Filtração Renal e Doenças Glomerulares

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Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 Rim - Moore cap. 2, Aires cap.49 e Guyton cap.26/27 
 Os rins são os órgãos responsáveis pela manutenção do volume e da composição do líquido extracelular do 
 indivíduo dentro dos limites fisiológicos compatíveis com a vida. 
 Embriologia 
 Três conjuntos de rins sucessivos desenvolvem-se nos embriões: o primeiro conjunto, os pronefros , é 
 rudimentar, o segundo, os mesonefros , funciona brevemente durante o período fetal inicial e o terceiro 
 conjunto, os metanefros , forma os rins permanentes. 
 Pelve e Ureter Bífidos 
 Pelve renal e ureter bífidos são comuns, sendo resultantes da divisão do broto uretérico (divertículo 
 metanéfrico), o primórdio da pelve renal e ureter. 
 Rim em Ferradura 
 Os rins estão próximos na pelve embrionária e, em alguns casos, fundem-se para formar um rim em 
 ferradura, pois a raiz da artéria mesentérica inferior impediu a migração normal do rim anormal. 
 Geralmente esta condição não produz sintomas, pois o sistema coletor se desenvolve normalmente e os 
 ureteres entram na bexiga, porém, se o fluxo urinário for impedido , podem aparecer sinais e sintomas de 
 obstrução (cálculos urinários, hidronefrose), que geral aumento da pressão no rim afetado, e infecção . 
 Além disso, possuem grande variabilidade anatômica, sendo que a sua localização definitiva só ocorre na 
 9º semana gestacional, após o contato dos mesmos com as adrenais. 
 Rim Ectópico 
 Às vezes, o rim embrionário de um ou ambos os lados não entra no abdome e situa-se anteriormente ao 
 sacro. 
 Ureter Ectópico 
 O ureter ectópico é uma anormalidade congênita na qual um ou ambos os ureteres não desembocam no 
 trígono vesical, e o local da inserção pode ser em qualquer local ao longo do trato reprodutivo ou urinário 
 inferior. Os orifícios ectópicos laterais frequentemente ocasionam RVU , enquanto os orifícios ectópicos 
 distais causam, com mais frequência, obstrução e incontinência, visto que a urina flui do óstio do ureter e 
 não entra na bexiga. 
 Anatomia Morfofuncional 
 O rim humano é multilobado, cada lobo é formado por uma massa piramidal de tecido, com a base situada 
 na borda convexa do órgão e o ápice na côncava, sendo que nesta última encontra-se o hilo, região de 
 entrada do seio renal na qual estruturas que 
 servem aos rins (vasos, nervos e estruturas que 
 drenam urina do rim) entram e saem. O rim é 
 dividido em duas zonas, cortical e medular: 
 Medular 
 A zona medular apresenta estruturas cônicas , 
 denominadas pirâmides de Malpighi , cujas bases e 
 lados estão em contato com a zona cortical e cujos 
 vértices fazem saliências nos cálices renais , 
 denominadas de papilas renais . Cada papila renal é 
 envolta por uma extensão membranosa da parte 
 superior do ureter, a pélvis renal, formando os 
 cálices menores, os quais se unem constituindo os 
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 cálices maiores e desembocam na pélvis renal. Os cálices, a pélvis e os ureteres são envoltos por 
 musculatura lisa que, ao se contrair ritmicamente, impulsiona a urina em ondas peristálticas . 
 O ápice de cada papila, denominado área cribriforme , apresenta pequenos orifícios que correspondem à 
 desembocadura dos ductos coletores papilares e, partindo das bases das pirâmides em direção ao 
 córtex, existem formações alongadas que se distribuem em forma de leque, os chamados raios medulares , 
 que contém alças de Henle, ductos coletores e vasos sanguíneos . De um modo geral, a região medular 
 possui, além dos vasos sanguíneos, as porções mais profundas dos néfrons: segmentos retos proximais, 
 alças de Henle e ductos coletores 
 Cortical 
 A zona cortical é contínua e ocupa o espaço compreendido entre as bases das pirâmides e a cápsula 
 renal e, além de vasos sanguíneos, contém glomérulos, túbulos proximais e distais de todos os néfrons e 
 alças de Henle e ductos coletores dos néfrons mais superficiais. 
