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SÍNDROMES DOLOROSAS
CRÔNICAS
P R O F . T A Y S A M O R E I R A
Estratégia
MED
Prof. Taysa Moreira | Síndromes Dolorosas Crônicas 2REUMATOLOGIA
PROF. TAYSA 
MOREIRA
APRESENTAÇÃO:
Estrategista, iniciaremos agora um capítulo denso, mas importante 
e que, ano após ano, vem ganhando espaço nas provas de 
Residência.
Se somarmos apenas as questões mais genéricas sobre dor 
e fibromialgia, temos aproximadamente 5% das questões de 
Reumatologia, mas, se você pensar que estará formando aqui 
uma base a ser utilizada para responder praticamente qualquer 
questão que envolva dor, independentemente da especialidade, 
o investimento vale a pena.
Esse é um tema muito amplo, com interseções em praticamente 
todas as áreas da medicina e, por isso, cobrado pelas bancas de 
diferentes formas e em seus mais diversos aspectos.
A Reumatologia é, provavelmente, a especialidade clínica que 
mais lida diretamente com queixas álgicas. Faz parte de nossa 
rotina atender pacientes com queixas álgicas agudas, crônicas, 
localizadas, generalizadas, com ou sem evidência de lesão 
orgânica, enfim, de todos os tipos. Além disso, o reumatologista 
é o profissional que mais lida com a fibromialgia, uma condição 
cuja prevalência só aumenta e que se popularizou recentemente 
após diversas celebridades exporem seus diagnósticos.
Por envolver subjetividade e uma fisiopatologia difícil, acaba 
sendo um assunto potencialmente indigesto para a maioria dos 
candidatos. E, acredite, eu sei disso! Mas prometo esforçar-me ao 
máximo para trazer esse conteúdo de uma forma mais “palatável” 
e didática. 
Independentemente da especialidade que você escolher, em 
algum momento da sua Residência, ou de sua vida profissional 
fora do ambiente acadêmico, você vai deparar-se com uma queixa 
álgica e deverá utilizar seus conhecimentos prévios para definir a 
melhor terapêutica para cada paciente. 
Então, já prepare a xícara de café e ajuste-se na cadeira, porque 
aqui vamos nós!
“Todo mundo é capaz de dominar uma dor, exceto quem a sente.” 
William Shakespeare
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Síndromes Dolorosas Crônicas
SUMÁRIO
1.0 DOR 4
1.1 DEFINIÇÃO 4
1.2 FISIOPATOLOGIA 7
1.2.1 DOR NOCICEPTIVA 8
1.2.2 DOR NEUROPÁTICA 11
1.2.3 DOR NOCIPLÁSTICA 11
2.0 CLASSIFICAÇÃO 12
2.1 MECANISMO FISIOPATOLÓGICO 12
2.2 LOCALIZAÇÃO 13
2.3 EVOLUÇÃO TEMPORAL 14
2.4 INTENSIDADE 15
2.5 ETIOLOGIA 15
3.0 EPIDEMIOLOGIA 16
4.0 NOMENCLATURA 16
5.0 AVALIAÇÃO 18
6.0 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 20
7.0 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 28
8.0 FIBROMIALGIA 29
8.1 DEFINIÇÃO 29
8.2 EPIDEMIOLOGIA 29
8.3 ETIOLOGIA 30
8.4 FISIOPATOLOGIA 30
8.5 QUADRO CLÍNICO 33
8.6 SÍNDROMES ASSOCIADAS 34
8.7 DIAGNÓSTICO 35
8.8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 41
8.9 TRATAMENTO 44
8.10 PROGNÓSTICO 45
9.0 RESUMO 51
10.0 LISTA DE QUESTÕES 53
11.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 54
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 54
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Síndromes Dolorosas Crônicas
CAPÍTULO
1.0 DOR 
1.1 DEFINIÇÃO
Quem nunca sentiu dor, fale agora ou cale-se para sempre!
Brincadeiras à parte, a dor é inerente ao ser humano e, salvo raríssimas exceções, todos nós convivemos com ela ao longo de toda a 
nossa vida. 
Se formos pensar a fundo, a dor – e o medo associado a ela - guiam boa parte das nossas decisões durante o dia a dia. Ao tomar 
consciência de sua existência, entendermos seu significado e tomarmos atitudes corriqueiras para evitá-la e nos protegermos, moldamos 
nossa vivência e a forma como encaramos o mundo. Profundo, não? Mas assim é a dor e o seu estudo. 
 As neuropatias autonômicas e sensoriais hereditárias representam um grupo de condições congênitas 
classificadas em cinco subtipos (de I a V) que, em comum, apresentam a insensibilidade à dor, o que, a princípio, 
pode parecer uma boa ideia, afinal, quem gosta de sentir dor, não é mesmo? 
Mas, a questão central é que nessas síndromes os pacientes encontram-se destituídos de um dos principais 
mecanismos de autopreservação que possuímos, por isso apresentam, com frequência, complicações graves, 
como automutilações, fraturas e infecções, o que contribui para alta morbimortalidade e redução da expectativa 
de vida.
São condições raras e sem tratamento específico em que medidas de prevenção e seguimento multiprofissional são 
fundamentais. 
Casos extremos, como os descritos acima, mostram que 
a dor é um precioso sinal de alerta que se acende em nosso 
organismo quando algo de errado acontece, mas a forma como a 
interpretamos é única e envolve aspectos psicológicos e toda nossa 
bagagem sociocultural e cognitiva formada ao longo da vida. 
Enquanto somos jovens e sem comorbidades tendemos 
a subestimá-la e procurar atendimento apenas por insistência 
dos pais ou amigos, ou quando não há mais como tolerá-la. Mas, 
com alguns anos e doenças a mais na conta, passamos a imaginar 
todo tipo de desfecho possível e pensamentos envolvendo família, 
trabalho e diversos outros aspectos passam a nos rondar. Como 
profissionais da saúde, que atire a primeira pedra quem nunca 
sentiu aquela dor e, automaticamente, já fez uma lista mental de 
todos os diagnósticos diferenciais possíveis e se imaginou em uma 
cama de hospital ou coisa pior. Eu me incluo nessa. 
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Figura 1: Diferentes interpretações da dor.
Até agora, quis fazer uma introdução leve ao tema para que você não se assustasse ou criasse um bloqueio imediato. Mas, feito isso, 
hora de encarar a primeira difícil tarefa deste capítulo: definir dor. 
Se procurarmos a definição de dor no dicionário¹, encontraremos:
“Sensação desagradável ou penosa, de intensidade variável, causada por um estado anômalo do organismo ou parte dele e mediada 
pela estimulação de fibras nervosas que levam os impulsos dolorosos para o cérebro; sofrimento físico”.
Essa é, provavelmente, a definição mais adotada, ainda que inconscientemente, pela maioria das pessoas. No entanto, o estudo da dor 
evoluiu muito ao longo dos últimos anos e definições que envolvam apenas os aspectos físicos e biológicos tornaram-se incompletas. 
Por isso, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) formulou em 1979 uma definição mais abrangente que se tornou a 
mais adotada na comunidade científica. Segundo a IASP, a dor é definida como: 
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais 
danos.” 
¹Disponível em: https://michaelis.uol.com.br/moderno-portugues/busca/portugues-brasileiro/dor
À primeira vista, não é fácil apreender todos os conceitos presentes nessa definição, mas vamos passo a passo. 
Em comum, notamos que ambas as definições valorizam a sensação desagradável e o componente físico. A grande 
diferença está na extrapolação dos danos responsáveis pela dor. Graças ao avanço visto nos últimos anos em termos de 
neurobiologia, foi possível estabelecer que a dor é um fenômeno muito mais complexo do que se imaginava anteriormente.
A dor sentida por cada um de nós depende do conjunto de experiências físicas, emocionais e socioculturais que 
tivemos ao longo de nossas vidas. Por isso, sendo a dor um fenômeno subjetivo, não podemos nos basear apenas na 
presença de danos teciduais evidentes. É fundamental que se reconheça a importância de fatores psicossociais na sua 
gênese e, eventualmente, em sua perpetuação.
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Síndromes Dolorosas CrônicasEstrategista, você sempre terá tudo o que há de mais atualizado em seu material do Estratégia MED. Por isso, deve 
saber que, em 2020, a IASP atualizou a definição de dor a fim de torná-la ainda mais abrangente. A ideia central não mudou, 
mas fique atento para eventuais questões que possam cobrar diretamente o conceito de dor:
“Uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada, ou semelhante àquela associada, a uma 
lesão tecidual real ou potencial.”
Para entender melhor, veja este exemplo fictício, que traz uma situação muito comum em cenários como atenção básica, consultório 
médico ou mesmo em serviços de urgência e emergência:
“Mulher, 36 anos, procura mais uma vez o pronto 
atendimento queixando-se de dor generalizada, que 
melhora ao receber medicações no serviço, mas que retorna 
em questão de horas após voltar para casa. Já realizou 
diversos exames laboratoriais e de imagem, sem quaisquer 
alterações. Quando questionada mais a fundo, refere que 
o quadro iniciou pouco após a demissão do marido, o que 
levou a uma redução considerável da renda e mudança 
importante na dinâmica familiar. Relata que as dívidas só 
aumentam e que episódios de agressão cometidos pelo 
marido contra ela e os filhos vêm se tornando frequentes, 
especialmente quando ele chega embriagado em casa. 
Não está dormindo bem e refere viver cansada, com dor e 
acompanhada por sensação de medo constante”.
Casos como esse mostram que a dor pode ser apenas “a 
ponta do iceberg” e que, se quiser encontrar o que está sob a 
superfície e tratar adequadamente nossos pacientes, temos que 
entender sua real dimensão (figura 2):
Agora, hora de testar os conhecimentos recém-adquiridos com uma questão muito objetiva:
Figura 2: Representação da dor e fatores associados.
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CAI NA PROVA
1. (INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO - IAMSPE - 2015) Assinale a alternativa que 
apresenta a melhor definição de dor.
