HIV e AIDS

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Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 
 
 
 
1. COMPREENDER AIDS E A INFECÇÃO PELO HIV: 
DEFINIÇÃO: 
→ A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS ou SIDA) é uma doença causada pelo 
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). 
→ Trata-se de uma doença infectocontagiosa que acomete todas as células de defesa do organismo 
humano (em especial os linfócitos TCD4). 
OBS: Os macrófagos e monócitos possuem proteínas CD4+ em seu exterior, o que, da mesma forma, 
possibilita seus acometimentos. 
→ Essa destruição das células imunológicas desencadeia a perda da imunidade mediada por células, o 
que proporciona uma alta probabilidade do hospedeiro desenvolver infecções oportunistas. 
→ A definição de AIDS consiste em: 
 ○ Contagem de CD4 < 200 e/ou doenças definidoras de AIDS (oportunistas ou neoplasias). 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
→ Os primeiros casos de AIDS foram descritos em homossexuais masculinos nos Estados Unidos em 
1981. 
→ A primeira indicação de que a AIDS fosse causada por um retrovírus aconteceu em 1983. 
→ Também em 1986, outro retrovírus, diferente do então caracterizado, foi isolado de dois pacientes com 
AIDS, originários da África Ocidental, e denominado vírus da imunodeficiência humana tipo 2 (HIV-2). 
→ O número de doentes e infectados pelo HIV em todo o mundo ultrapassou 38 milhões em 2022. 
→ As EPIDEMIAS foram classificadas em: 
○ EPIDEMIAS GENERALIZADAS: Quando a infecção por HIV afeta mais de 1 em cada 100 
habitantes (> 1%). 
○ EPIDEMIAS CONCENTRADAS: Quando afeta mais de 5 a cada 100 pessoas (> 5%) em qualquer 
grupo populacional específico (p.ex., entre usuários de drogas, profissionais do sexo, HSH). 
OBJETIVOS: 
1. Compreender a AIDS e a infecção pelo HIV. 
2. Conhecer as principais doenças respiratórias relacionadas a AIDS. 
3. Entender a profilaxia do HIV (PrEP e PEP). 
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○ EPIDEMIAS DE BAIXOS NÍVEIS DE INFECÇÃO: Quando a detecção de HIV é baixa em 
qualquer grupo. 
OBS: O BRASIL encontra-se classificado em epidemia concentrada e estabilizada. 
→ A partir de 1990, constatou-se transição do perfil epidemiológico, resultando na heterossexualização, 
feminização, pauperização e interiorização da epidemia. 
 → No Brasil, no período entre 1980 e 2017, foram registrados nos sistemas de informações 911.271 casos 
de AIDS e 327.655 casos de óbitos por causa básica a AIDS. 
→ Desde 2014, a AIDS (o HIV desde antes) está presente na Lista Nacional de Notificação Compulsória, 
devendo a SES e SMS notificarem aos órgãos competentes (p. ex., vigilância sanitária e PNI) todos os 
casos suspeitos e confirmados em um período máximo de 1 semana. 
→ No ano de 2018, foram notificados 43.941 casos de infecção pelo HIV, com uma proporção de homens 
para mulheres de quase 3:1. 
→ Com o advento da TARV (incorporada ao SUS em 1998), a AIDS tornou-se uma doença crônica e 
tratável, aumentando substancialmente a expectativa de vida dos pacientes acometidos. 
→ No Brasil, quase 1 milhão de pessoas vivem com HIV. 
→ No Brasil, a cada ano, ocorre 30 a 40 mil novos casos de infecções por HIV. 
→ META DA OMS (90-90-90): 
 ○ Realizar, ao menos, 90% dos diagnósticos de indivíduos infectados pelo HIV, manter, pelo menos, 
90% desses pacientes em tratamento, sendo que, ao menos 90% esteja com supressão viral. 
→ Com relação à RAÇA/COR da pele autodeclarada, observa-se que 40,9% ocorreram entre brancos e 
49,7% entre negros (pretos e pardos, sendo as proporções estratificadas 10,6% e 41,5%, respectivamente). 
 
→ Casos confirmados de HIV/AIDS no Brasil, segundo o critério SEXO da população acometida, no período 
de 2021: 
→ Casos confirmados de HIV/AIDS no Brasil, segundo o critério CATEGORIA DE EXPOSIÇÃO 
HIERÁRQUICA, no período de 2021: 
FASES DE CONTAMINAÇÃO (Soares, 2014): 
 1º. Homossexuais, bissexuais, receptores de sangue e hemoderivados (1980). 
 2ª. Usuários de drogas injetáveis e elevação na transmissão heterossexual (1990). 
 3ª. ↑ transmissão por indivíduos heterossexuais, resultando em efetiva contaminação de mulheres 
(até os dias atuais). 
 
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→ Casos confirmados de HIV/AIDS no Brasil, segundo o critério FAIXA ETÁRIA, no período de 2021: 
 
→ Casos confirmados de HIV/AIDS no Brasil de acordo com a FREQUÊNCIA POR REGIÃO DO BRASIL, 
no período 2021: 
 
→ Houve uma redução da transmissão de HIV/AIDS pela via vertical, em decorrência da política de 
rastreamento e do tratamento de gestantes portadoras do vírus. 
→ O número de casos de idosos acometidos pelo HIV tem aumentado nos últimos anos, o que vem 
quebrando o tabu da ausência da prática sexual nesse grupo. 
 ○ Dentre os fatores relacionados a esse grupo, destacam-se o uso de estimulantes sexuais, 
amplamente distribuídos a partir do ano de 1999, e à promiscuidade identificada nesse grupo. 
 ○ Os sintomas inespecíficos como astenia e anorexia, comuns nessa faixa de vida, dificultam o 
diagnóstico precoce de HIV/AIDS, logo retarda o tratamento. 
 ○ Muitos médicos não solicitam o exame anti-HIV 1 e 2 por medo de constranger pacientes idosos, 
o que também dificulta o diagnóstico. 
 
ETIOLOGIA: 
→ MORFOLOGIA E ORGANIZAÇÃO GENÔMICA: 
 ○ Os RETROVÍRUS são vírus RNA que, pela enzima DNA polimerase RNA-dependente 
(transcriptase reversa – RT), são capazes de copiar seu genoma de RNA em uma dupla fita de DNA, e de 
integrarem-se ao genoma da célula hospedeira. 
OBS: O HIV é um parasita intracelular obrigatório. 
 ○ Os retrovírus podem ser divididos em sete gêneros e, dentre eles, encontra-se o LENTIVIRUS 
(HIV-1 e HIV-2). 
 ○ O HIV é um vírus envelopado. 
 ○ Sua membrana externa é formada da célula do hospedeiro e duas glicoproteínas (gp41 e gp120 
– responsáveis por mediar a entrada do vírus na célula). 
 ○ Sua membrana interna é formada pela proteína p12 e pelo capsídeo viral. 
• O material genético, o RNA transportador (tRNA) e as enzimas necessárias para os 
primeiros eventos da replicação viral encontram-se no CAPSÍDEO VIRAL. 
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 ○ O genoma do HIV contém nove genes e duas regiões denominadas LTR (long terminal repeats), 
onde estão presentes elementos de controle para integração, transcrição e poliadenilação dos RNA 
mensageiros. 
 ○ Os genes podem ser divididos em dois grupos: 
1. Codificam as proteínas estruturais (gag, pol e env). 
2. Codificam proteínas não estruturais (tat, rev, nef, vif, vpu e vpr). 
 ○ GENE GAG: Codifica a matriz proteica, o capsídeo viral e as proteínas nucleares. 
○ GENE POL: Codifica as seguintes enzimas virais → Transcriptase reversa, protease e integrase 
(enzimas necessárias para o início do ciclo viral). 
○ GENE ENV (envelope): Codifica uma proteína inicial de 160 kd, que é clivada, dando origem à 
proteína de transmembrana e a proteína de superfície. 
 
OBS: Os genes não estruturais podem ser subdivididos em regulatórios (tat e rev), que são necessários 
para replicação viral in vitro, e acessórios (vif, vpu, vpr e nef), que não são essenciais. 
 
→ VIAS DE TRANSMISSÃO: 
 ○ Hoje, o paradigma de que o vírus HIV tem afinidade apenas pelos homossexuais, está sendo 
quebrado, é possível ver que a transmissão também se dá pela via sanguínea (p. ex., através do 
compartilhamento de seringas e agulhas por usuários de drogas injetáveis), em transfusões de sangue e 
hemoderivados. 
○ Existe ainda a transmissão pela via materno-infantil ou vertical, a qual pode ocorrer no período: 
• PRÉ-NATAL: Intrauterina transplacentária. 
• INTRAPARTO: Exposição ao sangue materno e secreções vaginais durante o trabalho de 
parto e o parto. 
• PÓS-PARTO: Através do aleitamento, caso a carga viral esteja ↑. 
OBS: Sem nenhuma intervenção, se infectam 25-35% das crianças nascidas de mulheres HIV+. 
 
 ○ Uma maior chance de transmissão está relacionada com a carga viral, exposição com risco (p. 
ex., sexo desprotegido), uso de PrEP ou PEP, entre outros. 
OBS: Uma pesquisa avaliando casais sorodiferente (parceiroHIV+ e outro HIV-) identificou que quando a 
carga viral está suprimida, a chance de contaminação do parceiro, ainda que a relação seja desprotegida é 
de 0%, o que gerou um dogma “I=I”, ou seja, “indetectável = intransmissível”. 
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→ CICLO VIRAL: 
 ○ A infecção pelo HIV inicia-se com a entrada do vírus na célula, através da ligação da proteína 
de superfície (gp120) com o receptor da célula (molécula CD4). 
○ A entrada ocorre através da fusão do vírus com a membrana da célula, reação mediada por gp41. 
OBS: Desde a sua descoberta, ficou claro que a molécula de CD4 não poderia ser o único receptor do 
HIV. Isso porque existem células suscetíveis a infecção viral que não apresentam a molécula de CD4. 
○ Após entrar na célula, o vírus precisa desarmar a proteína APOBEC3G, um antiviral natural da 
célula, que promove hipermutação G-A durante a transcrição reversa. 
• A proteína viral VIF liga-se à APOBEC3G levando a sua degradação. 
○ O RNA viral é convertido a DNA pelas enzimas TRANSCRIPTASE REVERSA e 
RIBONUCLEASE H. 
• Essa reação ocorre no citoplasma da célula nas primeiras 6 horas de infecção. 
• A dupla fita de DNA, assim formada, é integrada de forma randômica ao genoma do 
hospedeiro pela enzima INTEGRASE. 
♦ O funcionamento da integrase depende da sua ligação com um cofator celular 
denominado LEDGF/p75. 
• Uma vez integrado, o DNA viral permanece na célula enquanto ela estiver viva. 
 
