1 INTRODUÇÃO À NEFROLOGIA (ANATO/FISIO)

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INTRODUÇÃO À NEFROLOGIA 
Principais conceitos anatômicos, fisiológicos e patológicos da Nefrologia. 
 
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ANATOMIA RENAL 
• Morfologia: Formato de “feijão”, mede em torno 
de 12 cm de extensão. 
• Pesa em torno de 150g 
• Porção externa: Córtex renal, em torno de 1cm. 
o Cápsula renal: Membrana de tecido 
conjuntivo que reveste os rins. 
o Fáscia de Gerota: Gordura perirrenal. 
• Porção interna: Medula! Possui várias estruturas 
que chamam atenção: 
o Pirâmides de Malpighi: Estruturas pirami-
dais, com a base voltada para o córtex e o 
ápice para a medula. A união da pirâmide 
+ córtex é chamada de lobo renal. 
o Papila renal: A urina goteja nas papilas, 
seguindo o seu trajeto pelos cálices. 
o Cálice menor: É o primeiro contato da 
urina depois de adentrar pelas papilas. São 
ductos condutores. 
o Cálice maior: A união de 2-3 cálices meno-
res forma o cálice maior. 
o Pelve renal: A união dos cálices maiores 
forma a pelve renal, 
 
*A papila renal é o último lugar do parênquima a ser 
perfundido: Por isso, em situações de hipoperfusão, a 
papila pode isquemiar, causando dor lombar e até 
sangrar, causando necrose de papila. 
VASCULARIZAÇÃO RENAL 
• O objetivo principal da vascularização renal é a 
filtração e não a perfusão: Por isso a artéria renal 
vai perfundir primeiro o córtex e depois a medula! 
 
VASCULARIZAÇÃO CORTICAL 
• Artéria interlobar: Entre os lobos renais, é um 
ramo da artéria renal, alvo da PAN (poliarterite 
nodosa), com formação de microaneurismas. 
• Artérias arqueadas ou arciformes: Da bifurcação 
da artéria renal, são artérias na transição córtex-
medula. 
• Artérias interlobulares: “Perfurando” o córtex, são 
vários ramos da artéria arqueada, é o local de dano 
da hipertensão arterial sistêmica e esclerodermia. 
• Arteríola aferente: Em cada artéria interlobular 
temos muitas arteríolas aferentes. 
 
 
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MOSTRANDO A ILUSTRAÇÃO NA PRÁTICA 
 
VASCULARIZAÇÃO DA MEDULA RENAL 
• Vasa reta: Ou vasos retos, é a porção da artéria 
renal que vai irrigar a medula, pobremente 
vascularizada. 
NÉFRON: É a unidade celular/funcional renal! 
• Corpúsculo de Malpighi + Sistema tubular 
• Rins possuem cerca de 0,5-6,4 mi de néfrons 
 
 
• Glomérulo: É um conjunto de alças capilares da 
arteríola aferente que se enovelam envolvidos 
pela cápsula de Bowman. 
o No glomérulo circula sangue arterial: A 
pressão hidrostática é controlada pela 
arteríola eferente (+ musculatura lisa). 
o Membrana basal: Estrutura logo acima do 
endotélio fenestrado, com importantes 
funções no filtrado. 
• Mesângio: Tecido conjuntivo de sustenta-ção que 
preenche o espaço entre as alças capilares do 
glomérulo (matriz mesangial). 
• Cápsula de Bowman: “Bacia” responsável por 
captar o filtrado do glomérulo, protege e também 
faz parte do processo de filtração. Divide-se em: 
o Folheto externo (parietal): Forma uma 
espécie de cálice, é um epitélio simples 
pavimentoso apoiado em uma membrana 
basal que faz o revestimento do corpúsc. 
o Folheto interno/Podócitos: Células tipo 
“Venom”, emitem prolongamentos ditos 
primários (no sentido radial) e secundários 
(abraçam as alças), quando se cruzam, 
delimitam um espaço importante chama-
do de fenda de filtração. São os podócitos 
que dão a barreira mecânica inicial da 
filtração glomerular. 
 