A) Fenômeno objetivo e facilmente mensurável pelos instrumentais teóricos disponíveis. 
B) Sensação subjetiva descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais. 
C) Fenômeno sensitivo complexo sempre associado à nocicepção. 
D) Estímulo sensitivo desagradável decorrente de dano tecidual. 
E) Um complexo de percepções e sensações percebidas como nocivas ao organismo
COMENTÁRIO:
Note que mesmo grandes bancas, como o IAMSPE, cobram questões puramente conceituais do tipo “decoreba”. Veja ainda que as alternativas 
poderiam facilmente confundir os candidatos não familiarizados com o tema, o que não será seu caso porque, ainda que tenhamos iniciado 
agora o capítulo, você já é capaz de respondê-la.
Incorreta alternativa “A”: a dor é um fenômeno subjetivo e complexo, por isso de difícil avaliação com os métodos tradicionais disponíveis.
Correta alternativa “B”, e traz, de forma resumida, a definição do IASP apresentada acima.
Incorreta alternativa “C”: a nocicepção é apenas um dos mecanismos fisiopatológicos responsáveis pela dor. Mas, fique tranquilo, porque 
nosso próximo tópico tratará exatamente disso.
Incorreta alternativa “D”: a dor não é apenas um estímulo, mas sim uma experiência sensorial e emocional decorrente de dano tecidual 
real ou potencial.
Incorreta alternativa “E”: nem todos os estímulos que geram dor são, necessariamente, interpretados como nocivos. Como veremos mais 
à frente, algumas condições dolorosas estão associadas a estímulos genéricos, que são parte de nossa rotina, como sensações de calor ou 
frio, ou sons.
1.2 FISIOPATOLOGIA
Chegamos agora a um tópico difícil e que desperta automaticamente aquele “ranço” na maioria dos médicos e estudantes: a 
fisiopatologia da dor. 
Uma boa notícia é que provas de acesso direto não cobram mecanismos etiopatogênicos aprofundados, mas não há como discutirmos 
sua classificação e seu tratamento se não soubermos, ainda que de forma básica, como ela ocorre.
Minha sugestão é que você pegue mais uma xícara de café e tente não desviar o foco durante a leitura. Se você captar os highlights 
deste tópico, terá um caminho muito mais fácil no decorrer do livro. Confie em mim!
Inicialmente, vamos discutir os mecanismos clássicos envolvidos na dor decorrente de lesões em estruturas sensoriais (nociceptiva). 
Após, aspectos da dor dita não nociceptiva e, uma vez que tenhamos formado uma base sólida de conhecimento, estaremos aptos a 
compreender como se dá a cronificação da dor, tema central deste livro.
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1.2.1 DOR NOCICEPTIVA
A dor, como classicamente a conhecemos, inicia-se após o contato com algum estímulo nocivo, como inflamação, queda, batida, 
queimadura, cirurgia, entre tantos outros. E, uma vez que haja esse contato, começa um processo caracterizado em quatro etapas. São elas:
1. TRANSDUÇÃO
O processo todo inicia com a ativação ou a sensibilização de receptores presentes nas terminações nervosas livres de fibras aferentes 
na pele e em diversos outros órgãos e estruturas: os nociceptores (figura 3). 
Figura 3: Nociceptores e seus principais estímulos.
Esses receptores mantêm-se em um estado de “latência” e, para desencadearem um impulso nervoso, devem receber um estímulo 
químico, mecânico e/ou térmico que exceda seu limiar de excitabilidade. São exemplos de estímulos:
• Químicos: substâncias inflamatórias (por exemplo, prostaglandinas e bradicinina), ácido produzido no estômago;
• Mecânicos: pressão, vibração;
• Térmicos: calor, frio.
Esses estímulos geram lesão tecidual e inflamação que, por sua vez, geram alterações na membrana celular dos nociceptores, 
desencadeando potenciais de ação transmitidos em direção ao sistema nervoso central (SNC) por meio, principalmente, das fibras mielinizadas 
do tipo A-delta (δ) e das não mielinizadas do tipo C.
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FIBRAS A-DELTA
• Mais grossas
• Mielinizadas
• Transmissão mais rápida do estímulo
• Melhor localização da dor
FIBRAS C
• Finas
• Não mielinizadas
• Transmissão lenta do estímulo
• Dor de localização menos precisa
2. TRANSMISSÃO
O potencial de ação formado sai da terminação distal desses neurônios aferentes primários e é transmitido em direção à medula 
espinhal, onde penetra por meio, principalmente, das raízes dorsais. 
3. MODULAÇÃO
Uma vez na medula, mais comumente no corno posterior, ocorrem as sinapses com os neurônios ditos secundários, que têm o poder 
de modular a dor. Isso porque a liberação de determinados neurotransmissores e sua ligação com receptores específicos podem tanto facilitar 
a transmissão do estímulo doloroso quanto inibi-lo. Não é necessário que você grave todos eles ou saiba exatamente como funcionam, mas, 
para termos mais propriedade para discutir dor crônica e fibromialgia, é bom que você já vá se habituando a alguns desses neurotransmissores, 
porque eles surgirão mais à frente e serão particularmente importantes quando discutirmos a fisiopatologia e o tratamento dessas condições. 
EXCITATÓRIOS
 
• Glutamato
• Substância P 
INIBITÓRIOS
 
• GABA (ácido gama-aminobutírico)
• Noradrenalina-serotonina
Supondo que, nessa sinapse, tenha ocorrido uma facilitação à transmissão do estímulo doloroso, o impulso nervoso ascende por meio 
dos axônios dos neurônios secundários agrupados em tratos (ou feixes) em direção ao encéfalo. 
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4. PERCEPÇÃO
Diversas vias podem ser utilizadas para que o estímulo 
recém-saído da medula chegue ao encéfalo, entretanto a mais 
relevante em termos de dor nociceptiva é o trato espinotalâmico. 
No tálamo, ocorre a sinapse entre os neurônios secundários 
e terciários, cujos axônios se projetam em direçãoao córtex 
somatossensorial, onde a dor será, de fato, processada, 
discriminada e interpretada, com base nas experiências prévias e 
nos componentes emocionais e afetivos de cada indivíduo. É graças 
à ação do córtex somatossensorial que adquirimos uma “memória 
dolorosa”, para que, após um primeiro evento, possamos nos 
lembrar da sensação despertada por determinado estímulo e 
também desenvolver estratégias que nos permitam evitá-la ou 
amenizá-la.
Agora, fica mais fácil entender a definição de dor nociceptiva feita pela IASP:
“Dor relacionada à lesão real ou ameaça a um tecido não neural devido à ativação de nociceptores.”
A figura esquemática abaixo resume, de forma bastante objetiva, todas essas etapas discutidas acima. Esta é a imagem que eu quero 
que você grave quando pensar em fisiopatologia da dor nociceptiva:
Figura 4: Fisiopatologia da dor nociceptiva. 
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A dor neuropática será discutida em detalhes pela neurologia, mas, apenas para contextualizarmos e termos um bom embasamento 
para responder questões gerais sobre dor, temos que passar pela definição da IASP de 1994.
1.2.2 DOR NEUROPÁTICA
“Dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção do sistema nervoso.”
Redefinida pela própria instituição em 2009 como:
“Dor causada por lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial.”
Neuralgia pós-herpética e neuropatia diabética periférica são exemplos clássicos de dor de origem neuropática. 
1.2.3 DOR NOCIPLÁSTICA
Lembra-se da definição de dor que discutimos há pouco? Segundo ela, o indivíduo não precisa, necessariamente, de uma lesão orgânica 
para sentir dor. É justamente nesse sentido que a IASP criou a definição da dor nociplástica:
“Dor que surge de uma nocicepção alterada, apesar de não haver evidência clara, ou ameaça, de lesão tecidual real 
provocando a ativação de nociceptores periféricos, ou evidência de doença ou lesão no sistema somatossensitivo que cause a dor.”
O termo “nociplástica” foi cunhado recentemente e, talvez por isso, ainda não seja de conhecimento geral. Mas, fique atento, porque 
tendo em vista que dor é um tema em alta e que condições álgicas comuns fazem parte desse grupo, como a fibromialgia e a lombalgia 
mecânica crônica, em breve esse termo poderá ser visto em questões de prova.
No próximo tópico, junto à classificação, discutiremos outros aspectos aplicáveis a esses tipos de dor com exemplos que o ajudarão a 
fixá-los. 
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2.0 CLASSIFICAÇÃO
CAPÍTULO
Agora que você já sabe o que é dor e como ela ocorre, 
chegou a hora de classificá-la. Essa não é uma tarefa fácil, tendo 
em vista que estamos lidando com uma entidade complexa, 
subjetiva e autorreferida. Mas, para facilitar a compreensão e 
melhorar a aplicabilidade desses conceitos, vamos trabalhar com 
os parâmetros que mais nos ajudam a entender o mecanismo 
de dor naquele paciente específico e suas implicações clínicas e 
terapêuticas. 
Diversos modelos de classificação da dor já foram propostos 
e são adotados pela IASP. Mas, pensando nas provas de acesso 
direto e naquilo que você deve saber para dominar as questões de 
prova sobre o tema, vamos nos basear no esquema abaixo e nas 
classificações decorrentes destes parâmetros. 
2.1 MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Você pode não ter percebido, mas já realizamos a classificação da dor conforme seu mecanismo fisiopatológico presumido. São elas:
• Dor nociceptiva;
• Dor neuropática;
• Dor nociplástica.
O que não havíamos discutido ainda é a subdivisão da dor nociceptiva em somática e visceral e a possibilidade de termos uma dor 
mista, em que encontramos componentes de dois ou mais tipos diferentes (por exemplo, dor oncológica, radiculopatia).
