Artrite reumatoide

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DEFINIÇÕES 
Doença sistêmica, inflamatória e autoimune - acomete as membranas sinoviais das 
articulações periféricas 
Se não tratar leva a destruição das articulações - erosão de cartilagem e ossos - 
leva a deformidades irreversíveis e limitações funcionais 
Prevalência de até 1% e atinge mais mulheres, entre 30 e 50 anos, tem associação 
genética 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Principal agente envolvido é o fator genético HLA-DRB1 e a presença de anti-CCP 
(anticorpos contra peptídeos citrulinados) 
Patogênese complexa e multifatorial - participa fatores ambientais, genéticos e 
hormonais 
Tabagismo é fator de risco - FR positivo e anti-CCP positivo 
O tabagismo induz a expressão da enzima peptidil arginina desaminase tipo IV 
em macrófagos alveolares - converte arginina em circulina, cria neoantígenos 
Existe questionamento da preciptação por uma infecção, seja bacteriana ou viral, 
tais como Mycoplasma e Porphyromonas ou Epstein Barr vírus e retrovírus 
Clínica decorre da autorrelação de células TCD4 e linfócitos B que ocasionam a 
infiltração celular e a destruição que leva a remodelação óssea 
Destruição da cartilagem, com erosões ósseas leva a formação em ambos de 
Pannus - tecido fibrovascular e granular de origem inflamatória que recobre a 
cartilagem e o osso 
FR ativa o complemento por formar imunocomplexos e estimula a inflamação e 
sinovite crônica - maior FR mais grave 
TNF-alfa estimula a reabsorção óssea 
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QUADRO CLÍNICO 
Doença poliarticular simétrica de pequena e grandes articulações - inicio gradual, 
crônico e destrutivo 
Pode ser agudo e monoarticular 
Sintomas iniciais podem comprometer as atividades diárias e pode ter sintomas 
sistêmicos como perda de peso, febre baixa, fadiga, astenia e mialgia 
Manifestações clínicas articulares e periarticulares: 
Clássica: Inicio insidioso, poliarticular aditivo e simétrico, com dor, rigidez e 
edema articular
Acomete tipicamente as interfalangeanas proximais e a 
metacaporfalanginas dos dedos ,punhos e as metatarspofalangianas dos 
pés
Acomete cotovelos, ombros, joelhos e tornozelos 
Rigidez matinal - lentidão ou dificuldade de mover as mãos - dura mais de 
1h e indica gravidade 
Reumatismo palindrômico: oligo ou monoarticular, inicio súbito, forte 
intensidade e com rubor, edema e calor - dura horas a dias e evolui com 
períodos de remissão de dias a meses 
Monoartrite: acomete grande articulação - punho, joelho, ombro, quadril, 
tornozelo -pode ser único sintoma ou ser apenas o inicial 
Trauma articular pode ser evento iniciador, 
Edema ao redor das articulações das mãos e eritema palmar, 
espessamento dos tendões flexores por tenossinovite - aparência de luva 
de box 
síndrome do túnel do carpo 
pode levar a desvio ulnar dos dedos - boutonniere (flexão das IFP e 
hiperextensão das IFD), pescoço de cisne (flexão de IFD, hiperextensão de 
IFP) mãos em dorso de camelo (tumefação MCF e dos punhos com 
hipertrofia dos músculos interosseos), dedos em duso (tumefação IFP), 
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dedos em martelo (flexão permanente das IFD) e polegar em Z (flexão da 
MCF e hiperextensão das interfalangianas) 
nos pés pode causar acometimento de MTF e tarso, na doença precoce. 
Pode levar a pé plano, háluz valgo ou varo, calosidades, achatamento do 
arco plantar longitudinal - dificuldade e dor na macha 
acometimento precoce do joelho, valgo ou varo, cisto de BAKER (acúmulo 
de líquido na sinovial na região poplítea), romper o cisto pode levar a 
edema, queimação e dorna região posterior da panturrilha - simula 
trombose venosa profunda ou tromboflebite aguda 
coluna cervical é o mais afetado em pacientes crônicos, o ligamento 
transverso do atlas (C1), que impede o deslizamento anterior sobre C2, é a 
subluxação ou luxação de C1 sobre C2 - rigidez e dor cervical e pode 
haver sinais neurológicos de compressão medular, fraqueza, sensação que 
a cabeça vai cair e parestesia 
rouquidão, estridor inspiratório e disfagia 
Extra-articulares
40% dos pacientes, com presença de FR ou anti-CCP positivo, gene HLA-
DRB1, tabagismo e incapacidade precoce 
 Marcador de gravidade
Nódulos reumatoides em 20-35% dos pacientes, FR +, locais de pressão, 
como cotovelos, mas pode encontrar em vísceras - pulmão, olhos e cordas 
vocais 
Envolve coluna cervical 
Pode evoluir com lesões ulcerativas por estase venosa, vasculite ou 
Insuficiência arterial 
Perda óssea sistêmica - reabsorção excede a formaçaõ 
Acometimento ocular - ceratoconuntivite seca 
Acometimento pulmonar - pleurite, derrame pleural 
