Anotações de Enfermagem

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Anotações de Enfermagem 
 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
INFORMAÇÕES OBJETIVO 
• Corretas; 
• Organizadas; 
• Seguras; 
• Complestas; 
• Disponíveis. 
• Atender legislação vigente; 
• Garantir continuidade da assistência; 
• Segurança do paciente; 
• Segurança dos profissionais; 
• Ensino e pesquisa; 
• Auditoria. 
ANOTAÇÃO EVOLUÇÃO 
• Dados brutos; 
• Elaborada por toda a equipe de enfermagem; 
• Referente a um momento; 
• Dados pontuais; 
• Registra uma observação. 
• Dados analisados; 
• Elaborada apenas pelo enfermeiro; 
• Referente ao período de 24 horas; 
• Dados processados e contextualizados; 
• Registra a reflexão e análise de dados. 
O QUE ANOTAR? 
ADMISSÃO PRÉ-OPERATÓRIO TRANSOPERATÓRIO 
• Nome completo do paciente, 
data e hora da admissão; 
• Condições de chegada; 
• Presença de acompanhante ou 
responsável; 
• Condições de higiene; 
• Queixas relacionadas ao motivo 
da internação; 
• Procedimentos/cuidados 
realizados conforme 
prescrição ou rotina 
institucional; 
• Orientações prestadas. 
• Procedimentos realizados no 
pré-operatório conforme 
prescrição ou rotina 
institucional; 
• Tempo de jejum; 
• Orientações prestadas; 
• Esvaziamento d ebexiga; 
• Registro de antecedentes 
alérgicos; 
• Administração de pré-
anestésico; 
• Encaminhamento ou 
transferência para o centro 
cirúrgico. 
• Recepção no centro cirúrgico e 
encaminhamento a sala 
operatória; 
• Orientações prestadas; 
• Procedimentos ou cuidados 
realizados, conforme 
prescrição ou rotina 
institucionals; 
• Composição da equipe 
cirúrgica; 
• Dados fo horário de início e 
término da cirurgia, conforme 
preconizado pela instituição; 
• Tipo de curativo e local; 
• Intercorrências durante o ato 
cirúrgico; 
• Encaminhamento a sala de 
recuperação pós-anestésica. 
PÓS OPERATÓRIO TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR ALTA 
• Posicionamento no leito e 
instalação de equipamentos; 
• Sinais e sintomas observados; 
• Caracteristicas e local do 
curativo cirúrgico; 
• Instalação ou retirada de 
dispositivos; 
• Orientações prestadas; 
• Encaminhamento ou 
transferência ou alta. 
• Motivo; 
• Data e hora; 
• Setor de destino e forma de 
transporte; 
• Procedimentos e cuidados 
realiados. 
• Condições; 
• Queixas. 
• Data e hora; 
• Condições de saída; 
• Acompanhado ou não; 
• Procedimentos e cuidados 
realizados; 
• Orientações prestrasdas. 
 
 
 
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ÓBITO DIETA DIURESE 
• Assistência prestada durante a 
constatação; 
• Data e hora; 
• Identificação do médico que 
constatou; 
• Comunicação do óbito ao setor 
responsável; 
• Procedimentos pós-morte; 
• Encaminhamento do corpo. 
• Indicar dieta oferecida; 
• Aceitação da dieta; 
• Dieta por sonda; 
• Cuidados com a sonda; 
• Dieta zero; 
• Necessidade auxílio ou não; 
• Recusa – indicar motivo. 
• Ausência ou presença; 
• Características; 
• Presença de anormalidades; 
• Forma da eliminação. 
EVACUAÇÃO MUDANÇA DE DECÚBITO HIGIENIZAÇÃO 
• Episódios; 
• Quantidade; 
• Consistência; 
• Via de eliminação; 
• Caracteríticas; 
• Queixas. 
• Posição; 
• Medidas de proteção; 
• Sinais e sintomas observados. 
• Tipo de banho; 
• Data e hora; 
• Tempo de permanência no 
banho de imersão, tolerância e 
resistência do paciente; 
• Aspersão; 
• No leito, verificar a ocorrência 
de irritação de pele, alergia ao 
sabão, hiperemia nas 
proeminências ósseas, 
realização de massagem de 
conforto, movimentação das 
articulações, aplicação de 
solução para prevenção de 
úlceras. Anotar os locais. 
CUIDADOS COM O COURO CABELUDO HIGIENE ÍNTIMA HIGIENE ORAL 
• Horário do xampu ou 
tratamento realizado; 
• Condições do couro cabeludo e 
dos cabelos; 
• Material utilizado. 
• Motivo; 
• Aspecto do aparelho genital; 
• Presença de secreção, edema, 
hiperemia. 
• Presença de próteses; 
• Condições de higiene; sinais e 
sintomas observados. 
CURATIVO DRENO ACESSO VENOSO PERIFÉRICO 
• Local da lesão; 
• Data e hora da lesão; 
• Sinais e sintomas observados; 
• Tipo de curativo; 
• Material prescrito e utilizado. 
• Local e tipo; 
• Aspecto e quantidade de 
líquidos drenados; 
• Sinais e sintomas observados. 
• Local de inserção; 
• Data e hora; 
• Dispositivo utilizado; 
• Motivos da troca ou retirada; 
• Sinais e sintomas observados. 
DOR INTERCORRÊNCIAS ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
• Localização e características; 
• Intensidade; 
• Providências adotadas. 
• Descrição do fato; 
• Sinais e sintomas observados; 
• Condutas tomadas. 
• Itém da prescrição 
medicamentosa administrada; 
Indicar via de adiministração; 
• Indicar se administrado 
através de algum dispositivo já 
presente; 
• Em caso de não administrar 
medicamento, apontar o 
motivo.