 ○ Algumas proteínas celulares e virais controlam a expressão gênica do HIV. 
• Inicialmente, apenas as proteínas TAT, REV e NEF são sintetizadas. 
• O acúmulo da TAT no núcleo da célula aumenta a transcrição da REV, que regula a 
expressão do RNA mensageiro, levando a produção das proteínas estruturais. 
• Após a síntese da proteína precursora do GAG, esta é direcionada à membrana celular para 
montagem da partícula viral. 
 
○ A LIBERAÇÃO DO VÍRUS é por brotamento. 
• Durante esta fase, a enzima protease processa as proteínas precursoras dos genes POL e 
GAG, tornando a partícula viral madura e capaz de infectar uma nova célula. 
→ O conhecimento do ciclo viral permitiu que fossem desenvolvidas DROGAS ANTIRRETROVIRAIS, que 
atualmente podem ser divididas em: 
○ INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA: Atuam na fase inicial do ciclo, impedindo a 
formação do DNA a partir do RNA. 
○ INIBIDORES DA PROTEASE: Atuam no final do ciclo impedindo a maturação da partícula viral. 
○ INIBIDORES DA FUSÃO: Impedem a fusão da membrana viral com a celular impedindo a entrada 
do vírus. 
○ INIBIDORES DA ENTRADA: Atuam impedindo a ligação do vírus ao receptor (CD4) ou aos 
correceptores (CCR5 ou CXC4). 
○ INIBIDORES DA INTEGRASE: Impedem que o provírus recém-produzido pela RT integre-se ao 
genoma da célula hospedeira. 
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○ INIBIDORES DA MATURAÇÃO VIRAL: Ligam-se a regiões específicas da proteína precursora do 
gene gag impedindo a sua clivagem. 
 
→ DINÂMICA VIRAL: 
○ A replicação do HIV é um processo extremamente dinâmico e contínuo. 
○ A replicação viral ocorre, principalmente, nos ÓRGÃOS LINFOIDES, na região perifolicular dos 
centros germinativos. 
• Pode-se detectar DNA viral em cerca de 30% dos linfócitos CD4 presentes nesses órgãos. 
• A quantidade de vírus presente neste local pode ser até 100x maior que no sangue. 
 
 ○ A meia-vida da partícula viral no plasma é de apenas 6 HORAS. 
○ São produzidas cerca de 109 a 1010 partículas virais por dia. 
 ○ A maioria das partículas virais (93 a 99%) são produzidas por TCD4 ativados e possuem meia-
vida de apenas 1 dia. As restantes (1 a 7%) são provenientes principalmente de células como macrófagos, 
cuja meia-vida é de 14 dias. 
OBS: Caso a meia-vida das células infectadas residuais não fosse muito longa, seria possível erradicar 
o vírus após um longo período com tratamento potente, desde que não houvesse interrupção deste. 
• Tentativas de erradicação da infecção pelo HIV ainda não tiveram sucesso ou porque: 
1. As células infectadas residuais podem permanecer períodos muito prolongados com 
o vírus. ou 
2. Os medicamentos atuais não são suficientemente potentes para inibir completamente 
a replicação viral e o reservatório viral é mantido por uma baixa replicação. 
 
→ VARIABILIDADE GENÉTICA DO HIV: 
 ○ Assim como outros vírus RNA, o HIV tem ↑ variabilidade genética. 
○ Entre os mecanismos responsáveis pela geração de variabilidade, está a transcriptase reversa. 
○ A ↑ taxa de replicação viral é responsável pelo surgimento de mutações que geram resistência 
aos antirretrovirais. 
○ A recombinação configura-se como um outro fator responsável pela variação viral. 
 
→ CLASSIFICAÇÃO GENÉTICA DO HIV: 
 ○ O HIV é classificado em dois tipos (1 e 2), com o HIV-1 subdividido em quatro grupos: M (major) – 
maioria dos casos –, O (outlier), N (new) e P. 
 ○ Aparentemente o HIV-2 tem infectividade e patogenicidade ↓ que o HIV-1. 
 
OBS: O HIV-2 foi pouco descrito no Brasil e, em geral, está associado a indivíduos oriundos da África. 
○ O GRUPO M do HIV-1 representa a maior parte dos casos de HIV e pode ser dividido em subtipos 
(A1, A2, A3, A4, B, C, D, F1, F2, G, H, J, K). 
OBS: O SUBTIPO C representa 56% das infecções no mundo. (HIV-1, M, subtipo C). 
 
 ○ No BRASIL, pelo menos cinco subtipos foram encontrados até o momento: Os subtipos A, B, C, 
D e F1. 
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• SUBTIPO B: Predomina em quase todas as regiões do país. Cerca de 40% das cepas 
brasileiras têm uma característica que as diferencia das outras cepas B encontradas nos EUA e na 
Europa. Cepas com esta característica estavam presentes desde o início da epidemia no Brasil. 
• SUBTIPO C: Está presente principalmente na região sul do país. A frequência é baixa na 
cidade de São Paulo, Rio de Janeiro e norte do país. 
• SUBTIPO F: Predomina em usuários de drogas na cidade de São Paulo, onde a frequência 
pode chegar a 20%. 
• SUBTIPO D: Foi encontrado em uma baixa frequência na cidade do Rio de Janeiro. 
OBS: Ainda não está definida a importância clínica dos subtipos. 
 
FATORES DE RISCO: 
→ Promiscuidade, sexo desprotegido, uso de drogas endovenosas, compartilhamento de perfurocortantes 
(p. ex., alicate de unha, agulhas, tatuagens). 
→ A falta de instrução escolar, o analfabetismo, a evasão escolar, etc., e a vulnerabilidade da economia do 
país contribuem para o aumento de casos de HIV/AIDS. 
→ As populações mais vulneráveis, as quais representaram >50% dos novos casos em 2020 foram: 
 ○ HSH, pessoas trans, trabalhadores do sexo e usuários de drogas injetáveis. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
→ A integração do material genético viral com o genoma da célula hospedeira resulta em alterações 
que afetam tanto as células infectadas como as precursoras. 
○ Entre essas anormalidades, incluem-se: 
• Diminuição da proliferação das células T antígeno-específicas e da síntese de 
citocinas e mudanças nos processos celulares básicos, como o ciclo de regulação celular, 
resultando em morte celular programada prematura. 
→ A infecção viral também causa mudanças na homeostase não imunológica com consequências no 
processo imunológico, como ↑ do nível de substância P, que, por sua vez, ↑ a expressão do HIV nos 
monócitos. 
→ Algumas dessas alterações são interligadas, enquanto outras parecem ocorrer por vias paralelas. 
Atualmente, é impossível avaliar a contribuição precisa de cada um desses fatores na destruição das 
células T CD4+ e, consequentemente, na imunodeficiência na infecção pelo HIV. 
 
→ ALTERAÇÃO DA SÍNTESE DE CITOCINAS: 
○ Durante a progressão da infecção causada pelo HIV, até atingir o quadro típico de AIDS, os 
pacientes apresentarão ↓ progressiva da FUNÇÃO e do NÚMERO de células T helper (Th), 
acompanhada de hipergamaglobulinemia. 
○ É proposto que, após a infecção pelo HIV, os linfócitos dos pacientes que evoluem para AIDS 
apresentam ↓ na produção de interleucina-2 (IL-2) e interferon-gama(INF-γ) – citocinas do tipo Th1 
(imunidade celular) – em resposta ao antígeno, com subsequente ↑ na produção de IL-4 e IL-10. 
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○ A combinação desses achados sugere que o desequilíbrio da rede de citocinas poderia ser 
responsável, pelo menos, por uma parte das alterações imunológicas que levam à AIDS. 
○ Pacientes que progridem do estágio assintomático para a doença sintomática apresentariam 
resposta imune alterada secretando, predominantemente, citocinas do tipo Th2 (embora alguns 
pesquisadores acreditem que a mudança observada seja das células do tipo Th0). 
OBS: Aponta-se que as células do tipo Th2 podem ser diferenciadas das células do tipo Th1, devido à 
maior expressão de CD30, um marcador da superfície celular expressado por um subgrupo de linfócitos, 
tanto no sangue periférico como nos órgãos linfoides. O CD30 é conhecido por ser liberado da superfície 
celular, embora a função da molécula solúvel ainda não seja conhecida. Surpreendentemente, a rápida 
progressão para AIDS é correlacionada com ↑ níveis de CD30 solúvel circulante. 
○ Do ponto de vista molecular, a ativação das células T e a síntese de citocinas dependem da 
interação de fatores ligados ao DNA com as regiões promotoras/acentuadoras de genes específicos. 
Após a recepção de sinais extrínsecos próprios de ativação, o fator nuclear das células ativadas (NF-AT) 
será produzido e ligado ao elemento produtor do gene IL-2, resultando no aumento dessa citocina. 
○ O NF-AT responsável pela indução da IL-4 difere do responsável pela indução da IL-2 pela falta 
do componente AP-1, proteína dimérica que circula no núcleo seguindo a ativação do linfócito e liga-se a 
uma sequência específica de genes similar ao promotor de IL-2 e à região terminal longa repetida do HIV 
(LTR). Consequentemente, a expressão do AP-1 seguindo a ativação das células infectadas do tipo 
Th1 pode causar o aumento da expressão do HIV-1. Essa desordem pode levar a células do tipo Th1 
mais suscetíveis à morte induzida pela presença do HIV. Além disso, vários produtos do gene do HIV, 
como o gp41 e o NEF, alteram a função normal das enzimas envolvidas na indução do AP-1, mais 
precisamente da proteína cinase C (PKC), e das enzimas da família da proteína ativada mitogênica 
(MAP/MAAP/MAAAP). 
○ Dessa forma, sabe-se que a interação entre os produtos dos genes virais e as proteínas 
sinalizadoras envolvidas no mecanismo de ativação das células T pode explicar em parte a desordem 
da resposta imunológica que parece afetar, predominantemente, as células do tipo Th1. 
○ A correlação entre a progressão da doença e a subsequente perda da função imune Th1-
específica pode ser exemplificada pelos tipos de infecção que os pacientes apresentarão em ordem 
sequencial. 
• A maioria das infecções oportunistas são do tipo INTRACELULAR, para as quais as 
células Th1 e suas citocinas são a barreira de defesa mais importante. 
OBS: Estratégias que RESTAUREM O EQUILÍBRIO Th1/Th2 podem ser abordagens imunoterapêuticas 
úteis para prevenir o desenvolvimento e tratar a AIDS e as infecções oportunistas subsequentes – 
além de poder servir para orientar a escolha dos adjuvantes utilizados no desenvolvimento da vacina contra 
a AIDS. 
OBS: O QUE DESENCADEIA ESSA SÍNTESE CONTÍNUA E EXAGERADA DE CITOCINAS PRÓ-
INFLAMATÓRIA NA INFECÇÃO PELO HIV? 
 ○ O GALT é um dos primeiros componentes do tecido linfoide a ser destruído na infecção pelo 
HIV. 
• Com isso, a parede do tubo digestivo se torna mais PROPENSA À INVASÃO POR 
GERMES DA MICROBIOTA INTESTINAL, o que faz com que produtos oriundos desses micro-
organismos ― como o lipopolissacarídeo das bactérias Gram-negativas (o “famoso” LPS, um 
potente indutor da resposta inflamatória) ― tenham seus níveis ↑ no sangue do paciente. 
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• Dessa maneira, os portadores do HIV fazem muito mais translocação bacteriana 
intestinal do que indivíduos normais, e tal fenômeno justifica boa parte da produção sustentada 
de mediadores próinflamatórios. 
○ Outro mecanismo por trás da ativação imunoinflamatória anômala é a ESTIMULAÇÃO 
GENERALIZADA DAS CÉLULAS DE DEFESA ― mesmo quando não infectadas pelo HIV ― mediada por 
glicoproteínas do envelope viral livremente secretadas. 
• Constituintes virais como a gp120 exercem um poderoso efeito estimulante ao se ligarem a 
receptores como CD4, CCR5 e CXCR4 na superfície de linfócitos e macrófagos. 
• Assim, uma célula que estava “em repouso” (e, portanto, menos suscetível à infecção 
pelo HIV) torna-se “hiperativada” e pode vir a sofrer infecção produtiva, ou então entrar em 
“exaustão” (disfunção qualitativa) e evoluir para apoptose (ambos os eventos desencadeados 
pela hiperestimulação), mesmo que não venha a ser infectada. 
 
