57936510-terapia-nutricional-enteral (2) GRANC URSOS

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SISTEMA DE ENSINO
NUTRIÇÃO
Terapia Nutricional Enteral
Livro Eletrônico
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Terapia Nutricional Enteral
NUTRIÇÃO
Ana Lúcia Salomon
Sumário
Terapia Nutricional Enteral ........................................................................................................... 4
1. Conceitos Básicos de Nutrição Enteral e Legislação Pertinente ...................................... 4
1.1. Etapas Obrigatórias da Terapia de Nutrição Enteral ........................................................ 5
1.2. A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional ........................................................... 6
1.3. Indicações e Contraindicações da Terapia de Nutrição Enteral ..................................... 7
2. Características da Terapia de Nutrição Enteral .................................................................. 11
2.1. Vias de Acesso.......................................................................................................................... 11
2.2. Características da Nutrição Enteral .................................................................................. 14
3. Cálculos da Nutrição Enteral, com Questões ..................................................................... 18
4. Complicações da Terapia de Nutrição Enteral ................................................................... 22
Questões de Concurso ................................................................................................................. 29
Gabarito ........................................................................................................................................... 53
Referências ..................................................................................................................................... 54
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Ana Lúcia Salomon
ApresentAção
Querido(a) aluno(a),
Eu sou a Professora Ana Lúcia Salomon, responsável pelas aulas de Nutrição Clínica do 
Gran Cursos online.
Nesse módulo abordaremos o conteúdo de Nutrição Enteral, com enfoque nos temas que 
usualmente são contemplados em concursos públicos para a carreira de Nutricionista, bem 
como em concursos para Residência em Nutrição.
Algumas bancas costumam dar um maior enfoque em legislações sobre o tema, incluindo 
o papel do nutricionista na Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional, e suas respectivas 
atribuições, assim como as etapas de indicação da terapia de nutrição enteral e requisitos para 
manipulação das fórmulas. É usual cobrarem também as principais indicações e contraindica-
ções dessa terapia. Outras bancas estabelecem como foco a resolução de cálculos pertinen-
tes à terapia. Nesse sentido, no decorrer desse material, abordaremos questões de concursos 
diversos para que você esteja preparado para enfrentar, com sucesso, os vários tipos de ques-
tões inseridas nos concursos.
É importante que você tenha a constância nos seus estudos, para que possa compreender 
bem o tema. Mas tenha a consciência que pausas para descanso são também recomendadas, 
pois querer estudar tudo em um só dia, pode prejudicar o seu andamento, bem como confundir 
seu raciocínio para a resolução das questões e entendimento do tema abordado. Assim, no 
momento em que sentir que não está tendo um rendimento como esperado, faça as suas pau-
sas e procure relaxar, com atividades de laser.
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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
1. ConCeitos BásiCos de nutrição enterAl e legislAção pertinente
Querido(a) aluno(a),
Nós vamos começar agora um módulo específico sobre a terapia de nutrição enteral, então 
nós vamos dar uma base atual em termos de legislações, conceitos da terapia, vamos explicar 
as vias de acesso, vamos trabalhar alguns cálculos, e aí ao final do módulos nós teremos a 
discussão de questões, certo?
Então para nós iniciarmos, nós vamos entrar aqui com a definição de nutrição enteral, em 
conformidade com a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) n. 503/2021 da Agência Nacio-
nal de Vigilância Sanitária (ANVISA). A nutrição enteral é definida como alimento para fins 
especiais, que demande um controle da ingestão dos nutrientes, e que tem uma composição 
definida ou estimada - então ela deve ser bem calculada para que a gente tenha certeza do que 
o nosso paciente está recebendo. Ela é elaborada para ser usada por via sonda ou cateteres 
implantados diretamente nos órgãos, os estomas, e aí, no Brasil, nós temos a peculiaridade de 
podermos usar os produtos de nutrição enteral, para a via oral no sentido de suplementarmos 
as necessidades energéticas dos nossos pacientes ou proteicas ou ainda de outros nutrientes.
A nutrição enteral visa então complementar ou substituir a alimentação oral, com a fina-
lidade de manter ou recuperar o estado nutricional e ela pode ser aplicada tanto em regime 
hospitalar, quanto ambulatorial e ainda domiciliar – assim, todo esse processo deve ser de-
vidamente acompanhado por um nutricionista. Então essa é a definição de nutrição enteral, 
ou seja, nós estamos falando diretamente das fórmulas que vão ser administradas para os 
pacientes, porém quando a gente trata dos procedimentos, nós temos a definição de terapia de 
nutrição enteral, que engloba então as vias de acesso, os modos de administração e para isso 
cada profissional tem a sua competência.
Dentre os objetivos principais da terapia de nutrição enteral, podemos citar: prevenir ou tra-
tar uma desnutrição já instalada, preparar o paciente para procedimentos clínicos e cirúrgicos 
que aumentem o gasto energético - por se tratarem de procedimentos um pouco mais invasi-
vos -, modular resposta orgânica ao estresse advindos dessas terapias clínicas ou cirúrgicas, 
prevenir e tratar complicações infecciosas e não infecciosas advindas dos procedimentos clí-
nicos e cirúrgicos, ou seja, seriam complicações secundárias a própria internação hospitalar. 
Melhorar a qualidade de vida do paciente, proporcionando aí a oferta de nutrientes para que 
ele possa desempenhar suas atividades normalmente e ainda reduzir o tempo de internação 
hospitalar, reduzir a mortalidade por prevenir complicações e, consequentemente, gerar uma 
economia dos gastos em saúde, dos recursos hospitalares nesse sentido, favorecendo a alta 
hospitalar mais precoce e a disponibilização de leitos para atendimento de novas demandas.
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Em termos de regulamentação, a terapia de nutrição enteral é regulamentada pela RDC n. 
503, da ANVISA, que foi publicada em 27 de maio de 2021, revogando a então vigente, RDC n. 
