativa 
(feedback) do estrogênio sobre o hipotálamo. Como consequência, ocorre um aumento secundário de 
FSH que estimula a formação folicular e induz a ovulação. O CC é tipicamente administrado na dose 
de 50 mg por 5 dias, iniciando-se no segundo dia do ciclo menstrual ou no início do sangramento 
surgido após a suspensão do progestógeno. Essa dose pode ser aumentada, se necessário, até 150 
mg/dia (máximo de 6 ciclos). 
- Embora a administração de METF em geral se acompanhe de regularização dos ciclos menstruais e 
ovulação, independentemente da presença de resistência à insulina (RI), sua eficácia é inferior à do 
CC. Em um grande estudo randomizado, a taxa de nascimentos vivos foi significativamente maior com 
CC do que com metformina (22,5% vs. 7,2%).53 A frequência de gravidezes múltiplas foi, contudo, 
menor com metformina (0% vs. 6%). A combinação de CC e metformina não resultou em qualquer 
aumento significativo na taxa de nascidos vivos. Entretanto, ela pode eventualmente ser tentada em 
pacientes não responsivas à monoterapia com CC. Existem também evidências de que, em mulheres 
com IMC > 27 kg/m2, o pré-tratamento com metformina por 3 meses pode aumentar a eficácia do CC. 
Metformina (1,5 a 2,5 g/dia) tem também sido empregada, como terapia adjuvante, para prevenir a 
síndrome de hiperestimulação ovariana em mulheres com SOP submetidas à fertilização in vitro. 
- Os inibidores de aromatase (p. ex., letrozol) bloqueiam a conversão periférica de androgênios em 
estrogênio, proporcionando menor feedback estrogênico sobre o hipotálamo. Isso gera aumento dos 
níveis da GnRH e, assim, do FSH. Letrozol (Femara®, Letrozol®) tem geralmente sido usado em 
mulheres resistentes ao CC ou naquelas que apresentam efeitos colaterais do CC, tais como cefaleia, 
sintomas vasomotores e endométrio fino. No entanto, um grande estudo recente envolvendo 750 
mulheres inférteis com SOP revelou nítida superioridade do letrozol sobre o CC no que tange à 
proporção de nascidos vivos. Supostas vantagens do letrozol sobre o CC incluem a falta de efeitos 
antiestrogênicos no endométrio, meia-vida mais curta e maior taxa de ovulação monofolicular. 
 
 
- Para pacientes resistentes ao CC, a terapia com FSH recombinante (Femara®, Puregon®) pode 
igualmente ser utilizada para a indução da ovulação. Essa opção tem um maior risco para a síndrome 
de hiperestimulação ovariana e para gravidezes múltiplas. Uma terapia para pacientes clomifeno-
resistentes não candidatas à terapia com FSH é o drilling ovariano-laparoscópico. Esse procedimento 
não melhora a sensibilidade à insulina e, portanto, não é útil para pacientes obesas que procuram 
fertilidade. 
- Adicionalmente, a fertilização in vitro é oferecida para as mulheres clomifeno-resistentes ou àquelas 
com coexistentes problemas reprodutivos, tais como danos em trompas, endometriose ou parceiros 
inférteis 
Disfunção menstrual e prevenção do ca de endométrio 
- Os agentes contraceptivos orais (ACOs) são o tratamento de primeira linha para a maioria das 
mulheres com SOP quando a fertilidade não é desejada. Eles regulam os ciclos menstruais, diminuem 
o risco de carcinoma endometrial e melhoram as manifestações clínicas de excesso de andrógenos. 
- Dentre as várias opções disponíveis de ACOs, deve-se dar preferência às formulações para 
administração cíclica contendo baixa dose de etinilestradiol (20 a 35 μg), embora pacientes obesas 
possam necessitar de um ACO com dose maior de etinilestradiol, para controle adequado do ciclo 
menstrual. Em relação ao progestógeno, classicamente tem-se recomendado dar preferência aos 
compostos de terceira geração, com um componente de baixa atividade androgênica (acetato de 
ciproterona, drospirenona, clormadinona e dienogeste) ou derivados da 19-nortestosterona (gestodeno 
e desogestrel). No entanto, de acordo com recentes metanálises, o risco relativo de tromboembolismo 
venoso é cerca de duas vezes maior com esses fármacos do que com o levonorgestrel, um progestógeno 
de segundageração. No nosso meio, o ACO mais empregado em pacientes com SOP tem sido a 
combinação do EE com acetato de ciproterona (Diane®), o qual é um progestógeno com propriedades 
antiandrogênicas. 
- No caso de intolerância ao ACO, não responsiva à mudança do contraceptivo, ou pacientes que não 
necessitem contracepção, deve-se considerar a administração cíclica de um progestógeno 
(progesterona natural micronizada [100 a 200 mg/dia] ou acetato de medroxiprogesterona [10 mg/dia 
durante 10 a 14 dias, a cada 30 dias)], com o objetivo de se obter efeito protetor endometrial. As atuais 
diretrizes da Endocrine Society recomendam a metformina (1,5 a 2,5 g/dia) como terapia de segunda 
linha para regularizar o ciclo menstrual em mulheres com contraindicação ou intolerância à reposição 
estroprogestogênica 
Classificação dos progestágenos 
Primeira geração: noretindrona, etinodiol 
Segunda geração: norgestrel, levonorgestrel 
Terceira geração: Norgestimato, gestodeno, desogestrel 
Antiandrogênicos: drospirenona, ciproterona 
 
