NOÇÕES DE FISIOLOGIA RENAL

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NOÇÕES DE FISIOLOGIA RENAL
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Funções do rim: 
· Regulação da volemia – através da produção de urina
· Excreção (desintoxicação)
· Regulação de eletrólitos – Na, K, Ca, P, Mg
· Controle acidobásico – principal sistema tampão (não é o mais rápido, mas é o mais eficiente de todos, o mais rápido é o pulmonar e o sanguíneo) – HCO3 e H+
· Regulação da PA – volemia e SRAA
· Regulação do hematócrito – eritropoetina (funções endócrinas) – regular a produção de hemácias
· Regulação do metabolismo do Ca e P – ativação da vitamina D (funções endócrinas)
- Unidade funcional renal – Néfron
· Filtração – Glomérulo
· Tirar uma substância de dentro do sangue e passar para um filtrado glomerular (ultrafiltrado)
· Reabsorção e secreção – Túbulos
· Reabsorção: substância ultrafiltrado, eu vou trazer ela para o sangue, reabsorver – sentido inverso da filtração e secreção.
· Secreção: mesmo sentido da filtração – tirar do vaso p/ jogar no ultrafiltrado. Diferente da filtração, na secreção há gasto de energia, e vai ocorrer a nível tubular.
- Vascularização
· Veia renal e Artéria renal – VRD é menor que a VRE, a ARE é menor que a ARD
· Artéria Renal -> A. segmentar -> A. interlobar -> A. arqueada -> A. interlobulares
· A. aferente – leva sangue p/ dentro do glomérulo
· Capilares glomerulares
· A. eferentes – sai do glomérulo
· Capilares peritubulares e arteríolas retas
- Transplante – RM renal (pré-transplante) – saber quantas veias/artérias o paciente tem para transplantar e escolher apenas o rim que tenha 1/1. Ter 2/2 é uma desvantagem para anastomose e trombose renal.
- Anatomia renal
· Cápsula renal – envolve o parênquima renal
· Câncer – se for de parênquima, limita o desenvolvimento, e caso fique limitado, após a nefrectomia, o paciente pode-se dizer que esteja curado.
· Se romper a cápsula – a nefrectomia não é tão útil (reduz a chance de cura)
· É uma região inervada – é a região que “sente dor”
· O rim não costuma dor, só em situações especiais (distensão da capsula de Glisson)
· Córtex renal – localização dos glomérulos – filtração
· É a região que primeiro é irrigada com sangue arterial – são mais irrigadas
· Medula renal – localização dos túbulos
· Pirâmides
· Papila
· É a região que chega por último o sangue arterial – são áreas pouco irrigadas.
· Necrose tubular aguda (NTA)
· Cálices maiores e menores
· Pelve
· Ureter
· Obstrução – represamento de urina com dilatação da pelve – hidronefrose
· Hilo renal – região de entrada V/A e saída do ureter
- Nefro
· Glomérulo, cápsula de Bowman, espaço de Bowman, arteríola eferente e aferente.
· 90 - 120ml por minuto ou 170 litros ultrafiltrado produzidos por dia
· Macromoléculas – células e PTN (não passam)
· Túbulo contorcido proximal
· 70% do que é ultrafiltrado, é reabsorvido no TCP
· Diurético que age no TCP seria o diurético mais potente que teríamos, mas a alça de Henle compensaria tudo que não foi absorvido.
· Alça de Henle – Ascendente
· Alça de Henle – Descendente
· Alça de Henle – Porção espessa
· Furosemida age nessa porção, o que vem depois o TCD e o duto coletor não conseguem dar conta de compensar.
· Túbulo contorcido distal
· Túbulo de conexão
· Duto coletor
· Faz o controle fino da quantidade de urina que vamos produzir (ADH)
· Local de ação da Espironolactona
- Ultrafiltração
· Forças de Frank-Starling
· Pressão hidrostática no capilar glomerular – favorece a filtração e é igual a pressão sanguínea nos capilares glomerulares;
· Pressão osmótica na cápsula de Bowman – favorece a filtração;
· Pouca concentração de PTN, ou muito pouca a concentração.
· Pressão hidrostática na cápsula de Bowman – se opõe a filtração;
· Pressão osmótica glomerular – se opõe a filtração.
· Determinantes da TFG – Kf x [Pressão hidrostática do capilar (PCG) – (Pressão hidrostática do espaço de Bowman (PCB) + Pressão osmótica glomerular (CG))]
· Kf = Permeabilidade hidráulica x Área de superfície
· PCG > PCB + CG
· Hidronefrose grave com obstrução do Ureter – PCB + CG > PCG
· Força oncótica – força causada pela concentração de PTN (tende a puxar o liquido no sentido do vaso)
· Controle renal da FG – interfere na pressão hidráulica glomerular
· Vasodilatação
· Arteríola eferente – diminui a PCG – diminui a FG
· Arteríola aferente – aumenta a PCG – aumenta a FG
· Vasoconstrição
· Arteríola eferente – aumenta a PCG – aumenta a FG
· Arteríola aferente – diminui a PCG – diminui a FG
· Creatinina – marcador de função renal
· Se Cr aumenta no sangue – pouca FG
· Se ocorre uma Vasoconstrição da Arteríola Aferente ou Vasodilatação de Arteríola Eferente, a diminuição da Pressão hidráulica glomerular diminui a TFG, e consequentemente eleva a Creatinina.
