Climatério e Menopausa na Mulher

Prévia do material em texto

CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 1 
 
(MENOPAUSA) 
O climatério é um período de transição, com duração variável e sem dúvida especial no ciclo biológico da 
mulher. Os estudos pertinentes são de grande relevância, pois tem como objetivo aprimorar conhecimentos 
que serão úteis para possibilitar melhor controle das mulheres nesta fase da vida. 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o climatério corresponde ao período de vida da mulher 
compreendido entre o final da fase reprodutora até a senilidade. Em geral, varia dos 40 aos 65 anos. 
• Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a perimenopausa se estende desde o início das 
modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas anteriores à menopausa, até o diagnóstico desta, podendo 
preceder à última menstruação em 2 a 8 anos (esse período de transição dura em média 4 anos). 
• Nesse período ocorre a menopausa definida como a interrupção permanente da menstruação e reconhecida 
após 12 meses consecutivos de amenorreia. 
No climatério observa-se diminuição da fertilidade e, progressivamente, declínio da produção de estradiol pelo 
ovário, embora mantenha certo equilíbrio hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão 
periférica em estrogênio. 
• A pré-menopausa inicia-se, em geral, após os 40 anos, em mulheres com ciclos menstruais regulares ou com 
padrão menstrual similar ao que tiveram durante sua vida reprodutiva. Há também diminuição da fertilidade. 
• A perimenopausa ou transição menopausal começa 2 anos antes da última menstruação e estende-se até 1 
ano após. As mulheres apresentam ciclos menstruais irregulares e alterações endócrinas (hormonais). 
• A pós-menopausa começa 1 ano após o último período menstrual. É subdividida, por sua vez, em precoce 
(até 5 anos da última menstruação) ou tardia (mais de 5 anos). Mais recentemente, tem-se dividido o climatério 
em transi-ção menopausal e pós-menopausa. 
EPIDEMIOLOGIA 
A idade de ocorrência da menopausa parece ter alguma relação com a idade da menopausa materna 
(genética) → mais cedo (1,4 ano antes) entre as mulheres que apresentam ciclos mais curtos do que 26 dias 
na menacme, → antecipada em 1 a 2 anos entre as fumantes. 
• Sabe-se que os hidrocarbonos policíclicos do cigarro são tóxicos aos folículos ovarianos. Existem evidências 
de que mulheres vegetarianas e subnutridas também podem apresentar a menopausa antes da população em 
geral. 
• Observa-se aumento da expectativa de vida da mulher através dos séculos. Tal fato, associado ao aumento 
da população feminina por grupo etário, faz com que esse período constitua prioridade em saúde pública. 
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, prevê-se aumento crescente nas próximas 
décadas de mulheres acima dos 50 anos, igualando-se em número às mulheres mais jovens. 
CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 2 
 
Etiopatogenia 
OVÁRIOS 
envolva todo o eixo hipotálamohipófise-ovariano, a estrutura mais relevante nesse processo é o ovário É NELE 
ocorre progressivamente a diminuição dos folículos e os remanescentes tornam-se refratários às 
gonadotrofinas. 
• Todos os folículos primordiais presentes nos ovários de uma mulher são formados ainda na sua vida 
intrauterina. Por volta da 20a semana de gestação, atingem seu número máximo, cerca de 7 milhões. 
Apoptose até o nascimento → alcançando a marca de 300 a 500 mil oócitos na menarca. 
Na menacme, 99% dos folículos restantes entrarão em atresia, e 0,1% prosseguirá seu desenvolvimento até 
a ovulação → Na menopausa, raramente ainda há algum folículo no ovário. 
A diminuição dos folículos ovarianos leva ao declínio progressivo dos estrógenos e da inibina → Por 
mecanismo de retroação, observa-se elevação progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de 
manter a foliculogênese → atuando sobre o estroma do ovário, fazem com que haja maior produção de 
androgênios (testosterona e androstenediona). 