 
 
Hiperandrogenismo 
- Para as pacientes cuja prioridade atual não seja engravidar, a administração do ACO permanece o 
tratamento de escolha para a acne e, sobretudo, o hirsutismo. O componente progestógeno dos ACOs 
suprime a secreção de LH e diminui a produção ovariana de andrógenos. A fração estrogênica eleva 
os níveis de SHBG, resultando, assim, em diminuição da testosterona livre circulante e de sua 
biodisponibilidade. O componente progestogênico pode competir com a 5α-redutase e o receptor 
androgênico, o que resulta em diminuição da ação androgênica. ACOs também reduzem ligeiramente 
a produção de andrógenos suprarrenais. Classicamente, recomenda-se evitar progestógenos com ação 
androgênica, como o levonorgestrel. No entanto, foi demonstrado que a eficácia desse fármaco na 
melhora do hirsutismo não diferiu da obtida com compostos de terceira geração, como o desogestrel. 
- Em paralelo, deve se recomendado o tratamento cosmético que inclui desde técnicas de descoloração 
do pelo até procedimentos para sua remoção transitória (depilação) ou definitiva (eletrólise e 
eletrodepilação a laser). 
- O creme de eflornitina a 13,9% (Vaniqa®) pode ser útil no manejo do hirsutismo facial, em especial 
quando associado à laserterapia,62 e deve ser aplicado 2 vezes/dia. Esse fármaco inibe a enzima que 
catalisa a síntese de poliamina folicular, responsável por crescimento do pelo. 
- Uma vez que o turnover do pelo escuro é lento, são necessários pelo menos 6 meses para se avaliar 
adequadamente a eficácia dos ACOs. Não havendo resposta satisfatória, está indicada a adição de 
antiandrógenos, representados pelos bloqueadores do receptor androgênico (espironolactona, 
ciproterona e flutamida) e os inibidores da 5α-redutase (finasterida). Como causam feminização do 
feto masculino, devem sempre ser usados em pacientes submetidas a um seguro método contraceptivo. 
A espironolactona (Aldactone®) é o mais utilizado, na dose usual de 100 mg duas vezes ao dia (iniciar 
com 50 mg/dia). Flutamida (Eulexin® etc.) deve ser evitada, em função de seu potencial 
hepatotoxicidade. A combinação do ACO e antiandrogênicos é mais efetiva que o uso isolado desses 
fármacos. Foi também demonstrado que a combinação de espironolactona (SPL) com finasterida 
(Finalop®, Propecia®) foi superior à monoterapia com SPL O uso da finasterida pode eventualmente 
se acompanhar de exacerbação do quadro de acne, quando presente, pois a isoforma existente na 
glândula sebácea é a do tipo 1, não inibida pela finasterida. Tipicamente, a metformina tem efeito 
discreto ou nulo na melhora do hirsutismo 
 
 
 
 
 
