APG - HIV

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Objetivos 
1. Identificar a etiologia, os fatores de risco e a 
epidemiologia do HIV. 
2. Compreender a fisiopatologia, as manifestações 
clinicas e as complicações do HIV. 
3. Discorrer sobre o diagnostico e as condutas 
terapêuticas do HIV 
 
Definição 
O HIV é um retrovírus, ou seja, vírus com duas fitas idênticas 
de RNA que possui uma enzima fundamental para o seu 
funcionamento chamada transcriptase reversa, traduzindo o 
seu material genético, de forma “reversa”, em DNA dupla-fita, 
possuindo capsídeo viral (composto pelo antígeno p24) e 
envoltório lipoproteico. A Síndrome da Imunodeficiência 
Humana Adquirida, popularmente conhecida como AIDS, é 
causada pelo vírus HIV, resultando numa queda progressiva 
da contagem de linfócitos T CD4+ e, com isso, começam a 
aparecer diversas afecções oportunistas, infecções ou até 
neoplasias, com um estado grave de imunodeficiência – o 
número de Linfócitos T CD4+ deve estar abaixo de 350 
células/mm3 de sangue para ser considerada a existência de 
AIDS. 
 
Epidemiologia 
No Brasil, o número de casos registrados supera os 700.000, 
sendo 65% sexo masculino e 35% feminino, porém a epidemia 
vem se estabilizando com o tempo. A maioria dos casos está 
entre 25 a 39 anos, mais vista na região Sudeste. A incidência 
e taxa de mortalidade vem caindo na última década, mas 
isso representa uma média nacional, já que nas regiões Norte 
e Nordeste a mortalidade continuou aumentando, e esse 
aumento é visto, atualmente, principalmente no sexo 
masculino na faixa etária de 15 a 19 anos, ressaltando a 
importância de uma contínua estratégia de educação em 
saúde, informando sobre a necessidade das relações sexuais 
de forma segura, evitar compartilhamento de agulhas, entre 
outros. Dos pacientes brasileiros, estima-se que 83% dos 
portadores de HIV estejam diagnosticados e 52% recebem 
terapia antirretroviral (TARV). Vale ressaltar que a notificação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
de infecção pelo HIV é compulsória no Brasil, mesmo que não 
haja manifestação clínica da AIDS. No cenário mundial, o HIV 
está presente em cerca de 33,3 milhões de pessoas e mais de 
95% dos acometidos residem em áreas de média e baixa 
renda, e 2/3 estão na África Subsaariana, onde a incidência é 
maior em mulheres. Mesmo com um cenário ainda negativo, 
existe uma tendência mundial à queda da mortalidade, 
principalmente com as estratégias preventivas e 
terapêuticas bem-sucedidas, além da atenção global sobre 
o tema, que ganhou ajuda de diversas instituições 
humanitárias 
 
Formas de transmissão 
Vias principais de transmissão: 
• Transmissão Horizontal → contato sexual e exposição à 
fluidos ou tecidos corporais contaminados 
• Transmissão Vertical → da mãe infectada para o filho 
durante a gestação, o parto a amamentação 
• No Brasil, a mais frequente é a sexual 
 
Fluidos corporais x Risco de transmissão do HIV 
• Transmitem o vírus: 
o Sangue 
o Sêmen 
o Fluido vaginal 
o Líquor 
o Liquido sinovial 
o Liquido pleural, pericárdico, peritoneal ou amniótico 
• Não transmitem o vírus (se houver sangue visível nesses 
fluidos, há risco de transmissão): 
o Fezes 
o Secreções nasais 
o Saliva 
o Escarro 
o Suor 
o Lágrimas 
 
Fisiopatologia 
O vírus HIV compromete os linfócitos T CD4+, podendo destruir 
diretamente pela replicação viral ou indiretamente pela 
resposta imunológica do hospedeiro, que reconhece e agride 
as células infectadas, quando essa resposta é muito intensa, 
pode haver disfunção celular ou apoptose. 
compreendendo 
 