→ APOPTOSE: 
 ○ É um processo fisiológico utilizado pelo organismo para controlar o ciclo de vida da maioria das 
populações celulares. 
○ A morte celular programada por apoptose ocorre após determinada série de eventos ativar 
genes específicos. É caracterizada pela condensação da cromatina, fragmentação do DNA em um padrão 
específico de 200 pares de base e ruptura da membrana celular (picnose, cariorrexe e cariólise). 
○ A apoptose é a forma preferida de morte no timo, utilizada pelo sistema imunológico como parte 
do processo seletivo. As células T maduras são mais resistentes ao sinal de morte pela ativação do 
receptor das células T (TCR). Entretanto, a infecção pelo HIV ou a interação entre CD4 e gp120 (com 
ou sem formação de complexos antígeno-anticorpo) diminui o limiar da apoptose induzida por antígenos 
em células T maduras. 
○ A interação entre gp120 do HIV e CD4 interrompe a atividade de ligação do NF-AT e da proteína 
NF-kB, reduzindo a proliferação e a produção de citocinas, e é relacionada com a queda da liberação 
de Ca2+ induzida pelo TCR e a ativação de PKC. 
○ Devido à ↓ do limiar necessário para a morte celular induzida pelo TCR, a resposta ao 
antígeno fica seriamente comprometida porque as células T de memória transformam-se em 
alvos particularmente suscetíveis a apoptose em indivíduos infectados pelo HIV. Além disso, 
o gp120 pode, por si só, induzir esse efeito em células não infectadas pelo HIV. 
OBS: A apoptose induzida pela infecção com o HIV acontece especificamente em células infectadas, 
uma vez que, sobre a ingerência do LTR do vírus, o gene BAX é ativado e, na presença de Tat, leva à 
morte celular. 
 ○ Os níveis do receptor solúvel TNF (sTNFr) e do antagonista do receptor IL-1 (IL-1ra) são 
elevados em pacientes com AIDS, o que pode contribuir para o ↑ da apoptose, devido ao bloqueio das 
citocinas que têm habilidade de resgatar células da morte programada. Sabe-se que a molécula TNF-
related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) participa ativamente na morte de células T CD4+ em pacientes 
infectados pelo HIV. 
OBS: A exposição ao HIV, esteja ele na sua forma infectante ou não, induz a produção de TRAIL por 
monócitos e por algumas células dendríticas, sugerindo mais um mecanismo de patogênese do HIV, 
desta feita localizado na sinapse imunológica. 
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○ Nas células infectadas pelo HIV, ocorre, frequentemente, ↑ sustentado do Ca2+ intracelular na 
ausência da ativação concomitante do PKC, após estímulos antigênicos ou miogênicos, levando à apoptose. 
A exposição ao HIV, ou a subunidade gp41 do envelope glicoproteico, inibe a resposta normal do PKC à 
ativação do linfócito e estimulação da integrina. O desequilíbrio gerado pelas desordens causadas pelo HIV 
ou pelos produtos de seu gene pode também aumentar a apoptose indiretamente. 
 
→ ALTERAÇÃO DA REGULAÇÃO DOS GENES HOSPEDEIRO POR PRODUTOS DOS GENES DO HIV: 
 ○ Muitos genes virais interagem com componentes do genoma celular do hospedeiro, 
especificamente alguns envolvidos no processo de transcrição. 
 ○ NEF: 
• Inibe a indução da atividade ligada ao DNA do NF-kB pelas células T mitogênicas,inibe a 
transcrição do gene IL-2 mediada pelo TCR e a captação do AP-1. 
• Interage com muitas outras proteínas celulares do hospedeiro, incluindo CD4, p56lck, p53 e 
p44mapk (uma enzima da família da cinase MAP). 
• A interação do produto do gene NEF com o promotor para CD4 leva à ↓ da expressão 
dessa molécula. 
• Em adição, o gene também interfere com a via de ativação celular coordenada pelo NF-kB, 
por mecanismos que ainda não estão totalmente esclarecidos. 
○ VPU (viroporina) e ENV: 
• Participam no ↑ de catabolismo da molécula de CD4 e da diminuição de sua produção 
por linfócitos T, contribuindo para a menor expressão desta molécula observada em pacientes 
infectados pelo HIV. 
 ○ TAT (fator de transativação): 
• Interfere com a transcrição do gene e a expressão da superfície do complexo 
TCR/CD3, consequentemente inibindo a proliferação das células T. 
• A expressão do TAT também é relacionada à ↓ da expressão do CD28 e ao ↑ da síntese 
e adesividade de integrinas aos monócitos. 
• Induz a síntese e a secreção de fator de crescimento transformador beta (TGF-β), IL-6 e 
IL-10 e pode induzir a apoptose diretamente em linfócitos cultivados não infectados. 
• Também está associada à neuropatologia causada pelo HIV, pela estimulação de 
células da micróglia a produzirem moléculas pró-inflamatórias e radicais livres que são 
neurotóxicos, além de interferir com as vias de controle de monofosfato cíclico de adenosina 
(AMPc), a expressão de canais iônicos e o balanço intracelular de cálcio. 
○ VPR (proteína regulatória assessória): 
• É fundamental para a infecção de células do SNC, além de atuar na neuropatogênese da 
infecção pelo HIV, causando senilidade precoce nas células infectadas. 
 ○ REGIÃO U3 DO HIV-1 LTR: 
• Codifica potenciais sítios de ligação de fatores de transcrição celular do hospedeiro, como o 
NF-AT. 
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→ ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO DAS CÉLULAS APRESENTADORAS DE ANTÍGENO E DO CICLO 
CELULAR: 
○ As células apresentadoras de antígenos (p. ex., monócitos, macrófagos, células dendríticas) e, 
possivelmente, algumas células endoteliais desempenham papel importante na infecção pelo HIV e na 
imunopatogênese da AIDS. 
• Essas células servem como reservatório de vírus – acredita-se que tenham papel 
importante na sua disseminação, especialmente para o cérebro. 
○ Durante a fase assintomática aguda da doença, a replicação viral é confinada, principalmente, 
aos órgãos linfoides. 
• Nos centros de germinação, as partículas de HIV são captadas na superfície das células 
foliculares dendríticas (FDC), que são intimamente associadas com linfócitos T CD4+, uma vez 
que migram através dos folículos linfoides. Recentemente, demonstrou-se que as FDC convertem 
o HIV neutralizado para a forma infecciosa, sugerindo que podem atuar como veículo de 
transmissão viral para linfócitos CD4+. 
○ Com a progressão da doença, os órgãos linfoides, originalmente aumentados, atrofiam-se pela 
destruição das FCD e consequente liberação na circulação das partículas de HIV capturadas. Além 
do papel óbvio de transmissão do vírus para células não infectadas, as APC têm outra função importante no 
início da AIDS. 
• É cada vez mais certo que a replicação do vírus HIV é dependente da ativação da célula 
do hospedeiro. As APC apresentarão o antígeno aos linfócitos T CD4+ infectados – elas que 
atuam estimulando sua ativação levando à expressão da proteína viral e à replicação viral. 
 
→ RECEPTORES DE QUIMIOCINAS E MOLÉCULAS DE ADESÃO: 
 ○ Recentemente, uma nova família de correceptores de fusão para o HIV foi identificada. São 
receptores das famílias CC e CXC de quimiocinas. O tipo de correceptor utilizado pelo vírus é determinado 
pelas características do seu envelope glicoproteico. Mutações do código dos genes de alguns correceptores 
de fusão do HIV-1, ou seja, CCR5 e CCR2, geram correceptores não funcionais (embora continuem a 
funcionar como receptores de quimiocinas) aparentemente conferindo resistência à infecção pelo HIV-1 nos 
indivíduos que carregam alelos mutantes. 
○ Um evento importante na infecção pelo HIV e subsequente morte das células CD4+ é a formação 
de sincício. Vários estudos correlacionam a habilidade do paciente em induzir a formação de sincício in 
vitro com queda mais rápida da taxa de células T CD4+, carga viral aumentada e rápida progressão da 
doença. 
• A formação de sincício inicia-se pela fusão das membranas de uma célula infectada 
com uma não infectada, seguida da formação de células multinucleadas por meio de um 
mecanismo dependente da função das glicoproteínas IFA-1 e ICAM-1 derivadas do hospedeiro e 
incorporadas ao envelope do HIV-1. 
 