 Vascularização 
 A irrigação do rim é feita pelas artérias renais que se dividem perto do hilo renal em artérias segmentares, 
 estas não fazem anastomoses significativas com outras artérias segmentares, de modo que a área suprida 
 por cada artéria segmentar é uma unidade independente. 
 ! O caráter terminal da vascularização arterial é importante pois a lesão de qualquer ramo infere em 
 isquemia do parênquima renal correspondente , porém, o mesmo não acontece com as veias renais que 
 se anastomosam. 
 !! Nas lesões do parênquima renal o sangue não atinge o retroperitônio pois fica retido pela cápsula renal 
 (de Gerota). 
 - Artéria renal direita: é mais longa e frequentemente mais alta, e passa posteriormente à VCI, à veia renal 
 direita, à cabeça do pâncreas e à porção descendente do duodeno. 
 - Artéria renal esquerda: é mais curta e mais baixa, e passa através da veia renal esquerda, do corpo do 
 pâncreas e da veia esplênica. 
 Aorta abdominal → Artéria renal D/E → 5 artérias renais segmentares (artérias terminais) → Artéria lobar → 
 Artéria interlobar → Artéria arqueada → Artéria interlobular → Arteríolas aferentes e eferentes 
 (rei sai loucamente indo a inter amanhã) 
 - Veia renal esquerda: é mais longa e tem a veia adrenal e veia gonadal esquerdas como tributárias . 
 - Veia renal direita: é mais curta e não tem tributárias. 
 Todas as veias renais drenam para a VCI , sendo que a veia renal esquerda é mais longa e recebe a veia 
 suprarrenal esquerda e a veia gonadal (testicular ou ovárica) esquerda. 
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 Histologia da Medula 
 A região do córtex renal está situada sobre as bases das pirâmides e é conhecida como arco cortical. Cada 
 pirâmide renal com o seu arco cortical e colunas renais associadas, representa um lobo do rim , já a 
 junção entre o raio medular e o tecido cortical que fica ao ser redor compõe o lóbulo do rim , delimitado 
 pelas artérias interlobulares . 
 Ureter 
 Os ureteres são ductos musculares (25 a 30 cm de comprimento) com lumens estreitos que conduzem a 
 urina dos rins para a bexiga . Seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos hilos renais, 
 passando sobre a margem a pelve na bifurcação das artérias ilíacas comuns e, depois, passam ao longo da 
 parede lateral da pelve e entram na bexiga urinária. 
 Os ureteres normalmente apresentam constrições relativas em três locais: 
 (1) na junção dos ureteres e pelves renais, a JUP , (2) onde os ureteres 
 cruzam a margem da abertura superior da pelve, e (3) durante sua 
 passagem através da parede da bexiga urinária, JUV . 
 ! Essas áreas de constrição são importantes por serem possíveis locais de 
 obstrução por cálculos ureterais. 
 Irrigação 
 - porção superior: artérias renais 
 - porção média: aorta abdominal, artérias gonadais e artérias ilíacas comuns. 
 Filtração Renal 
 No sistema porta renal, o sangue flui das artérias renais para uma arteríola aferente e destas segue para 
 uma primeira rede de capilares (em forma de novelo), chamada de glomérulo. O sangue que deixa os 
 glomérulos passa para uma arteríola eferente , e, então, para uma segunda rede de capilares, os capilares 
 peritubulares , que cercam o túbulo renal. A função do sistema porta renal é filtrar o fluidosanguíneo para o 
 interior do lúmen do néfron, nos capilares glomerulares e, então, reabsorver o fluido do lúmen tubular de 
 volta para o sangue, nos capilares peritubulares. 
 Corpúsculo Renal 
 É formado pela junção entre Glomérulo (emaranhado de capilares fenestrados) e a Cápsula de Bowman 
 (parietal + visceral). 