• Esses androgênios, juntamente com os produzidos pelas adrenais nos tecidos periféricos, através da 
aromatase são convertidos em estrona, principal hormônio da mulher no climatério. 
climatério →verifica redução progressiva importante das dimensões dos ovários. Mulheres após a menopausa 
apresentam menor volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que a alteração volumétrica seja 
principalmente relacionada com a redução da capacidade funcional. 
Hipotálamo E Hiófise 
O eixo hipotálamo-hipofisário também participa desse processo, pois seu envelhecimento acarreta alterações 
no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos receptores estrogênicos. 
Após a menopausa, a hipófise, estimulada pelo GnRH, libera maiores quantidades de FSH e LH em uma 
tentativa de induzir os ovários a uma adequada produção de estradiol. Entretanto, o nível de estradiol, em 
geral, permanece inferior a 20 pg/mL. 
PRÉ → é o aumento dos níveis de FSH com níveis ainda normais de LH e níveis normais a levemente 
aumentados de estradiol. Esse aumento de FSH se deve à queda da produção das inibinas pelo ovário, que, 
na menacme, contribuíam para suprimir o FSH. Inicialmente, há redução nas taxas da inibina B e, 
posteriormente, também da inibina A, ocasionando a elevação dos níveis de FSH, precedendo a do LH em 
cerca de uma década. Mulheres acima dos 40 têm níveis de FSH significativamente superiores aos de 
mulheres com menor idade. 
CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 3 
 
PÓS → há redução de outros esteroides sexuais. Os níveis de testosterona (T) são 20% inferiores; os de 
androstenediona (A), 50% mais baixos do que na pré-menopausa; e a concentração da DHT (de-
hidrotestosterona) entre 51 e 60 anos é de cerca de um terço daquela entre 18 e 25 anos. Os estrogênios 
circulantes na mulher menopáusica provêm, em sua maior parte, da conversão de androgênios em estrona 
nos tecidos gorduroso, hepático e muscular. 
Perimenopausa 
A perimenopausa, considerada um período de transição, importante na vida da mulher, com repercussões 
físicas e psicológicas. Não possui início e fim bem definidos. A duração média da perimenopausa é de cinco 
anos. 
• O período de transição menopausal é dividido em duas fases: a inicial, caracterizada por ciclos que variam em 
duração, mais do que sete dias, quando comparados com o padrão individual e a tardia, em que pelo menos 
dois ciclos estão alterados, com pelo menos um período de amenorréia excedendo a sessenta dias. 
MENOPAUSA 
A menopausa é definida retrospectivamente como o último período menstrual seguido por 12 meses de 
amenorreia 
• A menopausa, a interrupção permanente da menstruação, ocorre, em média, aos 51 anos de idade. É 
surpreendente que, apesar do grande aumento da expectativa de vida da mulher, a idade da menopausa 
permaneça constante. 
• Atualmente, após a menopausa, uma mulher norte-americana vive cerca de 30 anos, ou mais de um terço da 
própria vida. A idade da menopausa parece ser determinada geneticamente e não é afetada por etnia, condição 
socioeconômica, idade da menarca ou número de ovulações prévias. 
• Elementos tóxicos para o ovário costumam provocar menopausa precoce; em fumantes, a menopausa 
costuma ocorrer mais cedo, assim como muitas mulheres expostas à quimioterapia ou radioterapia pélvica 
A cirurgia do ovário ou histerectomia, ainda que haja preservação dos ovários, também pode acarretar 
menopausa precoce. 2 
• A insuficiência ovariana prematura, definida como a menopausa antes dos 40 anos de idade, ocorre em cerca 
de 1% das mulheres; pode ser idiopática ou associada à exposição tóxica, anormalidade cromossômica ou 
distúrbio autoimune. 
• Embora esteja associada a alterações dos hormônios hipotalâmicos e hipofisários que controlam o ciclo 
menstrual, a menopausa não é um evento central, mas sim uma insuficiência ovariana primária 
No ovário, há esgotamento de folículos ovarianos, provavelmente secundário à apoptose ou à morte celular 
programada. Portanto, o ovário perde a capacidade de responderaos hormônios hipofisários, hormônio 
foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), o que faz cessar a produção ovariana de estrogênio e 
progesterona. 
CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 4 
 
O eixo ovariano-hipotalâmico-hipofisário mantém-se intacto durante a transição da menopausa; assim, 
os níveis de FSH aumentam em resposta à insuficiência ovariana e à ausência de feedback negativo 
do ovário. → A atresia do complexo folicular, sobretudo das células da granulosa, diminui a produção de 
estrogênio e inibina, com consequente elevação dos níveis de FSH, um importante sinal de menopausa. 
FISIOPATOLOGIA 
• É possível compreender melhor as consequências fisiopatológicas da menopausa (climatério) quando se leva 
em consideração que o ovário é a única fonte de oócitos, a principal fonte de estrogênio e progesterona e uma 
importante fonte de androgênios→ Na menopausa, ocorre infertilidade secundária à depleção de oócitos. 
• A interrupção da produção ovariana de progesterona parece não ter consequências clínicas, com exceção do 
aumento do risco de proliferação, hiperplasia e câncer do endométrio associado à produção endógena 
contínua de estrogênio ou à administração de estrogenioterapia sem oposição a mulheres na menopausa. 
• Os possíveis efeitos da diminuição dos androgênios que ocorre com o envelhecimento são motivos de 
controvérsias e uma área aberta para pesquisa. 
MENOPAUSA PRECOCE 
Denomina-se menopausa precoce ou insuficiência ovariana prematura o quadro clínico e/ou laboratorial de 
hipogonadismo hipergonadotrófico que se instala antes dos 40 anos de idade. 
• Estima-se que 1% das mulheres apresentam menopausa antes dos 40 anos. Sua etiologia é 
controversa e variada. 
• A literatura sugere como principais possíveis causas os fatores genéticos, as doenças autoimunes, as 
infecções virais, os fatores iatrogênicos e as alterações da ação gonadotrófica, além da causa não 
determinada. 
• Uma história familiar positiva de falência ovariana precoce (FOP) existe em menos de 10% dos casos. 
A FOP decorre da redução no número de folículos e/ou defeitos nos mecanismos de estímulo ao 
desenvolvimento folicular (disfunção folicular). 
• A depleção do número de folículos pode ocorrer por uma deficiência folicular primordial ou por uma 
aceleração na atresia folicular. 
A atresia folicular acelerada está associada a fatores genéticos; cromossômicos (anomalias autossômicas e 
de cromossomos sexuais); imunológicos (como falência poliglandular, que afeta ovários, adrenal e tiróide); 
infecciosos (ooforites); metabólicos 
Iatrogenia: ooforectomias, radioterapia, quimioterapia. Etiologia que vem se tornando relevante nos últimos 
anos, devido, sobretudo ao tratamento de leucemias, linfomas, tumores ovarianos. A maior sobrevida, 
secundária ao avanço no emprego de agentes terapêuticos, também mostrou que estas medidas (quimio ou 
radioterapia) podem produzir lesão temporária ou permanente nos ovários. 
CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 5 
 
 
Estrogenio 
Manifestações menstruais→ perimenopausa o intervalo entre as menstruações pode diminuir devido ao rápido 
amadurecimento dos folículos → elevados níveis de gonadotrofinas ou os intervalos menstruais podem estar 
aumentados pela persistência dos níveis de estrógeno e ausência de progesterona → o endométrio está 
hiperplasiado por essas alterações hormonais, as menstruações podem ser abundantes e com maior duração. 
Manifestações neurogênicas → sintomas mais comuns da síndrome do climatério, isto é, ondas de calor, 
sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, insônia, perda da memória e fadiga → A 
patogênese das ondas de calor não é conhecida, mas é aparentemente originária no hipotálamo e pode estar 
relacionada com a queda estrogênica → levando à formação diminuída de catecolestrógenos no cérebro. 
REPERCUSSÕES CLINICAS 
Irregularidade menstrual 
AINDA NO PRÉ→ a queixa mais frequente é a irregularidade menstrual, como encurtamento dos ciclos, 
atrasos menstruais, menorragias ou hipermenorreias→ rara a parada abrupta das menstruações (observada 
em apenas cerca de 10% das mulheres), pois o declínio funcional ovariano é progressivo. 