DOR
Intensidade
Mecanismo
fisiopatológico
Evolução
temporal
Etiologia Localização
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O termo dor psicogênica, ainda muito utilizado em nosso meio, não faz mais parte das classificações oficiais e, apesar de não haver 
consenso, entende-se como a dor cujo substrato envolve alterações psicopatológicas, geralmente associadas a transtornos do humor. 
Diferentemente da dor nociplástica, aqui a origem da dor não envolve alterações da nocicepção. 
Grave o esquema abaixo porque, além de ser cobrado em provas, será de extrema importância na tomada de decisão frente a uma 
queixa álgica no plantão ou consultório:
DOR NOCICEPTIVA
DOR SOMÁTICA
• Dor proveniente da periferia.
• Pode envolver estruturas mais superficiais 
(p.ex., pele) ou mais profundas (p.ex., músculos, 
tendões, articulação, ossos).
• Bem localizada.
• Exemplos: dor de dente, artrite, metástase 
óssea.
DOR VISCERAL
• Dor proveniente das vísceras.
• Em geral, profunda e de localização mais vaga.
• Pode vir acompanhada de sintomas 
autonômicos, como náusea ou sudorese.
• Pode ser referida (p.ex., dor no ombro 
decorrente de uma colecistite).
• Exemplos: apendicite, obstrução intestinal, 
infarto agudo do miocárdio.
2.2 LOCALIZAÇÃO
Ao receber um paciente com alguma queixa álgica, a primeira pergunta que fazemos é:
“Onde dói?”
Mas, nosso foco não será exatamente onde a dor se localiza (por exemplo, cabeça, dedo do pé), mas sim se ela é confinada a uma 
região específica (“localizada”) ou assume caráter difuso (“generalizada”). Isso é importante especialmente para o diagnóstico diferencial das 
síndromes dolorosas.
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DOR LOCALIZADA DOR GENERALIZADA
Exemplos: osteoartrite de joelho e cefaleia. Exemplo: fibromialgia
2.3 EVOLUÇÃO TEMPORAL
Outro aspecto fundamental ao realizarmos a anamnese de um paciente com dor é a temporalidade, ou seja:
“Há quanto tempo dói?”
Nesse ponto, preciso que você entenda que a divisão entre dor aguda e crônica vai muito além do tempo de três meses estabelecido 
como corte.
DOR AGUDA
• Duração menor que três meses.
• Em geral, um sintoma em resposta a algum tipo de 
agressão identificável.
• Na maioria dos casos é autolimitada.
DOR CRÔNICA
• Duração maior que três meses.
• Na maioria dos casos, não é possível identificar o fator 
etiológico.
• Não é um sintoma, mas sim uma condição que gera 
sofrimento e importante impacto na qualidade de vida do 
paciente.
 A dor crônica não é apenas uma dor aguda que se prolongou além do tempo esperado. Hoje, sabemos que a dor crônica deve ser 
encarada como uma entidade à parte, uma condição em que há alterações nos mecanismos de processamento da dor, levando a diversas 
alterações bioquímicas nosso organismo. 
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Os principais eventos neurobiológicos associados à cronificação da dor são as chamadas sensibilizações periférica e central, que serão 
discutidas de forma mais detalhada no capítulo dedicado à fibromialgia. 
2.4 INTENSIDADE
Lembro muito bem de quando aprendi, na Semiologia, formas de quantificar a dor e de como extrai-la do paciente. E lembro também 
que essa era uma tarefa difícil, especialmente ao tentar estabelecer os parâmetros de comparação. Podemos usar termos diferentes, mas, em 
geral, tentamos que o paciente, pelo menos, a descreva como leve, moderada ou forte/intensa. 
Como clínica e reumatologista, desenvolvi, com o tempo, formas de tornar essa tarefa menos custosa e uma delas é a aplicação de 
escalas validadas para classificar a intensidade da dor. No próximo tópico, você vai conhecê-las. 
2.5 ETIOLOGIA
Definir com exatidão o fator etiológico de uma queixa álgica 
é um desafio e tanto. Isso ocorre por diversos motivos, dentre eles 
o fato de dependermos inteiramente do relato dos pacientes e não 
dispormos de ferramentas ou examesque nos mostrem “por A 
mais B” sua existência. 
Mas, graças à boa e velha clínica médica, munidos de 
anamnese, exame físico e exames complementares, estamos mais 
do que capacitados para essa tarefa.
Como você já deve imaginar, existem dezenas e dezenas de 
etiologias possíveis para a dor, como trauma, cirurgias, infecções, 
doenças musculoesqueléticas inflamatórias e degenerativas. Mas, 
nesses casos, a dor estará “embutida” nos estudos específicos 
dessas condições. Pensando nas questões de provas sobre dor, uma 
etiologia destaca-se, sendo assim, você deve dar atenção especial 
a ela: a oncológica. 
Dor é reportada por até 40% a 70% desses 
pacientes e vai muito além da neoplasia em si. 
Não há um mecanismo específico que 
explique a dor em pacientes com câncer. Para 
entendermos seu contexto, devemos ter 
informações, sempre que possível, relativas 
ao seu tipo histopatológico, à localização do sítio primário e 
metástases e ao histórico de medicamentos e terapias prescritos. 
Podemos ter uma dor de origem nociceptiva decorrente de um 
tumor pancreático ou, ainda, neuropática, devido aos eventos 
adversos de alguns quimioterápicos. 
Por fim, não podemos nos esquecer das outras dimensões 
envolvidas na gênese e no processamento da dor em geral, mas 
que, no caso do paciente com câncer, se tornam ainda mais 
relevantes. Além dos aspectos físico e emocional já mencionados 
anteriormente, no paciente com câncer, devemos nos lembrar de 
questões sociais, espirituais e da atenção e suporte à família e 
cuidadores envolvidos diretamente no processo de adoecimento e 
sofrimento desses pacientes. 
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CAPÍTULO
3.0 EPIDEMIOLOGIA
Estamos muito habituados a falar em termos de prevalência 
e incidência na medicina, mas você já parou para pensar como isso 
se torna difícil quando o assunto é dor?
Poderíamos enumerar diversos motivos pelos quais estudos 
epidemiológicos sobre dor sejam de difícil execução, mas os 
principais decorrem da subjetividade, da ausência de métodos 
objetivos para avaliá-la e quantificá-la e da impossibilidade de 
generalizar a dor para diferentes pacientes em diferentes situações. 
Por isso, grupos de estudo em dor optam por realizar suas 
pesquisas em “nichos” mais específicos, como lombalgia aguda e 
fibromialgia, por exemplo. 
Nesse sentido, a dor crônica ganhou destaque nos últimos 
anos e foi objeto de muitos estudos, dada sua relevância e seu 
grande impacto socioeconômico. Os números são muito variáveis, 
mas estima-se que sua prevalência na população geral varie de 12% 
a 55%. 
4.0 NOMENCLATURA
CAPÍTULO
Em 2017, a IASP atualizou a taxonomia utilizada para descrever os diversos fenômenos dolorosos. Infelizmente, como você verá mais 
adiante, algumas bancas cobram esses conceitos e, em nossa prática clínica, é importante que saibamos diferenciá-los a partir da anamnese e 
do exame físico. Eu sei que decorar conceitos não é nada legal ou emocionante, mas, nesse caso, é necessário. Utilizaremos aqui as definições 
presentes no “Tratado de Dor” da Sociedade Brasileira do Estudo da Dor (SBED)² e também no “Tratado de Dor Musculoesquelética” da 
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)³.
² Tratado de Dor da SBED, 1ª. Ed. 2017 São Paulo, Atheneu, Vol. I e II.
³ Tratado de Dor Musculoesquelética da SBOT, 1ª Ed. 2019 São Paulo, Alef.
DICIONÁRIO DOS FENÔMENOS DOLOROSOS
• ALODINIA: dor decorrente de um estímulo que normalmente não provocaria dor, como o toque de um lençol sobre a pele.
• HIPERALGESIA: ocorre quando há um aumento da resposta a estímulos dolorosos (por exemplo, paciente com fibromialgia que 
bate o dedo no pé de uma cadeira).
• HIPOALGESIA: diminuição da sensibilidade à dor frente a um estímulo normalmente doloroso, como ocorre em um paciente com 
neuropatia periférica pelo diabetes mellitus. 
• HIPERESTESIA: aumento da sensibilidade a estímulos.
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• HIPOESTESIA: diminuição da sensibilidade a estímulos.
• HIPERPATIA: síndrome álgica caracterizada por aumento da reação a estímulos, especialmente os repetidos.
• PARESTESIA: sensação anormal que não é desagradável, seja espontânea ou provocada, como a que ocorre na boca após o 
bloqueio anestésico para realização de procedimentos odontológicos.
• DISESTESIA: sensação anormal desagradável, seja espontânea ou provocada, como pode ocorrer em pacientes com esclerose 
múltipla. 
Que tal dar uma olhada em como esses conceitos podem aparecer para você nas provas?
CAI NA PROVA
2. (ALIANÇA SAÚDE - PUC PR - 2013) Quando se obtém anamnese de uma queixa de dor, os termos técnicos que devem ser considerados 
sobre a história clínica são bem estabelecidos. Correlacione o termo com sua definição. ( ) Alodínia; ( ) Causalgia; ( ) Hiperpatia; ( ) Disestesia; ( 
) Hipoestesia; I. Síndrome dolorosa caracterizada por uma reação dolorosa excessiva e retardada após um estímulo repetitivo. II. Sensibilidade 
diminuída à estimulação nociva. III. Sensação anormal desagradável, espontânea ou não. IV. Síndrome de dor queimante, que persiste após 
lesão nervosa traumática. V. Dor que surge como resultado de estimulação não nociva da pele, mas que pode provocar dor nos locais de dor 
referida. Marque a alternativa que apresenta a ordem CORRETA:
A) I, II, III, IV, V
B) V, IV, III, II, I
C) V, IV, I, III, II
D) I, III, II, V, IV
E) II, I, V, IV, III
COMENTÁRIO:
O tema dor está em alta nas provas e é cobrado, de modo 
geral, quanto ao seu manejo medicamentoso. Questões mais 
“decoreba” como essa não são comuns, mas vamos aproveitá-la 
para os conceitos básicos discutidos acima. 