63/2000. Essa resolução fixa os requisitos mínimos exigidos para terapia de nutrição enteral, 
se aplicando a unidades hospitalares ou empresas prestadoras de bens e serviços, públicas 
ou privadas. Nessa resolução, nós temos alguns capítulosque são extremamente importan-
tes para a gente estar observando, pois em casos de fiscalização, essas exigências é que vão 
ser observadas no sentido de cumprimento de toda legislação. Então no Capítulo IV, nós te-
mos as atribuições da equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN), no Capítulo V, as 
boas práticas de preparação de nutrição enteral (BPPNE), no Capítulo VI, as boas práticas de 
administração da nutrição enteral (BPANE). Já nos anexos, constam-se dois importantes do-
cumentos, a saber: Anexo I - Roteiro para identificação da empresa e inspeção das atividades 
da EMTN, incluindo o Roteiro de inspeção para a preparação de nutrição enteral e o Roteiro de 
inspeção para atividades de administração de nutrição enteral; Anexo II - informe cadastral de 
Unidade Hospitalar (UH) ou Empresa Prestadora de Bens e Serviços (EPBS), para a prática da 
terapia nutricional. Esses anexos é que englobam os roteiros de inspeção, que são utilizados 
pela vigilância sanitária para fins de controle de todos os processos e garantia da qualidade 
dos produtos que serão ofertados aos pacientes.
1.1. etApAs oBrigAtóriAs dA terApiA de nutrição enterAl
Como etapas obrigatórias da terapia de nutrição enteral, nós temos primeiramente que a 
indicação dessa terapia, é feita pelo médico, que também é o responsável pela prescrição mé-
dica dessa terapia, que vai definir então a via de acesso, o tipo de cateter (nasal ou estoma), e 
vai fazer a prescrição médica indicando também qual seria a doença do paciente que deve ser 
priorizada para fins de formulação da nutrição enteral.
Após a indicação e prescrição médicas, segue-se a prescrição dietética, que corresponde 
então à prescrição de toda a composição da nutrição enteral em termos de macro e micronu-
trientes, água e fibras. Tanto a prescrição dietética como a supervisão de todas as etapas de 
preparo, conservação, armazenamento e transporte, são de responsabilidade do nutricionista, 
que deve respeitar as exigências das BPPNE, para garantir a manutenção das características 
organolépticas, bem como o controle bromatológico e microbiológico das preparações. Se a 
nutrição enteral não for ser utilizada imediatamente, devem ser seguidas regras para que essa 
nutrição seja armazenada em temperatura adequada, inviabilizando a contaminação por pató-
genos, conforme recomendações do fabricante. Nesse sentido, vale ressaltar que a nutrição 
enteral artesanal (preparada com alimentos in natura), não pode ser armazenada, mas deve ser 
administrada imediatamente após o seu preparo.
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O transporte é feito da unidade do laboratório de nutrição enteral até a enfermaria ou o 
quatro em que o paciente está internado. Existe ainda a possibilidade de que as empresas ter-
ceirizadas, EPBS, possam fazer todas essas etapas de preparação, conservação e transporte e 
aí nesse caso existe toda uma legislação em relação aos veículos de transporte para que não 
haja contaminação durante o processo.
A administração da nutrição enteral vai envolver justamente a conexão ao equipo, se hou-
ver o uso de bomba de infusão é a conexão a própria bomba de infusão, a conexão a sonda do 
paciente e, a própria programação do fluxo de dieta que vai ser recebido. Essa é uma respon-
sabilidade do enfermeiro, que deve se atentar aos critérios determinados nas BPANE.
Segue-se então à etapa de controle clínico laboratorial. Assim, todos os pacientes que 
usam a terapia de nutrição enteral, demandam um controle, um monitoramento dos seus exa-
mes laboratoriais mais precisos com uma certa rotina, para evitar quaisquer instabilidades clí-
nicas. E por fim se tem a avaliação final, que vai determinar a alta ou a manutenção da terapia, 
nesses pacientes.
1.2. A equipe MultiprofissionAl de terApiA nutriCionAl
Falando um pouco da equipe multiprofissional da terapia nutricional, vale enfatizar que sua 
constituição é uma obrigatoriedade para todas as unidades que queiram trabalhar tanto com a 
terapia de nutrição enteral, quanto parenteral, ou mesmo, com apenas uma delas.
Por definição, ela é um grupo formal, ou seja, tem que estar devidamente registrada, oficia-
lizada, no hospital - em hospitais públicos, ela tem que estar devidamente publicada em diário 
oficial. De acordo com a RDC n. 503/2021, ela deve ser constituída por pelo menos, um pro-
fissional das seguintes áreas, um médico, um nutricionista, um enfermeiro e um farmacêutico. 
Esses 4 profissionais são profissionais obrigatórios, de integrarem a equipe e, nós vamos ver as 
atribuições de cada um deles, porém a equipe também pode contar com outros profissionais, 
desde que sejam habilitados e treinados especificamente para a prática da terapia nutricional, 
que se fazem extremamente importantes para a garantia da qualidade da terapia e da resposta 
ao paciente. Então nós temos aí fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos, dentre outros, que 
podem fazer parte formal da equipe, desde que a unidade hospitalar assim o determine.
Dentre os membros da EMTN é eleito um coordenador clínico, que deve obrigatoriamente ser 
o médico e preferencialmente com especialização em terapia nutricional, em enteral e parenteral, 
e também um coordenador técnico administrativo que é o responsável pelos treinamentos, pelos 
agendamentos de reuniões, de educação continuada, entre outros, que pode ser também o médi-
co, caso ele queira assumir essa função ou outro profissional de saúde, desde que devidamente 
habilitado, ou seja, especialista também nos procedimentos de terapia nutricional.
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Nas atribuições determinadas pela RDC 503/2021, nós temos basicamente as seguintes: o 
médico é responsável pela indicação da via de acesso e pela prescrição médica da terapia nu-
tricional, ou seja, será uma dieta, por exemplo, via sonda nasogástrica para um paciente crítico 
que esteja em ventilação mecânica, por exemplo, certo?
O nutricionista é responsável pela avaliação do estado nutricional dos pacientes e é somen-
te após essa avaliação e da determinação do diagnóstico nutricional, que ocorre a indicação 
da terapia nutricional. Então essa avaliação precede as outras etapas, descritas aqui. Então 
o nutricionista vai também determinar as necessidades nutricionais, tanto de macro como de 
micronutrientes, para os pacientes para que possa então fazer um ajuste de fórmulas às neces-
sidades do paciente e fazer então a prescrição dietética, elaborando aí todos os nutrientes que 
comporão a nutrição enteral. O nutricionista é responsável ainda pela supervisão de todas as 
etapas de preparação da nutrição enteral, ou seja, ele é o responsável técnico pelas etapas de 
avaliação das prescrições dietéticas recebidas pelo laboratório de nutrição enteral, qualificação 
de fornecedores, supervisão da manipulação das fórmulas, do controle de qualidade, da con-
servação e do transporte, até que a fórmula enteral seja entregue para o profissional da enfer-
magem, que é o responsável que administração. Vale ressaltar ainda que o nutricionista é o res-
ponsável pela rotulagem, amostragem (para fins de contraprova) e registro de todas as etapas.
