OUTRAS HÉRNIAS ABDOMINAIS

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE OUTRAS HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL:
Epidemiologia:
● Inguino Femorais - 74%.
● Umbilicais 10%
● Incisionais 10%
● Epigástrica 6%
● Outras < 1%
○ Hérnia ciática.
○ Hérnia de Grynfelt.
○ Hérnia de Petit.
○ Hérnia obturadora.
○ Hérnia perineal.
Exame físico:
● Sempre avaliar PACIENTE EM PÉ E DEITADO.
● Inspeção:
○ Estática.
○ Dinâmica (Valsalva, tosse e esforço).
● Palpação da hérnia:
○ Palpar todos os eventuais locais de hérnia (linha alba, região umbilical, periumbilical, incisões
cirúrgicas, inguinal, borda lateral do reto e femoral).
○ Redutível ou não redutível.
○ Conteúdo.
○ Anel herniário.
● Sinais de sofrimento - faz com que seja uma emergência, tem mais nas femorais do que nas umbilicais.
Hérnias incisionais:
● De 10-15% de todas as laparotomias evoluem com hérnia incisional - que precisam de tratamento.
○ Hérnias na incisão MEDIANA (lugar de maior tensão e também não é tão vascularizado) - 10%
○ Hérnia na incisão TRANSVERSAL - 7%
○ Hérnia na incisão PARAMEDIANA - 2,5%
Prevenção:
● Técnica de fechamento (fios e espessura).
● Prevenção de complicações de ferida.
● Reconhecer pacientes de risco.
CAI NA PROVA:
GRUPOS DE RISCO:
● Infecção de sítio cirúrgico.
● Hematoma de parede abdominal.
● Desnutrição - principalmente proteica (pois o paciente tem uma baixa cicatrização).
● Obesidade - pressão abdominal elevada, susceptibilidade de desenvolver hematomas.
● Diabetes - má cicatrização.
● Corticoides e quimioterápicos.
● Ascite.
● Diálise peritoneal.
● Idade avançada.
Recorrência das hérnias:
GRAU 1 - BAIXO RISCO GRAU 2 - COMORBIDADES GRAU 3 - CONTAMINAÇÃO
Baixo risco de complicações. Tabagismo, obesidade, DPOC,
DM.
Contaminado limpo
Sem história de infecção de ferida. História de infecção de ferida. Contaminado
OSC: 14% OSC: 27% OSC: 46%
*DPOC tem a tosse que aumenta a pressão abdominal e o tabagismo que tem uma má cicatrização também.
Tratamento da hérnia incisional:
● Recidiva de 50% com sutura simples.
● Recidiva com imbricamento de 25-55% (Mayo - em vezes de fazer a sutura simples, fazemos a
sobreposição da aponeurose)
● Perda de peso - faz com diminua a pressão abdominal.
● Uso de próteses - diminui muito a recidiva, mas ainda pode ter.
● Ausência de próteses para < 3cm, sem tensão?
● Recidiva em torno de 10%.
Prepara para o tratamento:
*Pois às vezes o paciente tem uma hérnia tão grande que quando colocamos para dentro, ela gera uma
síndrome compartimental.
● Redução de peso.
● Cessação do tabagismo.
● Controle cardiopatia e pneumopatia.
● Controle do DM.
● Orientação quanto aos riscos.
○ Táticas para aumentar o tamanho da cavidade para caber a hérnias grandes:
■ Pneumoperitônio progressivo.
■ Incisões relaxadoras e separação de componentes.
CAI NA PROVA:
Princípios do tratamento:
● Reduzir os elementos herniados.
● Tratamento do saco herniário.
● Correção do defeito anatômico.
● Identificar e eliminar o fator de risco.
● Aproximação primária.
● Uso de telas.
*ONLAY - fixa em cima da bainha (pré aponeurótica.
*Tela sublay - não tem a dissecação do subcutâneo então diminui um pouco a infecção de ferida e seroma.
*A tela sublay pode ser colocada intraperitoneal, pré peritoneal e dentro da bainha do reto - todas diminuem a
infecção de ferida.
Hérnias umbilicais e epigástricas:
Hérnias umbilicais:
● Persistência do anel umbilical.
● Muito comum.
● Fatores associados: obesidade, gestação (aumento da pressão abdominal), ascite e muito mais.
● Mulheres > homens.
● Baixo risco de estrangulamento.
● Raça negra.
O que fazer com o paciente?
● Expectante: hérnias assintomáticas e subcentimétricas - não mexe.
● Técnicas: sutura simples ou técnica de mayo, uso de prótese.
● Sutura primária: anel inguinal < 2 cm.
● Tela: hérnias acima de 1 a 2 cm
CAI NA PROVA:
HÉRNIAS UMBILICAIS - TRATAMENTO EM CRIANÇAS:
*Em crianças pode ser que a hérnia tenha seu fechamento espontâneo. Quanto mais prematuro a
criança, maior a chance de desenvolvimento de hérnia umbilical.
● Aguardar até 6 anos.
● Anel menor que 1,5 cm (85% fecha até os 3 anos e 96% até 6 anos).
● Anel maior que 1,5 cm → maior chance de cirurgia.
● Em 15% dos casos podemos ter uma hérnia inguinal junto - aí operam as duas juntas.
● O manejo conservador de hérnias umbilicais não complicadas e assintomáticas até os 4-5 anos
de idade é seguro e prático.
Hérnias epigástricas:
● Localizadas entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide - na linha alba.
● 20% são múltiplas então sempre procura na linha alba inteira.
● Desde assintomática até dor acima do umbigo (às vezes sente dispepsia), massa pequena, maciça e
redutível.
● Maioria com falhas pequenas e conteúdo pré peritoneal.
Tratamento:
● Isolamento do saco.
● Redução ou ressecção.
● Sutura.
● Telas - muito usada.
Outras hérnias:
● Hérnia de Spiegel: entre a borda lateral do músculo reto e a linha semilunar. Pode ser intramuscular.
TC ajuda no diagnóstico.
● Hérnias pélvicas:
○ Obturador - tem sinal de Howship-Romberg (dor na face medial da coxa).
○ Períneo.
○ Ciático.
● Hérnias lombares:
○ Hérnia de Grynfelt - trígono lombar superior - 12ª costela, musculatura paravertebral e
músculo oblíquo interno.
○ Hérnia de Petit - trígono lombar inferior - crista ilíaca, músculo oblíquo externo e músculo
latíssimo do dorso.
● Hérnia ciática: forame ciático.
● Hérnia perineal: congênito ou pós operatório.
Pós operatório e complicações de hérnias em geral:
● Restrição para atividade física - Não há consenso sobre o tempo necessário e intensidade, contudo o
retorno é mais precoce com o uso de telas (4 semanas).
● Cuidados com a ferida operatória.
● Uso de faixas ou cintas não reduz a recidiva ou complicações.
● Compensar condições clínicas.
CAI NA PROVA:
COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS:
● Hematoma.
● Seroma.
● Infecção.
● Síndrome compartimental abdominal.
● Recidiva.
● Tela:
○ Colonização e infecção.
○ Erosão de vísceras (intestino, bexiga e cólon).
● Tratamento:
○ Depende do material da tela.
○ Preservar a tela X remoção da tela.