Não mencionamos apenas a “causalgia”, um termo antigo utilizado 
para denominar a dor em queimação após lesões neurológicas 
traumáticas. Atualmente, seu espectro foi ampliado e utilizamos o 
termo síndrome dolorosa complexa regional (também conhecida 
como distrofia simpático reflexa e algodistrofia, entre outros) para 
descrever uma condição dolorosa caracterizada por incapacidade 
da região afetada e intensas alterações sensitivas, autonômicas, 
motoras e tróficas. 
Antes de passarmos para o próximo tópico, mais uma dica 
preciosa. Em questões como essa devemos ser estratégicos e, 
nesse caso, ainda que você não soubesse o significado da maioria 
dos termos apresentados, bastava identificar corretamente a 
palavra hipoestesia, cujo conceito é mais facilmente apreendido 
e, por eliminação, você chegaria à resposta correta. 
Logo, a alternativa correta é a C.
Correta a alternativa“C”
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5.0 AVALIAÇÃO 
CAPÍTULO
A princípio, não dispomos de nenhum instrumento ou 
método de avaliação complementar que possa nos fornecer 
dados objetivos sobre a dor referida pelo paciente, tendo em 
vista que alguns aspectos inerentes à dor são indissociáveis, como 
os componentes afetivo e cognitivo. Mas, felizmente, diversos 
métodos e escalas foram desenvolvidos, validados e aprovados 
para auxiliar na mensuração da dor. 
Nesse momento, você deve conhecer apenas as escalas 
unidimensionais, que se propõem a avaliar a intensidade da dor. 
Você notará nas questões envolvendo o tratamento da dor que 
esse será um dado fundamental para chegar à resposta correta. 
A escala visual analógica (EVA) consiste em uma linha 
horizontal de 10 cm em que as extremidades representam a 
ausência e o máximo da dor. O paciente deve marcar ou apontar 
o local que considere o mais representativo da sua dor. Já, a 
escala verbal utiliza os termos mais consagrados para objetivar 
a intensidade da dor, como ausente, leve, moderada ou intensa. 
Por fim, a escala numérica traz uma graduação em que 0 (zero) 
representa a ausência de dor e 10 (dez) a dor mais intensa já sentida 
pelo paciente(figura 5).
Figura 5: Escalas de dor. 
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Para facilitar a compreensão de diversos grupos, como crianças e adultos com menor nível de escolaridade, a versão da linha numerada 
de 0 a 10 associada à presença de “carinhas” com uma graduação de fácies de dor tornou-se muito popular e é bastante difundida atualmente 
(figura 6).
Figura 6: Escala numérica associada às fácies de dor. 
CAI NA PROVA
3. (ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURINHOS 2019) Com relação aos critérios de classificação da dor assinale a 
alternativa CORRETA:
A) A dor nociceptiva ocorre quando a lesão tissular ativa os receptores de dor específicos que são sensíveis a estímulos nocivos e pode ser 
dividida em somática e tecidual.
B) A dor neuropática decorre de alterações das vias de condução do sistema nervoso periférico, sistema nervoso autonômico ou sistema 
nervoso central. 
C) A dor episódica ou recorrente tem causa identificada e pode ser desencadeada pela movimentação.
D) A localização da dor é útil no diagnóstico diferencial e no manejo clínico da dor.
COMENTÁRIO:
 Estrategista, questões sobre dor são uma tendência nas provas de Residência e, cada vez mais, surgem em bancas de todo o Brasil. Esse é um 
tema “quente” e sugiro que você não passe batido por ele. Pode ser o seu diferencial. Vamos lá!
Incorreta alternativa “A”, porque a dor nociceptiva, de fato, decorre da lesão tecidual, ativando nociceptores específicos para cada estímulo 
(térmico, químico e mecânico), mas é dividida em somática (estruturas mais superficiais, bem localizada) e visceral (mais profunda e de 
localização mais vaga). 
Correta alternativa “B”, porque a dor neuropática é definida como uma “dor causada por lesão ou doença que afeta o sistema 
somatossensorial”. Por sistema somatossensorial, entende-se todas as estruturas neurológicas envolvidas no processamento da dor.
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Incorreta alternativa “C”, porque mistura classificações diferentes da dor. Com relação à sua temporalidade, a dor pode ser contínua, 
recorrente, episódica ou uma combinação dessas. Não podemos inferir a causa da dor ou, ainda, fatores de melhora ou piora baseados 
apenas na temporalidade. São classificações diferentes e complementares.
Incorreta alternativa “D”, mas é capciosa e pode gerar dúvidas. Ninguém discorda que a localização é fundamental para estabelecermos 
nossos diagnósticos diferenciais, mas, ao pensarmos no manejo clínico da dor, os principais parâmetros a serem avaliados são o mecanismo 
fisiopatológico presumido e sua intensidade. Não se preocupe porque retomarei esse tópico em breve. 
6.0 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
CAPÍTULO
Sem dúvida alguma, qualquer paciente que nos procure queixando-se de dor busca, primariamente, alívio e, para isso, devemos atuar 
nos mecanismos fisiopatológicos presumidos em cada paciente. 
Mas, antes de discutirmos que medicações utilizar para cada caso, devemos ter em mente alguns princípios básicos que guiarão nossa 
terapêutica:
• VIA DE ADMINISTRAÇÃO: a preferência sempre deve ser pela via oral. Em casos de dor moderada ou intensa, devido à 
necessidade de ação rápida, podemos lançar mão de medicações endovenosas, mas assim que obtivermos controle satisfatório, 
devemos retornar para a via oral. A via intramuscular, sempre que possível, deve ser evitada por sua absorção errática e aplicação 
dolorosa.
• INTERVALOS FIXOS: para um controle adequado da dor, analgésicos devem ser fornecidos ao paciente em intervalos regulares, 
respeitando sua posologia. Dessa forma evitamos uma queixa comum de que a dor melhora, mas retorna próximo ao horário da 
próxima dose devido à redução da concentração plasmática do fármaco. 
• ANALGESIA MULTIMODAL: o tratamento farmacológico da dor deve atuar, idealmente, em diferentes pontos de sua fisiopatologia. 
Lembra-se daquela figura que mostrava as etapas da fisiopatologia da dor nociceptiva? Em geral, um tratamento de dor bem-sucedido 
age em mais de uma dessas etapas, por exemplo, reduzindo o processo de transdução e modulando a dor no nível do sistema nervoso 
central. Essa é uma estratégia particularmente importante no manejo de dores complexas como a oncológica. 
• DROGA DE “RESGATE”: pacientes com dor crônica, especialmente de origem oncológica e em uso de opioides, devem contar com 
uma droga que funcione como um “resgate” em momentos de piora da dor a despeito do uso de medicações de horário. As doses de 
resgate são, em geral, 10% a 30% da dose total diária de opioide ou 50% da dose de horário definida (exemplo: resgate de 1 mg até de 
4/4h no caso de morfina 2 mg prescrita de 4/4 horas) e podem ser utilizadas, de acordo com a orientação médica, em momentos de 
pico de dor. Assim, evitamos momentos de agudização da dor e conseguimos também monitorar a resposta ao tratamento, já que a 
solicitação de múltiplas doses diárias de resgate denota ineficácia do tratamento prescrito. Nesse caso, o ideal é aumentar a dose total 
diária ou pensar na associação entre drogas com mecanismos de ação diferentes. 
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• REAVALIAÇÃO: ao prescrever uma terapia analgésica, devemos sempre reavaliar o paciente para vigilância de possíveis eventos 
adversos, checar sua eficácia e, se necessário, realizar ajustes no tratamento. 
O manejo da dor respeitando esses princípios, além de ser mais efetivo, também reduz o risco de cronificação.
Pronto! Agora, é hora de seguirmos finalmente para o tratamento da dor propriamente dito. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou em 1986 uma escada analgésica desenvolvida, a princípio, para dor oncológica, mas 
que foi extrapolada para outros tipos de dor. Atualmente, é esse o parâmetro utilizado pelas bancas para guiar a prescrição de analgesia 
nas questões de provas. Por isso, é fundamental que você entenda como ela funciona e esteja apto a utilizá-la. Não se preocupe porque 
treinaremos bastante com as questões a seguir.
Figura 7: Escada analgésica da OMS.
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A escada analgésica é composta por degraus que representam a intensidade da dor. Por isso, para utilizá-la, devemos inicialmente 
classificar a dor do paciente de acordo com as escalas numéricas e verbal em: 
• LEVE: nota de 1 a 3;
• MODERADA: nota de 4 a 6;
• INTENSA: nota de 7 a 10.
Feito isso, já alocamos o paciente em um desses degraus. 
Ou seja, se estamos frente a um paciente com dor considerada 
intensa, devemos tratá-lo já no início de acordo com as orientações 
do degrau 3, não é necessário começar pelo degrau 1 e depois 
progredir. É claro que a progressão deve ser realizada no caso de 
falha ao tratamento no degrau anterior, mas a classificação inicial 
do paciente é o que determinará seu tratamento inicial, ok?
No primeiro degrau da escada analgésica, estamos lidando 
com pacientes com dor considerada leve. Nesse caso, as drogas 
a serem utilizadas são os analgésicos simples (não opioides) e os 
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
Em relação aos analgésicos simples no Brasil, paracetamol 
e dipirona são as drogas de escolha. Apesar de muitas vezes 
banalizadas, são muito eficazes para o tratamento da dor leve, 
desde que utilizadas em uma posologia adequada e como drogas 
sinérgicas a analgésicos mais potentes, como os opioides. Para 
adultos, as doses de paracetamol e dipirona podem variar de 500 
mg a 1000 mg até de 4/4 horas, respeitando uma dose máxima 
diária de 4000 mg. 