A via de transmissão mais frequente é a sexual, e o HIV então 
atravessa o epitélio da mucosa genital e, já na submucosa, 
começa a procura pelos linfócitos T CD4+ e a presença 
dessas células em modo ativado (a replicação do vírus só se 
dá nesses linfócitos “ativados”) contribui para os primeiros 
ciclos de replicação viral, já nas primeiras horas de infecção. 
Os vírions então seguem para os linfonodos, onde a 
replicação se torna ainda mais intensa e, então, se espalha 
por todos os tecidos e órgãos do corpo – essa ampliação é 
temporariamente impedida pela resposta imune do 
hospedeiro – tanto celular como humoral -, porém apenas 
uma parcela da viremia é controlada e, após cerca de seis 
meses a um ano, a análise do estado da viremia pode ser 
fator prognóstico de capacidade do indivíduo de responder 
à infecção do HIV. Em média, leva cerca de 10 anos desde a 
infecção primária e o surgimento da AIDS, porém esse tempo 
pode ser mais curto naqueles pacientes com resposta imune 
menos efetiva. O GALT (“GutAssociated Lymphoid Tissue”) é 
um alvo inicial importante, pois é rico em células TCD4+ 
ativadas, por isso, considerável parte da amplificação inicial 
da viremia provem desse tecido). A transmissão por 
inoculação direta do vírus no sistema circulatório 
(compartilhamento de agulhas infectadas, transfusões 
sanguíneas, transmissão vertical...) e os vírions podem ser, 
inicialmente, removidos pelo baço, órgão importante para o 
sistema imune, rico em linfócitos TCD4+ e os passos seguintes 
se assemelham aos da transmissão sexual. 
 
Com o passar do tempo, mesmo com a resposta imune 
operando já de forma adaptativa, a replicação viral continua 
a acontecer, e essa grande resistência do vírus HIV se dá 
pelas inúmeras mutações genéticas vantajosas – por isso, 
mesmo com a contagem de CD4+ suficiente para a atividade 
imunológica, o vírus pode ser detectado na circulação a todo 
momento desde a infecção. Essas mutações são rápidas e 
importante para a resistência viral porque, enquanto os 
linfócitos TCD4+ específicos para combater o vírus 
apresentado, já surgiram novas mutações, que irão infectar e 
destruir essas células imunes. 
 
Caso o paciente não faça uso da Terapia Antirretroviral 
(TARV), haverá uma evolução para uma profunda 
imunossupressão, com TCD4+ menor do que 350 
células/microlitro. Com isso, diversas infecções e neoplasias 
oportunistas podem surgir, mesmo naquelas pessoas que se 
mantiveram assintomáticas. Por isso, é importante a adesão 
terapêutica, que aumenta e melhora a sobrevida mesmo 
naqueles que já estão nos estágios avançados da doença. 
 
1. Fusão do HIV à superfície da célula 
2. Material viral entra na célula hospedeira 
3. Formação do DNA viral pela Transcriptase Reversa 
4. Integração do DNA viral com o DNA da célula parasitada 
5. A partir de agora todo RNA produzido pela célula é viral 
6. Novas formas virais imaturas são produzidas 
7. Ocorre maturação do vírus, já externo à célula 
 
 
 
Ciclo vital do HIV 
1. Ligação de glicoproteínas virais (gp120) ao receptor 
específico da superfície celular (principalmente 
linfócitos T-CD4); 
2. Fusão do envelope do vírus com a membrana da célula 
hospedeira; 
3. Liberação do "core" do vírus para o citoplasma da célula 
hospedeira; 
4. Transcrição do RNA viral em DNA complementar, 
dependente da enzima transcriptase reversa; 
5. Transporte do DNA complementar para o núcleo da 
célula, onde pode haver integração no genoma celular 
(provírus), dependente da enzima integrase, ou a 
permanência em forma circular, isoladamente; 
6. O provírus é reativado, e produz RNA mensageiro viral, 
indo para o citoplasma da célula; 
7. Proteínas virais são produzidas e quebradas em 
subunidades, por intermédio da enzima protease; 
8. As proteínas virais produzidas regulam a síntese de 
novos genomas virais, e formam a estrutura externa de 
outros vírus que serão liberados pela célula hospedeira; 
9. O vírion recém-formado é liberado para o meio 
circundante da célula hospedeira, podendo 
permanecer no fluído extracelular, ou infectar novas 
células. 
 
Quadro clinico 
A infecção por HIV se apresenta em três fases clínicas: 
infecção primária ou aguda, fase crônica 
assintomática/latência clínica e AIDS. 
 
Infecção primária ou aguda 
tempo entre o contágio e o aparecimento de anticorpos anti-
HIV – soroconversão. Geralmente, esse tempo de 4 semanas, 
e, durante a soroconversão, desenvolve-se a Síndrome 
RetroviralAguda (SRA), caracterizada como conjunto de 
sinais e sintomas semelhantes a diversos quadros de virose – 
febre, mialgia, cefaleia, faringite, dor ocular, rash cutâneo, 
astenia, linfadenopatia, náuseas, vômitos, letargia - refletindo 
a resposta imune contra a viremia inicial, porém essa fase 
também pode ser assintomática. Nesse momento, bilhões de 
cópias do vírus circulam pelo hospedeiro e, assim, o poder 
transmissivo é muito alto. Esse quadro dura de 3 a 4 semanas 
e é autolimitado. A sorologia anti-HIV nesse momento 
costuma ser negativa, sendo importante a pesquisar por RNA 
viral circulante. Ocorre aumento na contagem de células 
TCD4+ e resposta imune celular e humoral contra o HIV. 
 
