Hipertensão Arterial Sistêmica - Diretriz 2021

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Clínica Integrada I Duda Campos 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 Confirmação do diagnóstico 
 Suspeita e identificação de uma causa secundária 
 Avaliação do risco CV 
 Medida da PA no consultório ou fora dele 
 História médica pessoal e familiar 
 Realização de exame físico 
 Investigação clínica e laboratorial 
MEDIDA DA PA 
 Nos dois braços (quando tem uma diferença maior 
que 15mmHg na pressão sistólica, tem aumento do 
risco CV) 
*em idosos, diabéticos, disautonômicos ou em quem usa 
anti-hipertensivo, deve ser medida 1 minuto e 3 minutos 
após estar de pé 
 Hipotensão ortostática: sistólica cai 20 ou mais, e 
diastólica 10 ou mais – isso está associado a um 
maior risco de eventos cardiovasculares 
CLASSIFICAÇÃO 
 Indivíduos com mais de 140/90 são 
considerados hipertensos 
EFEITO DO AVENTAL BRANCO 
 Diferença maior ou igual a 15mmHg na sistólica 
ou 9mmHg na diastólica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Essa diferença não muda o diagnóstico do 
paciente: se ele era hipertenso, continua sendo 
hipertenso, se era normotenso, continua sendo 
normotenso 
 Exemplo: paciente com 180x100mmHg na 
consulta, e em casa, 150x90mmHg 
EFEITO DE MASCARAMENTO 
 Diferença igual ou inferior a -1mmHg na sistólica 
ou na diastólica 
HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO 
 Quando a PA é elevada no consultório, mas é 
normal em casa 
 No consultório, tem critério para diagnosticar 
HAS, mas as medidas feitas em casa afastam o 
diagnóstico 
 Exemplo: paciente com 140x90mmHg no 
consultório, mas o MAPA apresenta 120x80mmHg 
HIPERTENSÃO MASCARADA 
 PA normal no consultório, mas é alta em casa 
 Pode aumentar a PA fora do consultório: idade 
avançada, sexo masculino, tabagismo, consumo de 
álcool, atividade física, HAS por exercício, 
ansiedade, estresse, obesidade, diabetes mellitus, 
doença renal crônica e história familiar de HAS. 
 Associada à dislipidemia, disglicemia, à LOA, pré-
hipertensão e à atividade adrenérgica, além de 
aumentar o risco de desenvolver diabetes mellitus 
e HAS 
 
Hipertensão Arterial 
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR 
ANAMNESE 
 História clínica completa 
 Perguntas obrigatórias sobre o tempo de 
diagnóstico e tratamentos anti-hipertensivos 
 Fatores de risco para DCV e renal 
 Comorbidades e aspectos biopsicossociais, 
culturais e econômicos 
 Avaliar o uso de medicamentos, fármacos e drogas 
lícitas e ilícitas 
EXAME FÍSICO 
 Medida da PA e FC 
 Dados antropométricos, peso e altura, IMC e 
circunferência abdominal 
 Palpação e ausculta cardíaca e das carótidas 
 Verificação dos pulsos 
 Medida do ITB 
 Fundoscopia 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
 Dosagem de potássio, ácido úrico, creatinina, 
glicemia e perfil lipídico 
 Sumário de urina, eletrocardiograma, filtração 
glomerular 
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO 
CARDIOVASCULAR 
 Procurar fatores de risco cardiovascular 
 Procurar lesões de órgãos alvo (LOA) 
 Presença de DCV e renal 
FATORES DE RISCO 
 Sexo masculino 
 Idade maior que 55 anos no homem e 65 anos na 
mulher 
 DCV prematura em parentes de 1º grau, homens 
com menos de 55 anos e mulheres com menos de 
65 anos 
 Tabagismo 
 Dislipidemia 
 Diabetes mellitus 
 Obesidade 
Presença de doença cardiovascular e renal 
 AVE isquêmico, hemorragia, AIT 
 Angina, IAM, isquemia miocárdica, cirurgia de 
revascularização miocárdica ou intervenção 
coronariana 
 Insuficiência cardíaca 
 DAOP 
 Aneurismas, hematomas ou ulcerações 
 Doença renal 
 Retinopatia atribuível ao processo hipertensivo: 
hemorragias, exsudatos, papiledema 
PESQUISA DE LOAS 
 ECG, eco, ITB, ritmo de filtração glomerular, 
albuminúria, velocidade de onda de pulso 
FATORES QUE PODEM MODIFICAR O RISCO 
DO PACIENTE HIPERTENSO 
 História familiar de início precoce de HAS 
 Nível muito elevado de um fator de risco 
individual, como HAS estágio 3 
 Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia prévia 
 Apneia do sono 
 Pressão de pulso > 60 em pacientes idosos 
 Ácido úrico maior que 7 e em homens e maior que 
5,7 em mulheres 
 PCR > 2 
 FC > 80 
 Síndrome metabólica 
 Sedentarismo 
 Fatores psicossociais e econômicos 
 Distúrbios inflamatórios crônicos 
 