Pensando no mecanismo fisiopatológico de liberação de 
substâncias inflamatórias frente a uma lesão tecidual, nada mais 
apropriado que usar medicações que bloqueiem esses mediadores 
inflamatórios e é, por isso, que os AINEs funcionamtão bem para 
dor de caráter agudo. 
Apesar de muito eficazes, sempre pairam sobre nossas 
cabeças os potenciais eventos adversos dos AINEs, como toxicidades 
hepática e renal e ação no trato gastrointestinal, especialmente 
em pacientes idosos, com comorbidades e em uso de outras 
medicações. Por isso, não podemos nos esquecer de prescrever 
o AINE na menor dose efetiva possível e pelo menor tempo 
necessário. Se você quiser entender mais sobre o mecanismo de 
ação, eventos adversos e como amenizá-los, dê uma olhada no 
apêndice do capítulo de “Artrite Reumatoide” em que discutimos 
as principais medicações utilizadas no tratamento das doenças 
reumáticas, incluindo os AINEs.
No segundo degrau, para o tratamento de pacientes com 
dor considerada moderada, estão indicados os opioides fracos, 
como tramadol e codeína. 
O tramadol é um agonista dos receptores opioides muito 
utilizado no tratamento de diversas condições álgicas e apresenta 
uma peculiaridade importante, que será retomada quando 
estudarmos fibromialgia. Ele é o único representante dessa classe 
que inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina. Em geral, 
utilizamos doses de 50 a 100 mg até de 6/6 horas, com dose máxima 
de 400 mg/dia. Seus principais eventos adversos são náusea e 
vômitos. 
Tramadol reduz o limiar convulsivo. Assim, devemos evitá-lo em pacientes com histórico de 
epilepsia ou crise convulsiva prévia.
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A codeína é uma pró-droga cuja ação analgésica acontece 
devido a seus metabólitos, sendo o principal deles, a morfina. Em 
geral, é prescrita em doses de 30 mg de 3 a 6 vezes ao dia, com 
dose diária máxima de 360 mg. Seu principal evento adverso é a 
constipação. Uma curiosidade sobre essa droga é que cerca de 
10% da população apresenta variações genéticas que diminuem a 
função ou inativam a enzima que transforma a codeína em morfina 
(CYP2D6). Por isso, quando o paciente disser que a codeína não fez 
nem “coceguinhas” para a dor dele, saiba que isso pode, de fato, 
estar ocorrendo. 
Já, no terceiro degrau, em que pacientes apresentam dor 
intensa, devemos optar por opioides mais potentes que tramadol 
e codeína.
A morfina foi o primeiro opioide descrito e atua inibindo, 
preferencialmente, os receptores do tipo mu ou mi (μ). 
Atualmente, é a droga de escolha para o tratamento da dor intensa, 
tanto aguda quanto crônica, e está disponível para diferentes 
vias de administração (oral, sublingual, subcutânea, endovenosa, 
intramuscular, espinhal, retal e tópica). Sua dose é titulável e pode 
ser administrada até de 4/4 horas com eventuais doses de resgate. 
Sua principal contraindicação é a insuficiência renal em estágios 
avançados. 
Troca entre opioides, como metadona, oxicodona, fentanil e 
buprenorfina, deve ser considerada diante de algumas situações, 
como necessidade de doses crescentes para alcançar o efeito 
terapêutico esperado, dificuldade no uso da medicação devido a 
sua via de administração, eventos adversos, dentre outras. 
Para as provas de acesso direto, você não precisa saber a 
equivalência entre opioides, até porque se for necessário rodízio 
de medicações, você pode sempre consultar uma tabela que traz 
todas as informações necessárias para a conversão, mas, como isso 
já foi cobrado em provas, saiba que apenas a metadona por via oral 
é mais potente que a morfina, mas suas doses endovenosas iniciais 
podem ser consideradas equivalentes. 
Agora, muita atenção, porque os eventos adversos dos 
opioides são muito cobrados em provas e você deve sabê-los.
Começando pela constipação, o evento adverso mais 
comum decorrente do uso crônico de opioides. Essas medicações 
reduzem o peristaltismo e alteram a absorção de substâncias pela 
mucosa intestinal levando à constipação e ao ressecamento das 
fezes. Por isso, ao prescrevermos um opioide com perspectiva de 
uso prolongado, sempre devemos associar um laxante. Nesse caso, 
as medicações mais indicadas são bisacodil e lactulose.
Náuseas e vômitos também são muito frequentes e 
ocorrem devido a alterações no controle do reflexo do vômito e 
da constipação. São mais comuns no início do tratamento e, com 
o uso crônico, os pacientes costumam desenvolver tolerância. O 
uso de antieméticos é eficaz, em pacientes oncológicos que não 
estejam realizando quimioterapia, a preferência deve ser por 
agentes procinéticos (por exemplo, metoclopramida, bromoprida). 
Outras medicações como haloperidol (devido a sua ação 
antidopaminérgica) também podem ser utilizadas. 
Sedação e depressão respiratória são os eventos 
adversos mais temidos dos opioides. Em geral, estão associadas 
à superdosagem, uso concomitante de outras medicações e 
insuficiência renal. Diminuição do nível de consciência e bradipneia 
devem chamar atenção para essa complicação e a naloxona, um 
antagonista de opioides, pode ser administrada em casos graves. 
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Para mais detalhes sobre intoxicação, abstinência e 
dependência de opioides, vale a pena dar uma olhadinha no livro 
do professor Thales, da Psiquiatria.
Você deve ter notado que, na base da escada, temos as 
chamadas drogas adjuvantes, que abrangem do primeiro ao último 
degrau. Essas medicações otimizam a ação analgésica dos demais 
e podem ser prescritas a qualquer momento do tratamento. São 
elas:
Devido à potencialização dos eventos adversos, opioides NÃO devem ser utilizados em associação.
Pacientes em uso crônico de opioides devem ser 
monitorizados regularmente e ter sua dose reduzida gradualmente 
a fim de evitar a síndrome de abstinência associada à dependência 
física da droga. Além disso, profissionais de saúde devem estar 
atentos a fatores de risco (por exemplo, etilismo e uso de drogas 
ilícitas) e sinais de alerta (por exemplo, solicitação de receitas extras 
e idas frequentes ao pronto-socorro) para uso abusivo de opioides 
e adição. 
• Anticonvulsivantes: atuam nos canais de cálcio, por isso além da ação anticonvulsivante também são eficazes no tratamento da 
dor, especialmente na fibromialgia e na dor neuropática. Seus principais representantes são a gabapentina e a pregabalina.
• Antidepressivos tricíclicos: bloqueiam a recaptação de noradrenalina e serotonina e regulam o sono. Assim como os 
anticonvulsivantes, também são excelentes opções para o tratamento de dor neuropática e fibromialgia. Amitriptilina e nortriptilina são 
exemplos de medicações pertencentes a essa classe. Dentre seus eventos adversos, não se esqueça do alargamento do intervalo QT e 
da ação pró-arrítmica. Por isso, antes de prescrevê-los, lembre-se de solicitar um eletrocardiograma. Isso pode salvá-lo em uma prova 
prática e, com certeza, fará a diferença na segurança do paciente. 
• Antidepressivos duais: inibem a recaptação de noradrenalina e serotonina. No Brasil, dispomos da duloxetina, muito utilizada no 
tratamento da fibromialgia, e da venlafaxina.
• Outros: glicocorticoides, anestésicos locais (por exemplo, lidocaína), relaxantes musculares (por exemplo, baclofeno), 
bisfosfonatos, no caso de metástases ósseas, dentre outros. 
Ufa! Sei que você teve que lidar com uma grande quantidade de informações, mas o tratamento da dor é o principal aspecto cobrado em 
provas sobre esse tema. Por isso, é fundamental que tenha em mente seus princípios, a escada analgésica da OMS e as principais medicações 
utilizadas. 
Para sedimentar todo esse conhecimento recém-adquirido, nada melhor do que responder a algumas questões. Vamos lá!
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CAI NA PROVA
4. (UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO - UFMT - 2023) Sobre o tratamento da dor crônica, marque V para as afirmativas verdadeiras 
e F para as falsas. 
( ) Para avaliar a intensidadeda dor, pode-se lançar mão da escala da dor, podendo classificá-la como fraca, moderada, forte (podendo chegar 
a insuportável). 
( ) No tratamento da dor de forte intensidade, pode-se prescrever os opioides, como a pregabalina. 
( ) Um efeito colateral frequente no uso dos opioides é a diarreia. 
( ) Opioides fracos são prescritos em receitas de controle especial em duas vias.
Assinale a sequência correta.
A) F, F, V, F
B) V, V, V, F
C) F, V, F, V
D) V, F, F, V
COMENTÁRIO:
Vamos, juntos, avaliar afirmativa por afirmativa. 
Correta a afirmativa I: como vimos anteriormente, existem diversas escalas de avaliação da intensidade da dor e, de fato, podemos 
classificá-la em leve (fraca), moderada e intensa. 
Incorreta a afirmativa II: a pregabalina é considerada um anticonvulsivante e, como faz parte do grupo das drogas adjuvantes, pode ser 
utilizada em qualquer degrau do tratamento da dor. 
Incorreta a afirmativa III: os opioides estão associados à constipação - e não diarreia. 
Correta a afirmativa IV: codeína e tramadol podem ser adquiridos a partir de receita especial em via dupla. Não são necessários receituário 
amarelo ou azul, por exemplo. 
Logo, como a sequência correta é V-F-F-V, a alternativa a ser marcada. 
Correta a alternativa D
5. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA - UFSC - 2020) Um paciente de 67 anos é portador de hepatocarcinoma extenso e se queixa 
de dor de intensidade 8 (escala visual de dor). A dor está associada a náuseas e vômitos. Assinale a alternativa correta em relação ao manejo 
farmacológico da dor.