O enfermeiro é responsável pela administração da nutrição enteral e pela prescriçãodos 
cuidados de enfermagem, bem como por toda a atenção de enfermagem prestada aos pacien-
tes - então manutenção da via de acesso, higienização correta, programação de volumes de 
infusão, enfim, todas as etapas que envolvem a administração. Caso a nutrição enteral não 
seja administrada assim que recebida pela enfermagem, o enfermeiro se torna responsável 
pela conservação após o recebimento, valendo reforçar que a nutrição enteral é inviolável até 
o final da sua administração.
O farmacêutico é responsável pela aquisição dos insumos, armazenamento e distribuição, 
quando essas etapas não forem responsabilidade do nutricionista. Porém o farmacêutico tem 
também um papel central na terapia nutricional que, é checar compatibilidades de nutrientes 
entre si e com os medicamentos prescritos para o paciente. Então, verificar interações dro-
gas-nutrientes e nutrientes-nutrientes, de forma a garantir a maior qualidade e segurança dos 
procedimentos prestados ao paciente. 
1.3. indiCAções e ContrAindiCAções dA terApiA de nutrição enterAl
A primeira questão que a gente vai avaliar, é a estabilidade hemodinâmica, então se o pa-
ciente está estável em termos das suas funções vitais. A partir dessa estabilidade ele pode 
ser alimentado, e aí nós vamos verificar então a capacidade de ingestão via oral - se ele tem 
capacidade de ingerir, nós vamos seguir com a via oral normal, verificando então se a dieta via 
oral que ele vem recebendo atinge as suas necessidades de nutrientes. Quando essa via é sufi-
ciente, a gente mantém a dieta padrão que ele vinha recebendo e vamos reavaliá-lo novamente 
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em 7 dias para verificar se não houve alteração do estado nutricional ou ainda se ele está man-
tendo as suas necessidades nutricionais exclusivamente pela via oral, se não houve qualquer 
intercorrência que esteja impedindo a ingestão, a digestão ou a absorção dos nutrientes.
Quando a via oral é incapaz de satisfazer todas as necessidades do paciente, e aí a gen-
te considera como ponto de corte, 70 a 75% das necessidades, ou seja, aquele paciente que 
não consegue manter a ingestão oral suficiente para atingir minimamente 70 a 75% das suas 
necessidades, a gente vai então avaliar essa ingestão, para ver se existe necessidade de adap-
tação de consistência. Se mesmo alterando a consistência, o paciente não conseguir manter 
essas necessidades mínimas, aí sim nós vamos indicar a nutrição enteral. Quando a necessi-
dade é menor do que 75%, a gente tenta a terapia nutricional enteral via oral, ou seja, a gente 
vai usar produtos enterais, pela via oral mesmo, com a finalidade de complementação das ne-
cessidades, o que usualmente é chamado de Suplementação Oral. Quando o atingimento das 
necessidades é inferior a 60%, aí a gente passa para a própria nutrição enteral, mas para isso 
nós temos que avaliar a funcionalidade do trato digestório.
Se o trato digestório está funcionante, nós vamos utilizá-lo para não ter riscos de atrofia 
intestinal e provavelmente uma translocação bacteriana por conta dessa atrofia, então nós 
vamos utilizar a terapia enteral. Quando o trato gastrointestinal não funciona, aí já é indicação 
direta da terapia parenteral, para que as necessidades dos pacientes sejam atingidas. E um 
fator importante a ser considerado é que, mesmo na nutrição enteral, a gente tem que avaliar 
se o paciente consegue receber todo o volume que foi prescrito para atingir as suas necessida-
des nutricionais. Se o volume está sendo infundido normalmente, sem intercorrências, ótimo, 
nós vamos manter na nutrição enteral, porém se ele não consegue evoluir o volume de fórmula 
para atingir as suas necessidades, e aí a gente considera os mesmos 60% de corte, indicando 
que a gente vai precisar complementar a nutrição enteral com a nutrição parenteral. Assim, a 
nutrição parenteral, pode servir como fonte exclusiva de dieta, mas ela também pode ser uma 
via complementar para atingir as necessidades totais do paciente, evitando a desnutrição.
Em termos de indicações, como eu falei, a primeira indicação para qualquer via de nutrição, 
é a estabilidade hemodinâmica, então os sinais vitais dos pacientes têm que estar estáveis, 
bem controlados e bem monitorados, e a partir dessa estabilidade, nós vamos avaliar a funcio-
nalidade do trato digestório. Se o trato digestório funciona, mesmo que parcialmente - quando 
a gente fala em parcialmente a gente pode pensar em algum processo obstrutivo de algumas 
partes superiores do trato digestório e aí nós citaríamos, por exemplo, uma obstrução esofá-
gica, em que teríamos ainda estômago e intestinos, para manter a nutrição desse paciente -, 
então nós vamos usar o trato digestório.
E a regra de ouro da nutrição enteral é essa daqui: quando o intestino estiver funcionan-
do, use-o ou perca-o, porque o intestino depende de nutrição também. Quando a gente não 
faz uso do intestino, vai ocorrendo uma atrofia das vilosidades intestinais, ocasionando aí 
um risco de translocação e um risco para menor tolerância da introdução dietética pelo trato 
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digestório. Então mesmo que parcialmente, nós devemos utiliza-lo. E quando o paciente não 
quer, quando ele se recusa a comer, quando ele não deve comer, justamente por questões 
obstrutivas, que impõe riscos a própria saúde do paciente ou ainda quando ele não pode 
comer por necessidades de repouso de partes do trato digestório, nós temos que pensar na 
possibilidade da nutrição enteral.