 
 
 
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METAS TERAPÊUTICAS 
 De modo geral: menor que 140/90 e não inferior a 
120/70 
 Hipertenso baixo ou moderado risco: menor que 
140/90, se tolerar, próximo a 120/80 
 Hipertenso alto risco: 120-129/70-79 
 Hipertenso com DAC ou IC: menor que 130/80 e 
não menor que 120/70 
 Hipertenso com história de AVE: 120/80 
 Hipertenso com diabetes: menor que 130/80 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
 Proteção cardiovascular 
 Reduzir desfechos CV e mortalidade 
PRINCIPAIS CLASSES 
 Diuréticos 
 Bloqueadores dos canais de cálcio 
 Inibidores da enzima conversora de angiotensina 
(IECA) 
 Bloqueadores dos receptores da angiotensina II 
(BRA) 
 Betabloqueadores (BB) 
MONOTERAPIA 
 Estratégia inicial 
 Pacientes com HAS no estágio I com risco CV baixo 
 PA de 130-139/85/89 com risco CV alto 
Para monoterapia, se usa: 
 Diuréticos 
 BCC 
 IECA 
 BRA 
COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
 Que tenham mecanismos de ação distintos; 
exceção é a combinação de diuréticos tiazídicos 
com poupadores de potássio 
DIURÉTICOS 
 Diminuição do volume circulante e do volume 
extracelular 
 Redução da resistência vascular periférica 
 Reduzem a PA e diminuem a mortalidade CV 
 Preferência aos tiazídicos em doses baixas: 
hidroclorotiazida, indapamina, clortalidona 
 Os de alça são preferencialmente usados em 
insuficiência renal, edema (IC, síndrome nefrítica): 
furosemida, bumetanida 
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS 
 Fraqueza 
 Cãibras 
 Hipovolemia 
 Disfunção erétil 
 Hipopotassemia – reduz a liberação de insulina, 
aumentando o risco de DM 
 Hipomagnesemia 
 Aumento do ácido úrico 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO 
 Bloqueia os canais de cálcio na membrana das 
células musculares lisas das arteríolas 
 Reduz a disponibilidade de cálcio no interior das 
células, dificultando a contração muscular 
 Diminui a RVP por vasodilatação 
DI-HIDROPIRIDÍNICOS 
 Anlodipino 
 Nifedipino 
 Felodipino 
 Menidipino 
 Levanlodipino 
 Lercanidipino 
 Lacidipino 
*efeito vasodilatador predominante, com mínima 
interferência na FC e na função diastólica 
NÃO DI-HIDROPIRIDÍNICOS 
 Verapamila 
 Diltiazem 
*menor efeito vasodilatador e agem na musculatura e no 
sistema de condução cardíacos 
*reduzem a FC, exercem efeitos antiarrítmicos e podem 
deprimir a função sistólica, principalmente nos pacientes 
que já tenham disfunção miocárdica, devendo ser evitados 
nessa condição 
*podem agravar a IC, além de causar bradicardia e 
bloqueio atrioventricular 
*Interessante dar preferência aos BCC de ação 
prolongada para evitar oscilações indesejáveis na FC e 
na PA 
EFEITOS ADVERSOS 
 Edema maleolar por causa da ação vasodilatadora 
mais arterial do que venosa, promovendo a 
transudação capilar 
 Cefaleia latejante 
 Tonturas 
 Rubor facial (mais comum nos de ação rápida) 
 Hipercromia do terço distal das pernas (dermatite 
ocre) 
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 Hipertrofia gengival 
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE 
ANGIOTENSINA 
 Inibição da enzima responsável por transformar 
angiotensina I em angiotensina II 
 Redução da degradação da bradicinina, que é 
vasodilatadora 
EFEITOS ADVERSOS 
 Tosse seca 
 Edema angioneurótico 
 Erupção cutânea 
 Piora inicial da função renal em pacientes com 
insuficiência renal 
 Hiperpotassemia em pacientes com insuficiência 
renal 
*contraindicado na gravidez pelo risco de complicações 
fetais 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE 
ANGIOTENSINA I I 
 Antagonizam a ação da angiotensina II pelo 
bloqueioespecífico dos receptores AT1, 
responsáveis pelas ações da angiotensina II – 
vasoconstrição, estímulo da proliferação celular e 
da liberação da aldosterona 
 Redução da morbidade e da mortalidade CV e 
renal, principalmente em pessoas com alto risco 
CV 
EFEITOS ADVERSOS 
 Incomuns 
 Exantema raramente observado 
 Do mesmo jeito que o IECA, pode causar uma 
redução inicial da filtração glomerular por 
vasodilatação das arteríolas eferentes, diminuindo 
a pressão de filtração glomerular, mas esse efeito 
é nefroprotetor a longo prazo 
 Podem causar hipercalemia, especialmente na 
presença de insuficiência renal, e são 
contraindicados na gravidez, devendo os mesmos 
cuidados ser tomados em mulheres em idade fértil 
BETABLOQUEADORES 
 Promovem a diminuição inicial do débito cardíaco 
e da secreção de renina 
 Readaptação dos barorreceptores e diminuição 
das catecolaminas nas sinapses nervosas 
NÃO SELETIVOS 
 Bloqueiam os receptores adrenérgicos beta 1 
(miocárdio) e os beta 2 (músculo liso, pulmões, 
vasos sanguíneos e outros órgãos) – propranolol, 
nadolol e pindolol 
CARDIOSSELETIVOS 
 Bloqueiam os beta 1 
 Atenolol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol 
COM AÇÃO VASODILATADORA 
 Antagonismo ao receptor alfa-1 periférico 
(carvedilol) e por produção de óxido nítrico 
(nebivolol) 
EFEITOS ADVERSOS 
 Broncoespasmo 
 Bradicardia 
 Distúrbios da condução atrioventricular 
 Vasoconstrição periférica 
 Insônia 
 Pesadelos 
 Depressão 
 Astenia 
 Disfunção sexual 
 Intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de 
DM, hipertrigliceridemia, elevação do LDL e 
redução do HDL 
CONTRAINDICAÇÃO 
 Asma 
 DPOC 
 Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro 
graus 
SIMPATOLÍTICOS DE AÇÃO CENTRAL 
 Alfa-agonistas de ação central 
 Estímulo de alfa-2, que estão são 
simpatoinibitórios 
 Diminuição da atividade simpática e dos reflexos 
dos barorreceptores 
 Bradicardia relativa 
 Hipotensão 
 Discreta diminuição na RVP e no débito cardíaco 
 Redução de renina 
 Metildopa, clonidina e rilmenidina 
 Não apresentam efeitos metabólicos e não 
interferem na resistência periférica à insulina nem 
no perfil lipídico 
 
