Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

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FELIPE LESSA – MED212 UNESC
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
INTRODUÇÃO
É definida por todo processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum micro-organismo. Na clínica, o pct refere como “pontada”. 
Ocorre preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório, contendo neutrófilos e exsudato
purulento com debris celulares e com os agentes causadores.
As pneumonias comunitárias são aquelas adquiridas na comunidade (PAC), ou seja, fora de ambiente hospitalar, clínicas de diálise, asilos, etc. Essa definição é importante? Muito, pois os principais patógenos e o tratamento empírico variam de acordo com a provável fonte de infecção.
Na prática clínica, nenhuma outra infecção consegue ser tão frequente e importante – ao mesmo tempo – em todos os níveis de atenção aos doentes, desde a consulta ambulatorial, passando pelas enfermarias, até as unidades de terapia intensiva.
EPIDEMIOLOGIA 
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) constitui a principal causa de morte no mundo, com significativo impacto nas taxas de morbidade. Apesar da vasta microbiota respiratória, o Streptococcus pneumoniae (conhecido por Pneumococo) permanece como a bactéria de maior prevalência de PAC dentre os agentes etiológicos.
Segundo o Harrison, nos EUA ocorrem anualmente mais de 5 milhões de casos de pneumonia comunitária (incidência de 12 casos para 1.000 pessoas-ano). Pelo menos 1,2 milhão de pacientes são hospitalizados e 55 mil óbitos são registrados. 
Acredita-se que:
· 18% das PAC sejam causadas por vírus.
· 10 a 15% das PAC sejam polimicrobianas (geralmente causadas por um patógeno "típico" + um "atípico").
FISIOPATOLOGIA
	Os patógenos bacterianos mais comuns associados à PAC incluem Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Moraxella catarrhalis. Já os patógenos virais incluem rinovírus, influenza A e B. (COSTA, LUNDGREN, et al., 2018)
	PADRÕES HISTOPATOLÓGICOS – PNEUMONIA LOBAR X BRONCOPNEUMONIA: a pneumonia lobar é definida pela consolidação de todo (ou quase todo) um lobo pulmonar (consolidação alveolar extensa), sendo que 90 a 95% dos casos têm o Streptococcus pneumoniae como microrganismo causador. Já a broncopneumonia é caracterizada pela consolidação alveolar multifocal – são múltiplos focos acinares (ou lobulares), coalescentes, que predominam na região peribrônquica. Este é o tipo mais frequente de apresentação da pneumonia. 
	A doença geralmente começa com infecção das vias aéreas superiores, desencadeando um processo inflamatório dos alvéolos, dos bronquíolos e do interstício pulmonar, o que favorece a colonização de bactérias provenientes do trato respiratório superior. A via aspirativa é a mais comum, sobretudo nas pneumonias por pneumococo. A via hematogênica é mais comum nas pneumonias por Staphylococcus aureus, e a pneumonia por contiguidade é mais rara. 
· Obstrução das VAS: ↓ transporte mucociliar
· Edema pulmonar: ↓ fagocitose ↑ aspiração
· Imunodeficiência: ↓ fagocitose
· Etilismo: ↓ fagocitose ↑ aspiração
· Infecções virais: ↓ fagocitose ↓ transporte mucociliar ↑ aderência a mucosa
PATOGENIA
COMO OS AGENTES INFECCIOSOS ATINGEM AS VIAS AÉREAS INFERIORES E OS ALVÉOLOS
(1) ASPIRAÇÃO: esta é a forma mais comum e importante nas pneumonias bacterianas. A aspiração de micropartículas da orofaringe durante o sono é um fenômeno frequente em nosso dia a dia. É essencial que o agente infeccioso inicialmente colonize a orofaringe, para que possa ser aspirado. Indivíduos saudáveis provenientes da comunidade podem ter sua orofaringe colonizada periodicamente por micro-organismos como Streptococcus pneumoniae e anaeróbios, e mais raramente por bactérias Gram-negativas. Memorize! Imunodepressão, internação hospitalar, idade avançada e presença de comorbidades são condições que aumentam a probabilidade de colonização da orofaringe por bactérias Gram-negativas.
(2) INALAÇÃO: a inalação de micro-organismos é um mecanismo o muito importante nas pneumonias por Legionella sp. E Mycoplasma pneumoniae. 