o Febre 
o Adenomegalia 
o Faringite 
o Erupção cutânea 
o Mialgia e artralgia 
o Plaquetopenia 
o Leucopenia 
o Diarreia 
o Cefaleia 
o Náuseas e vômitos 
o Astenia 
o Esplenomegalia 
o Depressão 
o Adenopatia 
 
 
Fase de latência clínica 
Resolvida a SRA, o paciente entra na latência clínica, que dura 
cerca de 10 anos quando não é realizada a terapia. O exame 
físico pode ser normal, podendo também ser percebida 
linfadenopatia, algumas pessoas podem desenvolver 
linfadenopatia generalizada progressiva (LGP). Outros 
possíveis achados essa fase são plaquetopenia isolada ou 
anemia normocrômica e normocítica e/ou discreta 
leucopenia. Nesse momento, os linfócitos TCD4+ continuam a 
aumentar, enquanto ocorre redução da carga viral 
plasmática. Mesmo com ausência de sintomatologia, os vírus 
continuam a se replicar, principalmente nos CD4 de memória. 
 
A imunodeficiência começa então a progredir, com redução 
na contagem de CD4 e manifestações típicas nos indivíduos 
imunocompetentes começam a aparecer com maior 
gravidade e frequência. 
o CD4 < 350: começam a aparecer infecções bacterianas 
e micobacterianas do trato respiratório (sinusite, 
pneumonia, tuberculose pulmonar); 
o CD4 entre 200 e 300: as mesmas manifestações 
supracitadas começam a se manifestar de forma 
atípica. A Candidíase Orofaríngea é um indicativo de 
que a AIDS se aproxima, assim como febre persistente, 
diarreia crônica e leucoplasia pilosa oral. Outras 
manifestações sistêmicas são: respiratórias (principais 
causadoras de morbimortalidade em pacientes 
infectados pelo HIV) – tuberculose, infecção pelo P. 
jiroveci, pneumonia bacteriana recorrente, sinusite, 
traqueobronquite, rodococose, pneumocistose 
pulmonar; dermatológicas – dermatite seborreica, 
foliculite, psoríase, herpes zoster, Herpes simplex. 
 
AIDS: Caracterizada como intensa supressão no sistema 
imunológico do indivíduo, com o surgimento de infecções 
oportunistas e neoplasias. A progressão da infecção é 
marcada por febre baixa, sudorese noturna e diarreia crônica. 
As infecções oportunistas mais comuns pneumocistose, 
tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, 
neurotoxoplasmose, retinite por citomegalovírus, meningite 
criptocócica; já as neoplasias mais comuns são Sarcoma de 
Kaposi e, nas mulheres jovens, câncer de colo uterino. 
 
 
 
Diagnostico 
O diagnóstico pode ser divido em duas etapas: 
Etapa 1 
Triagem sorológica de anti-HIV-1 e anti-HIV-2, podendo ser 
combinada a procura por anticorpos e antígenos virais; ELISA, 
testes rápidos. Esses testes são chamados de imunoensaios 
→ caso o resultado seja reagente ou indeterminado, nova 
amostra é colhida para fazer a confirmação e, caso o 
resultado persista, segue-se para a etapa 2. 
 
Etapa 2 
É o momento de confirmar o diagnóstico. São realizados 
Imunofluorescência indireta (IFI), Imunoblot/Western blot, 
entre outros, considerados testes moleculares, por 
pesquisarem a presença de ácidos nucleicos do HIV. 
 
Os dois tipos de testes são capazes de diagnosticar a viremia 
após os primeiros 10 dias da infecção. Apenas após a análise 
dos exames das etapas 1 e 2 é que os laudos e interpretação 
dos resultados podem ser liberados. 
 
O teste rápido para HIV está indicado em diversas situações: 
regiões sem infraestrutura laboratorial, segmentos 
populacionais móveis, parceiros móveis de HIV, populações 
vulneráveis, violência sexual (no agressor), acidentes 
ocupacionais (no paciente fonte), abortamento espontâneo, 
entre outros. 
 