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• Espaço capsular: Espaço entre os folhetos da 
cápsula, é ali que o filtrado vai ficar para ser 
conduzido aos túbulos. 
PODÓCITOS 
 
REPRESENTAÇÃO LONGITUDINAL DAS “CAMADAS” 
DO TUFO GLOMERULAR 
• Note a importância da membrana basal: Ela é a 
única barreira de filtração contínua. 
 
TUFO GLOMERULAR: CORTE TRANSVERSAL 
 
• Túbulo contorcido proximal: É aquele que recebe 
o filtrado glomerular, possui ramos S1, S2 e S3. 
• Alça de Henle: Porção do néfron localizada dentro 
da medula, possui ramos descendente fino, 
ascendente fino e ascendente espesso, com dife-
rentes funções absortivas. 
• Túbulo contorcido distal: Possui uma porção em 
íntimo contato com a a. aferente (logo a seguir). 
• Ducto coletor: Não possui função de secreção ou 
reabsorção, apenas conduzir a urina para excretar. 
 
 
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• Células justaglomerulares: São células especiais, 
modificadas da arteríola aferente, que fazem 
contato com a mácula densa. 
• Mácula densa: Porção do túbulo contorcido distal 
que faz íntimo contato com a arteríola aferente, 
tendo sua parede modificada. 
 
*O aparelho justaglomerular é o grande responsável 
pelo feedback tubuloglomerular, que induz a vasodi-
latação ou a vasoconstrição da artéria aferente. 
ASPECTOS FISIOLÓGICOS 
PRINCÍPIOS BÁSICOS 
• Filtração glomerular: Formação do filtrado nos 
corpúsculos de Malpighi. A função renal é propor-
cional à formação desse filtrado, e pode ser 
quantificada pela Taxa de Filtração Glomerular. 
• Reabsorção tubular: É por esse mecanismo que os 
rins “processam” e elaboram a urina, eliminando a 
quantidade necessária de água, eletrólitos, o 
próprio equilíbrio hidroeletrolítico é mantido por 
essa função. 
• Secreção tubular: Algumas substâncias como o 
potássio, hidrogênio e ácido úrico passam direto 
dos capilares para o túbulo (sem serem filtrados), 
sem a secreção não iríamos conseguir esse ajustes 
e depurar os elementos adequadamente. 
 
FILTRADO GLOMERULAR 
• Formado pela ação da pressão hidrostática no 
interior das alças capilares, em oposição a diver-
sas outras forças (oncótica, pressão do líquido nos 
túbulos e do interstício renal) 
• Autorregulação da taxa de filtração glomerular: 
Diversos mecanismos usados pelo rim para manter 
a pressão constante nas alças glomerulares. 
• Autorregulação do fluxo sanguíneo renal: Se 
mantém pela adaptação do tônus da arteríola 
aferente (vasodilatação e constricção), consegue 
manter variações de pressão média de 80 mmHg 
até 200 mmHg. 
o Mecanismo: Receptores de estiramento 
presentes nos miócitos da arteríola aferen-
te, respondendo a isso. 
AUTORREGULAÇÃO DA TFG: 4 MECANISMOS 
1. Vasoconstição da arteríola eferente: Mais muscu-
losa que a arteríola aferente, age em resposta à 
liberação sistêmica de angiotensina II, em situação 
de baixo fluxo renal, o que ativa o sistema renina-
angiotensina-aldosterona. 
2. Vasodilatação da arteríola aferente: Também 
mediado pelo hipofluxo, estimula a liberação de 
substâncias vasodilatadoras (PGE2, cininas e óxido 
nítrico), aumentando o fluxo e a pressão. 
3. Feedback tubuloglomerular: As células da mácula 
densa estão em pleno contato com a arteríola 
aferente, sendo capaz de ajustar a filtração de 
acordo com a reabsorção de cloreto pelas células 
da mácula densa. Ou seja, quando passa pouco 
cloro, os rins entendem que estão filtrando pouco, 
gerando vasodilatação aferente e aumentando a 
filtração. Se passa muito NaCl, eles entendem que 
estão filtrando muito, fazendo vasoconstrição 
aferente. 
4. Retenção hidrossalina e natriurese: Situações de 
baixa perfusão ativam o sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona, que age aumentando a reabsor-
ção de sódio e água e excretando potássio, fazendo 
com que a TFG e o fluxo restaurem. Já em situação 
de alto fluxo, o organismo inibe o sistema renina e 
aumenta a liberação de Peptídeo Natriurético Atri-
al (PNA), que induz a excreção de sódio e água. 
AÇÕES NO TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL (TCP) 
• O TCP é a draga do sistema tubular: Ele que 
absorve o grosso do filtrado(cerca de 65%), o que 
equivale a 90L/dia! 
• Reabsorção de sódio: É o principal eletrólito 
reabsorvido, esse transporte acontece de forma 
 
