Hipertensão arterial

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Hipertensão arterial 
Definição 
 Nível de pressão arterial para o qual os benefícios do tratamento medicamentoso superam os 
riscos do não tratamento. 
 PA = DC X RVP. 
 Obs: DC = FC X VE 
 
 
 
Epidemiologia 
 Principal causa de morte no mundo. 
 Fator tratável mais facilmente reconhecido de AVC, infarto do miocárdio, ICC, doenças 
vascular periférica, disseção aórtica, fibrilação atrial e doença renal em estágio terminal. 
 A natureza assintomática da hipertensão e da variabilidade inerente na pressão arterial retarda o 
diagnóstico. 
 Envelhecimento e pressão de pulso: 
 Os pacientes que desenvolvem hipertensão antes dos 50 anos normalmente 
têm hipertensão sistólica e diastólica combinadas: pressão sistólica acima de 140 
mmHg e pressão diastólica acima de 90 mmHg. 
 A maioria dos pacientes que desenvolvem hipertensão após os 50 anos tem hipertensão 
sistólica isolada: pressão sistólica acima de 140 mmHg, porém pressão diastólica abaixo 
de 90 mmHg (geralmente abaixo de 80 mmHg). 
 Gênero e raça/etnia: 
 Antes dos 50 anos, a hipertensão é menos comum em mulheres do que em homens, 
sugerindo um efeito protetor do estrogênio. 
 Após a menopausa, a hipertensão é mais comum em mulheres do que em homens. 
 Em afro-americanos, a hipertensão também começa numa idade mais jovem, é mais 
grave e causa maior dano a órgãos-alvo, provocando incapacidade e morte prematuras. 
FATORES DE RISCO 
 Idade (H ≥55 anos e M≥65 anos). 
 Sexo masculino (fator protetor do estrógeno). 
 História de DCV prematura em parentes de 1º grau (H < 55 anos e M < 65 anos). 
 Tabagismo. 
 Dislipidemia: CT >190, LDL > 115, HDL < 40 homens e < 46 nas mulheres, triglicerídeos > 
150. 
 Resistência à insulina: glicemia em jejum (100-125mg/dl), teste oral de tolerância à glicose 
(140 – 199mg/dl) em 2 horas, hemoglobina glicada (5,7 – 6,4%). 
 Obesidade (IMC ≥ 30kg/m2): CA ≥ 102 cm nos homens e ≥ 88 cm nas mulheres. 
BIOPATOLOGIA 
 Hipertensão primária (90-95% dos casos): consumo excessivo de calorias, sal ou álcool. 
 Hipertensão secundária (5-10% dos casos): é consequente a um ganho de função das vias 
que promovem vasoconstrição e retenção de sódio pelo rim, ou uma perda de função das vias 
que promovem vasodilatação e excreção renal de sódio. 
 Obs: os barorreceptores atuam no sistema nervoso simpático e parassimpático. 
 Obs: a parte humoral (rim)  SRRA. 
Manifestações clínicas 
 Cefaleia (occipital), lipotimia, sincope, dispneia, dor torácica, palpitação, claudicação 
intermitente. 
 A hipertensão foi denominada assassina silenciosa, uma doença crônica assintomática que 
silenciosamente lesiona os vasos sanguíneos, coração, cérebro e rins, se não for detectada e 
tratada. 
 Embora cefaleias sejam comuns nos pacientes com hipertensão branda a moderada, os 
episódios de cefaleia não se correlacionam com as flutuações na pressão arterial ambulatorial. 
Em vez disso, eles se correlacionam com o conhecimento do indivíduo sobre seu diagnóstico. 
Rastreamento 
 Melhor detectado por programas estruturados de triagem populacional ou medição oportunista 
da PA. 
 Medida da pressão arterial: 
 No ambiente hospitalar: 
 Hipertensão do jaleco branco. 
 Hipertensão mascarada: medida inapropriada da PA, sub-diagnosticada. 
 Fora do ambiente hospital: 
 MAPA: Monitoramento ambulatorial da pressão arterial. Vantagens: identificar 
hipertensão mascarada e do jaleco branco, leituras noturnas, medição durante a 
rotina diária do paciente, detecta hipotensão postural e pós-prandial, avalia 
sintomas de hipotensão durante o tratamento. Desvantagens: desconfortável e 
alto custo. 
 MRPA: Monitoramento residencial da pressão arterial. Vantagens: mais barato 
e disponível, depende do paciente. Desvantagens: medida estática da PA, 
potencial erro de medição, não faz leitura noturna. 
 Método: 1ª consulta  sempre medir nos 2 braços (placas ateroscleróticas). A 
divergência entre os braços deve ser menor 15mmHG. 
 Excluir hipotensão ortostática em primeira visita em idosos. 
 