 
 
Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição ao HIV (PEP) 
O protocolo da PEP é formado por 4 etapas: 
Etapa 1: Avaliação do risco da exposição 
Momento em que há decisão sobre a indicação ou não de 
PEP. É necessário esclarecer quando ocorreu a exposição, já 
que a administração ideal da profilaxia é que seja iniciada em 
até 2 horas após a exposição, porém, pode ser administrada 
até 72h após o evento; material ao qual o paciente foi exposto, 
os considerados infectantes são sangue, sêmen, fluido 
vaginal e líquidos serosos, amniótico, líquor e líquido articular; 
tipo de exposição, as que oferecem riscos são aquelas 
percutâneas, pela mucosa, cutânea com pele não integra, 
mordeduras com presença de sangue; status sorológico do 
indivíduo exposto, deve ser avaliada a sorologia anti-HIV do 
paciente exposto (teste rápido), pois se já for um paciente 
portador de HIV, não há benefício em se administrar a PEP; 
status sorológico da fonte, o resultado negativo do teste 
rápido contraindica a PEP, a não ser que a fonte apresente 
histórico de possível exposição ao HIV nos últimos 30 dias, se 
o status da fonte for desconhecido, administra-se PEP. 
 
Etapa 2: Prescrição do Esquema AVR 
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Atazanavir 
potencializado com ritonavir (ATV/r) por 28 dias. TDF está 
contraindicado em pacientes com disfunção renal 
importante e neste caso usa-se AZT; ATV/r é contraindicado 
em usuários de inibidor de bomba de próton, e assim, usa-se 
LPV/r ou AZT. 
 
Etapa 3: Medidas no atendimento à pessoa exposta 
Lavar e utilizar soluções antissépticas degermantes no local 
infectado; em casos de exploração sexual de mulheres em 
idade fértil que não queiram engravidar, indica-se a 
anticoncepção com o uso de levonorgestrel; profilaxias 
contra as diversas DSTs existentes; imunização contra o 
tétano, notificações. 
 
Etapa 4: Acompanhamento clinico-laboratorial 
O acompanhamento deve ser realizado para avaliar 
toxicidade medicamentosa, realizar testes para HIV e outros 
exames, reforço às medidas preventivas contra o HIV. 
 
o Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV 
o Genotipagem pré-tratamento → indicada apenas para 
gestantes, casos novos com coinfecção TB-HIV, pessoas 
que tenham se infectado com parceria em uso de TARV 
e crianças e adolescentes pré-tratamento com ARV 
(não se faz para todos, faz-se principalmente para 
grávidas e quando o tratamento está falhando) 
o Hemograma completo 
o Glicemia de jejum 
o Dosagem de lipídios (colesterol total, HDL, LDL, 
triglicerídeos) 
o Avaliação hepática e renal (AST, ALT, FA, BT e frações, Cr, 
exame básico de urina) 
o Teste imunológico para sífilis 
o Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBsAg, 
anti-HBc total e anti-HBs para verificação de 
imunização) 
o IgG para toxoplasmose 
o Sorologia para HTLV I e II e Chagas → triagem para 
indivíduos oriundos de áreas endêmicas 
o Prova Tuberculínica (PT) 
o Radiografia de tórax 
 
Tratamento 
A terapia antirretroviral (TARV) tem como finalidade diminuir 
a incidência das doenças oportunistas, melhorando a 
qualidade de vida e ampliando a expectativa de vida do 
paciente. Porém, a eficácia da terapia é comprometida em 
casos de má adesão, intolerância aos medicamentos ou 
resistência viral. Durante o tratamento, é sempre importante 
controlara contagem de linfócitos TCD4+, da carga viral e do 
estado geral de saúde do paciente. O Atualmente, no Brasil, 
são usadas 3 classes de antirretrovirais: 
 
o Inibidores da transcriptase reversa análogos de 
nucleosídeos e nucleotídeos: zidovudina e lamivudina 
o Inibidores da transcriptase reversa não análogos de 
nucleosídeos: efavirens e nevirapina 
o Inibidores da protease reforçados com ritonavir. 
 
O acompanhamento dos pacientes que iniciaram 
recentemente a TARVdeve ser de 7 a 15 dias, depois 1 vez ao 
mês (o mesmo vale para aqueles que fizeram alguma 
alteração na terapia), os pacientes que fazem uso da TARV de 
modo estável fazem acompanhamento a cada 6 meses. 
 
Com o início da TARV, pode ocorrer Síndrome da 
Reconstituição Imunológica – doenças que estavam 
subclínicas começam a se manifestar clinicamente com a 
recuperação de parte do sistema imune, como infecções 
fúngicas, bacterianas e neoplasias, essas doenças 
geralmente são autolimitadas e a recomendação é que se 
mantenha a TARV e trate a patologia oportunista, porém, em 
casos mais graves, a TARV precisa ser suspensa e corticoides 
são introduzidos. A TARV deve ser iniciada nos pacientes 
sintomáticos, e, naqueles assintomáticos, deve iniciar quando 
CD4 < ou igual a 500, caso esteja superior a esse valor, a TARV 
deve ser iniciada em pacientes quando existe coinfecção 
com hepatite B, neoplasias não definidoras ou alto risco 
cardiovascular.