A) Tramadol por via enteral
B) Ibuprofeno por via enteral
C) Morfina por via endovenosa
D) Dipirona pela via subcutânea
E) Dipirona e dexametasona por via endovenosa
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COMENTÁRIO
Estrategista, a dor oncológica é complexa e multifatorial, o que torna seu alívio difícil em uma parcela importante dos pacientes. Por isso, 
devemos realizar uma avaliação bastante cuidadosa quanto ao tipo, origem e intensidade da dor, levando em conta as individualidades de 
cada paciente.
Para a prova, devemos sempre ter em mente as escalas de avaliação da intensidade da dor para então correlacioná-las com a escala de 
analgesia da OMS. 
Esse paciente apresenta uma dor nota 8, ou seja, intensa. Por isso, ao buscarmos a alternativa correta, devemos estar atentos para as 
drogas mais indicadas nesse degrau da escala. 
Incorreta alternativa “A”, porque, segundo as diretrizes da OMS, em casos de dor intensa, devemos usar opioides fortes e o tramadol, 
assim como a codeína são considerados fracos.
Incorreta alternativa “B”: os anti-inflamatórios não esteroidais, como o ibuprofeno, devem ser usados em dores leves ou como drogas 
sinérgicas no tratamento de dores mais intensas.
Correta alternativa “C”, : em casos de dor intensa, estão recomendados inicialmente medicamentos com maior potência anal-
gésica. Por isso, já podemos prescrever opioides fortes juntamente a adjuvantes e outras intervenções, se necessário. Pacientes com dor 
intensa podem ser tratados com medicação oral ou intravenosa, mas, nesse caso, foi dito que a paciente apresenta náusea e vômito. 
Assim, inicialmente a preferência é pela via parenteral. A eficácia da medicação e seus potenciais eventos adversos devem ser avaliados 
de perto. 
Incorreta alternativa “D”: analgésicos, como a dipirona, devem ser utilizados em dores leves ou como droga sinérgica a outros tratamentos 
mais potentes no caso de dores mais intensas.
Incorreta alternativa “E”, porque apenas analgésicos e glicocorticoides, como a dexametasona, não são suficientes para obter um bom 
controle álgico em pacientes com dores intensas. Além da ação anti-inflamatória, intrínseca à classe dos glicocorticoides, a dexametasona 
é muito utilizada na oncologia pela sua ação que reduz edema e compressão tumoral.
 6(FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ 2020) Paciente de 62 anos do sexo feminino com neoplasia de mama e metástases pulmonar e 
ósseas, evoluindo com quadro álgico importante com diversas passagens pelo pronto-socorro para receber medicações analgésicas. Levando-
se em conta os critérios para alívio da dor de pacientes com câncer, é correto afirmar:
A) Via intravenosa é a mais adequada.
B) A analgesia profilática não é recomendada.
C) Os opioides intravenosos são a primeira escolha.
D) A analgesia multimodal deve ser iniciada precocemente.
E) A via oral não tem eficácia no controle da dor. 
Mais uma questão envolvendo dor oncológica. Vamos lá!
Incorreta alternativa “A”: sempre que possível, devemos priorizar a via oral e, diante de dor intensa, podemos administrar medicações 
intravenosas para alívio inicial e, após controle satisfatório, retornar para via oral. Além disso, a via intravenosa não é isenta de complicações 
e está associada a infecções e trombose local, por exemplo.
COMENTÁRIO
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Correta alternativa “D”, e ressalta a importância da analgesia multimodal no manejo dessa dor complexa e multifatorial. 
Incorreta alternativa “E”: sempre que possível, a via oral será preferencial independentemente da etiologia da dor. 
7.(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - UNAERP - 2017) Mulher de 87 anos, com escolaridade de 7 anos, obtém, ao mini exame do estado 
mental, 14 pontos. É diabética, hipertensa e dislipidêmica de longa data. Apresenta, no retorno médico, humor deprimido devido à piora da 
dor do tipo fisgada com irradiação para MID (intensidade 6/10). Qual seria a melhor escolha terapêutica dentre as drogas a seguir?
A) Metadona e Amitriptilina;
B) Fentanil transdérmico e Carbamazepina;
C) Codeína e Prednisona;
D) Tramadol e Pregabalina.
E) Morfina e Gabapentina.
COMENTÁRIO
Estrategista, temos aqui uma paciente idosa, com múltiplas comorbidades e provável comprometimento cognitivo, evidenciado pelo 
resultado do mini exame do estado mental. Tendo isso em vista, devemos pensar em qual terapia analgésica devemos iniciar para essa 
paciente com dor moderada, segundo a escada analgésica, e que já está apresentando alteração do humor por conta da dor em membro 
inferior direito. 
Incorreta alternativa “A”, porque a metadona é um opioide forte, por isso não está indicada nesse momento do tratamento da paciente.
Incorreta alternativa “B”, porque o fentanil, assim como a metadona, é um opioide forte, por isso não está indicado nesse momento do 
tratamento da paciente.
Incorreta alternativa “C”, porque, apesar de a codeína ser uma opção, a prednisona é um glicocorticoide utilizado como adjuvante em 
situações específicas, como em pacientes oncológicos com compressão tumoral ou dor originária de processo inflamatório articular. Além 
disso, a paciente é diabética e pode ter sua doença agravada pelo uso da prednisona.
Correta alternativa “D”, porque o tramadol é um opioide fraco e está indicado para o tratamento de dores moderadas. Devemos 
apenas ficar atentos à posologia utilizada e a possíveis efeitos colaterais, bem menos importantes se comparados aos efeitos de opioides 
fortes. Além disso, a pregabalina é uma droga anticonvulsivante que está indicada como tratamento adjuvante da dor.
Incorreta alternativa “E”, porque, assim como a metadona e o fentanil, a morfina é um opioide forte, por isso não está indicada nessa 
etapa do tratamento da paciente.
Incorreta alternativa “B”: pacientes com câncer frequentemente são submetidos a procedimentos e cirurgias e, nesses casos, a analgesia 
profilática ou preemptiva auxilia no controle da dor em todo o perioperatório, reduz o risco de cronificação da dor e auxilia na recuperação 
do paciente, entre outros benefícios.
Incorreta alternativa “C”: o tratamento inicial dependerá da intensidade da dor e da escada analgésica e não necessariamente contará 
com opioides, ainda mais, por via intravenosa. 
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7.0 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
CAPÍTULO
Diversas modalidades de tratamento não farmacológico são utilizadas no manejo da dor. Exercícios físicos e psicoterapia já se mostraram 
benéficos quando bem indicados. 
Bloqueios neurais, intervenções intraespinhais (por exemplo, infusão intratecal de opioide), neuromodulação e tratamento cirúrgico 
(por exemplo, cordotomia) são técnicas que foram aperfeiçoadas ao longo dos anos e surgem como opções terapêuticas em casos refratários.
Pacientes oncológicos podem ser beneficiados com quimioterapia ou radioterapia para controle sintomático. 
Terapias alternativas como a acupuntura devem ser avaliadas individualmente.
Estrategista, meu objetivo aqui é fazer com que você realize seu sonho e, em breve, torne-se um Residente na instituição que tem 
aquele lugar especial no seu coração. Para isso, deve haver tempo hábil a fim de que novos conhecimentos sejam, de fato, absorvidos e 
assimilados. 
Sugiro fortemente que você pare por aqui e retome o restante do capítulo amanhã ou em outro momento mais apropriado. Dor não é 
um tema fácil e tenho certeza de que a essa altura você deve estar esgotado. 
Garanto que, se seguir meus conselhos, aproveitará muito mais o próximo capítulo e, de quebra, ainda não me odiará por fazê-lo passar 
por essa tortura “à vista”. Dessa vez, o parcelado será o melhor negócio. Confie em mim!
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8.0 FIBROMIALGIA 
8.1 DEFINIÇÃO
A fibromialgia pode ser definida como uma condição crônica, complexa e heterogênea em que ocorrem alterações no processamento 
da dor, associadas a outras características secundárias (figura 8).
Figura 8: Imagem clássica da paciente com fibromialgia. 
8.2 EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da fibromialgia vem aumentando ano após ano e, atualmente, acredita-se que esteja em torno de 2% a 5% da população, 
sendo a causa mais comum de dor musculoesquelética generalizada crônica. Na Reumatologia, só perde em prevalência para a osteoartrite. 
Mulheres representam 70% a 90% dos pacientes com fibromialgia e são mais acometidas entre os 30 aos 55 anos, apesar de a doença 
poder iniciar ainda na infância ou em idades mais avançadas.
CAPÍTULO
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8.3 ETIOLOGIA
Assim como ocorre com a grande maioria das doenças 
reumatológicas, a etiologia da fibromialgia é desconhecida, mas 
postula-se que surja a partir da interação entre fatores genéticos 
e ambientais. 
Estudos mostram que o risco de desenvolver fibromialgia é 6 
a 8 vezes maior caso haja algum familiar de primeiro grau com esse 
diagnóstico, além disso diversos polimorfismos genéticos já foram 
associados à doença. 
Dentre os fatores ambientais, histórico de trauma físico e/
ou emocional prévio é frequentemente relatado por pacientes com 
fibromialgia. Além disso, a situação trabalhista, determinados traços 
de personalidade, catastrofismo, transtornos do humor e doenças 
associadas à dor crônica aumentam as chances de desenvolver a 
doença.
Na Reumatologia, as doenças mais frequentemente 
associadas à fibromialgia são lúpus eritematoso sistêmico, artrite 
reumatoide e espondiloartrites. 
8.4 FISIOPATOLOGIA
A fibromialgia é o protótipo da síndrome dolorosa crônica generalizada e, se você recordar o início deste livro, também da dor tipo 
nociplástica. Por isso, os conceitos que discutiremos a seguir sobre o surgimento e a perpetuação da dor crônica são válidos para a fibromialgia 
e podem ser extrapolados para outras condições. 