Exame físico 
 Aferição da PA nos dois braços, peso, altura, IMC, FC e circunferência abdominal. 
 Sinais de lesão de órgão alvo: 
 Cérebro: déficitis motores ou sensoriais. 
 Retina: lesões à fundoscopia. 
 Artérias: ausência de pulsos, assimetrias, lesões cutâneas, sopros. 
 Coração: desvio do ictus, presença de B3 ou B4, sopros, arritmias, edema periférico, 
crepitações pulmonares. 
 Sinais que sugerem causas secundárias: 
 Características cushingoide, palpação abdominal com rins aumentados (rim policístico), 
sopros abdominais ou torácicos (renovascular, coartacção de aorta, doença da aorta ou 
ramos), pulsos femorais diminuídos (coartação de aorta, doença da aorta ou ramos), 
diferença da PA nos braços (> 15mmhg, coartação de aorta e estenose de subclávia) 
Exames complementares 
 Análise de urina. 
 Potássio plasmático. 
 Glicemia de jejum e HbA1c. 
 Creatinina plasmática. 
 Colesterol total, HDL-C e triglicérides plasmáticos. 
 Ácido úrico plasmático. 
 Ritmo de filtração glomerular estimado. 
 Eletrocardiograma convencional. 
 Obs: quando a dosagem de triglicérides for menor que 400mg/dl, o LDL-C é calculado pela 
fórmula: LDL-C = colesterol total – HDL + triglicérides/5. 
 
Estratificação de risco cardiovascular 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento para hipertensão arterial 
 
 Metas a serem atingidas em conformidade com as características individuais: 
 
Obs: idosos < 150/90mmHg. 
Tratamento não medicamentoso 
 MEV  mudança no estilo de vida. 
 Controle de peso: 
 Manter IMC < 25kg/m2 até 65 anos. 
 Manter IMC < 25kg/m2 após 65 anos. 
 Manter CA < 94 cm nos homens e < 80 cm nas mulheres. 
 Padrão alimentar: 
 Adotar a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). 
 Consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura; inclui a ingestão 
de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas; preconiza a redução da ingestão 
de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. 
 Restrição no consumo de sódio: 
 Restringir o consumo diário de sódio para 2,0, ou seja, 5g de cloreto de sódio. 
 Moderação no consumo de álcool: 
 Limitar o consumo diário de álcool a 1 dose nas mulheres e pessoas com baixo peso e 
2 doses nos homens. 
 Obs: uma dose contém cerca de 14g de etanol (350ml de cerveja, 150ml de vinho, 45ml 
de bebida destilada). 
 Atividade física: 
 30 minutos/dia de atividade física moderada: 1x30min ou 2x15 min ou 3x10min. 
 5 a 7 dias da semana. 
 150 minutos de atividade por semana. 
 Treinamento aeróbico: 
 3x por semana (ideal é 5x/semana). 
 Maior intensidade, conseguindo conversar sem ficar ofegante. 
 Manter a frequência cardíaca de treino (FT): 
 FT inferior = (FC máxima – FC repouso) x 0,5 + FC repouso. 
 FT superior = (FC máxima – FC repouso) x 0,7 + FC repouso. 
 FC máxima: obtida em teste ou pelo cálculo da FC máxima prevista pela idade (220-
idade; não usar em cardiopatias ou hipertensos em uso de betabloqueadores ou 
bloqueadores de canais de cálcio não di-idropiridínicos) 
 FC repouso: deve ser medida após 5 minutos de repouso deitado. 
 Treinamento resistido: 
 2 a 3 vezes/semana. 
 8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares. 
 1 a 3 séries com 10 a 15 repetições até a fadiga moderada. 
 Pausas longas passivas – 90 a 120 segundos. 
Tratamento medicamentoso 
 Princípios gerais: 
 Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbimortalidade CV. 
 Ser eficaz por via oral. 
 Ser bem tolerado. 
 Poder ser usado no menor número de tomadas por dia. 
 Ser iniciado com as menores doses efetivas. 
 Poder ser usado em associação. 
 Ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações. 
 Ter controle de qualidade em sua produção; 
 