→ ANTICORPOS, REDE IDIOTÍPICA E DESEQUILÍBRIO AUTOIMUNE DE MHC E SUBSTÂNCIA P: 
 ○ Alguns pesquisadores sugerem que a resposta imunológica, por si só, pode desempenhar um papel 
crítico no desenvolvimento da imunodeficiência e progressão para AIDS e óbito e que a tolerância ao HIV 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
pode realmente ser um fator de sobrevivência. Eles argumentam que o anticorpo contra o envelope do 
vírus pode favorecer a infecção, em vez de retardá-la, e que os anticorpos anti-anti-D4 têm efeito 
similar. 
○ A TEORIA DA REDE sugere que a regulação imune é mantida no organismo pelo reconhecimento 
de múltiplos idiotipos em todas as moléculas imunes. Alguns autores sugerem que a autoimunidade, ou o 
reconhecimento idiotípico das células T CD4+ não infectadas, desencadeada por antígenos de 
origem viral resulta na destruição das células T. 
○ Nessa mesma linha de raciocínio, acredita-se que algum grau de autodestruição das células T 
CD4+ ocorre na AIDS, e que esta destruição é mediada por um processo autoimune. Autores sugerem 
que o mimetismo do MHC pode ser importante no desenvolvimento da AIDS. Segundo eles, proteínas 
virais livres e a indução das células imunorreguladoras podem causar a falência do equilíbrio entre 
as moléculas que mimetizam as moléculas MHC de Classes I e II. Ainda conforme os autores, um dos 
marcadores desse desequilíbrio autoimune é a presença de anticorpos anti-Fab, na aloimunização, na 
autoimunidade e no câncer associado a fenômenos autoimunes, que podem ter importante papel na queda 
da contagem de células CD4+ e no desenvolvimento de imunodeficiência. 
○ A importância das interações neuroendócrinas imunes na patogênese da AIDS também é 
publicada. Embora nenhuma associação entre ACTH ou glicocorticosteroides e status da doença tenha sido 
encontrada, dois grupos descreveram a associação entre substância P e infectividade do HIV e 
replicação. 
○ A substância neuropeptídio P (SP) é conhecida por ↑ certas resposta mediadas por células em 
modelos animais e indivíduos saudáveis. Estudos independentes mostram que, diferente do seu efeito 
imunoestimulador em indivíduos saudáveis, a SP induz a queda da resposta a mitógenos em 
pacientes com AIDS. Além do mais, a adição de SP resultou em expressão aumentada do HIV-1 em 
macrófagos in vitro. Como o diagnóstico de AIDS tem efeito psicológico grave e a liberação de 
neuropeptídios, como a SP, é associada a circunstâncias estressantes, é lícito supor que a elevação da SP 
devido ao stress pode auxiliar na multiplicação dos vírus. 
OBS: FENÔMENOS AUTOIMUNES → A estimulação generalizada de linfócitos T e B que acompanha 
a infecção pelo HIV produz hipergamaglobulinemia policlonal e, com frequência, síntese de 
autoanticorpos. 
• Apesar de, na maioria das vezes, isso não resultar no surgimento de uma doença autoimune 
propriamente dita, alguns indivíduos apresentam manifestações clínicas variadas (ex.: plaquetopenia, 
artrite, neurite etc.). 
• Em outras ocasiões, o paciente já era portador de uma doença autoimune prévia, sendo a 
mesma exacerbada pela ativação aberrante do sistema imune induzida pelo HIV (p. ex., psoríase, PTI, 
doença de Graves, SAF, cirrose biliar primária). 
• A síntese de autoanticorpos,em algumas instâncias, também pode ser explicada pelo fenômeno 
de mimetismo molecular, ou seja, anticorpos direcionados contra o HIV acabam reagindo de maneira 
“cruzada” com antígenos do próprio hospedeiro, provocando lesão tecidual. 
 
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO HIV: 
→ O HIV é um vírus de RNA de fita simples, que, uma vez em seu hospedeiro, transcreve este material 
em DNA (transcrição reversa) que se integra ao núcleo celular de suas células-alvo. A replicação 
viral é a principal característica dos retrovírus. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
→ O HIV infecta linfócitos e macrófagos que têm em sua superfície o MARCADOR CD4, mas pode 
infectar outras células, como as dendríticas. 
○ A infecção seletiva de linfócitos CD4+, importantes organizadores da resposta imune 
adaptativa, é o marco fisiopatológico da doença. 
→ A ↓ de linfócitos T CD4+ leva à desorganização da resposta imune e ao ↑ da suscetibilidade a 
processos infecciosos, principalmente por germes intracelulares (p. ex., microbactérias, fungos e 
parasitas), bem como de processos neoplásicos (p. ex., linfoma de células B, Sarcoma de Kaposi). 
→ Tão importante quanto a AIDS, decorrente de ↓ linfocitária e, geralmente, reativação de infecções 
latentes (infecções oportunistas), é a doença causada diretamente pelo HIV, pela ATIVAÇÃO 
INFLAMATÓRIA e PROCESSOS DEGENERATIVOS, contribuindo com o ↑ de doenças cardiovasculares 
e cerebrovasculares nessa população. 
→ A evolução da doença em um indivíduo decorre de como o sistema imune interage com o vírus: 
○ Respostas exacerbadas: Podem se manifestar com doenças oportunistas, ainda na fase aguda, 
e progressão rápida para AIDS em poucos anos. 
○ Resposta mais bem modulada: Pode manter a doença latente por muitos anos. 
→ A doença causada pelo HIV é essencialmente caracterizada por uma ↓ progressiva na contagem de 
linfócitos T CD4+. A perda dessas células resulta no aparecimento de infecções e neoplasias 
oportunistas, culminando em um estado de profunda imunodeficiência 
→ Ocorre DESTRUIÇÃO DIRETA pela replicação viral (efeito citopático), mas também DESTRUIÇÃO 
INDIRETA mediada pelo próprio sistema imune do hospedeiro, que reconhece e agride as células 
infectadas. Ocorre ainda fenômenos de “EXAUSTÃO CELULAR” ou anergia (disfunção qualitativa) e 
APOPTOSE, ambos desencadeados pela ativação imune exagerada. 
 
→ INFECÇÃO/ FASE AGUDA: 
○ Grande parte das infecções agudas acontece pela via sexual (80% por exposição de mucosas). 
• O coito anal receptivo é a forma com maior probabilidade de adquirir infecção, pois no 
canal anal há grande quantidade de células dendríticas e linfócitos. 
♦ A interação mais provável acontece com as células dendríticas, por receptores de 
manose (C-Lectina) que interagem com gp120 (glicoproteína de superfície do HIV), 
iniciando o processo de entrada viral. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
• A via receptiva vaginal é a segunda forma mais frequente de transmissão. 
• A transmissão para o parceiro ativo também é possível, porém depende de vários fatores, 
como intensidade do ato sexual, microlesões penianas, presença de lesão na mucosa vaginal ou 
anal, decorrente de trauma da relação ou doença sexualmente transmissível (sífilis, por exemplo). 
○ Outras formas de transmissão, como sexo oral, aleitamento materno, uso de drogas injetáveis 
e hemoderivados contaminados, figuram como formas menos frequentes de transmissão, porém não 
menos importantes. 
1) Após 2 horas do contato do vírus com uma das mucosas relacionadas (anal, vaginal ou peniana), 
o HIV atravessa a barreira mucoepitelial protetora e pode entrar em contato com macrófagos teciduais, 
linfócitos e células dendríticas, estas com a capacidade de apresentar antígenos, carreando o vírus até 
o grupamento linfoide mais próximo (geralmente um linfonodo mesentérico). 
• O HIV pode atravessar o epitélio de uma mucosa íntegra “pegando carona” em células 
dendríticas (que transitam entre esta camada e a lâmina própria) ou pode ser diretamente 
inoculado na lâmina própria através de uma solução de continuidade na mucosa. 
• Esse processo ocorre em até 24 horas após o contato e, como não houve integração do 
genoma viral com o DNA de uma célula hospedeira, ainda há chance de evitar a infecção. 
2) Uma vez no linfonodo regional mais próximo, o vírus é apresentado ao linfócito T CD4+ virgem 
e entregue ao seu alvo sem ter sido reconhecido pelo sistema imune (mecanismo chamado de “cavalo de 
Troia”). 
• Começa então a replicação viral no linfonodo, a qual atinge toda subpopulação de 
linfócitos CD4+ presente. 
• Essa é a chamada “fase eclipse”, com duração aproximada de 7 a 21 dias, período no 
qual o RNA viral, geralmente, não pode ser detectado no plasma do paciente. 
 