(3) VIA HEMATOGÊNICA: é a implantação nos pulmões de agentes infecciosos circulantes na corrente sanguínea. Pacientes que apresentam foco infeccioso à distância são acometidos. Um exemplo é a presença de infecções em partes moles por Staphylococcus aureus e a presença de endocardite infecciosa em coração direito. Usuários de drogas intravenosas apresentam risco aumentado para esta infecção! 
(4) EXTENSÃO DIRETA: raramente o patógeno causador da pneumonia pode ser proveniente do espaço pleural ou do mediastino (em vigência de infecção desses sítios).
Não Confunda! 
· Principal causa de pneumonia lobar = PNEUMOCOCO.
· Principal tipo histopatológico das pneumonias em geral = BRONCOPNEUMONIA.
· Principal tipo histopatológico das pneumonias: PNEUMOCÓCICAS = BRONCOPNEUMONIA.
Tipos Histopatológicos de Pneumonia Bacteriana
Pneumonia lobar: Caracterizada pela consolidação alveolar extensa, ocupando uma grande área do parênquima pulmonar, como um lobo inteiro. O agente principal é o Streptococcus pneumoniae, mas qualquer bactéria de alta virulência pode desenvolver este padrão pneumônico.
Broncopneumonia: Caracterizada pela consolidação alveolar multifocal – são múltiplos focos acinares (ou lobulares), coalescentes, que predominam na região peribrônquica. Este é o tipo mais frequente de apresentação da pneumonia, mesmo quando o agente causador é o pneumococo.
Pneumonia Típica X Atípica
	PATÓGENOS BACTERIANOS TÍPICOS
	MICRORGANISMOS ATÍPICOS*
	S. pneumoniae
	Mycoplasma pneumoniae
	Haemophilus influenzae
	Chlamydia pneumoniae.
	S. aureus
	Espécies de Legionella
	Bactérias Gram-negativas como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
	Vírus respiratórios como influenza, adenovírus e
vírus sinciciais respiratórios.
*MO Atípicos não podem ser isolados pelas técnicas de cultura em meios convencionais, não podem ser detectados pela coloração com Gram e são geralmente resistentes aos betalactâmicos.
Sobre o Pneumococo: Ele é a causa mais comum de pneumonia em todas as faixas etárias, exceto em recém-nascidos. Estima-se que o pneumococo seja responsável por 30 a 40% das pneumonias em adultos.
É um Diplococo Gram-Positivo.
ETIOLOGIA 
A lista de agentes etiológicos potenciais das PAC inclui bactérias, fungos, vírus e protozoários e é enorme, entretanto, a maioria dos casos é causada por um número relativamente pequeno de patógenos.
	ETIOLOGIA DAS PAC EM ORDEM DECRESCENTE DE FREQUÊNCIA
	PACIENTES AMBULATORIAIS
	PACIENTES HOSPITALIZADOS
	
	Fora da UTI
	Na UTI
	S. Pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophylus influenzae
Chlamydia pneumoniae
Vírus respiratórios
	S. Pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophylus influenzae
Legionella spp.
Vírus Respiratório
	S. Pneumoniae
S. aureus
Legionella Spp. 
Bastonetes Gram-negativos
H. influenzae
O papel dos Vírus
Estudos que incluem em seu escopo de trabalho a PCR como ferramenta de diagnóstico têm detectado vírus em aproximadamente 1/3 dos casos de PAC em adultos, sendo o vírus influenza o mais comumente isolado. Além da Influenza, outros agentes virais possíveis agentes etiológicos de PAC: rinovírus, VSR, parainfluenza, adenovírus e metapneumovírus. Não é certo se os vírus são copatógenos ou colonizadores. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Início hiperagudo de febre alta com calafrios, dor pleurítica (pontada), queda do estado geral, tosse com expectoração esverdeada e imagens de consolidação alveolar na radiografia de tórax.
Paciente informa dor ao inspirar (dor pleurítica). 
Fatores de Risco
Distúrbios na defesa do hospedeiro também favorecem a ocorrência de pneumonia. Existem várias condições que inibem um ou mais mecanismos de defesa contra os agentes da pneumonia comunitária. Algumas delas aumentam a probabilidade de pneumonia por quase todos os micro-organismos.