O caso abaixo é bastante emblemático e servirá como modelo para compreendermos a fisiopatologia da dor crônica em geral:
Imagine um paciente que iniciou uma lombalgia de forma súbita há 3 dias, após ter feito uma mudança de apartamentos. Na 
maioria dos casos, o uso de analgésicos e/ou anti-inflamatórios acompanhados por repouso relativo e mobilização progressiva serão 
suficientes para que o quadro se resolva. Mas, nem sempre é assim.
Imagine agora que esse mesmo paciente não realizou o tratamento conservador adequadamente e, no local da lesão tecidual 
inicial, prostaglandinas e outros mediadores inflamatórios ativam de forma contínua aos nociceptores, o que gera alterações na 
fisiologia da transmissão dos impulsos nervosos, levando a uma redução do limiar dos nociceptores que podem ser ativados mesmo 
na ausência de estímulos nocivos. A esse fenômeno chamamos “sensibilização periférica”. 
Entretanto, essas alterações não param por aí. O impulso nervoso segue seu caminho em direção ao sistema nervoso central e 
os neurônios secundários e terciários presentes na medula e no encéfalo, respectivamente, também serão mais ativados, levando a 
alterações nos canais iônicos, que culminarão na ativação de receptores, no predomínio de neurotransmissores excitatórios e em um 
processo de amplificação dolorosa conhecido como “sensibilização central”. 
Resumindo: em geral, pacientes com dor crônica, incluindo a fibromialgia, apresentam redução do limiar da dor, amplificação 
dolorosa e aumento da percepção espacial da dor. 
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Na fibromialgia, destacam-se os mecanismos associados à sensibilização central e é preciso que você entenda também o papel 
fundamental exercido pelas vias ascendente e descendente no controle da dor. 
A figura abaixo (figura 9) resume bem o papel de cada uma delas. Enquanto a via ascendente é o “acelerador” que leva de forma 
mais eficiente os estímulos nocivos e não nocivos, gerados perifericamente, até o cérebro, a via descendente é o “freio” que impede que 
nosso sistema nervoso central receba todo e qualquer estímulo doloroso gerado. Imagine que a fibromialgia é um carro no qual o sistema de 
frenagem (via descendente) está com problemas e o acelerador (via ascendente) é acionado o tempo todo.
Figura 9: Vias ascendente e descendente da dor.
Pronto! Se você chegou até aqui, já tem todo o embasamento necessário para compreender como surgem e como se perpetuam as 
síndromes dolorosas crônicas. A figura 10 reúne todos os aspectos envolvidos e discutidos ao longo deste livro e presentes no caso clínico 
fictício trazido acima. 
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Figura 10: Mecanismos envolvidos no surgimento da dor crônica.
Na fibromialgia, estudos envolvendo avaliação do líquor confirmam o aumento de neurotransmissores excitatórios e redução 
dos inibitórios. Além disso, pesquisas com estudos de imagem específicos, como ressonância magnética funcional de encéfalo, mostram 
hiperativação de determinadas áreas do cérebro envolvidas no controle das emoções, como a ínsula. 
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Para fixar esse importante aspecto de sua fisiopatologia, grave a figura abaixo mostrando como se comporta a balança dos 
neurotransmissores na fibromialgia (figura 11):
Figura 11: “Balança” dos neurotransmissores na fibromialgia com 
predomínio de neurotransmissores excitatórios.
8.5 QUADRO CLÍNICO
Sem dúvida, a dor é o principal sintoma associado à 
fibromialgia. Em geral, os pacientes referem dor de evolução 
crônica, em diferentes regiões do corpo e envolvendo articulações 
e partes moles. A dor costuma ser inespecífica e não apresenta 
padrão definido. Na maioria dos casos, tende a piorar com a 
movimentação, seja em atividades de vida diárias básicas ou no 
ambiente de trabalho, e está diretamente associada a gatilhos 
emocionais. Ao exame físico desses pacientes, notamos alguns dos 
fenômenos álgicos descritos anteriormente, como hiperalgesia e 
alodinia. 
A fadiga é extremamente comum na fibromialgia e está 
presente em cerca de 90% dospacientes. O relato é de falta de 
ânimo, fraqueza ou sensação de “já acordarem cansados” e, 
assim como a dor, apresenta caráter variável, podendo piorar com 
determinados gatilhos e tornar-se, inclusive, incapacitante. 
O sono não reparador é outra peça-chave no quadro clínico 
da fibromialgia e é descrito em cerca de 70% a 80% dos pacientes. 
As queixas são as mais diversas, como insônias: inicial (dificuldade 
para pegar no sono), intermediária (dificuldade em manter o 
sono) e terminal (despertar precoce), além de sonolência diurna. 
Estudos envolvendo eletroencefalograma e polissonografia desses 
pacientes mostram a intrusão de ondas alfa, associadas à vigília, em 
meio a ondas delta, típicas dos estágios profundos do sono, o que 
interfere negativamente no processo de reparação tecidual que 
ocorre nesses estágios. 
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O esquema abaixo resume a tríade clássica da fibromialgia: 
Déficits cognitivos, especialmente de memória e concentração, são frequentes e recebem a denominação de sintomas “fibrofog”. 
Queixas como rigidez, parestesias em territórios inespecíficos e espasmos musculares também são descritos pelos pacientes. 
Distúrbios psiquiátricos, em especial transtornos do humor, são comuns e, quando presentes, estão associados à sintomatologia mais 
grave e ao pior prognóstico em termos de resposta ao tratamento. 
Com exceção da dor à palpação e presença dos tender points, o exame físico desses pacientes é inocente e não aponta artrite, fraqueza 
muscular ou quaisquer outras alterações objetivas. Mas, fique tranquilo, porque retomaremos os famosos tender points mais à frente. 
FIBROMIALGIA
Disturbio
do sono
Dor
Fadiga
8.6 SÍNDROMES ASSOCIADAS 
Pacientes com fibromialgia, em geral, relatam já terem passado por diversos especialistas com investigação extensa, ausência de 
substrato anatômico e diagnóstico de distúrbios funcionais. 
Diversos sintomas “satélite” e síndromes de origem não musculoesquelética estão associados à fibromialgia, como cefaleia, síndrome 
do intestino irritável, cistite intersticial, disfunções da articulação temporomandibular (ATM), dor pélvica crônica, síndrome das pernas 
inquietas, entre outras.
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8.7 DIAGNÓSTICO
A fibromialgia é considerada uma síndrome dolorosa crônica não autoimune e não inflamatória sem associação com quaisquer 
alterações em exames complementares. A avaliação liquórica ou exames de imagem funcionais do encéfalo são realizados apenas em caráter 
de pesquisa e não devem ser solicitados como parte da investigação diagnóstica. 
Seu diagnóstico é clínico e a solicitação de exames complementares é realizada inicialmente pensando em diagnósticos diferenciais que 
causem um quadro clínico semelhante ao apresentado pelos pacientes com fibromialgia. 
Pacientes, especialmente do sexo feminino, apresentando queixas álgicas, fadiga e distúrbio 
do sono com exames laboratoriais normais devem ter fibromialgia como principal hipótese 
diagnóstica.
CAI NA PROVA
8. (UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP - 2021) Homem de 25 anos apresenta queixas inespecíficas de dor generalizada há 1 ano. 
Essa dor é contínua, profunda e superficial, não se limitando a uma estrutura, sem fatores de melhora ou piora identificados. Realizou 
extensa investigação diagnóstica sem nenhuma alteração. AP: fadiga e sono não reparador há anos.
Em relação ao diagnóstico desse paciente, podemos afirmar que se trata de dor
A) nociceptiva.
B) neuropática.
C) nociplástica.
D) psicogênica.
COMENTÁRIO:
Paciente apresentando dor crônica e generalizada associada à fadiga e sono não reparador deve ter fibromialgia como principal hipótese 
diagnóstica. Neste caso, temos ainda o relato de investigação para diagnósticos diferenciais sem quaisquer alterações, o que também é 
esperado na fibromialgia, já que se trata de uma doença não autoimune e não inflamatória. 
O fato de estarmos frente a um paciente do sexo masculino pode parecer estranho a princípio porque a fibromialgia tem claro predomínio 
em mulheres, mas isso é possível e o quadro clínico não deixa dúvidas. 
Incorreta a alternativa A: a dor nociceptiva decorre de lesão tecidual e ativação dos nociceptores periféricos e é dividida em somática e 
visceral. Na fibromialgia, não temos evidência de lesão orgânica associada ao quadro álgico.
Incorreta a alternativa B: a dor neuropática envolve lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial e, assim como discutido na 
alternativa acima, na fibromialgia não temos evidência deste tipo de alteração. 
Incorreta a alternativa D: por dor psicogênica entende-se a dor cujo substrato envolve alterações psicopatológicas, em geral, associadas 
a transtornos do humor. Apesar desses fatores terem papel importante na fibromialgia e estarem presentes na maioria dos pacientes, 
conforme explicado na alternativa anterior, a fisiopatologia vai além disso e mostra alterações neurológicas que justificam o quadro álgico. 
Correta a alternativa C
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9. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - UERN - 2016) A fibromialgia é definida como uma síndrome multissintomática. 
Indique dentre as alternativas apresentadas, o achado não encontrado no corolário desta síndrome.
A) Fadiga matinal.
B) Transtorno do sono.
C) Bem mais prevalente no sexo feminino.
D) Inflamação cutânea ao redor dos clássicos “trigger points”
COMENTÁRIO
Questão muito legal para reforçarmos um dos principais pontos-chave da fibromialgia:
Incorreta alternativa “A”, porque a fadiga é um dos sintomas mais prevalentes na doença. 
Incorreta alternativa “B”, porque alterações do sono, junto à dor e fadiga, formam a tríade clássica da fibromialgia. 
Incorreta alternativa “C”, porque as mulheres representam a esmagadora maioria dos pacientes com fibromialgia. 
Correta alternativa “D”, porque a fibromialgia é uma doença não inflamatória e não autoimune. Além disso, seus pontos doloro-
sos são chamados de tender points. Em breve você saberá o que são os pontos-gatilho ou trigger points. 