3) Com o tráfego celular (cell traffic king), esses linfócitos carrearão o vírus pelas próximas 2 a 3 
semanas a todas as partes do organismo, principalmente os linfócitos do GALT. 
• O GALT representa o maior grupamento linfoide de todo o organismo. Ele tem a função 
de proteger o hospedeiro de translocações intestinais, além de papel importante na regulação 
e tolerância do sistema imune. 
→ VARIAÇÃO DE LITERATURA: 
 ○ Uma vez na submucosa o HIV procura as células CD4+, em geral linfócitos T helper 
dispersos pelo INTERSTÍCIO (esses linfócitos podem estar em repouso, parcialmente ativados ou 
ativados). 
○ São as células “ativadas” as responsáveis pelos primeiros ciclos de replicação viral no 
organismo (primeiras horas da infecção). 
○ Os vírions produzidos nesta etapa são drenados para os linfonodos regionais, onde 
encontram uma grande concentração de alvos suscetíveis (isto é, mais linfócitos T CD4+ ativados). 
○ A partir daí a multiplicação viral se torna exponencial, atingindo o pico inicial da viremia em 
poucas semanas, disseminando-se por todos os órgãos e tecidos do corpo. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
• A replicação no MALT intestinal é intensa e leva a depleção importante nessa 
subpopulação de linfócitos, além de permitir a translocação bacteriana do intestino para a 
corrente sanguínea. 
• Os lipopolissacarídeos (LPS) das bactérias gram-negativas intestinais (enterobactérias), 
uma vez na corrente sanguínea, funcionam como fortes iniciadores da resposta imune, 
aumentando a ativação de linfócitos circulantes e facilitando ainda mais a infecção pelo HIV. 
OBS: Quanto mais o sistema imune tentar destruir o vírus (produzindo linfócitos T CD4+ específicos 
contra ele), mais substrato estará sendo oferecido ao mesmo para a sua replicação. 
OBS: Esse processo de DISSEMINAÇÃO DO VÍRUS PELO SANGUE é responsável tanto pela queda 
abrupta de linfócitos e de viremia alta da INFECÇÃO AGUDA, como pela progressiva queda na 
contagem de linfócitos circulantes durante a INFECÇÃO CRÔNICA. 
4) Nesse momento de grande viremia, surgem os sintomas da infecção aguda: 
 • MANIFESTAÇÕES INESPECÍFICAS: Febre, linfadenomegalia generalizada, anorexia, 
mal-estar ou até mesmo esplenomegalia, hepatomegalia, icterícia, rash cutâneo, plaquetopenia e 
diarreia, esta que figura como um dos sintomas mais frequentes e muitas vezes leva o paciente à 
investigação de doença inflamatória intestinal, pois pode vir acompanhada de muco. 
5) O vírus HIV tem várias estratégias para se EVADIR do reconhecimento pelo sistema imune inato, 
bem como pelo adaptativo. 
• Ele é capaz de bloquear inibidores inatos de vírus, como o fator de restrição 1 e o 
APOBEC3G (também conhecido como CEM15). 
• O HIV destrói o controle imune celular por meio da deficiência de resposta dos 
linfócitos CD4+ infectados e dos linfócitos CD8+ não infectados, os quais, de forma eficiente, 
facilitam o escape dos vírus do controle imune. 
• Ele também evade dos anticorpos por meio de mutações constantes. 
• Na maioria das infecções virais (com poucas exceções) ou o vírus mata o hospedeiro 
ou ele é completamente eliminado pela resposta imune adaptativa.Após essa imunoeliminação, 
em geral, o indivíduo se torna resistente a uma nova infecção por aquele vírus (aquisição de 
memória imunológica). 
♦ No caso do HIV, todavia, nada disso acontece, pois enquanto o corpo está 
produzindo a resposta adaptativa ao HIV, o mesmo já sofreu mutações. Quando a resposta 
está pronta, o vírus já “não é o mesmo”. 
○ A FASE AGUDA, geralmente, se resolve espontaneamente em 14 a 21 dias. 
○ Após a fase inicial de viremia e disseminação para tecidos linfoides do organismo, há uma queda 
da carga viral que coincide com a resposta celular contra o vírus. 
 • Tal resposta consegue apenas um controle parcial da viremia. 
OBS: O diagnóstico de infecção aguda por HIV-1 requer um alto índice de suspeita clínica por médicos 
de todas as especialidades, uma vez que o quadro clínico varia desde febre ao esclarecimento de 
manifestações gastrointestinais exuberantes, e o uso correto de testes diagnósticos laboratoriais 
específicos. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
OBS: A magnitude da viremia inicial NÃO é fator prognóstico, porém, a viremia basal, após cerca de 
6-12 meses, reflete a capacidade do sistema imune em atingir um “estado de equilíbrio” e permite uma 
previsão da taxa de progressão da doença. 
OBS: Quanto mais ↑ for o set point da carga viral após seis meses a um ano do início da infecção, mais 
rápida será a evolução para a fase de imunodeficiência, pois menor é a capacidade do indivíduo em 
conter a replicação do HIV. 
 
→ FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA: 
 ○ Ao fim da fase aguda, o paciente entra no período clinicamente assintomático. 
○ Apesar disso, a progressão imunológica e viral, durante esse tempo, resultará em doença 
sintomática. Esse período dura, em média, 3 a 7 anos em pacientes não tratados. 
 
→ FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA: 
 ○ A doença sintomática é dividida em duas fases, não necessariamente contíguas e, na maioria 
dos casos, sobrepõem-se: 
• A DOENÇA PELO HIV (não AIDS) e a IMUNODEFICIÊNCIA propriamente dita (AIDS). 
• Os pacientes podem apresentar DOENÇA DEFINIDORA DE AIDS antes de manifestar 
qualquer sintoma relacionado à infecção pelo HIV, contudo os eventos relacionados à ação viral 
direta são marcadores de imunodeficiência clínica e predizem progressão para 
imunodeficiência. 
○ A taxa de progressão da doença é altamente variável entre os indivíduos infectados, com 
intervalos de 6 meses a até 20 anos para o óbito. 
○ A velocidade de progressão para AIDS varia de: 
• PROGRESSÃO RÁPIDA: 6 meses. 
• NENHUMA PROGRESSÃO SIGNIFICATIVA (“não progressores”): Mantêm contagem de 
linfócitos CD4 >500 células/mm3 e são assintomáticos por mais de 10 anos de infecção sem 
terapia específica. 
○ Existe outra categoria de pacientes que experimentam longos períodos assintomáticos, 
denominados “CONTROLADORES DE ELITE”, são pacientes que mantêm carga viral indetectável na 
ausência de terapia antirretroviral por um ano com três dosagens diferentes ao longo desse tempo. 
 
→ DOENÇA AVANÇADA: 
○ A maioria dos indivíduos que não recebe TARV, ou nos quais o tratamento falha, inexoravelmente 
evolui para um estado de imunodepressão profunda, caracterizado pela ↓ na contagem de LTCD4+ para 
< 350 céls/microlitro. 
○ Neste momento, diversas infecções e neoplasias oportunistas podem surgir de repente. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ Na infecção pelo HIV, a todo momento, os linfócitos T CD4+ são destruídos, sendo que aqueles 
que apresentam especificidade contra o vírus tendem a ser destruídos primeiro. Com o tempo, a 
capacidade do organismo em sustentar a produção de novos linfócitos T CD4+ é exaurida 
(possivelmente pela destruição de precursores no timo), e sua contagem entra em declínio progressivo. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
→ INFECÇÃO AGUDA: 
 ○ A infecção pelo HIV é acompanhada por manifestações clínicas, denominado SÍNDROME 
RETROVIRAL AGUDA (SRA). 
○ SRA se manifesta com: 
• Febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia (mono-like). 
• Pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo, 
principalmente, as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. 
• Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão. 
• Sintomas digestivos (p. ex., náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais) 
podem estar presentes. 
• O comprometimento do fígado e do pâncreas é raro na SRA. 
• Cefaleia e dor ocular são as manifestações neurológicas mais comuns, mas pode 
ocorrer raramente quadro de meningite asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do 
nervo facial ou síndrome de Guillain-Barré. 
○ A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas. 
• A linfadenopatia, letargia e astenia, entretanto, podem persistir por vários meses. 
○ A presença de manifestações clínicas mais intensas e prolongadas (por período > 14 dias) pode 
estar associada à progressão mais rápida da doença. 
OBS: Por serem sintomas semelhantes aos de outras infecções, são habitualmente atribuídos a outra 
etiologia e a infecção pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada nessa fase inicial ou aguda. 
 
→ LATÊNCIA CLÍNICA E FASE SINTOMÁTICA: 
 ○ Na latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode 
persistir após a infecção aguda. 
• A presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente e seu diagnóstico 
diferencial inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose ganglionar. 
○ Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, 
embora sem repercussão clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia (normo-normo) e leucopenia 
leves podem estar presentes. 
○ Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece > 350 céls/mm³, os episódios infecciosos mais 
frequentes são, geralmente, BACTERIANOS, como as INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ou mesmo TB. Com 
a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações atípicas das infecções, resposta 
tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas. 
○ À medida que a infecção progride tornam-se mais frequentes: 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
• Sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia 
crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (p. ex., pneumonia, sinusite, 
bronquite) e lesões orais (p. ex., leucoplasia oral pilosa), além do herpes zoster. 
• Nesse período, já é possível encontrar ↓ na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 
300 céls/mm³. 
OBS: A CANDIDÍASE ORAL é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada 
ao subsequente desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de 
origem indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para 
AIDS. 
 
→ SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS): 
○ O aparecimento de Infecções oportunistas e neoplasias é DEFINIDOR DA AIDS. 
○ Entre as INFECÇÕES OPORTUNISTAS, destacam-se: 
• Pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, 
meningite criptocócica, retinite por citomegalovírus e infecção de reativação (p. ex., herpes). 
○ As NEOPLASIAS mais comuns são: 
• Sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. 
○ Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ encontra-se < 200 céls/mm³, na maioria das vezes. 
OBS: Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por DANO 
DIRETO A CERTOS ÓRGÃOS ou por PROCESSOS INFLAMATÓRIOS, tais como miocardiopatia, 
nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV. 
 
DIAGNÓSTICO: 
→ DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
○ Nas semanas que se seguem após à infecção inicial, ocorre INTENSA VIREMIA, sendo possível 
detectar a presença de antígenos virais circulantes em altos títulos.○ Com a ↓ da viremia, torna-se viável a detecção de anticorpos contra proteínas estruturais do 
HIV, por intermédio de diversos métodos sorológicos. 
○ Portanto, há um período no qual já existem partículas virais circulantes, na ausência de 
anticorpos específicos detectáveis pelo teste imunoenzimático (ELISA) → Período da janela imunológica. 
○ Esse período, antes era de aproximadamente 6 a 8 semanas, contadas a partir da data da 
ocorrência da infecção. Com o advento da detecção do vírus através do ANTÍGENO VIRAL p24, que 
foram adicionados ao teste de ELISA convencional (testes de quarta geração), esta janela pode ser 
encurtada para 14 a 21 dias. 
○ Existem TESTES MOLECULARES que identificam o material genético do vírus no sangue (DNA 
proviral e RNA viral) levando a um encurtamento da janela para 7 a 10 dias, dependendo da sensibilidade 
da tecnologia molecular empregada. 
○ Considera-se adequado trabalhar com o período médio de janela imunológica de 30 dias, pois 
nele a maioria dos indivíduos apresentará resultados positivos no conjunto de testes diagnósticos para a 
detecção da infecção pelo HIV. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ Entretanto, existem muitos fatores que podem contribuir para que esse tempo não seja 
estabelecido para todos os indivíduos, pois a soroconversão é individualizada, existindo, ainda, os 
soroconversores lentos. 
○ Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após 
a data da coleta desta amostra. 
OBS: No período de janela diagnóstica, os únicos testes capazes de identificar o vírus seriam os de 
biologia molecular, com a detecção de partículas virais, como a carga viral. 
 