Fator de risco para DAC 
Síndrome de Caplan: Nodulose pulmonar e pneumoconiose 
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Síndrome de Felty associação a AR com esplenomegalia e leucopenia - FR 
+, nódulos e deformidade 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Velocidade de Hemossedimentação (VSH) e PCR são provas de atividade 
inflamatória - não é específica 
Fator reumatoide - não é específico, presente no LES, Sjogren e doenças 
infecciosas crônicas 
Anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP) tem especificidade de 80 a 
90% e sensibilidade de 70-80% - raro está presente em outras doenças, exceto 
tuberculose ativa
Hemograma com anemia normocítica e hipocrômica ou normocrômica 
Líquido sinovial com pouca viscosidade, reduzida presença de leucócitos e aspecto 
turvo 
RX - aumento de partes moles (acometimento periarticular e efusões intra-
articulares), redução do espaço articular (destruição da cartilagem) osteopenia, 
cistos ósseos e deformidades e instabilidade relacionadas com lesões tendineas e 
destruição articular ou óssea 
US detecta sinovite, acúmulo de líquido sinovial e erosões ósseas 
RNM apresenta melhor sensibilidade, porém, maior custo 
DIAGNÓSTICO 
Associação entre manifestações clínicas e exames complementares
Escore de pontuação ≥ 6 para classificar paciente como AR 
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TRATAMENTO 
Não farmacológico 
Educação do paciente e família: esclarecer sobre doença, possibilidades de 
evolução, tratamento e prognóstico 
Fisioterapia: na fase ativa incentivar o repouso, cinesioterapia para restaurar a 
amplitude do movimento articular, fortalecer a alongar - 20 minutos e 2 vezes 
na semana 
Terapia ocupacional: Reduzir dor por repouso regular, planejamento de 
atividades e alternância no padrão de movimento articular 
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Tratamento cirúrgico
Modificação nutricional, perda de peso
Modificar outros fatores de risco para DAC, como suspender tabagismo, tratar 
HAS, e não ter hábitos sedentários 
Se utilizar imunossupressor não receber vacinas vivas - varicela-zoster, 
sarampo e febre amarela 
Deve receber: pneumocócica, sazonal contra influenza, vírus da hepatite A 
e B 
Farmacologico: 
Uso de anti-inflamatórios não esteroides e corticoides 
Combater dor e inflamação - escolha individualizada, atentar as condições 
do paciente que podem ser agravadas 
Indometacina (100-150mg/dia) - risco na asma, urticaria e rinite
Cetoprofeno (100-150mg/dia) - risco renal, estomacal, risco de 
sangramentos 
Piroxicam e tenoxican (20mg/dia) - risco cardiovascular e trombos 
Nimesulida (200mg/dia) - risco cardiovascular e trombos 
Meloxicam (15mg/dia) - risco cardiovascular e trombos 
Diclofenaco (100-150mg/dia) - risco renal, estomacal, risco de 
sangramentos 
Celocoxib (200mg/dia) - Risco extremamente alto para DCV 
Prednisona ou Predisolona (≤ 15mg/dia) - uso deve ser abreviado 
Se uso prolongado repor Cálcio (1500mg/dia de cálcio elementar) e D3 
(400-800 UI/dia)
Proteção gástrica se associado a AINE 
Metotrexato (MTX): Fármaco padrão, inibe a síntese de DNA, RNA e proteínas 
- imunomodulador 
10 - 15 mg/semana VO ou IM 
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Aumentar progressivamente após 2 a 4 semanas até dose máxima de 20-
30 mg/semana 
Associar com ácido fólico 5 - 10mg/semana 24 a 48h após o MTX 
Minimizar os efeitos adversos: náuseas, vômitos, mucosite, anemia, 
neutropenia, elevação de enzimas hepáticas 
Contraindicado: hepatopatia, elitismo, insuficiência renal, supressão da 
medula,gestação e amamentação 
DMARD sintética alvo-específica 
Tofacitinibe: inibe a Janus quinase, pode ser usado cominado com MTX ou 
DMCD 
Dose 5mg 2x ao dia 
Se comprometimento renal ou hepático 5mg/dia 
Anti-TNF: TNF é uma potente citocina inflamatória expressa no líquido sinovial 
e soro de pessoas com AR - estimula citocinas e proteases - associar a MTX 
ou DMCD 
Pode retirar gradualmente drogas com remissão sustentada por 6-12 meses 
1. AINE 
2. Glicocorticoides 
3. DMCM biológicos e manter DMCM sintético 
4. Se piorar, reestabelecer terapêutica 
Prescrição sugerida:
Exame físico com edema e dor, inflamação reduzida flexão de dedos 
Prescrever: 
1. Metotrexato 2,5mg - 6 comprimidos 1 x semana 
2. Ácido fólico 5mg - 1 comprimido 1 dia após ingesta de primeiro 
3. Prednisona 20mg - 1 comprimido ao dia, usar por 7 dias e após tomar 1/2 
ao dia 
4. Omeprazol 20 mg - 1 comprimido em jejum 
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5. Codeína 30mg - 1 comprimido de 6/6 horas se dor forte 
6. Beta trinta - 1 ampola em região glútea dose única 
7. Carbonato de Cálcio 500mg - 1 comprimido após o almoço