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ativa, pela enzima NaK-ATPase presente na mem-
brana basolateral das células tubulares. 
• A reabsorção de sódio tem que ser acompanhada 
pela reabsorção de ânions: Para manter o equilí-
brio eletroquímico no lúmen tubular. 
o Bicarbonato (HCO3-): Principal ânion a ser 
reabsorvido na primeira porção do TCP. 
o Cloreto (Cl-): Principal ânion a ser 
reabsorvido na segunda porção do TCP. 
• Reabsorção de água: Por osmose! Passam pelos 
espaços intercelulares e levam consigo outros 
eletrólitos (convecção ou solvente drag), principal-
mente o potássio, sódio e cloreto. 
• Reabsorção de solutos → Glicose, aminoácidos, 
fosfato e ácido úrico: Atrelada à reabsorção de 
sódio através de carreadores duplos. 
 
REABSORÇÃO DE BICARBONATO 
• Via indireta: A célula tubular não possui carreador 
específico pra ela. 
• Para entrar, precisa ser convertido em CO2 e 
água: Utilizando o H+ secretado no lúmen em troca 
de sódio, a enzima anidrase carbônica junta esses 
dois, formando ácido carbônico (H2CO3), que vai 
ser clivado em CO2 + H2O e reabsorvido. 
• Volta a ser bicarbonato na célula tubular: Pela 
ação da anidrase carbônica intracelular, que faz a 
reação inversa (da direita pra esquerda) abaixo. 
 
*A Acetazolamida (Diamox) tem seu efeito baseado na 
inibição da anidrase carbônica, inibindo a reabsorção 
de bicarbonato e sódio (ou seja, alcalinização urinária). 
AÇÕES NA ALÇA DE HENLE 
• Reabsorção de 25% de sódio filtrado 
• Controle da osmolaridade urinária: Através do 
mecanismo de contracorrente, que vai manter um 
interstício hiperosmolar e um fluido tubular hipo-
osmolar. 
MECANISMO DE CONTRACORRENTE 
• O filtrado glomerular inicial será uma osmolarida-
de semelhante ao do plasma: 300 mOsm/L. 
• A porção descendente é permeável à água e 
impermeável aos solutos: Promovendo aumento 
da tonicidade do fluido (1000 mOsm). 
• Na porção ascendente não há reabsorção de água 
e há reabsorção de solutos: Através do carreador 
Na-K-2Cl, que vai levar soluto pro interstício, fazen-
do com que tenhamos uma urina hipo-osmolar 
(100 mOsm/L) e um interstício hiperosmolar. 
• Essa tonicidade é fundamental para o ADH diluir 
ou concentrar a urina: Uma medula renal hipotôni-
ca vai inibir a ação do ADH, estimulando a diurese. 
 
*A inibição do carreador de Na-K-2Cl é o mecanismo 
de ação dos diuréticos de alça (Furosemida): Essa 
inibição acaba com o mecanismo de contracorrente e 
promoverá a diurese. 
AÇÕES NO TÚBULO CONTORCIDO DISTAL (TCD) 
• Reabsorção de 5% do líquido e sódio filtrados 
• Carreador Na-Cl: Presente na membrana do TCD, é 
nesse carreador que agem os diuréticos tiazídicos. 
• É no TCD que está a mácula densa: Sendo ele 
responsável pelo feedback tubuloglomerular. 
• É o principal sítio de reabsorção tubular de cálcio: 
Mediado pelo PTH. 
 