→ IMUNOENSAIO: Testes imunoenzimático do tipo ELISA (testes iniciais) 
 ○ Essas gerações do ELISA foram definidas de acordo com a evolução das metodologias 
empregadas, a partir do primeiro ensaio. 
 
 ○ PRIMEIRA GERAÇÃO: (não é mais utilizada) 
• O ensaio de primeira geração tem o formato indireto, ou seja, a presença de anticorpos 
específicos é detectada por um conjugado constituído por um anticorpo anti-IgG humana. 
• Antígenos do HIV-1 obtidos de LT-CD4+ de pessoas infectadas. 
• Possíveis reações cruzadas. 
• Resultados falso-positivos. 
• Os ensaios de primeira geração são pouco específicos e, pelo fato de detectarem apenas 
IgG, também são menos sensíveis do que os ensaios de gerações posteriores. 
• Em média, a janela de soroconversão dos ensaios de primeira geração é de 35 a 45 dias. 
 
 ○ SEGUNDA GERAÇÃO: 
• O ensaio de segunda geração também tem formato indireto, porém, utiliza antígenos 
recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados de proteínas do HIV. 
• Usa tecnologia de recombinação genética para produzir antígenos do HIV-1 altamente 
purificados. 
• Em comparação com os ensaios de primeira geração, os de segunda geração são mais 
sensíveis e específicos, por conterem uma maior concentração de epítopos imunodominantes 
relevantes. 
• Em média, a janela de soroconversão dos ensaios de segunda geração é de 25 a 35 dias. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 
○ TERCEIRA GERAÇÃO: 
 • O ensaio de terceira geração tem o formato “sanduíche” (ou imunométrico). 
 • A característica desse ensaio é utilizar antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos 
tanto na fase sólida quanto sob a forma de conjugado. 
 • Esse formato permite a detecção simultânea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG. 
• Como a IgG é bivalente, ou seja, possui dois sítios de ligação ao antígeno e a IgM é 
pentavalente, um desses sítios liga-se ao antígeno adsorvido à fase sólida e os outros sítios ficam 
livres para posteriormente ligarem-se aos mesmos antígenos solúveis, sob a forma de conjugado. 
Dessa forma, o anticorpo fica “entre” dois antígenos e, por essa característica, qualquer classe de 
imunoglobulina anti-HIV (IgG, IgM, IgA ou IgE) será detectada por esse tipo de metodologia. 
• A possibilidade de detectar anticorpos da classe IgM torna esse ensaio mais sensível do 
que os de gerações anteriores. 
• Em média, a janela de soroconversão dos ensaios de terceira geração é de 20 a 30 dias. 
 
○ QUARTA GERAÇÃO: 
• O ensaio de quarta geração detecta simultaneamente o ANTÍGENO P24 e ANTICORPOS 
ESPECÍFICOS ANTI-HIV. 
• O componente de detecção de anticorpo tem o formato de “sanduíche”; portanto, detecta 
todas as classes de imunoglobulinas contra proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos 
derivados das glicoproteínas gp41 e gp120/160. 
 • O componente de detecção de antígeno p24 é constituído por um anticorpo monoclonal 
na fase sólida (para capturar o antígeno p24 presente no soro) e de um conjugado constituído 
por um antissoro (anticorpo) poliespecífico contra a proteína p24, ou mesmo um outro 
anticorpo monoclonal contra um segundo epítopo da proteína p24. 
• Em média, a janela diagnóstica dos ensaios de quarta geração é de aproximadamente 15 
dias, dependendo do ensaio utilizado. 
 
→ TESTES RÁPIDOS: 
 ○ São imunoensaios (IE) simples, com resultados em até 30 minutos, realizados, 
preferencialmente, de forma presencial em ambiente não laboratorial com amostra de sangue total 
obtida por punção digital ou amostra de fluido oral. 
 ○ Existem vários formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados são: Dispositivos (ou tiras) de 
imunocromatografia de fluxo lateral – A, imunocromatografia de duplo percurso (DPP) – B e 
imunoconcentração – C. 
• Os testes rápidos de punção digital devem ser realizados, preferencialmente, no âmbito 
dos SERVIÇOS DE SAÚDE, sejam eles da Atenção Básica, Maternidades, Rede de Urgência e 
Emergência ou de outras unidades que compõem a Rede de Atenção à Saúde identificadas como 
prioritárias para essa oferta. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
○ Outros TR foram desenvolvidos utilizando como amostra o FLUIDO ORAL (FO), coletado por meio 
de um dispositivo específico. O FO contém menor quantidade de anticorpos do que amostras de sangue 
total, soro ou plasma, mas ainda em quantidade suficiente para permitir o diagnóstico seguro da 
infecção pelo HIV, EXCETUANDO-SE os casos de EXPOSIÇÃO RECENTE. 
• Portanto, apesar de o FO conter menor quantidade de anticorpos, as vantagens do 
emprego desse teste superam sua limitação de sensibilidade. 
• A coleta do FO simplifica a testagem do HIV, pois não é invasiva, reduz o risco biológico 
e, sobretudo, amplia o acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV nas populações prioritárias e 
populações-chave. 
• A janela diagnóstica dos TR que utilizam FO varia de 1 a 3 meses. 
• Os testes rápidos com amostra de FO e devem ser utilizados, preferencialmente, fora do 
ambiente do serviço de saúde. 
 ○ Os AUTOTESTES também são testes rápidos, que podem ser realizados por punção digital ou 
com amostras de fluido oral, pelo próprio indivíduo a ser testado. Esse teste é considerado como 
TRIAGEM e, portanto, há a necessidade de o indivíduo com resultado reagente procurar um serviço 
de saúde para conclusão do diagnóstico e inserção no cuidado contínuo. 
 
 ○ RECOMENDAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DE TESTES RÁPIDOS: 
• Serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizados em regiões de difícil acesso. 
• Instituições da APS (ex.: UBS) e outras Instituições pertencentes a Programas do Ministério 
da Saúde, tais como Rede Cegonha, PSF, Consultório na Rua, Quero Fazer, dentre outros 
programas. 
• Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Móvel (UTM). 
• CAPS. 
• Segmentos populacionais flutuantes. 
• Serviços de atendimento de emergência, pronto-socorro, hospitais e maternidades. 
 
 ○ POPULAÇÕES CHAVE: (populações prioritárias) 
 • Parcerias de pessoas vivendo com HIV/AIDS. 
• Acidentes biológicos ocupacionais. 
• Gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não 
assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto. 
• Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não seconhece o resultado do teste no momento do parto. 
• Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional. 
• Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas com até cinco amostras diárias para 
diagnóstico da infecção pelo HIV). 
• Pessoas em situação de violência sexual para fins de profilaxia da infecção pelo HIV. 
• Pacientes com diagnóstico de tuberculose. 
 • Pacientes com diagnóstico de hepatites virais. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
• Outras situações especiais definidas pelo DIAHV para ações de vigilância, prevenção e 
controle das infecções sexualmente transmissíveis (IST), do HIV/AIDS e das hepatites virais. 
 
→ TESTES COMPLEMENTARES: 
 ○ Utilizam diferentes formatos e princípios. 
 ○ WESTERN BLOT (WB) E IMUNOBLOT (IB): 
 • Substituíram a imunofluorescência indireta (IFI). 
 • O WB emprega proteínas nativas do HIV separadas por eletroforese e transferidas para uma 
membrana. 
 ♦ Mais específico (detecta anticorpos contra proteína viral). 
♦ Os antígenos virais utilizados são purificados e submetidos à eletroforese. 
♦ Considerado confirmatório para o EIA cujo resultado foi positivo, tendo em vista a 
sua capacidade de individualizar anticorpos específicos contra as principais proteínas virais. 
♦ POSITIVO: Duas ou três das faixas principais de significado diagnóstico (anti-
GP120/160, anti-GP41 e anti-P24) devem ser reagentes. 
♦ NEGATIVO → Não deve ser reagente nenhuma faixa específica do HIV. 
♦ INDETERMINADO → Reagente para apenas uma faixa específica do HIV. 
 • O IB emprega proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos impregnados diretamente 
em membranas. 
 • Os anticorpos presentes na amostra se ligam especificamente às proteínas imobilizadas 
nas membranas do WB ou IB e esses anticorpos anti-HIV específicos ligados às proteínas são 
detectados por anticorpos secundários, conjugados com uma enzima, seguidos por um 
substrato que gera um produto colorido, o qual se precipita onde o complexo imune está 
localizado. 
OBS: As proteínas relevantes na interpretação do WB e IB para o diagnóstico da infecção pelo HIV-
1 podem, portanto, ser diferentes, dependendo do fabricante. 
○ IMUNOBLOT RÁPIDO (IBR): 
 • É semelhante ao IB, porém utiliza a metodologia DPP (plataforma de duplo percurso). 
 • Na fase sólida, estão presentes os antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos do HIV-
1, incluindo o grupo O, e também a proteína do HIV-2, imobilizados sobre uma membrana. 
• Ao contrário do WB e IB, o IBR permite a detecção de anticorpos em menos de 30 
minutos. 
 ○ A maioria desses ensaios DETECTAM APENAS IgG e por isso não são recomendados para 
confirmar a presença de anticorpos IgM HIV específicos (ensaios de terceira ou quarta geração) ou a 
presença do antígeno p24 (ensaios de quarta geração). 
○ Nesse caso, recomenda-se utilizar um TM para complementar o diagnóstico do HIV. 
 
→ DIAGNÓSTICO POR DETECÇÃO DIRETA DO HIV: 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 ○ A infecção pelo HIV pode ser diagnosticada por meio da detecção direta de componentes do 
vírus, como o antígeno p24, ou com testes moleculares (TM) que detectam RNA ou DNA pró-viral. 
• A detecção do antígeno p24 do HIV-1, de RNA ou DNA, desempenha um papel importante 
quando a detecção de anticorpos não é possível. 
○ Esses testes são especialmente úteis para o diagnóstico em crianças com idade inferior a 18 
meses e na infecção aguda em adultos. 
○ É importante ressaltar que a maioria das pessoas com infecção aguda apresenta carga viral 
elevada e, consequentemente, maior risco de transmitir a infecção aos seus parceiros. 
○ Outra aplicação importante para os TM é o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV em 
crianças com exposição perinatal. 
• Crianças nascidas de mães soropositivas adquirem anticorpos anti-HIV passivamente 
e, dessa forma, ensaios baseados em anticorpos não podem ser utilizados para confirmar ou 
descartar a infecção pelo HIV em crianças com idade inferior a 18 meses. 
 