	Condição
	Mecanismo de predisposição
	Idade avançada
	Redução da tosse e dos reflexos glóticos. Mecanismo desconhecido de imunodepressão; aumenta a colonização faríngea por Gram-negativos.
	Tabagismo
	Inibe a atividade ciliar e a capacidadee fagocítica dos macrófagos alveolares
	DPOC
	Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares; aumenta a colonização faríngea e da árvore traqueobrônquica por Gram-negativos.
	Alcoolismo
	Inibe a tosse e os reflexos glóticos; inibe a quimiotaxia para neutrófilos e o metabolismo oxidativo destas células; aumenta a colonização faríngea por Gram-negativos.
	Diabetes mellitus
	Mecanismo desconhecido de imunodepressão; aumenta a colonização faríngea por Gram-negativos.
	Insuf. Cardíaca Congestiva
	Mecanismo desconhecido
	Doença Renal Crônica
	Menos capacidade fagocítica; inibe a quimiotaxia para neutrófilos e o metabolismo oxidativo destas células.
	Infecções Virais (influenza)
	Lesão do epitélio traqueobrônquico (perda da atividade ciliar).
	Queda da Consciência 
	Inibição da tosse e dos reflexos glóticos – aspiração de grandes quantidades de material faríngeo ou gástrico.
	Doença cerebrovascular
	Inibição da tosse e dos reflexos glóticos. Distúrbio da deglutição.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clássico da pneumonia comunitária por um germe "típico" é representado pela pneumonia pneumocócica. 
· Instalação hiperaguda em dois a três dias;
· Calafrios, febre alta (39 a 40°C), dor pleurítica e tosse com expectoração purulenta;
Os achados positivos no exame do aparelho respiratório podem variar desde estertores inspiratórios até uma síndrome de consolidação e/ou de derrame pleural. Só pra relembrar rapidamente... A síndrome de consolidação é caracterizada pela presença do som bronquial ("sopro tubário"), aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia e pectorilóquia. A síndrome do derrame pleural é marcada pela abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, submacicez e egofonia.
Sintomas gastrointestinais como náusea, vômitos e diarreia são observados em cerca de 20% dos casos. Outros sintomas comuns incluem astenia, cefaleia, mialgias e artralgias. 
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA = Clínica + exame físico + radiografia com infiltrado pulmonar.
Radiografia do Tórax
a) A radiografia de tórax, em associação com a anamnese e o exame físico, faz parte da tríade propedêutica clássica para PAC, sendo recomendada sua realização de rotina, quando disponível, nas incidências posteroanterior e perfil.
b) Não há consenso nas recomendações a respeito do manejo da PAC na atenção primária, especialmente no que tange à realização de exames complementares, muitas vezes não disponíveis de imediato.
c) Quando o clínico está seguro do diagnóstico, a realização da radiografia de tórax não é necessária para dar início ao tratamento, e os antimicrobianos podem ser prescritos adequadamente.
d) Entretanto, menos de 40% dos médicos são capazes de diagnosticar pneumonias com base somente no exame físico.
e) A realização da radiografia de tórax está recomendada para todos os pacientes admitidos ao hospital.
Ultrassonografia de Tórax
a) A ultrassonografia de tórax (UST) apresenta maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia de tórax na identificação de alterações parenquimatosas.
b) Os principais achados ultrassonográficos na PAC são consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha pleural. 
c) A especificidade para consolidações é de 100%, enquanto a radiografia de tórax alcança somente 94% de sensibilidade nesse tipo de alteração. (A consolidação pulmonar é definida como a substituição do ar dos alvéolos por líquido, células ou a combinação destes dois.)
O diagnóstico de pneumonia é clínico-radiológico → queda do estado geral, febre, tosse secretiva, crepitações, broncofonia + infiltrado pulmonar. A imagem serve para avaliar a extensão e complicações.
Tomografia do Tórax
A TC de tórax é o método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar, porém possui alto custo e alta exposição à radiação. 
Trata-se de exame útil principalmente nos casos em que a acurácia da radiografia de tórax e da UST é baixa, como em pacientes obesos, imunossuprimidos e indivíduos com alterações radiológicas prévias.