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AÇÕES NO TÚBULO COLETOR (TC) 
• Reabsorção de 5% do líquido e sódio filtrados 
• O néfron distal (TCD + TC) é responsável pelos 
ajustes finos na reabsorção e secreção: Essa área 
responde à ação de vários hormônios reguladores. 
• Duas porções → Cortical e Medular: A porção 
cortical é responsiva à aldosterona! 
MECANISMO DA ALDOSTERONA (PORÇÃO CORTICAL) 
• Reabsorção de sódio eletrogênica: Diferente de 
todas, nessa porção o sódio é reabsorvido sem um 
ânion o acompanhando, gerando um potencial 
negativo intraluminal que atrai K+ e H+. 
o Célula principal: É o nome dado à célula 
tubular responsiva à aldosterona. 
o Célula intercalada: Ao lado da célula prin-
cipal, é encarregada da secreção de H+. 
• A aldosterona estimula a célula principal: O que 
aumenta a expressão de NaK-ATPase da membra-
na basolateral, aumentando K+ no interior da célu-
la, estimula também os canais de Na+ e K+ da 
membrana luminal, aumentando a reabsorção de 
Na+ e a secreção de K+ pela célula principal. 
• Secreção de H+ na célula intercalada: Via um 
carreador H+-ATPase, secretando hidrogênio 
contra um amplo gradiente de concentração. Essa 
enzima consegue acidificar a urina até 4,5 (pH). 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES SOBRE O EQUILÍBRIO 
ÁCIDO-BASE 
• As acidoses metabólicas cursam classicamente 
com hipercalemia: Por aumento na reabsorção 
desse eletrólito. Regra geral: A cada 0,1 de pH que 
cai, deve-se esperar um aumento de 0,5 mEq de 
potássio no sangue. 
• Qual a principal alteração ácido-básica da hiper-
tensão renovascular? Alcalose metabólica hipoca-
lêmica! (Aumento do SRAA) 
• Qual a principal alteração ácido-base do hipoal-
dosteronismo primário: Ácidose metabólica hiper-
calêmica! (Inibição do SRAA) 
• Qual um possível efeito adverso ácido-base do 
Captopril (IECA)? Acidose metabólica hipercalê-
mia também, por inibição do SRAA. 
AÇÕES DA PORÇÃO MEDULAR (ADH) 
• Interstício medular hiperosmolar: Pela ação da N-
K-2Cl, que vimos anteriormente (1.200 mOsm). 
• O ADH aumenta a permeabilidade à água nesse 
segmento: Aumentando a expressão de aquapori-
nas, a água sai do menos concentrado para o mais. 
ASPECTOS PATOLÓGICOS 
DOENÇAS RENAIS COSTUMAM SER CLASSIFICADAS 
DE ACORDO COM OS SEUS “ALVOS” PRIMÁRIOS 
1. Glomérulos 
2. Túbulos e interstício 
3. Vasos sanguíneos 
4. Sistema uroexcretor 
*Apesar disso, todas as formas de doença renal crônica 
levam a um denominador comum, que é o estado de 
“rim terminal”. 
PONTOS IMPORTANTES DAS PATOLOGIAS RENAIS 
• DRC costumam apresentar rins com tamanho 
reduzido: Com exceção da doença renal policística, 
diabetes mellitus, amiloidose, anemia falciforme, 
nefropatia obstrutiva, esclerodermia e HIV. 
• A presença de necrose de papila limita o diagnós-
tico a cinco doenças principais: Diabetes mellitus, 
nefropatia obstrutiva, pielonefrite, anemia falcifor-
me e nefropatia analgésica. 
• A presença de deformidade calicial (cicatrizes fi-
bróticas) quase sempre indica pielonefrite crônica