Então exemplos de pacientes que não podem se alimentar, são aqueles pacientes incons-
cientes, casos de anorexia nervosa, lesões orais importantes, que impeçam a ingestão oral, 
pacientes sequelados de acidentes vascular encefálico ou com alguns tipos de neoplasias que 
obstruem o trato digestório, assim como doenças desmielinizantes que vão afetar a capacida-
de de motilidade digestória. Então nesses casos, o paciente não pode se alimentar, e a gente 
vai então dar prioridade a terapia de nutrição enteral. Ainda dentro desses casos, nós temos 
pacientes em ventilação mecânica, porque a intubação orotraqueal, aumenta o risco de bron-
coaspiração do alimento, então ela já demanda diretamente o uso de uma nutrição enteral.
Outras indicações incluem pacientes com ingestão oral insuficiente, como é o caso de trau-
ma, sepse, alcoolismo, depressão e queimaduras, e aqui nós temos um quadro de doenças ou 
estados que afetam de forma importante, o aproveitamento dos nutrientes, e muitas dessas 
situações aumentam de forma importante, o gasto energético, de maneira que a via oral, se 
torna insuficiente para suprir, as necessidades de nutrientes. No caso do alcoolismo crônico, 
existe uma depleção muito intensa de vitaminas, principalmente vitaminas do complexo B, que 
são essenciais para o metabolismo energético e proteico, então por mais que a pessoa con-
siga ingerir alguma coisa (embora normalmente o etilismo leva a alterações neuropsíquicas 
que acabam culminando com uma anorexia), mesmo que ela consiga ingerir, ela não consegue 
atingir todas as suas necessidades e, consequentemente, vai demandar uma terapia nutricional.
Já nos pacientes críticos, politraumatizados, queimados, sépticos, normalmente a necessi-dade energética para recuperação desses quadros é muito elevada, desde que passada a fase 
crítica. E aí para que a gente possa oferecer todo o aporte nutricional para esses pacientes, é 
necessária então uma via alternativa de alimentação, para fornecimento total das necessidades.
Outras situações incluem os pacientes que tem dor ou desconforto com o uso da via oral, 
que é o caso das doenças inflamatórias intestinais, como doença de Crohn, retocolite ulcerati-
va, cânceres do trato digestório, pancreatite e, quimo e radioterapia, que muitas vezes acabam 
por lesionar células saudáveis e causar então, um desconforto com o uso da via oral.
Então nesses casos, em que o paciente tem inflamações, no trato digestório ou obstruções, 
por vezes a via oral não vai conseguir suprir as necessidades do paciente, porém a gente vai 
avaliar a funcionalidade do trato digestório e vai utiliza-lo mesmo que essa função seja parcial. 
E por fim, nós temos os pacientes com disfunção do trato digestório, como síndrome de má 
absorção, fístulas de alto débito e a própria síndrome do intestino curto, então nesses casos, 
a gente normalmente avalia uma má absorção por uma diarreia muito intensa, e que não cede 
com as terapias convencionais.
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Essa diarreia, por aumentar muito a motilidade do trato digestório, vai levar a uma má ab-
sorção dos nutrientes que, é o que acontece também na síndrome do intestino curto, em que 
ressecções muito extensas de porções do intestino, acabam comprometendo a área absortiva 
e acabam levando a uma motilidade gastrointestinal muito elevada, impedindo um tempo de 
contato dos nutrientes adequados com a mucosa, para que eles sejam devidamente absor-
vidos. Então em fases em que a má absorção está muito pronunciada, a gente vai usar a via 
parenteral, porém a medida que as síndromes de má absorção vão se recuperando e o nível de 
diarreia vai reduzindo a gente retorna ao uso do trato digestório por meio da nutrição enteral.
Fístulas, que são comunicações anormais entre órgãos ou vasos, entre cavidades ocas, 
são classificadas em alto e baixo débito. Então, fístulas de alto débito, são aquelas que secre-
tam mais de 500 ml por dia e aí, dependendo da localização da fístula, a gente pode ou não 
usar o trato digestório. Por exemplo, uma fístula de esôfago, que esteja secretando bastante, 
ela vai estar secretando principalmente, produtos do trato superior a ela, então de cavidade 
oral, de início, da orofaringe ao esôfago, porém a gente pode colocar uma sonda abaixo, cerca 
de 50 cm abaixo da fístula e alimentar o paciente normalmente. Então se fosse uma fístula 
esofágica, a gente conseguiria alimentá-lo pela via gástrica. No caso de uma fístula gástrica, a 
gente conseguiria alimentá-lo diretamente pelo intestino. Agora, quando as fístulas são intes-
tinais e de alto débito, os nutrientes que a gente infundir pela dieta vão ser perdidos na fístula, 
em grande parte, e aí não é indicado o uso do trato digestório.
Uma outra peculiaridade da nutrição enteral que vale chamar a atenção, são as pancreati-
tes, principalmente as pancreatites agudas. Por muito tempo, com a ideia de manter o órgão 
em repouso, foi indicado o uso da nutrição parenteral para as pancreatites, porém, com a evo-
lução científica se verificou que a dieta enteral, é bem tolerada nesses casos, devendo ser a 
primeira via de escolha nos casos graves de pancreatites agudas. Hoje em dia, já se parte para 
a dieta gástrica mesmo, mas em alguns casos há necessidade de posicionamento da sonda 
em jejuno, justamente para não estimular as secreções pancreáticas que ocorrem a partir da 
entrada do alimento no duodeno, pois é a partir dessa entrada que, principalmente lipídicos, 
mas também aminoácidos, estimulam a secreção da colecistocinina, que vai estimular então 
o pâncreas a liberar as suas enzimas digestivas. Por isso, um posicionamento jejunal, ou seja, 
pós duodeno, para garantir um maior conforto para esses pacientes. Mais uma vez, como eu 
falei, hoje em dia a via gástrica tem sido recomendada como primeira escolha.
Bom, então quando contraindicar a terapia nutricional enteral? Nós vimos algumas situa-
ções de indicação, aqui nós temos situações que contraindicam. Então, na obstrução intestinal 
mecânica, por tumores ou parasitoses maciças - e aí a gente vai ter o comprometimento da 
nossa área absortiva - e portanto, a nutrição parenteral é que vai ser indicada. Doenças em 
fases terminais, e aqui não seria uma contraindicação pela doença em si, mas seria mais pela 
questão de conforto do paciente, porque as terapias nutricionais são extremamente invasivas 
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- passar uma sonda ou confeccionar um estoma, demanda procedimentos cirúrgicos, proce-
dimentos mais invasivos, que muitas vezes levam a um desconforto físico e psíquico para o 
paciente -, então nesses casos a gente vai observar a vontade do paciente, se ele não quiser a 
sonda ou estoma, a gente vai respeitar essa vontade e manter a nutrição pela via oral.