É útil principalmente nos casos em que a acurácia da radiografia de tórax e da UST é baixa, como em pacientes obesos, imunossuprimidos e indivíduos com alterações radiológicas prévias.
Investigação Etiológica
Embora possa haver resposta inadequada a alguns tratamentos empíricos, a realização de testes etiológicos não é necessária nos casos de pacientes com PAC não grave com tratamento ambulatorial.
Já em pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames básicos disponíveis:
1. Exame direto e cultura de escarro
2. Hemocultura
3. Testes para detecção de antígenos urinários (s. Pneumoniae e legionella sp)
4. Testes sorológicos
5. Cultura para germes atípicos.
Em outros casos de gravidade ou investigação de diagnóstico diferencial, pode ser necessária coleta de amostras de forma invasiva via broncoscopia, aspiração endotraqueal, lavado broncoalveolar ou toracocentese, em casos com derrame pleural do mesmo lado da lesão.
AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser sempre avaliados quanto à gravidade da doença, cuidado que tem impacto direto na redução da mortalidade. 
Os Escores de Prognóstico guiam a decisão para:
1. Local de tratamento (ambulatorial, hospitalar ou UTI), 
2. Se há necessidade de investigação etiológica
3. Para escolha do antibiótico e sua via de administração.
Idealmente, a SpO2 deve ser sempre avaliada: valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação.
PSI
O PSI é composto por 20 itens que incluem: características demográficas, comorbidades, alterações laboratoriais, alterações radiológicas e achados do exame físico. 
Ele classifica os pacientes em cinco categorias, estimando a mortalidade em 30 dias e sugerindo o local de tratamento. 
Pontos negativos
	O PSI, entretanto, pode subestimar a gravidade da doença em pacientes jovens e sem doenças associadas por ponderar muito a idade e a presença de comorbidades na sua pontuação. 
	Outro ponto negativo é o uso de muitas variáveis, tornando o cálculo complexo; entretanto, esse trabalho pode ser abreviado por meio do uso de calculadoras disponíveis on-line, citando-se, como exemplos, PSI/ Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) Score: PSI for CAP e PSI Calculator.
Link de Acesso para o Escore - PSI
Classificação:
· Classe I: Paciente com menos de 50 anos, sem comorbidades e sem alterações laboratoriais - considerar tratamento ambulatorial (letalidade 0,1%);
· Classe II: ≤ 70 pontos = baixo risco - considerar tratamento ambulatorial (letalidade 0,6-0,9%);
· Classe III: 71-90 pontos = baixo risco - ponderar tratamento ambulatorial vs. internação hospitalar (letalidade 0,9-2,8%);
· Classe IV: 91-130 pontos = moderado risco - internação hospitalar (letalidade 8,2-9,3%);
· Classe V: > 130 pontos = alto risco - internação hospitalar (letalidade 27-29,2%).
CURB-65 e CRB-65
O CURB-65 baseia-se em variáveis das quais deriva seu nome (em inglês): 
· Confusão mental (escore ≤ 8, segundo o abbreviated mental test score); 
· Ureia > 50 mg/dl; 
· frequência Respiratória > 30 ciclos/min; 
· (Blood pressure): pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg; 
	CURB-65
	0 ou 1 → ambulatório
≥ 2 → internação
≥ 3 → UTI
· Idade ≥ 65 anos. 
	CURB - 65
	PORT
	C
	Confusão mental
	1
	CURB, comorbidades
	U
	Ureia ≥ 43 (50)
	1
	P
	Pleural, pH
	R
	FR ≥ 30
	1
	O
	Oxigênio
	B
	Baixa PA (PAS < 90 ou PAD ≤ 60)
	1
	R
	Residência (abrigo)
	65
	≥ 65 anos
	1
	T
	Temperatura
A forma simplificada (CRB-65), sem a dosagem de ureia, é útil em ambientes nos quais exames laboratoriais não estão disponíveis, como na atenção primária.
A maior limitação desses escores é a falta de inclusão de comorbidades que podem acrescentar maior risco de complicações na PAC, como alcoolismo, insuficiência cardíaca ou hepática e neoplasias, fazendo com que seu valor preditivo negativo de mortalidade seja um pouco inferior ao do PSI. Entretanto, eles se qualificam pela simplicidade, aplicabilidadeimediata e facilidade de uso, em ambientes hospitalares ou não.
