Anamnese - Terapia (criança) UBS

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ANAMNESE CRIANÇA
Data: ___/___/___
1. Identificação:
Nome: ____________________________________________________
Idade: _________________
Data de nascimento: _____/_____/_____
Endereço: _________________________________________________
Telefones para Contato: ______________________________________
Nome da Mãe:______________________________________________
Idade: _______________ 
Profissão: _________________________________________________
Nome do Pai:_______________________________________________
Idade: _______________ 
Profissão__________________________________________________
Tem irmãos? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quantos? ___________________________________________
Quem é o principal cuidador? _________________________________
Responsável pelas informações: _______________________________
Encaminhado por: ___________________________________________
2. Queixa principal e história pregressa: 
Qual a queixa principal?____________________________________________________________
De quem é a queixa? ______________________________________________________________
Quem percebeu? _________________________________________________________________
Quando começou a ter essa queixa? __________________________________________________
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando): ________________________________________
3. Histórico do desenvolvimento:
A gestação foi planejada? ( ) Sim ( ) Não
Como foi a aceitação da notícia da gravidez? _______________________________________________________________________________
Houve a ingestão de medicamentos, álcool ou drogas na época da concepção? _______________________________________________________________________________
3.2. Gestação: 
Fez pré-natal? ( ) Sim ( )Não
Houve intercorrências durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais? ________________________________________________________________
De quantos meses a criança nasceu? ______________________________________________
3.3. Nascimento: 
Tipo de parto: ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Humanizado
Hospitalar ou domiciliar? ________________________________________________________
Chorou? ( ) Sim ( ) Não
Houve intercorrências ao nascer? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais e em qual período? _________________________________________________
Tempo de permanência na maternidade? ___________________________________________
 3.4. Desenvolvimento físico e motor: 
Firmou a cabeça? ( ) Sim ( ) Não.
Sorriu? ( ) Sim ( ) Não Sentou? ( ) Sim ( ) Não
Engatinhou? ( ) Sim ( )Não 
Quando andou? _______________________________________________________________
Apresentou alguma doença? ( ) Sim ( )Não
Qual? _______________________________________________________________________
Já teve convulsão? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quantos episódios? _________________Tempo de duração? ____________________
Vacinas: ( ) em dia ( ) atrasadas
Consultas médicas de rotina? ( ) Sim ( ) Não
Hábitos deletérios: ( ) chupeta ( ) mamadeira ( ) sucção digital
Alérgico? ( ) Sim ( ) Não __________________________________________________
3.5. Desenvolvimento de hábitos de alimentação e sono:
Aleitamento materno ou fórmula? ____________________________________________
Por quanto tempo? _______________________________________________________
Quando houve a introdução de outras texturas alimentares? _______________________
Como é a alimentação atual? _______________________________________________
Dorme bem? ( ) Sim ( )Não
Dorme sozinho? ( ) Sim ( )Não
Se não, com quem dorme? _____________________________________________________
3.6. Desenvolvimento social e da comunicação:
Balbuciou? ( ) Sim ( )Não
Houve manifestação de comportamento comunicativo? ( ) Sim ( )Não
Alguma vez desconfiou que não ouvia? __________________________________________
Responde quando chama? ( ) Sim ( )Não
Tem dificuldades para responder ao chamado em ambiente com várias pessoas? ( ) Sim ( )Não
Com que idade falou? _________________________________________________________
Quando conseguiu falar as primeiras frases? _______________________________________
Consegue se comunicar bem? ( ) Sim ( )Não
Se relaciona bem com outras pessoas? ( ) Sim ( )Não
Como age quando é contrariado? ( ) chora ( ) grita ( ) fica agressivo ( ) outro ___________________________________________________________________________
Como é o brincar? ( ) brinca sozinho ( ) brinca com outras crianças
( ) é organizado ( ) não é organizado
3.7. Desenvolvimento escolar e da aprendizagem:
Frequenta escola? ( ) Sim ( )Não - Se não, qual o motivo? ____________________________
Com quantos anos começou a frequentar a escola? ______________________________________
Reagiu bem? ( ) Sim ( )Não - Se não, qual o motivo?________________________________
Qual a série que está cursando? _____________________________________________________
Nome da Escola: ________________________________________________________________
Há alguma queixa da escola? ______________________________________________________
4. Antecedentes familiares ou histórico familiar:
Tem algum caso semelhante na família? ( ) Sim ( )Não
Se sim, qual o grau de parentesco? _____________________________________________
Tem algum caso na família de alterações neurológicas? ( ) Sim ( )Não
Se sim, qual e o grau de parentesco? _______________________________________________
Observações.: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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