Outras contraindicações envolvem inflamações severas do trato gastrointestinal que este-
jam cursando com as diarreias intensas, sangramentos gastrointestinais em que há necessi-
dade de um repouso para que as ulcerações cicatrizem e esse sangramento ceda. Fístulas de 
alto débito, como nós já discutimos, então são fístulas no intestino, que produzem mais de 500 
ml por dia. Diarreias intratáveis, como já conversamos também, e isquemia gastrointestinal, 
quando não existe um fluxo sanguíneo adequado para o intestino, para manter a capacidade 
absortiva desse órgão. E nós temos ainda, o íleo paralítico prolongado, que vai ocorrer princi-
palmente por bloqueios anestésicos, que levam a um retardo do retorno a motilidade do intes-
tino, então nos casos de íleo prolongado, a gente vai optar de fato, pela via parenteral.
Nós ainda temos os vômitos incoercíveis, em que o paciente fica constantemente vomi-
tando, o que pode ocasionar um deslocamento da sonda, que pode até impor riscos inclusive 
de aspiração da dieta que é recebida. Então nesses casos, a via parenteral também vai ser a 
mais indicada.
2. CArACterístiCAs dA terApiA de nutrição enterAl
2.1. ViAs de ACesso
Olá! Então vamos dar continuidade com as vias de acesso para viabilizar a terapia de nu-
trição enteral, quer seja então por sondas ou cateteres. Então, quanto às vias de acesso, elas 
podem ser classificadas em não cirúrgicas e aí normalmente nós temos as sondas que são 
passadas em adultos, normalmente, pela via nasal e posicionadas diretamente no estômago, 
no duodeno ou no jejuno. Então nós temos as sondas nasogástricas, nasoduodenais ou naso-
jejunais, que servirão para manter o fluxo de dieta até o órgão alvo.
Em pediatria, também é habitual se fazer o acesso oral, e aí essas sondas são passadas 
então pela boca e posicionadas nos órgãos alvo. Então nós temos sondas orogástricas, oro-
duodenais ou orojejunais.
Em relação ao posicionamento distal (ponta que fica dentro do órgão alvo), podemos clas-
sificar o tipo de sonda ou ostomia, em intragástrica (posição gástrica propriamente) ou pós-
-pilórica, casos em que a extremidade distal da sonda será posicionada no duodeno ou jejuno.
Éimportante falar que, as sondas pós pilóricas normalmente precisam ser passadas com 
auxílio de um endoscópio, porque a sonda não migra naturalmente para esses locais. Assim, 
há necessidade de um endoscopista para fazer esses acessos mais inferiores, o que demanda 
disponibilidade desse profissional. E por isso, muitas das diretrizes mais atuais, trazem como 
primeira via de escolha, a via nasogástrica, porque a via nasogástrica independe do endosco-
pista e com isso ela é viabilizada de forma mais rápida para o paciente, permitindo a infusão 
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precoce da nutrição enteral. De qualquer forma, qualquer seja a sonda, seu posicionamento 
deve ser documentado por raio-X, conforme estabelecido pela própria RDC 503/2021. Somen-
te após a confirmação do local da sonda, se pode começar a infusão de dieta para esses pa-
cientes. Essas vias são as vias não cirúrgicas, vias nasais ou orais.
Em termos cirúrgicos, as vias chamadas de cirúrgicas são aquelas que dependem da im-
plantação direta do cateter no órgão, através da confecção de estomas ou ostomias - novas 
“bocas” criadas diretamente para acessar os órgãos alvo e essas vias podem ser estabeleci-
das por procedimentos cirúrgicos mesmo ou então por acesso endoscópico - nesse sentido 
nós temos as gastrostomias ou as jejunostomias. A gastrostomia corresponde à confecção 
de um estoma gástrico e a implantação do cateter ou sonda nesse estoma. Na jejunostomia, 
o estoma é feito direto no jejuno por procedimentos cirúrgicos ou também por procedimento 
endoscópico, durante os quais é implantada a sonda.
2.1.1. Como Escolher as Vias de Acesso para a Terapia de Nutrição Enteral?
Existem alguns passos a serem seguidos para a gente decidir qual vai ser a melhor via para 
o paciente. O primeiro trata-se da perspectiva de duração da terapia, o paciente vai precisar 
usar a nutrição enteral por mais ou menos de 6 semanas? Então esse é o nosso ponto de corte, 
embora alguns autores, especialmente internacionais, tragam 4 semanas como corte. Assim, 
de 4 a 6 semanas, a gente pode utilizar uma via não cirúrgica, ou seja, uma via nasal ou o posi-
cionamento da sonda pela via oral.
O segundo passo se trata do grau de risco de aspiração ou deslocamento da sonda. Dessa 
forma, se o paciente tem história de refluxos graves de repetição, com desenvolvimento de 
pneumonias decorrentes desses refluxos, isso determina que ele tem um alto grau de aspira-
ção broncopulmonar e aí, nesse caso, as vias pós pilóricas, são as vias mais recomendadas.
O terceiro passo compreende a presença ou a ausência de digestão normal, então se exis-
te comprometimento de algum órgão, como por exemplo, o estômago que vá demandar um 
posicionamento pós pilórico dessa sonda. Outro aspecto a ser considerado é a existência de 
planejamento de intervenção cirúrgica ou endoscópica - então o paciente precisa de uma nu-
trição enteral, não se sabe por quanto tempo, mas ele já tem uma cirurgia prevista ou uma 
endoscopia, então já se pode favorecer aí um posicionamento pós pilórico, no caso de sondas 
nasais ou ainda de confecção de estomas propriamente.