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 Glomérulo e a Barreira de Filtração 
 Glomérulo consiste na junção entre um endotélio (fenestrado) e uma membrana basal glomerular (negativa). 
 A membrana capilar glomerular é semelhante à encontrada em outros capilares, possui o endotélio capilar, 
 a membrana basal e a camada de células epiteliais (podócitos) , sobre a superfície externa da membrana 
 basal capilar. Juntas, essas camadas compõem uma barreira à filtração que, apesar das três camadas, 
 filtra diversas centenas de vezes mais água e solutos do que a membrana capilar normal. 
 O endotélio capilar é perfurado por milhares de pequenos orifícios chamados fenestrações , as quais 
 permitem somente a passagem de moléculas com tamanho entre 50 a 10 nm. Revestindo este endotélio 
 está a membrana basal , que consiste em uma trama de colágeno e fibrilas proteoglicanas com grandes 
 espaços, pelos quais água e pequenos solutos pode ser filtrada, além disso, devido a sua carga negativa , 
 ela evita a filtração das proteínas plasmáticas . A última parte da membrana glomerular é a camada de 
 células epiteliais , que recobre a superfície externa do glomérulo. Essas células não são contínuas, mas 
 têm longos processos denominados podócitos (camada visceral da CB) que revestem a superfície externa 
 dos capilares e são separados por lacunas, chamadas fendas de filtração , pelas quais o filtrado glomerular 
 se desloca. 
 Além disso, uma proteína específica, a nefrina atua interconectando esses podócitos , formando mais 
 uma barreira de filtração denominada fendas de diafragma, a qual só permite a passagem de moléculas com 
 peso entre 7 a 9 nm. 
 Síndrome Nefrótica Congênita 
 A maioria das síndromes nefróticas 
 congênitas são ocasionadas por mutações 
 no gene NPHS1, que codifica a proteína 
 nefrina que compõe a fenda do diafragma 
 do podócito. 
 Síndrome de Alport 
 Uma nefropatia hereditária progressiva 
 caracterizada pelo adelgaçamento, 
 espessamento e divisão irregular da lâmina 
 basal glomerular, levando a uma filtração 
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 glomerular anormal que permite a passagem de hemácias e proteínas. Além disso, pacientes portadores 
 da síndrome de Alport frequentemente apresentam perda de audição (função defeituosa da estria vascular 
 pela cóclea) e sintomas oculares (defeito da cápsula do cristalino). 
 Cápsula de Bowman 
 Continuamente com a camada visceral (podócitos/pedículos), está a camada parietal da cápsula de 
 bowman, responsável por criar um espaço coletor ( espaço de bowman ) para a substâncias filtradas pela 
 barreira e impedir que estas sejam perdidas para o meio externo. Além disso, circundando a camada 
 parietal estão as células mesangiais , responsáveis por realizar a fagocitose de macromoléculas que 
 encontram-se “presa” às fendas de filtração, por controlar a quantidade de sangue que chega pela artéria 
 aferente e, também, por estimular as células justaglomerulares (barorreceptores) a produzirem renina. 
 Seletividade da Barreira 
 Apesar da alta intensidade da filtração, a barreira de filtração glomerular é seletiva na determinação de quais 
 moléculas serão filtradas, com base no seu tamanho e em sua carga elétrica . 
 molécula entre 50 a 100 nm → passa pelas fenestrações → molécula positiva ou neutra → passa pela 
 membrana basal → molécula entre 25 a 50 nm → passa pelas fendas de filtração dos podócitos → 
 moléculas entre 7 a 9 nm → passa pelos diafragmas de fenda das nefrinas 
 Determinantes da Filtração Glomerular 
 A FG é determinada pela pressão efetiva de filtração (PEF), a soma das forças hidrostáticas e 
 coloidosmóticas através da membrana glomerular, e pelo coeficiente glomerular (Kf), determinado pelos 
 fatores de permeabilidade e da área de superfície do glomérulo. 