Manuseio do risco cardiometabólica 
- No que se refere à redução do risco cardiovascular, a primeira linha na prevenção consiste na mudança 
de estilo de vida, representada pela dieta em pacientes obesas, atividade física, medidas de combate ao 
tabagismo e técnicas comportamentais. A prática de atividade física deve ser incentivada mesmo nas 
pacientes não obesas, uma vez que pode haver melhora da sensibilidade insulínica e do perfil lipídico, 
independentemente da perda de peso. 
- A obesidade agrava as alterações metabólicas e hormonais da SOP. Assim, qualquer programa de 
tratamento de pacientes obesas portadoras da síndrome precisa iniciar por uma alteração de hábitos 
que inclua a perda de peso como um de seus objetivos. De fato, uma perda ponderal da ordem de 5 a 
10% é suficiente para, de modo significativo, incrementar a sensibilidade insulínica, reduzir o grau de 
hiperandrogenemia e aumentar a ocorrência de ciclos ovulatórios.64 Também melhora a dislipidemia 
e a apneia do sono. 
- Considerando-se as dificuldades da manutenção de mudança de estilo de vida a longo prazo, pode 
ser necessária a utilização de agentes farmacológicos antiobesidade (p. ex., sibutramina, orlistate, 
lorcaserina, liraglutida, combinação de fentermina e topiramato, associação de bupropiona e naltrexona 
etc.) ou, nos casos mais graves, a cirurgia bariátrica. Devido a seus potenciais riscos e complicações, 
a cirurgia bariátrica deve ser reservada aos casos de falência de tratamento clínico em pacientes com 
IMC > 40 kg/m2 ou IMC > 35 kg/m2 associado a comorbidades. 
- Em mulheres com SOP, o tratamento com metformina (METF) traz benefícios sobre o perfil 
cardiometabólico, por melhorar a sensibilidade à insulina, diminuir a glicemia e os níveis de 
andrógenos, bem como por reduzir um pouco o peso corporal. 
- As diretrizes atuais recomendam o emprego da METF em mulheres com SOP que tenham intolerância 
à glicose ou glicemia de jejum alterada para prevenir ou retardar o desenvolvimento do DM2, 
especialmente naquelas em que as modificações de estilo falharem. Nas pacientes com DM2, METF é 
também o tratamento de escolha, podendo ser associada, de preferência, a medicações que induzam 
perda de peso, como análogos do GLP-1 e inibidores do SGLT-2. Existem também evidências dos 
benefícios do uso da METF para redução ponderal quando dieta e atividade física não forem bem-
sucedidas. Os efeitos colaterais desfavoráveis das glitazonas (ganho de peso e teratogenicidade) tornam 
não recomendável seu uso em mulheres com SOP.68 O tratamento da dislipidemia e da hipertensão 
não difere do que em geral é utilizado em pacientes sem a síndrome. As diretrizes da Endocrine Society 
não recomendam o uso profilático de estatinas em mulheres com SOP 
Prevenção das complicações gestacionais 
- METF pode também ser útil para tratar o diabetes melito gestacional (DMG). Contudo, seu uso 
rotineiro para a prevenção de complicações obstétricas em gestantes com SOP não tem sido 
recomendado pelas diretrizes atuais. Uma metanálise de estudos randomizados e controlados não 
demonstrou nenhum efeito da METF na taxa de aborto (OR, 0,89; p = 0,9). Da mesma forma, um 
grande estudo clínico, randomizado e controlado não evidenciou diferença na prevalência de pré-
 