Um outro aspecto fundamental diz respeito ao conforto do paciente ou sua qualidade de 
vida. Dessa forma, deve-se levar em conta que, para aqueles pacientes que demandam de uma 
terapia de nutrição enteral por muito tempo, a sonda nasal implica riscos mecânicos para a 
própria cavidade naso-oral do paciente. Isso quer dizer que o paciente pode desenvolver otites, 
sinusites, ou outras intercorrências, por conta da presença mecânica da sonda que é um agen-
te invasivo. Nesses casos as ostomias são muito mais confortáveis, práticas e do aspecto 
psicológico na realidade, elas ficam cobertas pela roupa, então leva-se a uma diminuição da 
estigmatização do paciente frente a sua família e a seu convívio social.
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Intragástrica ou Pós-pilórica?
Como nós falamos, intragástrica para a maioria dos pacientes e a pós pilórica vai ser des-
tinada principalmente para aqueles pacientes ou que tem uma obstrução gástrica ou que apre-
sentam um alto risco de broncoaspiração.
Então a gente vê o tempo em semanas - o trato gastrointestinal funciona? Se sim, mas 
não pode ser utilizada a via oral, nós vamos então para a via enteral. A duração é menor de 
6 semanas? Se sim, então nós podemos pensar num acesso via sonda mesmo, num acesso 
não cirúrgico e aí nós vamos avaliar se tem risco de aspiração. Se esse risco é baixo, se pro-
cede à escolha de uma sonda nasogástrica, se esse risco é elevado, da sonda nasoduodenal 
ou nasojejunal. Por outro lado, se a duração for superior a 6 semanas, a gente vai avaliar 
também o risco de aspiração. Se esse risco inexiste, a gastrostomia é a mais indicada; já, se 
esse risco é elevado, a gente opta então pela jejunostomia. Então 6 semanas, o nosso ponte 
de corte definido para a decisão por um acesso cirúrgico ou endoscópico ou então por um 
acesso não cirúrgico, certo?
2.1.2. Administração da Nutrição Enteral
Em termos de administração da dieta enteral, nós temos 2 métodos praticamente. Um mé-
todo que se chama intermitente, que segue mais ou menos a via mais fisiológica de alimenta-
ção, ou seja, a infusão da dieta é durante alguns períodos do dia com pausas para repouso. Te-
mos também o método contínuo, que normalmente é usado para aqueles pacientes que estão 
mais inconscientes, que não tem uma vida mais ativa para que ele necessite desses repousos. 
Então a escolha vai depender justamente da tolerância digestiva e dos meios disponíveis na 
internação ou no domicílio.
A administração intermitente pode ser feita de três maneiras. Ela pode ser feita por bolus, 
que é através de infusão pela seringa, onde o paciente ou seu cuidador aspira com o êmbolo da 
seringa um volume de dieta e administra diretamente na sonda. Pode ainda ser gravitacional, 
que é quando o frasco contendo a nutrição enteral é conectado a um equipo e este, por sua 
vez, é conectado à sonda. Nesse caso, a gravidade é que vai garantir o fluxo dessa dieta, com 
o controle feito pela pinça de rolete do equipo, por meio da contagem de gotas. E ainda existe 
a possibilidade da administração por bomba de infusão, que é usualmente mais utilizada em 
método contínuo. Nesse caso, o frasco contendo a nutrição enteral é conectado a um equipo 
específico para a bomba de infusão e este, por sua vez, é conectado à sonda. A própria bomba 
faz o controle do fluxo de dieta, mediante uma programação prévia de volume por hora (ml/h). 
A bomba de infusão demanda alguns cuidados, de verificação periódica do próprio fluxo e, se 
existe ar no sistema, ela apita, bloqueando o fluxo da dieta. 
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Pela própria indisponibilidade de bombas de infusão para todos os pacientes hospitaliza-
dos, uma vez que a maioriados pacientes utilizam bomba para medicação e aí não sobram 
bombas para dieta, normalmente a gente vê a infusão por bomba, somente nos ambientes de 
terapia intensiva, quando existe a necessidade de um monitoramento muito seguro, do fluxo 
que vai estar sendo infundido no paciente.
O método contínuo pode ser realizado de duas maneiras: por gravidade ou por bomba de 
infusão. Se define como contínuo, pois ele utiliza normalmente no mínimo 12 horas contínuas 
de infusão sem pausas, mas pode chegar a 24 horas do dia. É usual se fazer a infusão contínua 
por 20 a 24 horas, que é o que a gente mais observa nos hospitais.
Em termos de preparo do paciente, quando a sonda vai ser administrada pelo método gra-
vitacional, existem algumas necessidades a serem observadas. Por exemplo, o frasco da dieta 
tem que estar a uma altura 60 cm acima do acesso do paciente - no caso de uma sonda nasal, 
ele tem que estar 60 cm acima do nariz -, para garantir um fluxo adequado, um gotejamento 
adequado e mais preciso para o paciente. Outra necessidade é a elevação da cabeceira da 
cama, para evitar o refluxo do conteúdo gástrico e a broncoaspiração. Essa elevação recomen-
dada então é de 30 a 45 graus. Mas se o paciente tiver capacidade de se sentar, o ideal é que 
ele fique sentado durante a administração.
Então esse é o método de preparo do paciente para fins de recebimento da nutrição en-
teral. No caso de infusão por bomba, como a própria bomba garante o fluxo de dieta para o 
paciente, não há tanta essa necessidade dos 60 cm, mas a cabeceira tem que ser elevada, 
para prevenir o refluxo.
2.2. CArACterístiCAs dA nutrição enterAl
2.2.1. Sistemas de Nutrição Enteral
As dietas enterais são classificadas em não industrializadas ou artesanais, que são aque-
las produzidas com alimentos convencionais, que são liquidificados e acrescidos de água para 
que eles possam passar pela sonda.
Temos também as dietas industrializadas, que já são preparadas pela indústria com a fina-
lidade de nutrição enteral, mas ainda assim elas sofrem uma subclassificação, ou seja, podem 
ser classificadas em sistema aberto e sistema fechado. O sistema aberto é aquele em que em 
algum momento da etapa de manipulação, a nutrição enteral vai sofrer contato com o ar e aí 
esse contato pode favorecer a contaminação microbiana das fórmulas. Por isso é de suma 
importância respeitar as técnicas higiênico sanitárias para manipulação e respeitar o tempo de 
validade das dietas, conforme indicação do fabricante. De qualquer forma, a RDC n. 503/2021, 
recomenda que periodicamente sejam realizados exames microbiológicos das fórmulas, para 
garantir que os procedimentos de manipulação estão sendo corretamente aplicados.