Aproximadamente 90% das mulheres experimentam 4 a 8 anos de alterações nos ciclos menstruais antes da 
menopausa. 
• As menorragias, em geral, refletem a irregularidade das secreções hormonais (em geral, ciclos anovulatórios), 
mas podem ser sinais de lesões orgânicas (pólipos, leiomiomas, hiperplasia ou adenocarcinoma de 
endométrio), cuja presença deve ser descartada. 
O sangramento uterino anormal requer investigação e pode ser caracterizado como aumento da perda 
sanguínea usual ( 80 mL, especialmente se houver presença de coágulos ou anemia), fluxo prolongado ( 7 
dias), ciclos com intervalos 21 dias, spotting ou sangramento após intercurso sexual. 
Sintomas vasomotores: 
Estudos populacionais sugerem que a transição menopausal constitui um período de maior risco para o 
desenvolvimento de sintomas vasomotores, depressivos e de insônia. 
• Os fogachos são sensações transitórias, súbitas de calor que se iniciam na parte superior do tronco ou pescoço 
e sobem em direção à face e a cabeça. 
• durar de alguns segundos a vários minutos e ser acompanhados de profusa perspiração. Quando ocorrem 
durante o sono, são denominados de suores noturnos. 
CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 6 
 
• precipitados por estresse, calor, bebidas alcoólicas, cafeína e comidas apimentadas, sendo o segundo sintoma 
mais frequente e ocorrem em aproximadamente 75% das mulheres. 
• intensidade e a frequência não seguem um padrão e podem persistir por 3 a 5 anos ou mais. 
FOGACHOS 
Os sintomas vasomotores (fogachos) são descritos por cerca de 68 a 85% das mulheres e, entre as 
ooforectomizadas, até 90%. 
• Parece que as mulheres mais magras e fumantes apresentam o sintoma com maior frequência. Os fogachos 
podem ter início na pré-menopausa (ocorrem em 20% das mulheres ainda com ciclos regulares), persistindo 
em 57% dos casos por mais de 5 anos após a menopausa e, em 10%, prolongando-se por mais de 15 anos. 
• É uma sensação de calor intenso na face, no pescoço, na parte superior do tronco e nos braços (raramente 
acomete a parte inferior do corpo), seguida por enrubescimento da pele e depois sudorese profusa, devendo-
se a uma instabilidade do centro termorregulador hipotalâmico. 
Embora o mecanismo dos fogachos não seja completamente elucidado, é consenso que resulta do declínio 
nos níveis de estrogênio. O déficit estrogênico leva a um desequilíbrio no balanço entre a noreprinefina e 
dopamina, causando instabilidade vasomotora 
PSICOLOGICAS 
• Os sintomas de alteração de humor, como ansiedade, depressão e irritabilidade, são frequentes. Tais 
alterações têm sido descritas como consequentes das mudanças hormonais do período, uma vez que estudos 
recentes sugerem o envolvimento de substâncias, como adrenalina, noradrenalina, serotonina, opioides e 
GABA sobre a secreção dos hormônios hipofisários, assim como alterações de seus níveis em função da 
deficiência estrogênica. 
• Entre as alterações, a depressão é a mais estudada. Evidências sugerem que as modificações dos níveis 
séricos estrogênicos (e principalmente em um subgrupo de mulheres suscetíveis) seriam a variável reguladora 
da alteração de humor, e não a concentração hormonal sérica absoluta. 
Alterações urogenitais: 
AS alterações urogenitais são mais frequentes na fase tardia da transição menopausal e na pós-menopausa, 
já que estão relacionadas a queda na produção de estrogênio. 
As queixa mais frequentes são incontinência urinária, urgência, disúria, nocturia e polaciúria. 
• A incontinência se deve ao fato de que estruturas importantes para o sistema de continência urinária são 
estrogênio dependente. 