 TFG = PEF x Kf 
 A pressão efetiva de filtração representa a soma das forças hidrostáticas e coloidosmóticas que 
 favorecem ou se opõem à filtração através dos capilares glomerulares. Essas forças incluem (1) a 
 pressão hidrostática, nos capilares glomerulares (pressão hidrostática glomerular, PG) que promove a 
 filtração, (2) a pressão hidrostática na cápsula de Bowman (PB), por fora dos capilares que se opõe à 
 filtração, (3) a pressão coloidosmótica das proteínas plasmáticas (pG) que se opõe à filtração, e (4) a 
 pressão coloidosmótica das proteínas na cápsula de Bowman (pB) que promove a filtração. 
 Taxa de Filtração Glomerular (TFG) = Pressão Efetiva de Filtração = Fatores Favoráveis à Filtração - 
 Fatores Opostos à Filtração: 
 - Pressão Hidrostática Glomerular: empurrar o plasma para fora do capilar em direção ao espaço de 
 bowman (60mmHg), sendo diretamente afetada pela pressão arterial sistêmica. 
 - Pressão Coloidosmótica: pressão exercida por proteínas (principalmente albumina) que retém o líquido 
 dentro dos capilares (32mmHg). 
 - Pressão Hidrostática Capsular: empurra o líquido para fora do 
 espaço de bowman em direção aos capilares (18mmHg) 
 - Pressão Coloidosmótica Capsular: atua no espaço de bowman 
 “puxando” o líquido para o seu interior, porém, como em 
 condições fisiológicas não há proteínas neste espaço , essa 
 pressão equivale a zero. 
 ! Na nefropatia diabética , ocorre o depósito de proteínas que 
 diminuem a área da superfície glomerular e, consequentemente, 
 a TFG. 
 !! Na condição denominada glomerulonefrite , pode ocorrer 
 dano aos glomérulos e suas membranas basais, tornando-as 
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 muito porosas, aumentando a taxa de filtração a tal ponto que faz com que haja perda de proteínas na 
 urina (proteinúria) . 
 Alterações nas Pressões 
 PHC 
 Em certas condições patológicas, associadas à obstrução do trato urinário, a pressão na cápsula de 
 Bowman pode aumentar e ocasionar redução grave da FG . Por exemplo, na litíase ureteral, que obstrui a 
 eliminação da urina e aumenta a pressão na cápsula de Bowman. Essa situação reduz a FG e, 
 eventualmente, pode ocasionar hidronefrose (distensão e dilatação da pelve renal e dos cálices) e lesar ou 
 até mesmo destruir o rim, a menos que a obstrução seja revertida. 
 PHG 
 A pressão hidrostática glomerular é determinada por três variáveis, cada uma das quais sob controle 
 fisiológico: (1) pressão arterial, (2) resistência arteriolar aferente, e (3) resistência arteriolar eferente. 
 PC 
 Hiperproteinemia: qualquer condição patológica que aumente a quantidade de proteínas no sangue, como 
 no mieloma múltiplo, faz com que a PC aumente . 
 Hipoproteinemia: qualquer condição patológica que diminua a quantidade de proteínas no sangue, como 
 nos casos de diarréia crônica em que há perda de proteínas nas fezes, a PC irá diminuir . 
 Determinantes da Filtração Glomerular 
 Os determinantes da FG mais variáveis e sujeitos ao controle fisiológico incluem a pressão hidrostática 
 glomerular e a pressão coloidosmótica capilar glomerular. Essas variáveis, por sua vez,são 
 influenciadas pelo sistema nervoso simpático, por hormônios e por autacóides (substâncias vasoativas são 
 liberadas nos rins, agindo localmente) e outros controles por feedback intrínsecos aos rins. 
 Sistema Nervoso Simpático 
 A hipotensão (PA < 60mmHg) diminui a perfusão renal e pode ocasionar lesão renal aguda. 
