Pneumonia adquirida na comunidade

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Alice Bastos 
Pneumonia adquirida na comunidade 
Introdução 
A pneumonia é um processo inflamatório posterior à 
ação de agentes infecciosos como vírus, bactérias e 
fungos, que acomete os bronquíolos e alvéolos; 
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a 
doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de 
unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que 
se manifesta em até 48h da admissão na unidade 
assistencial. 
Epidemiologia 
Entre as síndromes de infecções respiratórias, a PAC é 
a de maior risco de morte, e maior número de 
internações; 
Entre os pacientes internados em enfermaria, a PAC 
apresenta uma elevada taxa de mortalidade (10 a 
12%), podendo chegar a 50% quando a PAC ocorre na 
forma grave; 
É uma das principais causas de morte em pacientes 
com mais de 65 anos de idade, especialmente aqueles 
que apresentam comorbidades significativas como 
DPOC, diabetes melito e insuficiência cardíaca. 
Fatores de risco 
Entre os fatores de risco para PAC estão: 
→ Tabagismo; 
→ Alcoolismo; 
→ Dentes em mau estado de conservação; 
→ Desnutrição; 
→ Asma; 
→ Imunossupressão; 
→ Institucionalização; 
→ Idade  70 anos. 
Etiologia 
As causas mais comuns de PAC podem ser divididas de 
acordo com a gravidade: 
→ Ambulatório: S. pneumoniae, M. pneumoniae, 
C. pneumoniae, vírus respiratórios, H. 
influenzae; 
→ Enfermaria: S. pneumoniae, M. pneumoniae, 
C. pneumoniae, vírus respiratórios, H. 
influenzae, Legionella sp.; 
→ UTI: S. pneumoniae, bacilos gram-negativos, H. 
influenzae, Legionella sp., S. aureus, vírus 
influenza; 
Pode ocorrer o encontro de infecções mistas com dois 
ou mais agentes, sendo que o vírus influenza pode 
anteceder e facilitar a ação de agentes bacterianos 
como S. pneumoniae, S. aureus e H. influenzae. 
Fisiopatologia 
A pneumonia é resultado da: 
→ Proliferação dos patógenos microbianos nos 
espaços alveolares; 
→ Resposta do hospedeiro a esses agentes 
patogênicos; 
Os microrganismos podem chegar às vias respiratórias 
inferiores pelos seguintes mecanismos: 
→ Aspiração de secreções orofaríngeas (durante 
o sono ou nos pacientes com níveis deprimidos 
de consciência); 
→ Inalados na forma de gotículas contaminadas; 
→ Disseminação hematogênica ou por extensão 
dos espaços pleural ou mediastinal infectados 
(casos raros); 
A pneumonia evidencia-se apenas quando a 
capacidade dos macrófagos alveolares ingerirem ou 
destruírem os microrganismos é “vencida”; 
→ Quando isso acontece, os macrófagos 
alveolares ativam a resposta inflamatória para 
reforçar as defesas das vias respiratórias 
inferiores; 
→ Essa resposta inflamatória do hospedeiro, mais 
do que a proliferação dos microrganismos, 
desencadeia a síndrome clínica da pneumonia; 
A liberação de mediadores inflamatórios como a 
interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral (TNF) 
provoca febre; 
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As quimiocinas como a IL-8 e o fator de estimulação das 
colônias de granulócitos estimulam a liberação dos 
neutrófilos e sua atração ao pulmão; 
→ Isso causa leucocitose periférica e secreções 
purulentas aumentadas; 
Os mediadores inflamatórios liberados pelos 
macrófagos e pelos neutrófilos recém-recrutados 
acarretam extravasamento alveolocapilar; 
→ Até mesmo os eritrócitos conseguem 
atravessar a membrana alveolocapilar e isso 
causa hemoptise; 
→ O extravasamento capilar é responsável pelos 
infiltrados radiográficos e pelos estertores 
detectáveis à ausculta; 
A hipoxemia é atribuída ao preenchimento dos espaços 
alveolares; 
→ Além disso, alguns patógenos bacterianos 
interferem na vasoconstrição hipoxêmica e 
essa interferência pode causar hipoxemia 
grave; 
A dispneia tem como causas: 
→ Redução da complacência pulmonar 
secundária ao extravasamento capilar; 
→ Hipoxemia; 
→ Hiperestimulação do centro respiratório; 
→ Secreções profusas; 
→ Broncoespasmo desencadeado pela infecção; 
Se a doença for grave, as alterações da mecânica 
pulmonar secundárias às reduções do volume e da 
complacência pulmonares, bem como o shunt 
intrapulmonar do sangue, podem levar o paciente à 
insuficiência respiratória e à morte. 
