Modificações gravídicas

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modificações gravídicas
Na gravidez, ocorrem mudanças no organismo materno anatômicas e funcionais (a nível molecular, bioquímico, celular, tecidual e hormonal) que se iniciam desde a 1ª sem. de gestação e algumas das modificações permanecem até os primeiros dias do pós-parto, com exceção das mamas, pois após o parto há a lactogênese (amamentação). Tudo isso para a adaptação, manutenção e desenvolvimento harmônico da gestação.
Essas modificações podem ser:
LOCAIS
- Órgãos genitais e mamas.
GERAIS
- Demais sistemas: digestivo, urinário, respiratório, nervoso, esquelético, pele e anexos.
Conhecer essas modificações é importante para saber reconhecer os desvios de normalidade.
alterações hormonais 
As alterações hormonais envolvem 3 principais hormônios: 
· Estrogênio;
- Aumenta gradativamente, podendo estabilizar, mas não tem queda como a progesterona.
· Progesterona;
- Aumenta gradativamente e por volta da 36ª semana começa a diminuir.
· Gonodatrofina coriônica. 
- É o hormônio da gestação.
- Tem um pico por volta da 10ª semana e após diminui até o final da gestação.
PLACENTA: hoje é considerado um órgão endócrino, capaz de produzir qualquer hormônio, desde que necessário.
metabolismo materno na gestação
· Início até 24 sem.: anabolismo materno.
· > 24 sem: anabolismo fetal às custas do catabolismo materno.
modificações 
sistema cardiovascular
CORAÇÃO:
· Aumento do vol. Sistólico
· Aumento da FC (15-20bpm)
· Deslocamento do coração para cima e para esquerda: o útero aumenta, empurra o diafragma e o coração se desloca p/ cima e p/ esquerda.
- No rx, pode ser confundido com uma cardiomegalia, porém é apenas uma alteração fisiológica da gestação.
· Sopro sistólico no foco mitral: fisiológico na gestação por conta do ↑ volume circulante que gera ↑ DC, também pela diminuição da viscosidade sg.
· Extra-sístole ventricular: não é sempre que ocorre.
· Taquicardia paroxística supraventricular
· Alterações no ECG: onda T, Q e segmento ST, desvio do eixo cardíaco de 15-20 graus.
DC:
· O DC aumenta em torno de 50%, principalmente após a 5ª sem. de gestação, por volta da 24ª sem. ele estabiliza e volta a aumentar logo após o pós-parto imediato.
· Posição supina: diminui o DC em 25-50%
RVP:
· Vasodilatação sistêmica e shunt arterio-placentário (placenta com útero) gera ↓ RVP.
· Refratariedade vascular sistêmica à ação da angiotesina II e das catecolaminas. 
· Aumento do fluxo sg para pele, mamas, útero e rins.
· Diminuição do fluxo sg p/ MMII.
- Importante saber que a ↓ da Rvp ocorre principalmente pelo shunt arterio-placentário.
PRESSÃO ARTERIAL:
· A PA ↓ muito no 2º trimestre 
· ↓ PAS em 3-5 mmHg
· ↓ PAD em 5-15 mmHg
Importante para diagnosticar casos de pré-eclâmpsia (↑PA), que normalmente ocorre no 2º trimestre de gestação. 
RESUMO DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES NA GESTAÇÃO:
· ↑FC;
· ↑ Volume plasmático;
· ↑ DC;
· Alteração da PA.
hematológicas
VOLUME PLASMÁTICO
· ↑ volume plasmático em 45-50% a partir da 6ª semana e pico em 30-40s.
- Precisa aumentar pois agora o sangue precisa ir para o corpo da mãe e do bb.
· Hipervolemia: a gestante é hipervolêmica, porém como ocorre ↓ da viscosidade sg ela se torna hemodiluída fisiologicamente.
- Gestante é hemodiluída e quando tiver ↑ PA ela vai ser hemoconcentrada.
· Ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
ERITRÓCITOS
· ↑ 30% dos eritrócitos (↑ demanda de O2 então consequentemente precisa ↑ os eritrócitos para carregar o O2).