 Coração 
 hipotensão → baixa estimulação dos barorreceptores seio carotídeo/aórtico → baixa transmissão pelos 
 nervos vago e glossofaríngeo → tronco cerebral → liberação de norepinefrina e epinefrina → receptores 
 beta 1 no coração → aumento da FC + contratilidade + débito cardíaco → aumento da PA 
 Vasos 
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 hipotensão → baixa estimulação dos barorreceptores seio carotídeo/aórtico → baixa transmissão pelos 
 nervos vago e glossofaríngeo → tronco cerebral → liberação de norepinefrina e epinefrina → receptores 
 alfa 1 na A.A → vasoconstrição → diminuição da TFG 
 hipotensão → baixa estimulação dos barorreceptores seio carotídeo/aórtico → baixa transmissão pelos 
 nervos vago e glossofaríngeo → tronco cerebral → liberação de norepinefrina e epinefrina → receptores alfa 
 1 nos vasos sistêmicos → vasoconstrição geral → aumento da resistência vascular → aumento da PA 
 Células Justaglomerulares 
 hipotensão → baixa estimulação dos barorreceptores seio 
 carotídeo/aórtico → baixa transmissão pelos nervos vago e 
 glossofaríngeo → tronco cerebral → liberação de 
 norepinefrina e epinefrina → receptores beta 1 nas células 
 JG → liberação de renina 
 Sistema RAA 
 células JG percebem a diminuição na pressão arterial → 
 conversão do angiotensinogênio em angiotensina I (fígado) 
 → conversão da angiotensina I em angiotensina II pela ECA 
 (pulmão) → liberação de ADH (hipófise) + aldosterona 
 (adrenais) + vasoconstrição da A.E 
 Norepinefrina, Epinefrina e Endotelina 
 Os hormônios que provocam constrição das arteríolas 
 aferentes e eferentes , causando reduções na FG e no 
 fluxo sanguíneo renal, incluem a norepinefrina e epinefrina 
 liberadas pela medula adrenal. Outro vasoconstritor, a 
 endotelina, é peptídeo que pode ser liberado por células 
 endoteliais vasculares lesionadas dos rins, assim como por 
 outros tecidos. 
 As arteríolas eferentes são muito sensíveis à angiotensina II que, preferencialmente, ocasiona constrição 
 das arteríolas eferentes e eleva a pressão hidrostática glomerular, enquanto reduz o fluxo sanguíneo 
 renal. Assim, níveis aumentados de angiotensina II que ocorrem com dieta hipossódica ou com depleção 
 de volume ajudam a preservar a FG e a excreção normal de produtos indesejáveis do metabolismo que 
 dependem da filtração glomerular para sua excreção, de mesmo modo, a constrição das arteríolas 
 eferentes, induzida pela angiotensina II, eleva a reabsorção tubular de sódio e de água , o que ajuda a 
 restaurar o volume e a pressão sanguínea. 
 Feedback Tubuloglomerular 
 Os rins têm um mecanismo especial de feedback que relaciona as mudanças 
 na concentração de cloreto de sódio na mácula densa com o controle da 
 resistência arteriolar renal e a autorregulação da FG. O mecanismo de 
 feedback tubuloglomerular tem dois componentes que agem em conjunto para 
 controlar a FG: mecanismo de feedback arteriolar aferente e mecanismo de 
 feedback arteriolar eferente . 
 Esses mecanismos de feedback dependem da disposição anatômica 
 especial do complexo justaglomerular , o qual consiste de células da mácula 
 densa na parte inicial do túbulo distal e de células justaglomerulares nas 
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 paredes das arteríolas aferentes e eferentes. A mácula densa é um grupo de células especializadas nos 
 túbulos distais em íntimo contato com as arteríolas aferentes e eferentes. 
 A FG diminuída torna mais lento o fluxo na alça de Henle, causando reabsorção aumentada da 
 porcentagem de íons sódio e cloreto fornecidos no ramo ascendente, reduzindo por meio disso a 
 concentração de cloreto de sódio nas células da mácula densa. Essa queda da concentração de cloreto de 
 sódio na mácula densa desencadeia dois sinais: um que reduz a resistência ao fluxo sanguíneo nas 
 arteríolas aferentes (o que eleva a pressão hidrostática glomerular e ajuda a retornar a FG ao normal) e um 
 que aumenta a liberação de renina , pelas células justaglomerulares das arteríolas aferentes e eferentes 
 (locais de maior estocagem da renina). 