EFEITOS ADVERSOS 
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 Reações autoimunes: febre, anemia hemolítica, 
galactorreia e disfunção hepática 
 Reações decorrentes da ação central: sonolência, 
sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e 
disfunção erétil 
ALFABLOQUEADORES 
 Antagonistas dos receptores alfa 1 
 Reduzem a RVP sem mudanças no débito cardíaco 
 Comum hipotensão postural 
 Doxazosina e prazosina 
 Relaxamento da musculatura do assoalho 
prostático, favorecendo o esvaziamento da bexiga 
nos pacientes com HPB 
EFEITOS ADVERSOS 
 Hipotensão sintomática na primeira dose 
VASODILATADORES DIRETOS 
 Hidralazina e minoxidil 
 Relaxam a musculatura lisaarterial, levando à 
redução da RVP 
EFEITOS ADVERSOS 
 Hidralazina: cefaleia, flushing, taquicardia reflexa, 
reação lúpus-like (dose-dependente) 
 Anorexia, náusea, vômito, diarreia 
 Retenção de sódio e água, com aumento do 
volume circulante e taquicardia reflexa 
 Efeito colateral frequente do minoxidil é o 
hirsutismo 
INIBIDORES DIRETOS DA RENINA 
 Alisquireno 
 Inibição direta da ação da renina 
 Diminuição da formação de angiotensina II 
 Redução da PA e a proteção tissular 
 Redução da atividade plasmática de renina 
 Bloqueio de receptor celular próprio de 
renina/pró-renina 
 Diminuição da síntese intracelular de 
angiotensina II 
EFEITOS ADVERSOS 
 Rash cutâneo, diarreia 
 Uso contraindicado na gravidez 
Na síndrome metabólica, o tratamento medicamentoso 
deve ser iniciado sempre quando a PA for maior ou igual a 
140/90. A escolha dos medicamentos anti-hipertensivos 
deve priorizar as classes terapêuticas que possam 
melhorar ou não agravar a resistência insulínica, como 
IECA, BRA e BCC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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