 
eclâmpsia, parto prematuro ou DMG em mulheres com SOP tratadas com METF durante a gravidez. 
- No entanto, em um recente estudo envolvendo 82 pacientes com SOP, a prevalência de DMG foi 
significativamente menor no grupo que recebeu METF (10% vs. 34,4%; p = 0,01). As pacientes que 
não usaram METF tiveram um risco maior de desenvolver DMG (OR = 4,71). 
• Gota Clínica Médica USP, vol. 5. Capítulo 25: Doenças por deposição de cristais. 
- Epidemiologia 
- Quadro clínico 
- Correlacionar os hábitos de vida à sua ocorrência 
- Propor intervenção terapêutica, medicamentosa e não medicamentosa para a gota. 
- Prognóstico 
A gota decorre da elevação nos níveis de ácido úrico que acarreta a formação de cristais de monourato de 
sódio em diversos tecidos, destacando-se, pela frequência, as articulações, as estruturas periarticulares, os rins 
e o tecido subcutâneo. 
Caracteriza-se clinicamente por surtos agudos da artrite, geralmente envolvendo uma ou poucas articulações, 
e por formação de cálculosurinários. Outra característica da doença é o desenvolvimento de grandes acúmulos 
de cristais de urato denominados tofos, localizados principalmente nos tecidos periarticulares e subcutâneo. 
→ EPIDEMIOLOGIA 
- É notória a forte predominância no sexo masculino, que é acometido em uma proporção de 7:1 a 9:11 dos 
30 aos 60 anos de idade, com pico aos 40 anos. 
- No sexo feminino, a maior incidência ocorre entre os 55 e 70 anos, principalmente após a menopausa, em 
decorrência da perda do efeito uricosúrico secundário do estrogênio. A distribuição entre homens e mulheres 
acima dos 65 anos é de 3:1, para outros autores, aproximadamente 50% dos casos com diagnóstico após os 60 
anos de idade são do sexo feminino, podendo exceder os 50% na faixa acima dos 80 anos. 
- A prevalência da gota na população adulta geral é de 0,5 a 1%. Nas últimas décadas, verificou-se tendência 
para o aumento da prevalência da gota, possivelmente relacionada à alteração dos hábitos alimentares e ao 
aumento da longevidade e suas consequências. Entre 1990 e 1999, observou-se aumento na prevalência de 
gota na população entre 65 e 74 anos (2,1 para 4,1%) e naquela acima dos 74 anos (2,1 para 3,1%), mantendo-
se estável naqueles com idade inferior a 65 anos. 
- A maioria dos dados epidemiológicos foi realizada em população caucasiana. Em algumas raças, a 
prevalência é maior: filipinos, povos do noroeste da América do Norte e Maoris da Nova Zelândia (nestes, a 
prevalência chega a 5%). 
- Existe forte influência hereditária na transmissão da gota, sendo verificada antecedentes familiares em 10 a 
80% dos pacientes. 
→ FISIOPATOLOGIA 
A base do ataque articular da gota decorre da resposta celular desencadeada por cristais. Estes, ao se formarem 
abaixo da membrana sinovial, são opsonizados com IgG10, acarretando sua fagocitose por células com 
 
 
receptor de Fc e formação de fagolisossomos. Outros peptídios também podem aderir à superfície do cristal. 
Já a apoli-poproteína E pode inibir a fagocitose. A presença ou não desses opsonizantes pode determinar a 
interrupção da aderência celular e, consequentemente, da inflamação. Esse fenômeno pode explicar os cristais 
no tofo e no líquido sinovial de articulações normais sem desencadear inflamação. 
Participam do processo, basicamente, neutrófilos, monócitos, fibroblastos, linfócitos e sinoviócitos. As 
enzimas lisossômicas degradam a IgG dos cristais, ocorre liberação de hidrogênio por estes e atividade 
membrano-lítica, rompendo a célula e derramando enzimas no tecido comprometido. A migração celular 
aumenta pela ação de substâncias quimiotáxicas. Mediadores inflamatórios, como prostaglandina E2, 
leucotrienos, citocinas IL-1 e IL-6 e espécies ativas de oxigênio amplificam o processo inflamatório, causando 
congestão vascular, proliferação sinovial, infiltração neutrofílica e dano tecidual. 
→ QUADRO CLÍNICO 
O espectro clínico da gota pode ser didaticamente dividido em 5 grupos: 
Hiperuricemia assintomática. 
- A constatação de níveis persistentemente elevados de ácido úrico, na realidade, não faz parte do 
espectro clínico da gota, e sim representa uma situação de maior risco para o seu surgimento. 
Caracteriza-se por indivíduos que apresentam níveis elevados de ácido úrico sérico, sem apresentar 
manifestação de doença. 
- O ácido úrico é um produto do catabolismo das purinas, excretado basicamente pelo rim. Em 
concentrações de até 7 mg/dL no soro, na temperatura de 37°C, apresenta-se solúvel nos fluidos 
fisiológicos. Acima desse nível, aumenta progressivamente a possibilidade dessa substância depositar-
se nos tecidos sob a forma de cristais. Por esse motivo, define-se hiperuricêmico o indivíduo com nível 
sérico de ácido úrico superior a 7 mg/dL. A prevalência da hiperuricemia é de 2 a 13% entre os norte-
americanos podendo chegar a 18% dependendo da população estudada. No Brasil, verificou-se 
hiperuricemia em 13,2% dos indivíduos. 
- Indivíduos hiperuricêmicos têm maior chance de desenvolver gota que normouricêmicos, e essa 
evolução é diretamente proporcional ao nível do ácido úrico. O risco anual é de 0,1% em homens com 
nível sérico abaixo de 7 mg/dL, 0,5% entre 7 e 8,9 mg/dL e 4,9% em níveis superiores a 9 mg/dL. 
Entretanto, a maioria dos pacientes com hiperuricemia permanece assintomática ao longo do tempo, 
não sendo indicada terapia específica. 
Artrite aguda 
- A crise aguda da gota manifesta-se por uma monoartrite em 85 a 90% dos casos, predominantemente 
nos membros inferiores. Tem início repentino e rápido, além do desenvolvimento de dor intensa, 
edema, aumento de temperatura e eritema, por vezes violáceo. Essas características fazem da crise 
aguda de gota uma manifestação ímpar dentro do capítulo das artropatias inflamatórias. A resposta ao 
tratamento tende a ser rápida, mas, mesmo quando não tratadas, as crises resolvem-se espontaneamente 
em um período de 3 a 10 dias, podendo mais raramente estender-se além de 2 semanas. 
- As articulações mais comumente afetadas são: 
 