Diuréticos 
 Efeitos natriuréticos: 
 Diminuição do volume extracelular 
 Após quatro a seis semanas: O volume circulante se normaliza. 
 Ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP). 
 O efeito anti-hipertensivo não está diretamente relacionado às doses utilizadas, porém, os 
efeitos colaterais estão. 
 Deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos e similares. 
 DIU TIAZÍDICOS OU SIMILARES: (atua no túbulo distal) 
 Clortalidona. 
 Hidroclorotiazida. 
 Indapamida. 
 DIU DE ALÇA: 
 Furosemida. 
 Casos de insuficiência renal (creatinina > 2,0mg/dl ou RFG calculado < 
30ml/min/1,73m2) e situação de edema (IC ou insuficiência renal). 
 POUPADORES DE POTÁSSIO: (atua no ducto coletor) 
 Espironolactona. 
 Amilorida. 
 Utilizados em associação com os tiazídicos ou DIU de alça. 
 Efeitos adversos dos diuréticos: 
 Fraqueza, câimbras, hipovolemia, disfunção erétil, hipopotassemia, hiperpotassemia 
(espironolactona), arritmias ventriculares, intolerância à glicose, aumento do ácido 
úrico. 
Agentes de ação central 
 Alfa2 agonistas: simpatolíticos. 
 Nem todos são seletivos. 
 Representantes: metildopa, clonidina. 
 Simpatolíticos  diminuição da atividade simpática: 
 Bradicardia relativa. 
 Hipotensão notada em ortostatismo. 
 Diminuição da RVP. 
 Diminuição do débito cardíaco. 
 Redução nos níveis plasmáticos de renina. 
 Retenção de fluidos. 
 Efeitos adversos da clonidina: efeito rebote, sonolência, sedação, xerostomia, fadiga, 
hipotensão postural e disfunção erétil. 
 Efeitos adversos da metildopa: reações autoimunes, febre, anemia hemolítica, galactorreia, 
disfunção hepática. 
Betabloqueadores 
 Diminuição do débito cardíaco e diminuição da secreção de renina. 
 BETA 1 NÃO-SELETIVO: 
 Propranolol: tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e 
hipertensão portal. 
 Formalmente contraindicados: asma brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 
segundo e terceiro graus. 
 BETA 1 SELETIVOS: 
 Carvedilol. 
 Nebivolol. 
 Efeitos adversos: broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, 
vasoconstricção periférica, insônia, astenia, disfunção sexual. 
Alfa bloqueadores 
 Antagonistas competitivos dos alfas 1. 
 Redução da RVP. 
 Representantes: 
 Doxazosina. 
 Prazosina. 
 Terazosina. 
 O efeito hipotensor é discreto como monoterapia. 
 Melhora da sintomatologia relacionada à hipertrofia prostática benigna. 
 Efeitos adversos: 
 Hipotensão sintomática na primeira dose, fenômeno de tolerância, incontinência 
urinária em mulheres. 
Vasodilatadores diretos 
 Atuam relaxando a musculatura lisa arterial. 
 Redução da RVP. 
 Representantes: 
 Hidralazina. (Efeitos adversos: cefaleia, flushing, taquicardia reflexa, reação lúpus-like, 
anorexia, náusea, vômito e diarreia). 
 Minoxidil. (Efeito adverso: hirsutismo em 80% dos pacientes). 
Bloqueadores dos canais de cálcio 
 Diminuição de cálcio das células musculares das arteríolas. 
 Redução da RVP. 
 DI – IDROPIRIDÍNICOS: 
 Efeito vasodilatador predominante. 
 Exemplos: amlodipino, nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidipino, lercanidipino, 
levanlidipino, lacidipino, isradipino, nisoldipino, nimodipino. 
 NÃO DI – IDROPIRIDÍNICOS: 
 Têm menor efeito vasodilatador. 
 Bradicardizantes e antiarrítmicos. 
 Fenilalquilaminas (Verapamil). 
 Benzotiazepinas (Diltiazem). 
 Efeitos adversos dos BCC: 
 Edema maleolar, cefaleia latejante, tonturas, rubor facial, hipercromia do terço distal 
das pernas (dermatite ocre), hipertrofia gengival, bradicardia e bloqueio 
atrioventricular. 
Inibidores da enzima conversora da angiotensina 
 Impede transformação de angiotensina I em angiotensina II. 
 Bloqueio de ação vasoconstritora. 
 Anti-remodelamento cardíaco pós-infarto. 
 Propriedades antiateroscleróticas. 
 Nefroprotetor. 
 Representantes: 
 Enalapril, Lisinoril, Perindopril, Ramipril. 
 Efeitos adversos dos IECA: 
 Tosse seca (5 a 20% dos pacientes). 
 Edema angioneurótico. 
 Erupção cutânea. 
 Fenômeno passageiro observado, uso inicial em pacientes com insuficiência renal  
elevação de ureia e creatinina séricas. 
 Hiperpotassemia. 
 Contraindicado na gravidez. 
Bloqueadores dos receptores at1 da angiotensina ii 
 Bloqueio de ações vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras da liberação de aldosterona. 
 Representantes: 
 Candesartana, Irbersartana, Losartana, Olmesartana, Telmisartana, Valsartana. 
 Efeitos adversos: 
 Exantema (raro). 
 Contraindicado na gravidez. 
Inibidores diretos da renina 
 Inibição direta da ação da renina e diminuição da formação de angiotensina II. 
 Representante: 
 Alisquireno. 
 Efeitos adversos: 
 Rash cutâneo. 
 Diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300mg/dia). 
 Aumento de CPK. 
 Tosse. 
 Contraindicado na gravidez.