Infelizmente, a fibromialgia é uma das doenças 
reumatológicas cujos critérios classificatórios e diagnósticos são 
cobrados nas provas. E, como nada é tão ruim que não possa piorar, 
temos, pelo menos, três critérios diferentes que são utilizados pelas 
bancas na elaboração das questões. 
Mas, calma! Não há motivo para pânico!
Isso porque você é um Estrategista e, como tal, contará, 
além desses critérios, com os highlights de cada um deles e com 
uma comparação “esperta” entre todos, que farão a diferença e 
garantirão o acerto de qualquer questão envolvendo o diagnóstico 
da fibromialgia. Vamos lá!
Os famosos tender points ou pontos dolorosos (figura 12) 
fazem parte dos critérios classificatórios do American College of 
Rheumatology (ACR), de 1990, presentes na tabela 1. No entanto, 
além de contemplar apenas o domínio doloroso da doença, 
sabemos que homens possuem um limiar maior para a dor e que, 
da forma como está indicada, a pesquisa dos tender points poderia 
não os diagnosticar adequadamente. 
Tabela 1: Critérios classificatórios para fibromialgia segundo o ACR (1990).
Dor difusa há, pelo menos, 3 meses presente nos quatro quadrantes (lados direito e esquerdo e acima e abaixo da cin-
tura) e envolvendo também uma área axial (cervical, torácica, lombar).
Dor à palpação de 11 ou mais do total de 18 tender points (bilaterais): suboccipital, cervical baixo, 2ª articulação costo-
condral, trapézio, supraespinhoso, epicôndilo lateral, glúteo médio, trocantérico, joelho (vide figura abaixo).
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Figura 12: Tender points na fibromialgia.
Para melhorar asensibilidade dos critérios, em 2010/2011, 
a mesma entidade publicou uma atualização sem os tender points 
e composta por dois escores diferentes para avaliar tanto a dor 
quanto outros sintomas presentes com frequência na fibromialgia. 
Segundo esse critério, o paciente deve apresentar os sintomas há, 
pelo menos, 3 meses na mesma intensidade e outros diagnósticos 
devem ter sido excluídos.
O índice de dor generalizada (IDG), é composto por 19 
regiões em que o paciente pode sentir dor, e, para cada uma que 
for marcada como dolorosa, atribui-se a pontuação de 1 (máximo 
de 19 pontos). O segundo questionário é a escala de gravidade dos 
sintomas (EDG), em que o paciente atribui uma pontuação de 0 a 
3, de acordo com a intensidade da fadiga, sono não reparador e 
problemas cognitivos. Além disso, marca como presente (1 ponto) 
ou ausente (não pontua) cefaleia, depressão e dor abdominal 
(tabelas 2 e 3). 
Tabela 2: Índice de Dor Generalizada (IDG).
ÁREAS DOLOROSAS NOS ÚLTIMOS 7 DIAS 
Mandíbula direita
Mandíbula esquerda
Ombro direito
Ombro esquerdo
Braço direito
Braço esquerdo
Antebraço direito
Antebraço esquerdo
Quadril direito
Quadril esquerdo
Coxa direita
Coxa esquerda
Perna direita
Perna esquerda
Tórax 
Cervical
Dorso
Abdome
Lombar
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Tabela 3: Escala de gravidade de sintomas (EGS)
INTENSIDADE DOS SINTOMAS NOS ÚLTIMOS 7 DIAS
 (0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave)
Fadiga
Sono não reparador
Sintomas cognitivos
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
INTENSIDADE DOS SINTOMAS NOS ÚLTIMOS 6 MESES 
(0 = ausente; 1 = presente)
Cefaleia
Dor abdominal
Depressão
0 1
0 1
0 1
O diagnóstico da fibromialgia é sugerido quando:
IDG é maior ou igual a 7, associado à EGS maior ou igual a 5
OU
IDG entre 3 e 6 com um EGS maior ou igual a 9.
 Por fim, em 2016, o ACR realizou uma nova revisão dos critérios para fibromialgia (tabela 4) visando, principalmente, evitar seu 
diagnóstico inadequado em pacientes com síndromes dolorosas regionais. Além disso, a fibromialgia não deve ser encarada como um 
diagnóstico de exclusão, mas sim como uma condição clínica bem definida, que conta com diversos diagnósticos diferenciais que, inclusive, 
podem coexistir com ela. O diagnóstico é sugerido quando todos os critérios abaixo estão presentes. 
Tabela 4: Critérios classificatórios para fibromialgia segundo o ACR (2016).
Dor generalizada em, pelo menos, 4 das 5 regiões pré-estabelecidas (membro superior direito, membro superior es-
querdo, membro inferior direito, membro inferior esquerdo, axial)
Sintomas presentes por, pelo menos, 3 meses
IDG maior ou igual a 7 e EGS maior ou igual a 5 OU IDG de 4 a 6 e ECG maior ou igual a 9
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Como prometido, abaixo você encontra uma tabela comparativa (tabela 5), contendo os três critérios classificatórios 
para fibromialgia. Se souber identificar o quadro clínico da doença, já tiver passado o olho nos critérios e tiver um bom senso 
crítico, não errará questões envolvendo seu diagnóstico, ainda que sejam no estilo “decoreba”. 
Tabela 5: Comparativo entre os critérios classificatórios para fibromialgia.
ACR 1990 ACR 2010/2011 ACR 2016
Sintomas presentes Apenas dor
Dor e sintomas 
somáticos
Dor e sintomas somáticos 
Presença dos tender points Sim Não Não
Presença de índice de dor 
generalizada e escala de gravidade 
de sintomas
Não Sim Sim
Obrigatoriedade de excluir-se 
outros diagnósticos
Não Sim Não 
Sintomas presentes por, pelo 
menos, três meses
Sim Sim Sim
Agora, vamos observar como esses critérios podem ser cobrados nas provas?
 CAI NA PROVA
10. (FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA - FBHC - 2018) Em relação aos novos critérios diagnósticos de fibromialgia 
publicados em 2010 pelo American College Reumatology, podemos afirmar que:
A) Não é mais necessário que o paciente apresente dor generalizada e a palpação de áreas dolorosas foi substituída por ressonância 
magnética muscular.
B) O escore de gravidade dos sintomas não tem importância na pontuação para o diagnóstico de fibromialgia já que a presença dos tender 
points já é suficiente.
C) Fadiga faz parte dos critérios diagnósticos atuais.
D) Sono não restaurador é condição pouco frequente no contexto da fibromialgia.
E) Sintomas cognitivos como perda de memória, atenção reduzida, dificuldade na concentração estão presentes em pacientes deprimidos 
com fibromialgia, mas não em outros grupos de fibromiálgicos.
COMENTÁRIO
Questão que, a princípio, pode parecer chata e difícil, pois cobra critérios de fibromialgia. Mas, venha comigo, porque dá para responder 
sem precisar de decoreba. 
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Incorreta alternativa “A”: dor é o sintoma cardinal na fibromialgia e seu diagnóstico é clínico. Nunca se esqueça de que a clínica é soberana 
e anamnese e exame físico nunca serão substituídos por exames complementares. 
Incorreta alternativa “B”: a principal mudança que os critérios de 2010 trouxeram foi justamente a retirada dos tender points e a inclusão 
de escalas de dor e gravidade de sintomas. 
Correta alternativa “C”, : ainda que você não soubesse em detalhes esses critérios, não tem como não pensar na fadiga ao imagi-
nar um paciente com fibromialgia. 
Incorreta alternativa “D”: a tríade da fibromialgia é composta justamente pelos achados mais prevalentes na doença: dor, fadiga e 
distúrbios do sono. 
Incorreta alternativa “E”: os sintomas cognitivos podem estar presentes na fibromialgia, independentemente do diagnóstico de um 
transtorno do humor, como a depressão. É uma característica da doença. 
11. (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DA PARAÍBA - SES PB - 2017) A fibromialgia é uma síndrome dolorosa não-inflamatória, frequente e 
de fisiopatologia ainda pouco esclarecida. 
Analise as assertivas abaixo e escolha a que define as afirmações CORRETAS.
I. Trata-se de síndrome dolorosa caracterizada por alodínia (redução do limiar de dor) e hiperalgesia (sensação álgica com estímulo 
normalmente inócuo).;
II. São frequentes a presença de parestesia, cãibras, rigidez articular e edema subjetivo (sensação de edema) nos membros e nas articulações, 
além do quadro álgico;
III. quando da avaliação dos tender points, a dor não obrigatoriamente apresenta simetria, podendo acometer apenas um dimidio, e/ou 
apresentar diferenças em sua intensidade.;
IV. A presença de alterações no exame osteoarticular exclui o diagnóstico de fibromialgia.;
V. Seu diagnóstico é de exclusão, sendo confirmado apenas depois de exames laboratoriais e radiológicos normais.
A) I, II, III.
B) II, III e IV.
C) I, III, IV.
D) II, III.
E) I, IV. 
COMENTÁRIO:
A assertiva I está incorreta e, se você está atento e assimilou conceitos básicos do início deste livro, logo percebeu que as definições entre 
alodinia e hiperalgesia estão trocadas. 
A assertiva II está correta e descreve alguns dos sintomas-satélites da fibromialgia, além de dor, fadiga e distúrbio do sono. 
A assertiva III está correta, porque não há obrigatoriedade de simetria ou equivalência de intensidade da dor na pesquisa dos tender 
points. 
A assertiva IV está incorreta, porque a fibromialgia pode coexistir com outras doenças, como artrite reumatoide e osteoartrite. Assim, 
apesar de não estar diretamente associada a alterações osteoarticulares, não podemos descartá-la baseados apenas nesse achado. 
A assertiva V está incorreta, porque o diagnóstico da fibromialgia é clínico e, atualmente, não é considerada diagnóstico de exclusão. 
Grave essas duas informações, porque elas são bastante exploradas nas provas. 
Logo, como as assertivas II e III estão corretas, a alternativa a ser marcada é a D. 
Correta