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Exemplos de sistema aberto incluem as fórmulas em pó que precisam ser reconstituídas em 
água - pode ser em um copo por meio de reconstituição com o uso de uma colher, pode ser por 
meio de liquidificadores ou mixers, só que isso acrescenta a necessidade de uma higiene mais 
controlada desses equipamentos. Normalmente, em hospital se faz com equipamentos mesmo, 
pelo volume de fórmulas que é produzido em cada etapa. Como outro exemplo de sistema aber-
to, a gente ainda tem os sistemas líquidos, que seriam prontos para uso, mas são considerados 
como sistema aberto porque eles precisam ser transferidos da sua embalagem original para o 
frasco de administração da dieta. Então como existe a abertura da embalagem original e o pró-
prio envase do produto, existe um contato com o ar o que caracteriza o sistema como aberto.
O sistema fechado é aquele que é inviolável, ou seja, se evita o contato entre a dieta e o 
ar, por meio de um equipo específico e um frasco que contém um lacre que será rompido pelo 
próprio equipo. Então a dieta vem com uma tampa tradicional, porém quando essa tampa é 
retirada, ela ainda vem com um lacre e esse lacre vai ser perfurado pelo equipo, ou seja, o con-
tato com o ar é praticamente inexistente, a menos que o equipo seja desconectado. Assim se 
define um sistema fechado. Mesmo para o sistema fechado, todo cuidado de higiene tem que 
ser seguido. Houve o recebimento do produto, os equipos normalmente vêm em embalagem 
estéril, então a tampa do produto é higienizada com álcool a 70%, assim como a embalagem, 
há a abertura dessa tampa, abertura do equipo, perfuração do frasco e aí já se faz a conexão 
direta para evitar qualquer contaminação nesse procedimento.
2.2.2. Classificação da Nutrição Enteral de acordo com a Integridade de 
seus nutrientes
As fórmulas podem ainda ser categorizadas quanto ao grau de integridade das moléculas 
de macronutrientes que a compõem. Nesse sentido temos as fórmulas poliméricas, ou seja, são 
fórmulas constituídas totalmente por polímeros de macronutrientes. Assim, um exemplo de polí-
mero de carboidrato seria um amido, um carboidrato mais complexo; um polímero dos aminoáci-
dos seriam as próprias proteínas e dos lipídeos, os triglicerídeos de cadeia longa, normalmente. 
Então a fórmula polimérica é a nutrição enteral composta por macronutrientes na sua forma ínte-
gra, intacta, normalmente na forma que a gente ingere esses nutrientes. As fórmulas poliméricas 
têm a indicação de serem utilizadas pela maior parte dos pacientes. Então, se eu preciso decidir 
por uma fórmula, eu opto primeiramente por uma fórmula polimérica a não ser que meu paciente 
tenha alguma peculiaridade em termos de função absortiva e digestiva.
Nós temos ainda as fórmulas parcialmente hidrolisadas, também chamadas de oligoméri-
cas. Normalmente quando a gente fala em hidrólise de nutrientes na nutrição enteral, a gente 
fala de hidrólise proteica, porque se a gente hidrolisar todos os nutrientes, a concentração des-
ses nutrientes na fórmula aumenta muito a osmolaridade, o que vai tornar a fórmula intolerável 
ao trato digestório, ocasionando diarreias osmóticas. Então normalmente a gente lida com 
uma proteína parcial ou totalmente hidrolisada - alguns autores ainda chamam essas fórmulas 
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de elementares, quando a proteína é totalmente hidrolisada, mas mais uma vez, para efeitos 
de nutrição enteral a fórmula parcialmente hidrolisada ou oligomérica ou elementar, se refere 
apenas a hidrólise de proteínas.
Essas fórmulas são indicadas normalmente para os pacientes que têm um comprome-
timento de funções digestivas ou absortivas, que seria por exemplo, numa suspeita em um 
paciente que vem fazendo diarreia com a fórmula polimérica. Então a gente pode testar uma 
fórmula oligomérica para verificar se existe de fato uma incapacidade digestiva e verificar se o 
paciente tolera melhor essa fórmula.
Nós temos ainda as fórmulas chamadas de especializadas, que são formas constituídas 
pelas indústria especificamente para alguma doença, então nós temos fórmulas para diabé-
ticos, fórmulas para nefropatas, para hepatopatas, para pneumopatas, dentre outras. Enfim 
elas são fórmulas elaboradas especificamente para uma condição clínica. Mas como eu falei, 
a maioria dos pacientes pode tranquilamente usar a fórmula polimérica, conforme indicam vá-
rias diretrizes, mesmo para pacientes com doenças inflamatórias intestinais. Normalmente as 
fórmulas especializadaspor terem adição ou retirada de algum nutriente importante, acabam 
tendo um custo muito mais elevado.
E nós temos ainda os módulos de nutrientes, em que os nutrientes vem na sua forma 
isolada. Então temos módulo só de carboidrato, módulo só de proteína, módulo só de lipídeo 
e isso me permite modular uma fórmula pronta para atingir as necessidades específicas de 
um paciente. Assim, se eu tenho um paciente que esteja precisando de mais lipídeo, eu posso 
acrescentar a uma fórmula padrão mais lipídeo através de um módulo lipídico. Temos módulos 
de fibras também para casos de fórmulas que são isentas de fibras. Dessa maneira, a gente 
pode estar adicionando esses módulos às fórmulas completas para cobrir então todas as ne-
cessidades de um paciente.
2.2.3. Classificação da Nutrição Enteral de acordo com a Osmolaridade
Como nós falamos um pouquinho da questão da hidrólise, é importante falar da osmola-
lidade de uma fórmula. Osmolalidade compreende a quantidade de solutos presentes em um 
solvente. Então é a carga de solutos existentes dentro de um solvente. Quando a gente fala 
na osmolalidade, a gente fala justamente em quantidades de partículas dentro da água, por 
kg de água que é a unidade que a osmolalidade mede – miliOsmois por quilograma de água 
(mOsm/kg). A osmolaridade, tem um significado semelhante, a diferença é que ela vai avaliar 
a quantidade de partículas na solução, então ela já considera a diluição da fórmula. Então essa 
é a diferença das duas, mas elas refletem o mesmo significado, quanto maior a osmolaridade 
ou a osmolalidade significa que eu tenho muito mais partículas livres dentro daquele produto, 
o que pode gerar uma intolerância digestiva para o paciente. Pode, mas nem sempre vai gerar.