Diretrizes da ATS/IDSA 2007
Os critérios de gravidade adotados pelo documento conjunto da ATS/IDSA e sua versão simplificada estão classificados como maiores e menores. 
	PAC GRAVE
UTI se 1 MAIOR ou 3 MENORES
	CRITÉRIOS MAIORES
	CRITÉRIO MENORES
	Choque séptico
Ventilação mecânica invasiva
	Confusão mental
Ureia ≥ 43 (50)
FR ≥ 30 irpm
Baixa PA (< 90 x 60)
Multilobar
PaO2/FiO2 < 250
Leucopenia, plaquetopenia, hipotermia
Na presença de um dos critérios maiores há a indicação de admissão à UTI. 
Já a presença de três ou mais critérios menores também indica cuidados intensivos. 
Esses critérios, entretanto, não se prestam para a avaliação de pacientes ambulatoriais, motivo pelo qual o próprio documento recomenda o uso do PSI ou do CURB-65 para guiar a decisão nesses pacientes.
SCAP e SMART-COP
Outras ferramentas para a predição da ocorrência de PAC grave foram desenvolvidas para avaliar desfechos diversos dos riscos genéricos de morte ou de admissão à UTI. 
SCAP → necessidade de admissão à UTI, o desenvolvimento de sepse grave, necessidade de ventilação mecânica e risco de falência terapêutica. 
	CRITÉRIOS
	ESCORE
	Critérios maiores
	pH < 7,30 
	13
	
	pressão arterial sistólica < 90 mmHg 
	11
	Critérios menores
	FR > 30 ciclos/min 
	9
	
	PAO2/FiO2 < 250 
	6
	
	Ureia > 30 mg/dl 
	5
	
	Alteração do nível de consciência 
	5
	
	Idade ≥ 80 anos 
	5
	
	Infiltrado radiológico multilobar ou bilateral
	5
Uma pontuação ≥ 10 pontos prediz um maior risco de uso de ventilação mecânica e necessidade de uso de droga vasoativa.
SMART-COP → à necessidade do uso de suporte ventilatório mecânico invasivo ou não invasivo ou do emprego de drogas vasopressoras para suporte circulatório.
Esses desfechos têm sido considerados marcadores mais objetivos da gravidade da PAC, tendo em vista a heterogeneidade de indicações e protocolos de admissão à UTI entre instituições e sistemas de saúde diversos.
	Critérios
	Escore
	Pressão arterial sistólica < 90mmHg
	2
	Envolvimento Multilobar
	1
	Albumina < 3,5g/dl
	1
	FR ≥ 25 ciclos/min
	1
	FC > 125bpm
	1
	Confusão mental
	1
	SpO2 < 93% ou PaO2 < 70mmHg
	2
	pH < 7,30
	2
Uma pontuação superior a 3 identificou 92% dos pacientes que necessitaram de uso de ventilação mecânica invasiva ou de drogas vasoativas na evolução da PAC.
Ou seja, em pacientes PAC sem indicações de internação, doenças associadas descompensadas, hipoxemia, impossibilidade de ingestão oral de medicamentos e presença de pelo menos 2 pontos no escore CURB-65 (ou de pelo menos 1 no escore CRB-65 ou de mais que 70 pontos no PSI), o médico assistente deve considerar o tratamento ambulatorial. Conceito: Define-se biomarcador como qualquer molécula mensurável que sirva para auxiliar no diagnóstico ou na estimativa de prognóstico dos pacientes portadores de alguma condição clínica.
BIOMARCADORES 
 Como a PAC é uma condição com intensa atividade inflamatória, vários estudos avaliaram diversos biomarcadores nos últimos anos (proteína C reativa (PCR), procalcitonina, proadrenomedulina, lactato, peptídeo atrial natriurético, D-dímeros, cortisol, dentre outros), sendo os mais estudados PCR e a procalcitonina. A procalcitonina é produzida em grande quantidade pelas células parenquimatosas em resposta a toxinas bacterianas e citocinas pró-inflamatórias, mas é pouco produzida na presença de infecções virais. A PCR é ainda mais específica para infecções bacterianas, uma vez que a PCR se eleva em qualquer processo inflamatório.