Quadro clínico 
O paciente frequentemente tem: 
→ Tosse; 
→ Expectoração; 
→ Dispneia; 
→ Dor torácica; 
Pode apresentar algum achado sistêmico, como: 
→ Confusão; 
→ Cefaleia; 
→ Sudorese; 
→ Calafrios; 
→ Dores musculares; 
→ Febre > ou = 37,8°C; 
Ao exame físico, é comum observar: 
→ Aumento da frequência respiratória; 
→ Utilização dos músculos acessórios da 
respiração; 
→ Acentuação ou atenuação do frêmito 
toracovocal (palpação); 
→ Submacicez e macicez (percussão), que 
refletem a condensação pulmonar ou o líquido 
pleural subjacente respectivamente; 
→ Estertores, sopros brônquicos e possivelmente 
atrito pleural (ausculta); 
A apresentação clínica pode não ser tão evidente nos 
pacientes idosos e em imunocomprometidos; 
→ Nesses pacientes, sintomas inespecíficos, 
como perda de apetite, confusão mental, 
desidratação, agravamento dos sintomas ou 
sinais de outras enfermidades crônicas podem 
ser as manifestações iniciais da pneumonia; 
Os pacientes mais graves podem apresentar: 
→ Choque séptico; 
→ Indícios de falência de órgãos. 
Diagnóstico 
Diagnóstico clínico e radiológico 
A radiografia de tórax, em associação com a anamnese 
e o exame físico, faz parte da tríade propedêutica 
clássica para PAC; 
Os achados radiográficos consistentes com o 
diagnóstico de PAC incluem: consolidações 
segmentares ou lobares, infiltrados intersticiais, 
cavitações; 
Além da contribuição ao diagnóstico, a radiografia de 
tórax permite ainda avaliar a extensão das lesões, 
detectar complicações e auxiliar no diagnóstico 
diferencial; 
Além da radiografia de tórax, existem outros exames 
de imagem que podem ser utilizados: 
→ Tomografia computadorizada (TC) de tórax: 
útil em casos em que a acurácia da radiografia 
de tórax e da UST é baixa, como em pacientes 
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obesos, imunossuprimidos e indivíduos com 
alterações radiológicas prévias; 
• Deve ser realizada quando houver 
dúvidas sobre a existência de infiltrado 
pneumônico, para a detecção de 
complicações como empiema e 
neoplasia; 
→ Ultrassonografia de tórax: apresenta maior 
sensibilidade e maior acurácia do que a 
radiografia de tórax na identificação de 
alterações parenquimatosas; 
• Os principais achados na PAC são: 
consolidações, padrão intersticial 
focal, lesões subpleurais e 
anormalidade na linha pleural. 
IMPORTANTE! 
Para os pacientes ambulatoriais, a avaliação clínica e 
radiológica geralmente é suficiente antes de iniciar o 
tratamento; 
→ A maioria dos resultados dos exames 
laboratoriais não fica disponível a tempo, de 
forma a influenciar significativamente o 
tratamento inicial. 
Diagnóstico etiológico 
A realização de testes etiológicos não é necessária nos 
casos de pacientes com PAC não grave em tratamento 
ambulatorial; 
→ Os exames que buscam a etiologia são 
recomendados apenas para pacientes com 
PAC grave ou não respondedora à terapia 
empírica inicial, bem como nos internados em 
UTI; 
Coloração pelo gram e cultura de escarro: como as 
etiologias da PAC grave são um pouco diferentes das 
que se observam na doença mais branda, as vantagens 
principais da realização desses exames são: 
→ Alertar o médico para patógenos insuspeitos 
e/ou resistentes; 
→ Permitir a modificação apropriada do 
tratamento; 
Hemocultura: não é um exame obrigatório para todos 
os pacientes hospitalizados com PAC; 
→ Os pacientes de alto risco (aqueles com 
neutropenia secundária à pneumonia, 
deficiências de complemento, doença hepática 
crônica ou PAC grave) devem fazer 
hemoculturas; 
Teste de antígenos urinários: existem testes para 
detectar antígenos pneumocócicos e de Legionella na 
urina; 
→ Esses dois testes podem detectar os antígenos 
mesmo depois de ter sido iniciado o 
tratamento antibiótico apropriado;→ O teste para antígeno pneumocócico na urina 
possui sensibilidade e especificidade de 80% e 
90%, respectivamente; 
→ A sensibilidade e especificidade do teste para 
Legionella na urina podem chegar a 90% e 99% 
respectivamente; 
Reação em cadeia de polimerase: o PCR de swabs de 
nasofaringe se tornou padrão para diagnóstico de 
infecções respiratórias virais; 
→ A PCR múltipla pode detectar o ácido nucleico 
de espécies Legionella, M. pneumoniae, C. 