· Se Cr baixa no sangue – FG adequada
· Se ocorre uma Vasoconstrição da Arteríola Eferente ou Vasodilatação de Arteríola Aferente, o aumento da Pressão hidráulica glomerular eleva a TFG, e consequentemente uma queda da Creatinina.
· Função endógena renal
· Arteríola eferente
· Angiotensina II – produzida pela ativação do SRAA
· Vasoconstrição da AE
· Arteríola aferente
· Prostaglandinas vasodilatadoras – produzidas localmente
· Predominam – aumenta a TFG
· Prostaglandinas vasoconstritoras – produzidas localmente
· Endotelina – vasoconstritor da arteríola aferente
· Dopamina – vasodilatador da arteríola aferente/eferente
· Óxido nítrico – vasodilatador da arteríola aferente/eferente
· ADH – vasoconstritor da arteríola aferente/eferente
· Noradrenalina – substância exógena
· Vasoconstritor potente de meia vida curta usado em bomba de infusão para causar vasoconstrição no paciente p/ elevar a PA do paciente.
· Vasoconstritor da arteríola aferente/eferente
- Glomérulo
· Mesángio – sustentação das alças glomerulares, formado por células mesangiais e matriz mesangial
· É uma porção viva do glomérulo, principal função de sustentação, mas responde se for agredido (inflama – distorção do glomérulo e dificulta filtração do glomérulo)
· Capilar glomerular – fenestrado, não tem barreira de tamanho, mas tem barreira de carga (repele PTN)
· Membrana basal glomerular – porção acelular formada por colágeno do tipo IV (mesmo do cristalino e na cóclea), proteoglicanos e glicosaminoglicanos. Há barreira de tamanho e de carga.
· Síndrome de Alport – mutação no gene COL4A5 no braço largo do cromossomo X, gene responsável por codificar porção alfa-5 do colágeno tipo IV.
· Nefropatia (IR+proteinúria+hematúria) + Hipoacusia + Alterações oculares.
· Podócitos – epitélio do capilar glomerular
· Pedicelos ou processos podocitário – emissão de prolongamentos
· Nefrina – conecta os processos podocitários entre eles p/ construir uma barreira de tamanho importante para evitar a passagem de PTN, e é quem dá sustentação à membrana basal glomerular (carga negativa).
· O glomérulo não se regenera, então deve ser protegido. Se houver perda do glomérulo, há uma perda do néfron.
· O túbulo pode se regenerar, a depender do grau da isquemia (NTA) pode haver regeneração e o néfron volta a funcionar.
- Filtração – é um processo passivo, sem gasto de energia, e é a primeira região que passa o sangue arterial, e é certamente uma região privilegiada do rim.
- Reabsorção tubular – a nível tubular
· Osmose – transporte passivo
· Transporte ativo
· Bomba de Na/K – localizadas na membrana basolateral
· Na+ fora, K+ dentro
· Forma de absorção de Na+
· A bomba serve para manter o gradiente de Na+ que vai fazer funcionar o transporte do outro lado (passivo?).
· Difusão passiva
· Canal específico
· Cotransportadores
· Cotransportadores Na+/água/Glicose/Aminoácido/Fosfato/Cl-
· Trocadores
· Trocador Na+/H+ – entra Na+, sai H+.
- Túbulo Contorcido Proximal
· Trocador de Na+/H+ - acidificar a urina
· Cotransportador de Na+/Glicose – toda glicose que é ultrafiltrada, é reabsorvida de volta TCP.
· [Glicose] > 180mg/dl – a glicose passa para urina somente se estiver acima desse valor.
· Medicações que inibem a reabsorção, então paciente pode ter glicosúria mesmo com glicemia controlada – Inibidores da SGLT2, ou gliflozinas.
· No TCP ocorre a maior parte da reabsorçãode água e sódio.
· Cerca de 67-80% de Na+ e H20 são reabsorvidos nessa etapa.
· Cotransportador de Na+/AA – na urina só é possível detectar menos de 150mg de PTN por dia, o glomérulo deixa passar 1g-1,5g de PTN por dia, mas a maior parte é reabsorvida no TCP.