Os modelos que combinaram a procalcitonina e/ou proteína C reativa com o PSI demonstraram melhor resultado do que o PSI isolado.
	Vantagens de utilizar biomarcadores em doenças infecciosas
	Fornece informações que são específicas para infecções que necessitam antibióticos
Níveis elevados nas infecções bacterianas e baixo nas infecções virais
Níveis se elevam rapidamente nas infecções bacterianas
Resposta não depende do organismo
Níveis podem estar alterados no início da doença, antes das anormalidades clínicas e radiológicas
Podem auxiliar na definição do prognóstico
Aumentam o rendimento dos escores de gravidade
Auxiliam a monitoração da resposta terapêutica
Podem ser mais específicos do que as manifestações clínicas
Podem auxiliar para reduzir o uso de antibióticos sem consequências adversas.
	Desvantagens de utilizar biomarcadores em doenças infecciosas
	Resultados podem ser conflitantes com a avaliação clínica cuidadosa
Uso prévio de antibióticos pode reduzir níveis rapidamente e dar achados falso-negativos
Podem não diferenciar patógenos atípicos de pneumonia viral
Nem sempre reconhece infecção bacteriana complicando influenza
Não distingue pneumonia aspirativa química de aspiração bacteriana secundária
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
ANTIBIOTICOTERAPIA NA PAC
Tratamento de pacientes ambulatoriais 
O tratamento antibiótico inicial é definido de forma empírica devido à impossibilidade de se obterem resultados microbiológicos logo após o diagnóstico da PAC. A escolha do antibiótico deve levar em consideração: (O TRATAMENTO PRECISA SER IMEDIATO)
1) patógeno mais provável no local de aquisição da doença; 
2) fatores de risco individuais; 
3) presença de doenças associadas; e 
4) fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.
	Tratamento de Pacientes Ambulatoriais
	Sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência, sem contraindicações ou história de alergia a essas drogas
	Dias
	1. Amoxicilina 
2. Amoxicilina + ac. Clavulânico
3. Macrolídeos: Azitromicina ou Claritromicina
	7
3-5
7
	β-lactâmico + macrolídeo
	5-7
	Em caso de alergia a β-lactâmico/macrolídeos
	Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino
	5-7
A proposta do grupo executivo da presente recomendação é o uso de monoterapia com β-lactâmico ou macrolídeos para os pacientes ambulatoriais, sem comorbidades, nenhum uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas (Quadro 5).
Tratamento de pacientes internados em enfermarias
A monoterapia com o uso de uma fluoroquinolona respiratória isolada (levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino) ou a associação de um β-lactâmico a um macrolídeo têm sido recomendadas por diretrizes para o tratamento de pacientes com PAC internados em enfermarias devido a boa cobertura e bons resultados nas infecções causadas por S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae ou Legionella sp.
	Tratamento de Pacientes Internados em Enfermarias
	Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou
	7-10
	Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou amoxicilina + ácido clavulânico
	7-10
	Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia
	5-7
A recomendação atual é o emprego de β-lactâmico associado a um macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória isolada. Um β-lactâmico isolado pode ser usado se houver exclusão confirmada de Legionella sp. (Quadro 5)
Tratamento de pacientes internados em UTI
A administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível e deve incluir preferencialmente um macrolídeo e um β-lactâmico, ambos por via endovenosa. Na PAC grave, estudos avaliando a terapia combinada têm demonstrado resultados favoráveis em relação a diversos desfechos clínicos.
	Tratamento de pacientes internados em UTI
	1. Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou
2. Ampicilina/sulbactan + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou 
3. Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória.
	7-14
Excetuando-se cenários clínicos que indiquem alta probabilidade de germes específicos como agentes causadores (ver Antibioticoterapia na PAC: recomendações para uso de monoterapia e terapia combinada), as sugestões para a antibioticoterapia inicial na PAC grave são descritas no Quadros 5 e6.
Duração da antibioticoterapia para pacientes ambulatoriais e internados com pac 
A duração do tratamento, suficiente para garantir sucesso no tratamento da PAC (considerando como principal desfecho a mortalidade, mas também efeitos adversos e falência do tratamento), pode ser diferente conforme a gravidade da PAC, segundo os escores de gravidade atualmente disponíveis. Tratamentos de 5 a 7 dias parecem ser suficientes na maior parte das vezes, especialmente em infecções não graves. 