• A atrofia da uretra e do trigono vesical podem ser responsáveis por sintomas de polaciúria, sensação de 
esvaziamentoincompleto da bexiga, dentre outros. Pode haver queixas de irritação, prurido vulvar, bem com 
dispareunia e redução da lubrificação vaginal, influindo direta ou indiretamente na vida sexual da mulher. 
CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 7 
 
A atrofia urogenital da pós-menopausa pode trazer uma série de sintomas, como ressecamento vaginal (em 
43% das mulheres), dispareunia (41%), vaginites, urgência urinária, disúria, uretrites atróficas e agravamento 
de incontinência urinária. 
→ A vulva perde a maior parte de seu colágeno e tecido adiposo, tornando-se plana e fina, com raras glândulas 
sebáceas. Há perda progressiva dos pelos pubianos, e a pele torna- -se mais fina. A ausência do estrogênio, 
que estimulava a maturação do epitélio vaginal desde as camadas basais até a superfície, impede essa 
diferenciação: passa a haver pouca ou nenhuma produção das células superficiais (ricas em glicogênio), 
produzindo um pH vaginal entre 6 e 8. Com isso, há menor resistência contra organismos patógenos, e pode 
ocorrer a vaginite atrófica. 
→ A vagina encurta-se e estreita-se, com perda das rugosidades e suas secreções. Além da infecção, pode 
ocorrer a dispareunia. A parede vaginal fica menos elástica, mais fina e de coloração pálida. A superfície 
vaginal pode se tornar friável, com petéquias, e um sangramento pode ocorrer secundariamente a pequeno 
trauma (como a colocação de um espéculo). 
→ O útero e os ovários diminuem de tamanho após a menopausa. O epitélio do trato urinário inferior, incluindo 
a uretra e o trígono vesical, sofre atrofia semelhante à da vagina na pós-menopausa. 
→ A atrofia da bexiga e da uretra pode resultar, na pós-menopausa, em cistouretrite atrófica, infecções urinárias 
de repetição, carúncula uretral, ectrópio e agravamento da incontinência urinária de estresse. Há receptores 
estrogênicos nos epitélios da bexiga, no trígono, na uretra e nas camadas musculares e fasciais mais 
profundas. 
→ A uretra distal pode se atrofiar, formando estreitamentos com cistopatia obstrutiva, levando a uma maior 
quantidade de urina residual e favorecendo infecções ascendentes. 
→ O assoalho pélvico sofre com a carência estrogênica, podendo ser agravadas as distopias. 
As principais alterações do aparelho urogenital são a atrofia genital que é um estado hipoestrogênico 
caracterizado por uma parede vaginal com epitélio fino, pálido, ressecado e até algumas vezes inflamado 
(vaginite atrófica). A incontinência urinária se define pela perda involuntária de urina, podendo ser de esforço 
(IUE, perda de urina associada aos esforços como tossir, espirrar, realizar atividade física), a mais comum, e 
de urgência (IUU, perda de urina seguida de urgência, ou seja, um forte desejo de urinar) 
QUEIXAS SEXUAIS 
As queixas sexuais são muito frequentes nesse período→ sexualidade humana pode ser descrita em três 
dimensões: biológica, motivacional-afetiva e cognitiva. 
• A satisfação da mulher e do casal e a qualidade da sexualidade na menacme é um forte preditor para o sexo 
na pós-menopausa. A influência hormonal é um dentre vários outros fatores atuantes. É evidente que a atrofia 
urogenital pode influenciar negativamente, e estudos mostram que a presença de um parceiro estimulante está 
associada a uma melhor satisfação 
CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 8 
 
PELE 
• A pele se afina, tanto na derme como na epiderme, após a menopausa → receptores estrogênicos nos 
fibroblastos, e o estrogênio parece agir sobre praticamente todos os componentes da pele. 
• Há correlação do conteúdo de colágeno da pele com o tratamento hormonal, ou seja, nas mulheres tratadas 
com estrogênio, o conteúdo de colágeno eleva-se (até um nível existente na pré-menopausa), com melhora 
do tônus cutâneo e das rugas, enquanto as não tratadas perdem colágeno progressivamente, com maior 
envelhecimento da pele. 