· ↑ eritropoietina.
· Anemia fisiológica por ser hemodiliuída (Hb < 11 mg/dL).
LEUCÓCITOS
· Leucocitose relativa (sem desvio a E) – aumento dos glóbulos brancos (em uma pessoa não gravídica poderia indicar infecção, mas na gestante ocorre fisiologicamente).
· Supressão da imunidade celular e humoral (para não reconhecer o feto como corpo estranho).
· ↑ PCR.
· ↑ VHS.
FATORES DE COAGULAÇÃO
· Todos os fatores de coagulação estão aumentados, exceto as plaquetas, por isso diz-se que as gestantes são trombogênicas (risco aumentado de trombose):
· ↑ fibrinogênio e dímero D;
· ↑ agentes pró-coagulantes;
· ↑ fatores VII, VIII, IX e Von Willebrand;
· ↑ resistência dos anticoagulantes endógenos;
· Maior predisposição a TNP, TEP e CIVD.
· ↓ discreta das plaquetas.
sistema respiratório
· Ingurgitamento e edema da mucosa nasal;
· Elevação do diafragma comprime o pulmão diminui a complacência pulmonar diminui a capacidade pulmonar: a gestante tem respiração mais ofegante.
· Broncodilatação;
· Aumento da caixa torácica;
- O aumento do útero promove a elevação do diafragma e altera a angulação do esterno, isso gera aumento da caixa do tórax em cerca de 5-7 cm. É visível ao raio-x.
snc
Progesteronahormônio do zen.
· Discretas alterações de memória e concentração;
· Sonolência (por conta da progesterona e da alcalose respiratória compensatória por conta da complacência pulmonar);
· Modificação do psiquismo – ocorre um pouco de perda da percepção, a emoção desencadeada pode ser diferente da esperada.
· Diminuição da memória verbal e velocidade de processamento;
sistema urinário
· Hipertrofia renal;
· ↑ 50-80% do fluxo plasmático renal – se aumenta a volemia, consequentemente tem que aumentar o fluxo plasmático e a TFG.
· ↑ 40-50% TFG: diminuição da ureia, creatinina e glicosúria.
· Compressão e obstrução do ureter: ocorre pelo crescimento do útero. Isso gera hidronefrose renal direita discreta, pois é do lado D que é comprimido. Após a gravidez, essa hidronefrose se normaliza.
· ↓ tônus vesical por conta da progesterona e isso aumenta as chances de ITU.
sistema gastrointestinal
· Constipação: a progesterona diminui o peristaltismo.
· Náuseas, vômito, sialorreia;
· Pirose (↓ tônus + relaxamento do esfíncter + deslocamento do estômago e ↑ da PIA)
· Hipertrofia e hipervascularização da gengiva: ocorre sangramento da gengiva. Epulis da gestação (hipertrofia local da gengiva formando um pequeno nódulo), não tem indicação cirúrgica, se resolve após a gestação.
· ↑ FA (fosfatase alcalina);
· ↓ albumina;
· Alteração da motilidade da vesícula: aumenta o risco de litíase.
metabólico
· Ganho ponderal;
· Retenção hídrica;
· ↑ proteínas e ↓ albumina;
· Hiperinsulinemia (aumenta a resistência à insulina, pois a gestante precisa nutrir o feto), hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós-prandial;
· ↑ lipídeos;
· ↑ sódio, ↓ cálcio total e ↓ iodo;
· ↑ necessidade de ferro;
- No início da gestação não suplementa ferro, pois sua reserva é suficiente para ela e para o bebê. A partir do segundo trimestre, torna-se insuficiente e inicia-se a suplementação.
· Alcalose metabólica por hiperventilação.
sistema endócrino
· Aumento dos hormônios por conta da placenta que produz.
		CAMILA QUEVEDO
- PRL (prolactina);
- GH;
- ACTH;
- MSH;
- Ocitocina (parto);
- T3 e T4 e FT4 (1º trim.);
- PTH (discreto no 3º trim.);
- Cortisol;
- Aldosterona;
- Andostenediona;
- Relaxina;
- Estrogênio;
- Progesterona;
- Testosterona;
Não precisa decorar tudo, mas saber os que diminuem.