pneumoniae e micobactérias; 
→ Nos pacientes com pneumonia pneumocócica, 
a carga bacteriana aumentada no sangue total 
evidenciada pela PCR está associada a um risco 
mais alto de choque séptico, à necessidade d e 
ventilação mecânica e à morte; 
Sorologia: A elevação de quatro vezes no título dos 
anticorpos IgM específicos entre as amostras de soro 
das fases aguda e de convalescença geralmente é 
considerada diagnóstica da infecção pelo patógeno em 
questão. 
exames complementares 
Hemograma completo: permite a identificação de 
leucopenia; 
→ Leucocitose além de plaquetopenia < 100.000 
pode significar critério menor de gravidade; 
Bioquímica: a dosagem de ureia sérica acima de 65 
mg/dl é um indicador de gravidade; 
→ Glicose sérica e ionograma devem ser 
solicitados; 
Gasometria arterial: deve ser realizada se a SpO2 
estiver abaixo de 92%, ou se houver suspeita de alguma 
doença pulmonar crônica ou PAC grave; 
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Biomarcadores: os dois atualmente usados são a 
proteína C-reativa (PCR) e a procalcitonina (PCT); 
→ Os níveis desses reagentes de fase aguda 
aumentam na presença de uma resposta 
inflamatória, particularmente com patógenos 
bacterianos; 
→ A PCR pode ser útil na identificação de piora da 
doença ou falha do tratamento, e a PCT pode 
ajudar para determinar a necessidade de 
terapia antibacteriana; 
→ Esses testes não devem ser usados soizinhos, 
mas, quando interpretados em conjunto com 
outros achados da história, exame físico, 
radiologia e exames laboratoriais, podem 
ajudar na escolha da antibioticoterapia e 
manejo adequado de pacientes gravemente 
enfermos com PAC. 
Avaliação da gravidade 
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser 
sempre avaliados quanto à gravidade da doença, 
cuidado que tem impacto direto na redução da 
mortalidade; 
Os escores de prognóstico disponíveis dimensionam a 
gravidade e ajudam a predizer o prognóstico da PAC, 
guiando a decisão quanto ao local de tratamento 
(ambulatorial, hospitalar ou UTI) quanto à necessidade 
de investigação etiológica, quanto à escolha do 
antibiótico e sua via de administração. 
PSI 
É composto por 20 itens e classifica os pacientes em 
cinco categorias, estimando a mortalidade em 30 dias 
e sugerindo o local de tratamento; 
Pode subestimar a gravidade da doença em pacientes 
jovens e sem doenças associadas por ponderar muito a 
idade e a presença de comorbidades na sua pontuação. 
 
 
CURB-65 e CRB-65 
O CURB-65 baseia-se nas seguintes variáveis: 
→ Confusão mental (escore ≤ 8); 
→ frequência Respiratória > 30 ciclos/min; 
→ Blood pressure: pressão arterial sistólica < 90 
mmHg ou pressão diastólica < 60 mmHg; 
→ Idade ≥ 65 anos; 
A forma simplificada (CRB-65), sem a dosagem de 
ureia, é útil em ambientes nos quais exames 
laboratoriais não estão disponíveis, como na atenção 
primária. 
 
 
Diretrizes da ATS/IDSA 2007 
Os critérios de gravidade estão classificados como 
maiores e menores; 
Na presença de um dos critérios maiores, há a 
indicação de admissão à UTI; 
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→ A presença de três ou mais critérios menores 
também indica cuidados intensivos; 
Esses critérios, não se prestam para a avaliação de 
pacientes ambulatoriais, motivo pelo qual o próprio 
documento recomenda o uso do PSI ou do CURB-65 
para guiar a decisão nesses pacientes. 