· Cotransportador de Na+/Fosfato
· Sistema Tampão
· Na Luz – H+ + HCO3- – Anidrase carbónica -> H20 + CO2
· CO2 é um gás com boa difusão pela membrana
· Dentro da célula tubular – CO2 + H20 – Anidrase carbónica -> HCO3- + H+
· O HCO3- é reabsorvido, e o H+ é mandado de volta para a urina (ultrafiltrado)
· Diuréticos no TCP – não são tão potentes pois a alça de Henle contrabalanceia
· Manitol – diurético osmótico – “puxar o liquido de volta p/ luz”
· Acetazolamida – inibidor da Anidrase Carbônica
- Síndrome de Fanconi
· É uma disfunção do TCP, então terei:
· Bicarbonatenúria (ATR – tipo 2)
· Aminoacidúria
· Hiperfosfatenúria
· Glicosúria
· Uricosúria
· Causas
· Genética – síndrome rara
· Intoxicação por metais pesados
· Deficiência de vitamina D
· Transplante renal
· Mieloma múltiplo
· Amiloidose
- Porção fina da alça de Henle
· Porção descendente – quase que exclusivamente é permeável à saída de água
· Quanto mais medular a alça de Henle, mais hiperosmolar vai ficando o ultrafiltrado
· Porção ascendente – quase que exclusivamente é permeável à saída de sódio
· Quanto mais cortical, o ultrafiltrado vai ficando mais hiposmolar
· A medula é hiperosmolar – a vantagem é a reabsorção de água do ducto coletor por meio de aguaporinas para a porção medular da alça de Henle.
- Porção espessa da alça de Henle
· Cotransportador Na+/K+/2Cl-
· Local de ação da Furosemida – inibe
· Inibe diretamente a reabsorção de: K+, Na+ e 2Cl-
· Logo, indiretamente inibe a reabsorção dos cátions: Na+/K+/Ca2+/Mg2+
· Efeitos colaterais/esperado – Elevação dos cátions na urina 
· Bomba Na+/K+
· Canal iônico – Na+/K+/Ca2+/Mg2+
· Canal específico de K+
· Síndrome de Bartter – defeito do Cotransportador Na+/K+/2Cl-
· Simula uma intoxicação por furosemida.
- Túbulo Contorcido Distal
· Cotransportador Na+/Cl- (NCC ou TSC)
· Diuréticos tiazídicos – inibem o NCC/TSC
· Bomba Na+/K+ na membrana basolateral
· Canal de Cl- na membrana basolateral
· Síndrome de Gitelman – paciente simula uma intoxicação por tiazídico, tem defeito no cotransportador (nefropatia autossômica recessiva)
· Paciente hipotenso, desidratado com hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalciúria e alcalose metabólica.
- Ducto coletor
· Células principais
· Canais de Sódio (aumenta entrada) e Potássio (aumenta saída) – são ativados pelo complexo Aldosterona-Receptor que migra para o núcleo.
· Hiperaldosteronismo – aumenta a reabsorção de Sódio (hipertensão + edema) e secreção de Potássio (hipocalemia).
· Células intercaladas
· Bomba H-K-ATPase – equilibra o balanço K+ e H+
· Aldosterona
· Reabsorve Na e excreta K ou H
· Espironolactona inibe a aldosterona
· ADH ou vasopressina
· Controle fino da diurese
· Barorreceptores de pressão e osmorreceptores de desidratação – liberação de ADH
· Age estimulando a atividade de aquaporinas
· Síndrome de Liddle – hiper expressão dos canais de Sódio, causando uma hipertensão secundária
· Tratamento é feito com Amiloride – diurético poupador de potássio que age justamente inibindo os canais de sódio.
- Aparelho justaglomerular
· É responsável pela produção de Renina – ativação do SRAA
· TCD proximal à arteríola aferente – mácula densa (adaptação celular) – sensível ao fluxo e a concentração de sódio
· Células justaglomerulares – adaptação das células do endotélio da arteríola aferente que recebe estímulos da mácula densa, e que libera renina na circulação
- Renina
· Age no angiotensinogênio proveniente do fígado Angiotensina I
· Angiotensina I ECA Angiotensina II 
· Potente vasoconstritor direto a nível arteriolar; estimular sistema simpático; causar reabsorção de Na/Cl e retenção de água; estimula a secreção de aldosterona; estimula a secreção de ADH.
· É receptor dependente (ATR1-2), pode ter efeitos inversos a depender do receptor que atinge.
Resumos das síndromes citadas em aula
- Síndrome de Fanconi - defeito na reabsorção do túbulo contorcido proximal (tubulopatia)
· Albuminúria, Glicosúria, Acidúria, Bicarbonatenúria e Aminoacidúria.
- Síndrome de Aport - mutação genética do braço longo do cromossomo X responsável pela codificação do porção 5-alfa do colágeno, o paciente tem uma nefropatia (TCP) com alterações oculares e auditivas (hipoacusia).
· TCP
- Síndrome de Gitelman - simula uma intoxicação por tiazídico por um defeito no cotransportador Na/Cl.
· TCD – cotransportador Na/Cl
- Síndrome de Bartter - simula uma intoxicação por furosemida por um defeito no cotransportador Na/K/Cl.
· Alça de Henle alça espessa – cotransportador NA/K/Cl
- Síndrome de Liddle - defeito nos canais de Na (hiperexpressão de tais), resultando em uma hipertensão secundária.
· Ducto coletor – Canais de Na+