Recomenda-se que para a PAC de baixa gravidade e com tratamento ambulatorial, esse seja feito com monoterapia e por 5 dias. A PAC de moderada a alta gravidade deve ser tratada com os esquemas antibióticos acima discutidos, por períodos de 7 a 10 dias. O tratamento pode ser estendido até 14 dias a critério do médico assistente.
Recomendações para uso de corticoide como tratamento adjuvante na PAC
Durante um quadro infeccioso, o adequado balanço entre a ativação da resposta imune e o controle da inflamação é fundamental para o combate da infecção sem lesão tecidual adjacente. A ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal é responsável pela produção do cortisol, um corticosteroide endógeno, que, durante quadros pneumônicos, induz a expressão de proteínas anti-inflamatórias e a inibição de moléculas pró-inflamatórias. 
Em conclusão, o uso de corticoides na PAC grave mostrou-se tanto seguro como benéfico em diversos desfechos clínicos importantes. Entretanto, são necessários novos estudos que confirmem o impacto dessa terapia sobre a mortalidade relacionada à PAC, apesar de as metanálises sugerirem a redução dessa taxa, sobretudo no subgrupo com apresentação mais grave.
Por outro lado, deve-se ressaltar a importância de se evitar o uso indiscriminado dessa terapia, priorizando sua utilização em indivíduos com maior propensão de benefícios clínicos tais como aqueles com maior grau de inflamação sistêmica.
Corticoide: serve para diminuir a inflamação causada pelo agente.
PREVENÇÃO
Vacina anti-influenza
Existe uma forte relação entre as infecções por influenza e pneumonias bacterianas secundárias à infecção viral. A vacinação reduz a intensidade dos sintomas, a necessidade de hospitalização e a mortalidade.
1) Vacina anti-influenza trivalente (A/H1N1, A/H3N2 e influenza B): disponível no Sistema Único de Saúde, nas unidades básicas de saúde durante as campanhas de vacinação (e posteriormente até terminar a sua disponibilidade) conforme as indicações
2) Vacina anti-influenza tetravalente — ou quadrivalente — (A/H1N1, A/H3N2 e duas cepas de influenza B): disponível em clínicas privadas, com as mesmas indicações.
Indicações prioritárias (não exclusivas)
· Adultos com idade igual ou superior a 60 anos;
· Paciente com enfermidades crônicas pulmonares, cardiovasculares (exceto hipertensão arterial sistêmica), renais, hepáticas, hematológicas e metabólicas;
· Adultos em estado de imunossupressão;
· Indivíduos com distúrbios neuromusculares, comprometimento funcional pulmonar e dificuldade para remover secreções;
· Gestantes e mulheres que planejam engravidar e mulheres que estejam em estado de amamentação;
· Residentes em lares de idosos;
· Potenciais transmissores dos vírus para indivíduos de maior risco;
· Profissionais de saúde;
· Cuidadores domiciliares de crianças (idade inferior a 5 anos) e de indivíduos adultos (idade superior a 50 anos);
· População indígena e população privada de liberdade.
Indivíduos que não devem ser vacinados
· Pessoas com alergia grave (anafilaxia) a ovo de galinha, a algum componente da vacina ou à dose anterior
· Menores de 6 meses de idade
· História prévia de síndrome de Guillain-Barré, sobretudo se essa ocorreu após vacinação para influenza
Vacina antipneumocócica
Ver indicações no (COSTA, LUNDGREN, et al., 2018)
Apêndices 
Segmentos pulmonares
Bibliografia
COSTA, A. N. et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Belo Horizonte, 11 Setembro 2018. 20.
GUSSO, G.; CERATTI, J. M. L.; DIAS, C. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. 2ª. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
KASPER, D. L. et al. Medicina Interna de Harrison. 19ª. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.
KUMAR, ; ABBAS, A. K.; ASTER, J. C. Robbins Patologia Básica. 10ª. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
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TORTORA, G. J.; FUNKE, B. R.; CASE, C. L. Microbiologia. 12ª. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
2022/2 – 3ªFASE – MÓD. 7 – PNEUMO – P4 – PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
 
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