○ Diante da diversidade de cenários, não é possível a utilização de apenas um fluxograma para cobrir 
todas as situações que se apresentam para o diagnóstico da infecção pelo HIV. 
○ Nesse sentido, casos de INFECÇÃO RECENTE são melhor identificados com a utilização de um 
teste de 4ª geração como teste inicial e um teste molecular como teste complementar. 
○ Os CONTROLADORES DE ELITE (infectados e com níveis de HIV indetectável), por sua vez, 
podem ser identificados com imunoensaios (IE) de 3ª ou 4ª geração, seguidos da realização de um 
western blot (WB) como teste complementar (ou imunoblot – IB ou imunoblot rápido – IBR). 
○ Pessoas na FASE CRÔNICA DA INFECÇÃO são identificadas com sucesso por meio de qualquer 
combinação de testes iniciais (3ª ou 4ª geração), seguidos por um teste complementar (WB, IB, IBR ou 
TM). 
 
→ SEGUIMENTO DO PACIENTE RECÉM DIAGNOSTICADO: 
○ Em um primeiro momento, devo acalmar o paciente e explicar sobre tratamentos, expectativa de 
vida e tentar diminuir o estigma do HIV. 
○ Na primeira consulta de um paciente com diagnóstico confirmado de HIV, deve ser realizado: 
 • Exame físico detalhado. 
 • História, risco cardiovascular e comorbidades. 
 • Dosagem de CD4/CD8 e carga viral. 
 • Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV. 
 • Genotipagem pré-tratamento. 
 • Hemograma. 
 • Glicemia em jejum. 
 • Dosagem de lipídeos (CT, HDL, LDL e triglicerídeos). 
 • Avaliação hepática e renal (AST, ALT, FA, BT e frações, Cr, EAS). 
 • Teste imunológico para sífilis. 
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 • Testes para hepatites virais (Anti-HAV, Anti-HCV, HBsAg, antiHBc total e anti-HBS para 
verificação de imunização). 
 • IgG para toxoplasmose. 
 • Sorologia para HTLV I e II e Chagas. 
 • Prova tuberculínica (PT) – TB é a principal doença associada ao HIV. 
 • Radiografia de tórax. 
OBS: Caso o paciente apresente sinais de depressão e/ou ansiedade → Encaminhar para o serviço de 
saúde mental. 
 
TRATAMENTO: 
○ O início imediato da TARV está recomendado para todas as PVHIV, independentemente do 
seu estágio clínico e/ou imunológico. A recomendação de início precoce da TARV considera, além dos claros 
benefícios relacionados à redução da morbimortalidade em PVHIV, a diminuição da transmissão da 
infecção, o impacto na redução da tuberculose – a qual constitui principal causa infecciosa de óbitos em 
PVHIV no Brasil e no mundo – e a disponibilidade de opções terapêuticas mais cômodas e bem 
toleradas. 
○ Entretanto, nenhuma estratégia é totalmente eficaz sem considerar a importância de reforçar a 
adesão à TARV. 
○ A TARV deve ser iniciada quando a PVHIV estiver informada sobre seus benefícios e riscos, além 
de fortemente motivada e preparada para o tratamento, respeitando-se a autonomia do indivíduo. Deve-
se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser interrompida. Em nenhuma situação deverá 
haver qualquer tipo de coerção para início da TARV. 
 
○ Situações de priorização de atendimento para o início da TARV: 
• Esforços devem ser feitos para reduzir o tempo entre o diagnóstico de HIV e o início da TARV, 
sempre avaliando a preparação e a motivação individual. Entretanto, algumas situações exigem maior 
urgência para o início da TARV, uma vez que seu início tem impacto importante na redução da mortalidade, 
na transmissão vertical e no tratamento de comorbidades graves. 
 • PVHIV sintomáticas 
•LT-CD4 < 350 céls/mm3 
♦ Na impossibilidade de se obter a contagem de células, não se deve adiar o início do 
tratamento. 
• Gestantes 
• Tuberculose ativa 
• Coinfecção HBV 
• Coinfecção HCV 
• Risco cardiovascular elevado ( > 20%) 
 
 
○ PVHIV sintomáticas: 
• A TARV está indicada para todas as PVHIV, em especial as sintomáticas, independentemente da 
contagem de LT-CD4+, uma vez que a presença de sintomas já demonstra fragilidade imunológica e 
incapacidade de controle viral. Entendem-
se por sintomáticos os pacientes com imunodeficiênciaavançada (doença definidora de aids) ou 
moderada. 
 
○ Manifestações de imunodeficiência avançada (doenças definidoras de aids): 
o Síndrome consumptiva associada ao HIV (perda involuntária de mais de 10% do peso 
habitual), associada a diarreia crônica (dois ou mais episódios por dia com duração ≥1 mês) 
ou fadiga crônica e febre ≥1 mês 
o Pneumonia por Pneumocystis jiroveci 
o Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episódios em um ano) 
o Herpes simples com úlceras mucocutâneas (duração >1 mês) ou visceral em qualquer 
localização 
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o Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões 
o TB pulmonar e extrapulmonar 
o Sarcoma de Kaposi 
o Doença por CMV (retinite ou outros órgãos, exceto fígado, baço ou linfonodos) 
o Neurotoxoplasmose 
o Encefalopatia pelo HIV 
o Criptococose extrapulmonar 
o Infecção disseminada por micobactérias não M. tuberculosis 
o Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) 
o Criptosporidiose intestinal crônica (duração >1 mês) 
o Isosporíase intestinal crônica (duração >1 mês) 
o Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidiomicose) 
o Septicemia recorrente por Salmonella não thyphi 
o Linfoma não Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central 
o Carcinoma cervical invasivo 
o Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite) 
o Leishmaniose atípica disseminada 
o Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV 
 
 
• Manifestações de imunodeficiência moderada: 
o Perda de peso inexplicada (>10% do peso) 
o Diarreia crônica por mais de um mês 
o Febre persistente inexplicada por mais de um mês (>37,6°C, intermitente ou constante) 
o Candidíase oral persistente 
o Candidíase vulvovaginal persistente, frequente ou não responsiva à terapia 
o Leucoplasia pilosa oral 
o Infecções bacterianas graves (por exemplo: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite, 
infecções osteoarticulares, bacteremia, doença inflamatória pélvica grave) 
o Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante 
o Anemia inexplicada (<8 g/dL), neutropenia (<500 células/μL) e/ou trombocitopenia crônica 
(<50.000 células/μL) 
o Angiomatose bacilar 
o Displasia cervical (moderada ou grave)/carcinoma cervical in situ 
o Herpes zoster (≥2 episódios ou ≥2 dermátomos) 
o Listeriose 
o Neuropatia periférica 
o Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) 
 
• Gestantes: 
○ A TARV está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios 
clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de LT-
CD4. A TARV poderá ser iniciada na gestante a partir da 14ª semana de gestação, logo após a coleta 
de exames e antes mesmo de se ter os resultados de LT-CD4+ e CV, principalmente nos casos de gestantes 
que iniciam tardiamente o acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais 
rapidamente possível. 
○ A supressão viral é um fator determinante na redução da transmissão vertical. A CV-HIV materna 
suprimida (CV plasmática abaixo de 50 cópias/mL) próxima ao parto, o uso de TARV durante a gravidez 
reduz a taxa de transmissão vertical do HIV de aproximadamente 30% para menos de 1%. 
 • Tuberculose: 
 ○ A TB ativa, sob qualquer apresentação clínica, é sinal de imunodeficiência; portanto, a coinfecção TB-
HIV deve caracterizar o portador de HIV como sintomático e indicar o início da TARV. 
 ○ Recomenda-se que pacientes com contagem de LT-CD4+ abaixo de 50 céls/mm³ ou com sinais de 
imunodeficiência avançada iniciem com rapidez o tratamento anti-TB e comecem a TARV dentro de 
duas semanas do início do tratamento para TB. 
 ○ Nos demais pacientes, o tratamento para TB deve ser iniciado também o mais brevemente 
possível, e a TARV deve ser iniciada na 8ª semana de tratamento anti-TB. 
Não se recomenda o início concomitante do tratamento para ambos os agravos, a fim de reduzir ou 
evitar a ocorrência de eventos adversos cumulativos das medicações. 
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1. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL PREFERENCIAL: 
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN/ITRNt associados a uma 
outra classe de antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI). 
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de 
dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – 
dolutegravir (DTG). Exceção a esse esquema deve ser observada para os casos de coinfecção TB-HIV, 
MVHIV com possibilidade de engravidar e gestantes. 
• Tenofovir + Iamivudina (TDF/3TC): inibidores da transcriptase reversa → análogos de 
nucleosídeos 
o A associação de tenofovir com lamivudina (TDF/3TC) além de estar disponível em 
coformulação e permitir tomada única diária, apresenta um perfil favorável em termos de 
toxicidade, supressão virológica, resposta de LT-CD4+, lipoatrofia e toxicidade hematológica 
quando comparada ao AZT. 
o A associação TDF/3TC é recomendada para os casos de coinfecção HIV-HBV. 
o O TDF (tenofovir) é um análogo de nucleotídeo (ITRNt) e sua maior desvantagem é a 
nefrotoxicidade, particularmente em diabéticos, hipertensos, negros, idosos, pessoas com 
baixo peso corporal (especialmente mulheres), doença pelo HIV avançada ou insuficiência 
renal pré-existente e no uso concomitante de outros medicamentos nefrotóxicos. 
▪ Pacientes com doença renal preexistente devem usar preferencialmente outra 
associação de ITRN. 
o Dados sobre o uso do TDF durante o primeiro trimestre de gestação não demonstraram 
aumento em defeitos congênitos quando em comparação com a população geral. 
 