• DEVE SER LEMBRADA A AÇÃO DOS ESTROGÊNIOS SOBRE O CABELO→ Na pós-menopausa, com uma 
menor oposição, os androgênios tornam o cabelo mais fino, favorecendo a calvície. O estrogênio faz o estímulo 
oposto: melhora a textura, aumenta a espessura do cabelo e pode atenuar o aparecimento da alopecia 
androgênica. 
DOENÇA CARDIOVASCULAR 
• A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte entre as mulheres no período pós-menopáusico, 
sendo responsável por um número de falecimento superior ao de todas as outras causas somadas. 
• A relativa imunidade da mulher em relação ao homem pela doença coronariana na pré-menopausa desaparece 
progressivamente após a menopausa, sendo que a incidência de infartos do miocárdio tende a se igualar com 
a do sexo masculino na 7a ou 8a década após a menopausa. Existe uma relação entre a menopausa precoce 
e uma maior mortalidade e morbidade por DCV. 
• A menopausa precoce (< 40 anos) associa-se a um aumento de 2 a 3 vezes no risco de infarto do miocárdio, 
e a ooforectomia bilateral antes dos 35 anos eleva esse risco em até sete vezes. Devido à história natural da 
aterosclerose, provavelmente a influência da menopausa sobre o aumento de risco se dê de maneira gradual, 
mediada por modificações sobre os fatores de risco cardiovascular. 
RISCO 
Pré-menopausa→ mulher risco menor 
Após→ a menopausa os riscos se igualam 
LIPIDEOS→ os níveis fisiológicos de estrogênio ajudam a manter perfis lipoproteicos favoráveis (HDL 10mg/dL 
mais altos) e os de LDL mais baixos nas pré menopáusicas→ Após a menopausa, e a subsequente redução 
nos níveis estrogênicos, esse efeito favorável sobre os lipídeos se perde. Os níveis de HDL diminuem e os de 
colesterol total aumentam. 
COAGULAÇÃO→ Observa-se aumento de fibrinogênio, do inibidor-1 do ativador de plasminogênio e do fator 
VII, provocando um estado de relativa hipercoagulabilidade→ Supõe-se que esse estado contribua para 
aumentar o risco de doença cardiovascular e vascular encefálica em mulheres de mais idade 
Ganho de peso e gordura → Com o envelhecimento, o metabolismo feminino fica mais lento, o que reduz as 
necessidades calóricas. Se não houver alteração nos hábitos alimentares e na prática de exercícios, o ganho 
CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 9 
 
de peso é inevitável→ esse período, o ganho de peso está associado à deposição de gordura no abdome, 
aumentando a probabilidade de desenvolvimento de resistência insulínica e, subsequentemente, de diabetes 
melito e doença cardíaca. 
OSTEOPOROSE 
A osteoporose, problema comum nas mulheres especialmente após a menopausa, é definida como uma 
redução da massa óssea, com alterações na microestrutura, levando ao aumento da fragilidade dos ossos e 
das fraturas por traumatismos pouco intensos (WHO Techical Report – 843). 
➢ Elementos do diagnóstico da osteoporose Redução da massa óssea. 
➢ Alteração da microestrutura óssea. 
➢ Aumento do risco de fraturas. 
A osteoporose primária se refere a perdas ósseas associadas ao envelhecimento e à deficiência estrogênica 
menopáusica. Como os níveis de estrogênio caem após a menopausa, perde- -se o seu efeito regulador da 
reabsorção óssea. Como resultado, a reabsorção óssea é acelerada e, em geral, não é contrabalançada por 
formação óssea compensatória. Essa perda óssea acelerada é mais rápida nos anos iniciais da pós-
menopausa (Gallagher, 2002). A osteoporose secundária é causada por outras doenças ou medicações (Stein, 
2003). 
• Uma baixa massa óssea pode resultar de uma aquisição deficiente ou de perdas excessivas; as alterações na 
microestrutura óssea resultam do próprio processo de perda ou da inadequada reparação do tecido ósseo ao 
desgaste ou ao envelhecimento. 