· Redução dos hormônios:
- TSH (principal); seu VR na gestação é menor (2,5).
- FSH;
- LH;
- PTH (1º trim.);
- SDHEA;
· Níveis mantidos dos hormônios
- ADH
- FT4 (2º e 3º trim.)
OSTEOARTICULAR
· Hiperlordose lombar;
- A mama e a barriga crescem, alterando o eixo gravitacional da gestante, que fica com uma tendencia a cair para frente. Para evitar isso, ela desloca as costas para trás e para isso precisa abrir as pernas para manter o equilíbrio.
· Marcha anserina;
· Compressão radicular;
· Lombalgia;
· Desconforto e dormência nos MMSS;
· Maior mobilidade das articulações pélvicas: preparação para o parto, a progesterona faz isso;
· Relaxamento dos ligamentos articulares: preparação para o parto.
Mudança do eixo aumento da lordose lombar e cervical.
 
cutâneas
· Estrias: estrias que surgem na gestação são vermelhas (chances de melhorar com o tto) e estrias antigas são brancas. Ocorre por ↑ cortisol.
· Telangiectasias (↑ estrogênio);
· Eritema palmar (↑ estrogênio);
· Hipertricose – aumento dos pelos (↑ estrogênio);
· ↑ secreção sebácea e sudorese (↑ estrogênio);
· Cloasma gravídico: é o melasma gravídico.(↑ estrogênio/progesterona/MSH);
- ↑ do hormônio melanotrófico (MSH).
· Linha nigra: linha alba hiperpigmentada (↑ estrogênio/progesterona/MSH);
mamas
As alterações mamárias continuam após o parto por conta da lactopoiese.
· Mastalgia: dor por conta do aumento das mamas, retenção líquida;
· Sinal de Hunter: aparecimento de aréola secundária;
· Hiperpigmentação da aréola primária, pequenos e grandes lábios, etc.
- Todos os locais que tem mais MHS podem se tornar mais expressivos na gestação.
· Tubérculos de Montgomery: são as gls. ao redor da aréola que ficam hipertrofiadas;
· Aréola secundária;
· Rede de Haller: ↑ vascularização das mamas.
útero
· Hipertrofia e hiperplasia das céls. mm do útero: crescimento uterino;
· Hipertrofia e hiperplasia dos ligamentos de sustentação uterina;
· ↑ vascularização dos vasos linfáticos;
· Sinal de Hegar: flexão do corpo uterino sobre o colo (acentuação da anteversoflexão do útero) – o útero está amolecido, então na hora do toque é possível mobilizar o útero para frente.
· Sinal de Piskacek: assimetria uterina pela implantação - onde ocorre a nidação o útero fica assimétrico, percebe-se um abaulamento e amolecimento do local. (toque)
· Sinal de Noble-Budin: preenchimento do fundo de saco (FS) pelo útero gravídico, ou seja, o FS não é mais sentido na palpação.
COLO DO ÚTERO
· Colo do útero arroxeado e amolecido (edema + aumento da vascularização);
· Ectocérvice friável e sangrante: pode colher o papanicolau, mas apenas na ectocérvice e evitar as primeiras 12 sem., para evitar aborto.
· Rolha de Schroeder: muco viscoso e mais espesso que irá virar o tampão mucoso do final da gestação.
· Regra de Goodell: colo amolecido ao toque – colo gravídico: consistência semelhante ao lábio. Colo não gravídico: semelhante à cartilagem nasal.
vagina e vulva
· Sinal de Kluge: arroxeamento da mucosa vaginal.
· Sinal de Osiander: pulsação da artéria vaginal. Como ocorre aumento da vascularização, ao fazer o toque sente-se a pulsação dessa artéria, sendo que na não gestante é difícil sentir.
· Sinal de Jacquemier-Chadwick: arroxeamento da mucosa vulvar.
· ↑ secreção vaginal.
· Ph mais ácido, fica em torno de 3,5. Nas não grávidas o pH fica em torno de 4,5.
· Hipertrofia de céls. musculares e papilas da mucosa.
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