 
- Membros inferiores: joelhos, tornozelos, tarso, metatarsofalângicas e interfalângicas. 
- O envolvimento da primeira articulação metatarsofalângica é o mais típico da gota e ocorre em 50% 
dos casos na crise inicial e em 90% na evolução da doença. Nesse local, a artrite denomina-se podagra. 
- Membros superiores: cotovelos, punhos, metacarpo-falângicas e interfalângicas. 
- Surtos poliarticulares podem ocorrer em 2 a 13% dos casos, inclusive na primeira crise, sendo mais 
frequentes quando a gota é secundária à doença linfo ou mieloproliferativa e em transplantados renais 
sob uso de ciclosporina, mas apenas sobre o local afetado. 
- Irritabilidade, febre e poliúria podem ocorrer raramente, tanto antes como durante a crise. 
- Após a crise aguda, pode ocorrer descamação epidérmica; por essa razão, quaisquer lesões 
descamativas cutâneas nas mãos e nos pés são popularmente associados ao “ácido úrico”, sem ter, na 
verdade, relação com hiperuricemia. 
- Os fatores desencadeantes mais frequentes da crise aguda são: ingestão de bebida alcoólica, uso de 
fármacos como diuréticos, tuberculostáticos e salicilatos, trauma, infecção, cirurgia, estresse 
emocional e ingestão excessiva de carne e leguminosas (feijão, ervilha, lentilha). As crises também 
podem ser desencadeadas durante a intro-dução ou a interrupção dos uricorredutores. 
- Nos indivíduos mais idosos, a crise da gota pode assumir uma forma atípica, sendo menos intensa e 
de início mais insidioso, assumindo por vezes um padrão poliarticular, especialmente nas mulheres, 
nas quais é mais frequente o acometimento das falanges das mãos e formação de tofos nessa 
localização. 
 
Período intercrítico 
- Entre os ataques agudos, nos primeiros anos da doença, os pacientes ficam assintomáticos e 
comumente sem nenhuma sequela articular, caracterizando o período intercrítico da gota. 
 