 
• Dolutegravir (DTG): 
o O DTG é um ARV da classe dos INI (inibidores da integrase) 
o Esse ARV tem as vantagens de alta potência, alta barreira genética, administração em dose 
única diária e poucos eventos adversos, garantindo esquemas antirretrovirais mais 
duradouros e seguros. 
o As 
MVHIV devem ser informadas quanto à contraindicação do uso do DTG no mome
nto da pré-concepção, pelo risco de malformação congênita. 
▪ O DTG pode ser indicado como parte da TARV para mulheres em idade fértil, desde 
que antes do início do seu uso seja descartada a possibilidade de gravidez e que 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
a mulher esteja em uso regular de método contraceptivo eficaz, 
preferencialmente os que não dependam da adesão (DIU ou implantes 
anticoncepcionais), ou que a mulher não tenha a possibilidade de engravidar (método 
contraceptivo definitivo ou outra condição biológica que impeça a ocorrência da 
gestação). 
o O DTG não é recomendado em PVHIV em uso de fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina, 
carbamazepina, dofetilida e pilsicainida. 
o Antiácidos contendo cátions polivalentes (Al/Mg), quando prescritos, devem ser tomados 
seis horas antes ou duas horas depois da tomada do DTG. 
o Suplementos de cálcio ou ferro devem ser tomados seis horas antes ou duas horas depois 
da tomada do DTG. 
▪ Quando acompanhado de alimentos, o DTG pode ser administrado ao mesmo tempo 
que esses suplementos 
o O DTG aumenta a concentração plasmática da metformina. 
▪ Não é necessário o ajuste de dose do DTG. 
▪ Para manter o controle glicêmico, recomenda-se um ajuste na dose da metformina 
(dose máxima: 1g/dia) e acompanhamento clínico/laboratorial da DM. 
▪ É aconselhável a monitorização dos efeitos adversos da metformina. 
o O DTG é geralmente bem tolerado. 
▪ As reações adversas mais frequentes de intensidade moderada a grave foram 
insônia e cefaléia. 
▪ Aos pacientes com insônia em uso de DTG, recomenda-se utilizá-lo pela manhã. 
o O DTG diminui a secreção tubular de creatinina sem afetar a função glomerular, com possível 
aumento na creatinina sérica observado nas primeiras quatro semanas de tratamento. 
 
 
• Efavirenz (EFV): inibidores da transcriptase reversa → não análogos de nucleosídeos 
o O EFV pertence à classe de ARV dos ITRNN. 
o Apresentaposologia confortável (um comprimido ao dia), facilitando a adesão ao tratamento. 
o Promove supressão da replicação viral por longo prazo e possui perfil de toxicidade 
favorável 
o As principais desvantagens do EFV e de outros ITRNN são a prevalência de resistência 
primária em pacientes virgens de tratamento e a baixa barreira genética para o 
desenvolvimento de resistência. 
o Seus efeitos adversos mais comuns – tonturas, alterações do sono, sonhos vívidos e 
alucinações – costumam desaparecer após as primeiras duas a quatro semanas de uso. 
o Esquemas com EFV, possuem melhor perfil de toxicidade, maior comodidade posológica, 
maiores taxas de adesão ao tratamento em longo prazo, elevada potência de inibição da 
replicação viral, maior efetividade e maior durabilidade da supressão viral quando 
comparados a esquemas estruturados com IP. 
o Recomenda-se orientar o paciente a tomar o medicamento logo antes de deitar-se para 
dormir e preferencialmente duas horas após o jantar. 
 
 
• Raltegravir (RAL): 
o Deve ser administrado duas vezes ao dia, o que representa uma potencial desvantagem em 
relação a esquemas de tomada única diária. 
o Entretanto, o RAL apresenta excelente tolerabilidade, alta potência, poucas interações 
medicamentosas, eventos adversos pouco frequentes e segurança para o uso em 
coinfecções como hepatites e tuberculose 
 
OBS: Pacientes coinfectados TB-HIV que iniciaram tratamento 
com esquema contendo RAL ou EFV (não DTG), após o término do tratamento da tuberculose, 
poderão realizar a troca do EFV ou do RAL para DTG, 
seguindo as recomendações gerais de esquema inicial preferencial para adultos. Para 
que essa troca seja possível, a PVHIV deverá se enquadrar nos seguintes critérios: 
• Estar em seguimento clínico e uso de TARV de forma regular; 
• Estar com CV-HIV indetectável documentada; 
• Ser esclarecida quanto à troca. 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
Essa troca deverá ser orientada, monitorada e abordada já durante a prescrição do tratamento inicial 
alternativo. 
 
 
1. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL ALTERNATIVA: 
Situações especiais de intolerância ou contraindicação devem ter seus esquemas iniciais adequados para 
esquemas iniciais alternativos. 
• Abacavir + Iamivudina (ABC/3TC): 
o A combinação abacavir com lamivudina (ABC/3TC) é alternativa para os pacientes com 
contraindicação aos esquemas com TDF/3TC. 
o Reações de hipersensibilidade (RHS) estão relacionadas ao início do tratamento com ABC. 
▪ O risco de RHS está altamente associado à presença do alelo HLA-B*5701. 
▪ Aproximadamente 50% dos pacientes positivos para o HLA-B*5701 que fizerem uso 
de ABC terão uma RHS. 
▪ O teste HLA-B*5701 deve preceder o uso do ABC. 
▪ O ABC não deve ser administrado a pacientes que apresentem um resultado positivo 
para HLA-B*5701 
o O ABC deve ser usado com precaução em pessoas com RCV alto (escore de Fram
ingham >20%). 
▪ Método que avalia o risco de doença cardiovascular de acordo com a presença ou 
não de certos fatores de risco. 
 
 
• Zidovudina + lamivudina (AZT/3TC): 
o A associação zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) é uma das mais estudadas e apresenta 
eficácia e segurança equivalentes a outras combinações de dois ITRN/ITRNt, sendo 
habitualmente bem tolerada. 
o Recomenda-se evitar o uso desse medicamento em casos de anemia (Hb abaixo de 10g/dL) 
e/ou neutropenia (neutrófilos abaixo de 1.000 céls/mm3). 
o Outro efeito adverso do AZT a ser considerado é a lipoatrofia. 
 
 
2. CONHECER AS PRINCIPAIS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS RELACIONADAS A AIDS: 
→ CONTEXTO HISTÓRICO: Na década de 80, um surto de casos de pneumonia por Pneumocystis 
acometeu a população da região de Los Angeles, Estados Unidos. Devido essa infecção pulmonar ser rara, 
se sabia que ela infectava, principalmente, pessoas imunossuprimidos. As equipes multiprofissionais da área 
da saúde relacionaram essas infecções respiratórias a uma incidência anômala de um tipo raro de câncer 
de pele e vasos sanguíneos, denominada de sarcoma de Kaposi. 
→ A ausência de tratamento ou o seu abandono, bem como o diagnóstico recente em uma fase tardia 
são fatores que favorecem o surgimento de doenças oportunistas em pacientes HIV+. 
○ Normalmente, elas aparecem quando o CD4 < 200, entretanto, algumas patologias não 
respeitam esse parâmetro (p. ex., Tuberculose). 
→ No Brasil, a principal doença oportunista respiratória é a TUBERCULOSE – doença que mais mata 
pessoas com HIV. Entretanto, outras patologias respiratórias podem ser identificadas, como: 
Guilherme Rios – Módulo III – p6 
 ○ Pneumocistose, pneumonia bacteriana (de repetição) e histoplasmose – principais. 
OBS: Quando um paciente HIV+ apresenta CD4 >200, essas patologias não são necessariamente 
oportunistas, podendo surgir por conta da idade ou outros fatores associados. 
 
INFECÇÕES FÚNGICAS: 
→ PNEUMOCISTOSE: 
 ○ Principalmente: Pneumocystis jirovecii (carinii). 
○ Uma das mais prevalentes em pacientes com AIDS e, comumente, a primeira manifestação da 
doença em indivíduos sem diagnóstico prévio de infecção pelo HIV. 
○ Micoses sistêmicas de maior importância clínica, no nosso meio, são a criptococose, a 
histoplasmose e a paracoccidioidomicose. 
○ DIAGNÓSTICO: 
• Baseia-se em suspeição clínica, indicadores séricos inespecíficos e, principalmente, nos 
achados radiológicos, sendo o padrão intersticial peri-hilar, bilateral, o mais encontrado. 
• A confirmação é pelo encontro do fungo. 
• O LDH sérico encontra-se ↑ (90%). 
• A contagem de células T CD4 está < 200/mm3 na maioria. 
• Alguns cistos podem ser encontrados por meio da pesquisa no escarro induzido, 
utilizando solução salina hipertônica, ou por broncoscopia, com lavado broncoalveolar ou biópsia 
transbrônquica. 
• A PCR-RT mostrou-se mais sensível e específica, em tecido ou material obtido por lavado 
broncoalveolar, além de reduzir contaminação, menor tempo e permitir quantificação, possibilitando 
distinguir entre portadores e doentes. 
○ TRATAMENTO: 
• A escolha ainda é a associação de SMXTMP, por 21 dias, que se mostra tão efetiva quanto 
o uso da pentamidina IV. Em caso de intolerância ou falha, sendo a falha considerada como falta 
de resposta clínica após 5 a 7 dias de tratamento, a pentamidina, IV, seria a escolha para formas 
graves, definidas quando PaO2 < 70 mmHg ou gradiente A-a de O2 > 35 mmHg. 
• Outra opção é a combinação de clindamicina + primaquina, principalmente para as formas 
de menor gravidade. 
• A Atovaquone, uma hidroxinaftoquinona, também se mostra efetiva para os casos leves a 
moderados de pneumocistose, porém ainda não disponível em nosso meio. O trimetrexato, análogo 
do metotrexato, é droga alternativa aos regimes anteriores, com bons índices de cura, cerca de 80%, 
mas a toxicidade e as recidivas mais frequentes do que com esquemas anteriores limitam seu 
uso. 
• Para os casos de moderada a elevada gravidade, o uso concomitante de corticosteroides 
reduz mortalidade e o risco de piora clínica, com insuficiência respiratória, durante o tratamento 
específico. A dose inicial recomendada é o equivalente a 1 mg/kg de predinisona na primeira 
semana, 40 mg/ dia na segunda e 20 mg/dia na terceira. 
→ CRIPTOCOCOSE: 
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 ○ AGENTE ETIOLÓGICO: Cryptococcus neoformans. 
 ○ A NEUROCRIPTOCOCOSE é a forma mais comum de apresentação, e cerca de 30 a 40% dos 
pacientes também apresentam acometimento pulmonar. 
○ Febre, tosse, dispneia e dor torácica são as manifestações mais comuns, com intervalo entre o 
início dos sintomas e o diagnóstico, em geral, < 15 dias. 
○ Formas graves, com insuficiência respiratória, à semelhança da pneumocistose, são mais 
raramente descritas, principalmente em fases mais avançadas de imunossupressão. 
 ○ DIAGNÓSTICO: 
• Pacientes com criptococose pulmonar localizada tendem a ter valores mais ↑ de 
linfócitos T CD4+ quando comparados a micose