• Tanto a perda óssea como as alterações microestruturais contribuem para um aumento da fragilidade óssea 
e para as fraturas por traumas leves (Marcus, 1996; The North American Menopause Society, 2010). 
As fraturas por fragilidade óssea podem acometer até 40% das mulheres brancas após os 50 anos (17,5% no 
quadril, 15,6% vertebral e 16% no antebraço), sendo quedois terços dessas fraturas ocorrem depois dos 75 
anos 
FISIOPATOGENIA 
maior parte da aquisição da massa óssea é determinada geneticamente, sendo que vários genes parecem 
contribuir parcial e aditivamente para isso (Rizzoli; Bonjour; Ferrari, 2001). 
• Tanto na aquisição da massa óssea como nos processos de perda, podem sobrepor-se vários fatores 
ambientais, como deficiências nutricionais, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo ou ainda doenças que 
afetam o tecido ósseo, direta ou indiretamente, aumentando sua fragilidade ou favorecendo traumas (Meunier, 
1998). 
1. No metabolismo ósseo normal, ocorre um perfeito balanço entre os processos de formação e de ressorção 
óssea executados, respectivamente, por osteoblastos (OBs) e por osteoclastos (OCs), de acordo com as 
CAROLINA BASTOS – MEDICINA – 2020.1 10 
 
necessidades do desenvolvimento do esqueleto, ao longo da vida. Esse balanço é controlado por hormônios 
e por fatores teciduais. 
2. Em média, aos 80 anos, as mulheres perdem 30% do seu pico de massa óssea. Essa aceleração da perda 
óssea resulta do aumento excessivo ou reabsorção óssea pelo aumento do número e da atividade dos OCs, 
induzida pela deficiência estrogênica. 
3. Nos indivíduos idosos, deficiências alimentares de cálcio, vitamina D e outros nutrientes também podem 
acelerar a perda óssea. 
4. A deficiência estrogênica induz, nas células precursoras dos OBs, a liberação de várias substâncias, como 
interleucinas-1 e 6 (IL-1 e IL-6), fatores estimulantes de colônias de macrófagos e granulomacrófagos (M-CSF 
e GM-CSF), prostaglandina E2 (PGE2) e fator de necrose tumoral-α (TNF-α), que aumentam a ressorção 
óssea. 
5. Toda essa excessiva liberação de fatores teciduais pode ser revertida administrando-se estrogênios, o que 
induz também a produção do fator de transformação de crescimento- (TGF-β), pelas mesmas células 
precursoras de OBs e por linfócitos B. 
• A quantidade de osso a qualquer momento reflete o equilíbrio existente entre as atividades 
osteoblástica (construção) e osteoclástica (reabsorção), influenciadas por múltiplos agentes 
estimuladores e inibidores (Canalis, 2007). 
• Como observado, tanto o envelhecimento como a perda de estrogênio levam a aumento significativo 
da atividade osteoclástica. Além disso, qualquer redução na ingestão ou na absorção intestinal de 
cálcio reduz o nível sérico de cálcio ionizado. Isso estimula a secreção do hormônio da paratireoide 
(PTH, de parathyroid hormone) que mobiliza o cálcio dos ossos por meio de estimulação da atividade 
osteoclástica (Fig. 21-9). 
• Especificamente, o aumento nos níveis de PTH induz a produção de vitamina D. Por outro lado, a 
elevação na concentração de vitamina D resulta em aumento nos níveis séricos de cálcio por meio de 
vários efeitos: 
(1) estimulação dos osteoclastos para mobilização do cálcio dos ossos 
(2) aumento da absorção intestinal de cálcio 
(3) estimulação da reabsorção renal de cálcio (Holick, 2007). 
“Em mulheres normais pré-menopáusicas, essa sequência de eventos leva a aumento nos níveis séricos de 
cálcio, fazendo com que o PTH retorne aos valores normais. Entretanto, em mulheres pós-menopáusicas, a 
deficiência de estrogênio aumenta a sensibilidade do osso ao PTH. Portanto, para qualquer dado nível de PTH, 
mais cálcio será retirado dos ossos.”