 Hipertensão 
 aumento da pressão arterial → aumento da TFG → aumento de NaCl 
 no túbulo distal (sobras do TCP) → estimulação da mácula densa → 
 liberação de adenosina → vasoconstrição da A.A → diminuição do 
 volume glomerular → diminuição da TFG → menos NaCl filtrado 
 aumento da pressão arterial → aumento da TFG → aumento de NaCl 
 no túbulo distal (sobras do TCP) → estimulação da mácula densa → 
 liberação de adenosina → inibição das células justaglomerulares → 
 inibe a liberação de renina 
 Hipotensão 
 diminuição da pressão arterial → diminuição da TFG → diminuição de 
 NaCl no túbulo distal → estimulação da mácula densa → liberação de 
 PGI2 e NO → vasodilatação da A.A → aumento do volume glomerular 
 → aumento da TFG → mais NaCl filtrado 
 diminuição da pressão arterial → diminuição da TFG → diminuição de NaCl no túbulo distal → estimulação 
 da mácula densa → liberação de PGI2 e NO → estimulação das células justaglomerulares → liberação de 
 renina 
 ! A refeição rica em proteínas aumenta a liberação de aminoácidos para o sangue, reabsorvidos nos túbulos 
 renais proximais, porém, como estes são reabsorvidos junto ao sódio, essa reabsorção diminui o aporte de 
 sódio para a mácula densa, o que leva a diminuição na resistência das arteríolas aferentes, mediada pelo 
 feedback tubuloglomerular e, consequentemente, a uma resistência arteriolar aferente diminuída que então 
 eleva o fluxo sanguíneo renal e a FG. 
 Autorregulação Miogênica 
 Outro mecanismo que contribui para a manutenção do fluxo sanguíneo renal e a FG é a capacidade dos 
 vasos sanguíneos individuais resistirem ao estiramento , durante o aumento da pressão arterial, fenômeno 
 conhecido como mecanismo miogênico . 
 O estiramento da parede vascular permite movimento 
 aumentado de íons cálcio do líquido extracelular para as células, 
 causando sua contração , a qual evita a distensão excessiva do 
 vaso e, ao mesmo tempo, diminui o fluxo sanguíneo na artéria 
 aferente e a TFG . Este mecanismo pode ser mais importante na 
 proteção do rim da lesão induzida por hipertensão , pois, em 
 resposta ao aumento súbito da pressão sanguínea, a constrição 
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 miogênica nas arteríolas aferentes atenua a transmissão da da pressão arterial aumentada para os 
 capilares glomerulares. 
 Hipertensão 
 aumento da pressão arterial → estiramento dos capilares sanguíneos → abertura dos canais de sódio → 
 interior das células positivo → estimulação do retículo sarcoplasmático → liberação de cálcio no citoplasma 
 → miosina/actina → vasoconstrição → diminuição do volume glomerular na A.A → diminuição da TFG 
 Hipotensão 
 diminuição da pressão arterial → diminuição da passagem de sódio pelos canais → interior da célula não 
 fica positivo o suficiente → retículo sarcoplasmático não é estimulado→ nãohá liberação de cálcio no 
 citoplasma → menor interação miosina/actina → vasodilatação → aumento do volume glomerular na A.A → 
 aumento da TFG 
 Filtrado 
 - Filtração: é o processo pelo qual a água e os solutos do sangue deixam o sistema vascular através da 
 barreira de filtração e entram no espaço de Bowman (um espaço topologicamente fora do corpo). 
 - Secreção: é o processo de transporte de substâncias do citosol das células epiteliais (que formam as 
 paredes do néfron) para a luz tubular , as quais podem surgir por síntese dentro das próprias células 
 epiteliais ou, mais frequentemente, provêm do interstício renal circundante e atravessam a camada epitelial. 