 
- Habitualmente, os ataques se sucedem a cada 1 a 6 meses em média. Com a evolução da doença, as 
crises se tornam mais frequentes, menos intensas e mais prolongadas e, em alguns casos, envolvendo 
mais de uma articulação. Alguns pacientes podem apresentar apenas uma ou poucas crises ao longo da 
vida. Em alguns casos, o indivíduo entra em uma fase poliarticular crônica. Nessa condição, pode haver 
dor mesmo no período intercrítico, com sinais permanentes no exame físico e radiográfico articular. 
- Tal manifestação ocorre geralmente após 10 ou mais anos de doença 
Gota tofácea crônica 
- Nessa fase da doença, verificam-se tofos (depósitos de urato) em vários tecidos, principalmente o 
subcutâneo periarticular e articular. Ocorre em pacientes com doença de longa evolução, após muitos 
surtos de artrite. O intervalo entre o primeiro surto e o surgimento de tofos é variável, porém, em 
média, é de 11 anos. 
- Antes da terapêutica uricorredutora, 50 a 70% dos pacientes desenvolviam tofos, cifra que caiu para 
17% após a introdução dessegrupo de medicamentos. Os locais mais afetados são bursa olecraneana, 
cotovelo, tendão do calcâneo, superfícies extensoras das mãos, punhos, pés, joelhos e tornozelos, 
superfície ulnar dos antebraços e orelha externa. Podem atingir grandes dimensões em pacientes não 
tratados. 
Gota renal e urolitíase 
- O envolvimento das vias urinárias na gota vem em terceiro lugar em frequência, atrás das articulações 
e do subcutâneo. Existem 3 tipos de acometimento nessa esfera: a urolitíase, a nefropatia úrica aguda 
e a nefropatia úrica crônica. 
- Urolitíase: cálculos no trato urinário são observadas em 10 a 25% dos pacientes com gota. São 
formados por ácido úrico ou podem ser mistos de ácido úrico e outros sais, como o oxalato de cálcio. 
Decorre basicamente do baixo pH verificado na urina desses pacientes, o que diminui a solubilidade 
do ácido úrico. Em segundo lugar em frequência, a urolitíase pode ser desencadeada pela quantidade 
e concentração do ácido úrico excretado ou pela influência de ambos os mecanismos. A urolitíase pode 
ocorrer também em 20% dos hiperuricêmicos sem manifestação articular, porém, nesses casos, não se 
configura o diagnóstico de gota. 
- Nefropatia úrica aguda: ocorre pela hiperuricemia aguda e grave decorrente do tratamento 
quimioterápico de doença linfo ou mieloproliferativa. Existe precipitação de grande quantidade de 
cristais de ácido úrico nos ductos coletores e ureteres levando à insuficiência renal aguda de padrão 
obstrutivo. 
- Nefropatia úrica crônica: decorre provavelmente da deposição dos cristais de urato no parênquima 
renal, que pode levar à reação inflamatória com a participação de células gigantes, causando proteinúria 
e incapacidade de concentração da urina. Acredita-se que as comorbidades presentes na gota (citadas 
mais adiante) contribuam para sua patogênese. Recentemente, verificou-se in vivo a ação lesiva direta 
vascular em virtude do ambiente hiperuricêmico nos fluidos biológicos, independentemente da 
hipertensão arterial observada com frequência nesses indivíduos. 
 
 
Doenças associadas: estão frequentemente associadas à gota, como hipertensão arterial sistêmica, 
diabetes, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, insuficiência coronariana e outras doenças 
vasculares. A investigação dessas condições deve ser sempre realizada nos pacientes com gota, 
independentemente das manifestações 
→ CLASSIFICAÇÃO E ETIOPATOGENIA 
A gota pode ocorrer por dois mecanismos básicos: 
- Aumento na produção de ácido úrico: idiopático, defeito enzimático, turnover elevado de ácidos 
nucleicos, estresse (trauma, cirurgia, infecção) e dieta rica em proteína. 
- Eliminação diminuída de ácido úrico pelos rins. Aproximadamente 85% dos pacientes com gota 
apresentam um defeito específico na eliminação de ácido úrico (que independe da função renal). Em 
alguns pacientes, o mecanismo desencadeante é misto. 
Quanto à etiopatogenia, a gota pode ser classificada em primária ou secundária. 
- No primeiro grupo, enquadram-se a gota idiopática e a gota associada a defeito enzimático. 
- A gota secundária pode ocorrer por: 
- Elevação do turnover de ácidos nucleicos, como em neoplasias, tratamento quimioterápico 
(no qual há muita morte celular), hiperparatireoidismo, psoríase, estresse físico (cirurgia, 
exercício físico intenso etc.), estresse emocional etc. 
- Eliminação diminuída de ácido úrico por insuficiência renal e uso de determinados fármacos 
(diuréticos, ácido acetilsalicílico, tuberculostáticos), ingestão de álcool, intoxicação por 
chumbo e distúrbio ácido metabólico (infecção, jejum etc.). Uma rara e grave forma de gota foi 
descrita na infância, denominada síndrome de Lesh-Nyhan. Ela ocorre por causa da deficiência 
completa da hipoxantina guanina fosforibosil transferase que acarreta hiperuricemia grave, 
provocando comprometimento neurológico (espasticidade, coreoatetose e automutilação) e 
morte precoce. 
→ EXAMES COMPLEMENTARES 
- A gota caracteriza-se pela elevação persistente no nível sérico do ácido úrico. Define-se o nível normal do 
ácido úrico com base na sua solubilidade nos fluidos bioló-gicos, ou seja, até 7 mg/dL. Acima desse nível, 
aumenta a probabilidade de precipitação cristalina. 
- A definição fisicoquímica é mais adequada, pois estabelece o risco de formação de cristais. A excreção do 
ácido úrico nas 24 horas deve sempre ser aferida. 
- Os valores normais vão de 200 a 300 mg até 700 a 800 mg. O clearance do ácido úrico deve ser calculado, 
pois muitos pacientes “normoexcretores” em termos absolutos podem apresentar um clearance de ácido úrico 
rebaixado. O clearance de ácido úrico normal é acima de 6 a 7 mL/min. 
- Ácido úrico sérico maior que 7 mg/dL, embora existam raros casos de pacientes com gota com uricemia 
persistentemente normal. 
- Excreção de ácido úrico (uricosúria na urina de 24 horas): preconiza-se a realização do clearance de ácido 
úrico para definir hiperexcretores e hipoexcretores. 
 