 
Tratamento 
Como o médico raramente conhece a etiologia da PAC 
antes de iniciar o tratamento, o esquema antibiótico 
inicial geralmente é empírico; 
→ Esse tratamento tem como propósito cobrir os 
patógenos mais prováveis e deve ser iniciado o 
mais rápido possível; 
A terapia antimicrobiana empírica é baseada na 
gravidade da enfermidade (pacientes internados ou 
ambulatoriais); 
Além disso, a escolha do antibiótico também deve levar 
em consideração: 
→ Patógeno mais provável no local de aquisição 
da doença; 
→ Fatores de risco individuais; 
→ Presença de doenças associadas; 
→ Fatores epidemiológicos, como viagens 
recentes, alergias e relação custo-eficácia. 
Tratamento de pacientes ambulatoriais 
A recomendação é o uso de monoterapia com beta-
lactâmico ou macrolídeos para os pacientes 
ambulatoriais, sem comorbidades, nenhum uso 
recente de antibióticos, sem fatores de risco para 
resistência e sem contraindicação ou história de alergia 
a essas drogas; 
→ Para esses casos, sugere-se evitar o uso de 
fluoroquinolonas, em decorrência do potencial 
risco de efeitos colaterais graves; 
Em casos de história do uso de um antibiótico nos 3 
meses anteriores, quando os pacientes vêm de regiões 
onde a taxa local de resistência aos macrolídeos é 
superior a 25% e na presença de doenças associadas 
(DPOC, doença hepática ou renal, câncer, diabetes, ICC, 
alcoolismo ou imunossupressão), recomenda-se: 
→ Associar macrolídeos a um beta-lactâmico; OU 
→ Realizar monoterapia com uma 
fluoroquinolona respiratória por pelo menos 5 
dias. 
Tratamento de pacientes internados em enfermarias 
A recomendação atual é o emprego de beta-lactâmico 
associado a um macrolídeo OU fluoroquinolona 
respiratória isolada; 
→ Um beta-lactâmico isolado pode ser usado se 
houver exclusão confirmada de Legionella sp. 
Tratamento de pacientes internados na UTI 
A terapia combinada deve ser recomendada para 
pacientes com PAC grave com indicação de admissão 
em UTI por reduzir a mortalidade; 
→ A administração dos antibióticos deve incluir 
preferencialmente um macrolídeo e um beta-
lactâmico, ambos por via endovenosa. 
IMPORTANTE! 
A duração do tratamento, suficiente para garantir 
sucesso no tratamento da PAC, pode ser diferente 
conforme a gravidade da PAC: 
→ PAC de baixa gravidade e com tratamento 
ambulatorial: monoterapia por 5 dias; 
→ PAC de moderada a alta gravidade: períodos de 
7 a 10 dias; 
→ O tratamento pode ser estendido até 14 dias a 
critério do médico assistente. 
Terapia adjuvante com corticoide 
Evidências de moderada a alta qualidade sugerem que 
os corticoides, quando associados a antibióticos e 
terapia usual, melhoram a evolução de pacientes com 
PAC tratados; 
Os benefícios incluem: 
→ Redução no tempo de internação; 
→ Redução no tempo para estabilização clínica; 
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→ Redução na taxa de ventilação mecânica; 
→ Redução na progressão para SARA aguda; 
Apesar dos benefícios, são necessários novos estudos 
que confirmem o impacto dessa terapia sobre a 
mortalidade relacionada à PAC, apesar de as meta-
análises sugerirem a redução dessa taxa, sobretudo no 
grupo com apresentação mais grave. 
 
 
 
Prevenção 
Algumas medidas de prevenção são: 
→ Cessação do tabagismo; 
→ Redução do etilismo; 
→ Melhora do status nutricional; 
→ Evitar contato com crianças doentes; 
→ Cuidar da higiene oral; 
→ Vacinação: vacina anti-influenza e vacina 
antipneumocócica. 
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Referências 
CORRÊA, R. A. et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. Jornal Brasileiro 
de Pneumologia, v. 44, n. 5, p. 405-424. Disponível em: 
https://cdn.publisher.gn1.link/jornaldepneumologia.com.br/pdf/Cap_Suple_98_1.pdf. Acesso em: 20 Fev. 2022. 
LIMPER, A. H. Visão geral da pneumonia. In: GOLDMAN, L.; SCHAFER, A. I. Goldman Cecil Medicina. 24. Ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2012. p. 2013-2043. 
MANDELL, L. A.; WUNDERINK, R. G. Pneumonia. In: KASPER, D. L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. Ed. Porto 
Alegre: AMGH, 2017. p. 3587-3619.