 - Reabsorção: é o processo de movimento de substâncias da luz , através da camada epitelial para o 
 interstício circundante, para os vasos sanguíneos circundantes. 
 - Excreção: refere-se à eliminação de substâncias do organismo (presente na urina final). 
 - Síntese: refere-se a uma substância produzida a partir de precursores moleculares, enquanto o 
 catabolismo significa a degradação da substância em componentes moleculares menores. 
 Composição do Filtrado 
 Como a maioria dos capilares, os capilares 
 glomerulares são relativamente impermeáveis às 
 proteínas , assim, o líquido filtrado (chamado 
 filtrado glomerular) é essencialmente livre de 
 proteínas e desprovido de elementos celulares 
 como as hemácias. Desse modo, as concentrações 
 de outros constituintes do filtrado glomerular, 
 incluindo a maior parte dos sais e moléculas 
 orgânicas, são similares às concentrações no 
 plasma. 
 Doenças Glomerulares - Cecil, cap.122 e Riela, cap.21/22 
 As glomerulopatias podem ser classificadas de acordo com a ausência (primária) ou a presença de 
 doença sistêmica (secundária) , por sua apresentação clínica ou quanto ao seu modo de instalação e 
 progressão. Desse modo, quando aparecem isoladamente , são classificadas como primárias e, quando 
 associadas a doenças sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico, hepatites virais ou diabetes melito), como 
 secundárias. 
 As principais consequências da agressão glomerular são proteinúria, hematúria, cilindrúria, queda de 
 filtração glomerular e retenção de sódio, e os sinais e sintomas em geral mais apresentados são edema, 
 hipertensão, urina escura e uremia. 
 Fisiopatologia das Doenças Glomerulares 
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 Proteinúria 
 Na fisiologia glomerular, proteínas de baixo peso molecular podem ser filtradas pela barreira de filtração, 
 mas logo são reabsorvidas pelos túbulos proximais e não são identificadas em exames de urina, porém, 
 quando há lesão da barreira , pode-se observar perda de proteínas na urina. 
 Nas glomerulopatias, tem-se demonstrado que existem perda de cargas aniônicas e aumento da 
 densidade de poros não discriminantes da MBG, o que leva ao aumento da sua permeabilidade com 
 consequente proteinúria. Além disso, nas glomerulopatias em que ocorrem apenas lesão podocitária e perda 
 de carga (glomerulonefrite por lesões mínimas), as proteínas encontradas na urina são basicamente de 
 baixo peso molecular , como a albumina e a transferrina, considerando-se a proteinúria seletiva, já nas 
 lesões que ocorre aumento da densidade de poros não discriminantes da MBG (NM, GNMP, GESF), 
 encontram-se também proteínas de maior peso molecular , como imunoglobulinas, constituindo-se 
 proteinúria não seletiva. 
 Hematúria 
 O conceito mais aceito atualmente refere-se ao fato de que, no curso da agressão renal, acabam ocorrendo 
 problemas na MBG que, associadas ou não a reação inflamatória local com vasodilatação, possibilitam a 
 passagem de hemácias para o espaço de Bowman . Essa passagem se faz pela diapedese, o que 
 provoca intensa alteração da sua forma e, por isso, a maior parte dos eritrócitos encontrados na urina de 
 pacientes com glomerulopatias apresenta-se dismórfica ou como cilindros hemáticos , característicos de 
 grandes lesões glomerulares. 
 Retenção de Sódio, Edema e Hipertensão 
 Outra alteração muito frequente nas glomerulopatias é a retenção de sódio , que se manifesta clinicamente 
 por edema e hipertensão arterial . Como há perda de proteínas pela urina, com consequente 
 hipoalbuminemia e diminuição da pressão oncótica do plasma, ocorre extravasamento de líquido do 
 intravascular para o interstício, com formação de edema . Além disso, a retração do intravascular, com 
 hipovolemia relativa, ativa diferentes sistemas de retenção de sódio (sistema renina-angiotensina, sistema 
 simpático e diminuição do fator natriurético), agravando o edema e formando um círculo vicioso . 