 
- Provas de atividade inflamatória: hemossedimentação e proteína C-reativa podem se elevar na fase aguda. 
- Hemograma: pode ocorrer leucocitose na fase aguda. 
- Glicemia, colesterol e triglicérides: podem estar alterados no paciente com gota. 
- Líquido sinovial: cristais de monourato de sódio extra e intracelular. Esses cristais são finos e têm pontas 
afiladas com birrefringência negativa à luz polarizada e polimorfonucleares em grande quantidade na fase 
aguda. 
- Anatomopatológico: granulomas envolvendo massas de cristais de urato nos tofos e nas articulações 
comprometidas. 
→ IMAGEM 
- Na radiografia convencional, verificam-se múltiplas erosões ósseas em saca-bocado com bordas escleróticas 
e espiculadas como se fossem as valvas de uma concha (imagem em “concha”). Habitualmente, o osso afetado 
é mais denso. Há cistos ósseos. O espaço articular pode ficar reduzido em fases mais avançadas da doença. 
- Os tofos podem ser vistos como uma opacificação tênue e raramente tornam-se calcificados. Com o evoluir 
da doença, surgem lesões líticas ósseas disseminadas, perda do espaço articular, osteófitos e, na fase terminal, 
anquilose e osteopenia. 
- Recentemente, a identificação de cristais vem sendo realizada por tomografa computadorizada de dupla 
energia, porém esse recurso é mais dispendioso e envolve mais radiação que a radiografia, e deve ser utilizado 
apenas nos casos de dúvida diagnóstica. A ultrassonografia também pode identificar cristais na superfície da 
cartilagem e tecidos moles intra e periarticulares, e pode ser utilizada também como um recurso diagnóstico 
complementar. 
 
 
 
 
→ DIAGNÓSTICO 
- A gota é uma artropatia que se caracteriza por manifestações bastante típicas. 
- Episódios de monoartrite sucessivos, podagra, sexo masculino, idade acima dos 40 anos, história familiar de 
gota e urolitíase são elementos que sugerem fortemente o diagnóstico. 
- A hiperuricemia levanta a suspeita, porém, até 25% dos pacientes apresentam nível normal durante uma crise 
aguda. 
- Nessa circunstância, recomenda-se mais uma ou duas aferições da uricemia fora da crise. O achado de cristais 
de monourato de sódio com birrefringência fortemente negativa no microscópio de luz polarizada nos tofos e 
líquido sinovial (principalmente se intracelulares) é um dado confirmatório. 
- O exame radiográfico é também um importante auxiliar no diagnóstico, mostrando principalmente erosões 
em saca-bocado, cistos e aumento da densidade óssea adjacente à lesão. 
 
→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Artrite séptica 
- Quando um indivíduo apresenta uma primeira crise de monoartrite, é fundamental a punção articular 
para descartar um processo infeccioso, o qual também se manifesta como monoartrite aguda. O líquido 
 
 
sinovial apresenta caracteristicamente padrão inflamatório com contagem de células elevadas, o que 
também pode ocorrer no quadro de gota aguda. No entanto, na gota, o Gram e as culturas são negativos, 
e a pesquisa