 Síndrome Nefrítica 
 Descreve-se a síndrome nefrítica como aparecimento súbito de edema discreto, hipertensão arterial e 
 hematúria e oligúria . A glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica, a nefropatia por IgA, a nefrite 
 lúpica e a glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) também podem se manifestar dessa forma. As 
 principais consequências da agressão glomerular são proteinúria, hematúria, cilindrúria, azotemia (uréia 
 e creatinina no sangue) e os sinais e sintomas em geral mais apresentados são edema, hipertensão , urina 
 escura e uremia (acúmulo de uréia no sangue). 
 Diagnóstico 
 Os achados que indicam a presença de doença renal de origem glomerular incluem cilindros hemáticos e 
 hemácias dismórficas no sedimento urinário , além de grau significativo de albuminúria , pois, em uma 
 pessoa normal, a excreção urinária de albumina é menor que 30 mg/dia . A biópsia renal é o método mais 
 confiável para distinguir a glomerulonefrite crônica de outros distúrbios renais. 
 Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Estreptocócica 
 Em geral, o aparecimento do quadro clínico é precedido por infecção estreptocócica , principalmente por 
 estreptococos beta-hemolíticos do grupo A , sendo esta lesão mais comum em crianças. Com frequência, o 
 paciente apresenta início súbito de edema, geralmente pré-tibial e bipalpebral e de pequena a moderada 
 intensidade, hematúria macroscópica e hipertensão arterial, e, eventualmente, dor lombar. 
 ! Essa doença não tem importante correlação clínica com DRC pois é autolimitada , não apresentando 
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 sequela renal. 
 EAS 
 O exame de urina revela hematúria, com hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, leucocitúria e 
 cilindros leucocitários . A proteinúria de 24 h em 90% dos casos é menor que 3 g. 
 Nefropatia por IgA 
 A apresentação clínica mais frequente corresponde a surtos de hematúria macroscópica associada a 
 infecções de vias respiratórias superiores ou ao exercício físico. O paciente pode apresentar quadro de 
 mal-estar generalizado, com dores musculares discretas, acompanhados ou não de disúria e, no exame de 
 urina, os valores de C3 e C4 (sistema complemento) encontram-se reduzidos. 
 Síndrome Nefrótica 
 Pode ser definida pelo quadro de proteinúria maciça superior a 3 a 3,5 g/urina 24h , com tendência a 
 edema (anasarca), hipoalbuminemia e hipercolesterolemia . A glomerulopatia primária que representa 
 melhor essa síndrome é a doença por lesões mínimas, mas a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) 
 e a nefropatia membranosa (NM) também se encaixam bem nesse grupo. 
 A síndrome nefrótica pode serprimária e idiopática ou pode ser causada por uma condição subjacente 
 conhecida, como o diabetes, amiloidose ou lúpus eritematoso sistêmico, sendo a doença por lesão mínima 
 a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças e a nefropatia membranosa idiopática e a 
 glomerulosclerose segmentar e focal, as causas mais comuns em adultos . 
 Os pacientes podem apresentar ganho de peso, edema periférico e edema periorbital , além de 
 trombose venosa , cujas causas incluem a perda urinária de antitrombina III, proteína C e proteína S que 
 previnem a trombose, bem como a síntese aumentada de reagentes de fase aguda que a promovem. 
 Glomerulonefrite por Lesões Mínimas 
 A nefropatia por lesão mínima é uma doença na qual há lesão das paredes dos capilares glomerulares , o 
 local do glomérulo onde ocorre a filtração do sangue, sendo a causa mais comum de síndrome nefrótica 
 em crianças . São características desta lesão, a perda seletiva de albumina, uma resposta positiva ao 
 uso de corticoides e o excelente prognóstico renal, podendo ser observado, também, a quase inexistência 
 de hematúria macroscópica .