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Então quanto maior a hidrólise do nutriente, como nós falamos de fórmulas oligoméricas, 
fórmulas elementares, consequentemente nós vamos ter mais partículas dispersas na solu-
ção ou na água, e isso vai aumentar a osmolalidade da fórmula. Assim, os aminoácidos têm 
um efeito osmótico muito maior do que as proteínas, porque as proteínas são intactas; a gli-
cose tem um efeito osmótico muito maior do que o amido e os minerais e eletrólitos, também 
têm um efeito osmótico por serem partículas livres na solução.
E aí, para classificar as fórmulas quanto a osmolalidade, são usados os seguintes termos: 
fórmulas hipotônicas ou hiposmolares, que tem uma osmolaridade ou osmolalidade, menor 
do que a osmolalidade sanguínea, então essas fórmulas normalmente contêm entre 280 a 300 
mOsm/kg de água. Fórmulas isotônicas, normotônicas ou normosmolares, que são aquelas 
fórmulas entre 300 e 350 mOsm/ kg de água, fórmulas levemente hipertônicas, que variam de 
350 a 500 mOsm/kg de água, normalmente as fórmulas parcialmente hidrolisadas, as fórmu-
las oligoméricas se enquadram nessa classificação.
As fórmulas hipertônicas ou hiperosmolares, que são aquelas que têm de 550 a 750 mOsm/ 
kg de água, e as fórmulas acentuadamente hipertônicas ou acentuadamente hiperosmolares, 
as que têm mais de 750 mOsm/ kd de água. Essas fórmulas acentuadamente hipertônicas (e 
mesmo as hipertônicas) é que não são bem toleradas pelo trato digestório, e acabam geran-
do aí uma diarreia, principalmente quando elas são administradas diretamente no intestino, 
porque o estômago, como tem uma função de reservatório, segura as partículas ali dentro, até 
que elas estejam adequadamente diluídas, então o estômago tem a capacidade de ajustar a 
osmolaridade, o intestino não. Quando a gente infunde uma fórmula hiperosmolar no intestino, 
o intestino perde água para equilibrar essa osmolaridade e isso vai causar as diarreias.
2.2.4. Classificação da Nutrição Enteral de acordo com a Densidade Calórica
Classificamos também as fórmulas enterais quanto à sua densidade calórica, ou seja, 
quanto a quantidade de calorias que elas fornecem por ml da solução. Assim, nós podemos 
classifica-las em: acentuadamente hipocalóricas - são aquelas fórmulas que têm menos de 0,6 
kcal/ml. As hipocalóricas, normalmente de 0,6 a 0,8 kcal/ml, as normocalóricas, são normal-
mente as fórmulas padrão que vão ter então de 0,9 a 1,2 kcal/ml. As hipercalóricas, que usual-
mente têm de 1,3 a 1,5 kcal/ml e as acentuadamente hipercalóricas que tem mais de 1,5 kcal/ 
ml, ou seja, em cada ml oferecem mais de 1 caloria e meia. A densidade calórica é bastante 
utilizada para fins de cálculo do volume de nutrição enteral a ser administrado ao paciente.
Temos ainda a questão de teor hídrico das fórmulas, de acordo com a densidade calórica. 
De acordo com as kcal/ml, nós vamos ter um percentual de água livre, ou seja, a água que foi 
utilizada para diluição da fórmula, porém que serve para a hidratação do paciente. Então uma 
parte da água é complexada aos nutrientes da fórmula e a outra parte da fórmula, fica disponí-
vel para hidratar o paciente, que é o que a gente chama de água livre na fórmula.
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Então, fórmulas normocalóricas, vão fornecer um percentual entre 80 a 86% de água livre. 
Fórmulas hipercalóricas, entre 76 a 78% de água livre e as fórmulas acentuadamente hiperca-
lóricas, entre 69 a 71% de água livre.
A gente volta aqui, ao cálculo das necessidades hídricas de um indivíduo. Então existem 
várias maneiras da gente calcular as necessidades hídricas, vou trazer aqui as mais comumen-
te utilizadas. A gente pode usar 1500 ml por cada m2 da superfície corporal, é uma maneira um 
pouco mais complexa da gente calcular. Para crianças a gente usa 1500 ml para os primeiros 
20 kg mais 20 ml por quilo acima, então se a criança pesa 21 kg, a gente vai usar 1500 + 20, 
então 1520 ml. Se ela pesa 23 kg, os 3 kg excedentes vezes 20, 60, então 1560 ml.
Para os adultos, de 18 a 64 anos, normalmente a gente usa um padrão de 30 a 35 m/kg, a 
depender da intensidade de atividade da pessoa - se forem pessoas que tem a atividade muito 
intensa, a gente vai usar uma quantidade muito superior, porém aqui eu estou falando em pes-
soas comuns, pessoas de atividade mais leve. De 55 a 65 anos, cerca de 30 ml/kg. Para idosos, 
nós temos uma diretriz específica de 2019 que fala que para mulheres idosas, o mínimo de 
ingestão hídrica deveria ser de 1600 ml/ dia ou 1,6 l e, para homens, 2000 ml/ dia, ou 2 l. E a 
gente ainda tem a recomendação da própria RDA, que diz para a gente usar de uma maneira 
mais simples, 1 mL por cada caloria oferecida.
3. CálCulos dA nutrição enterAl, CoM questões
É importante esclarecer que, no caso da infusão intermitente gravitacional ou da contínua 
gravitacional, a gente precisa indicar no rótulo, não só o volume que o paciente vai receber em 
1 hora, em mililitros por hora (ml/h), mas também o número de gotas por minuto (gts/min), por-
que o profissional da enfermagem quando vai instalar a dieta, precisa dessa informação para 
que ele possa programar o fluxo em gotas por minuto. Então para fins desse cálculo a gente 
adota a seguinte referência: 1 ml corresponde a 20 gotas.
Então calculando aqui, um volume total prescrito de 1.500 ml, a ser administrado de forma 
contínua em 22 horas, a gente vai dividir esse volume total do dia, pelas horas de infusão. A 
partir disso, a gente obtém o volumeem ml por hora. Assim: 1.500/22 = 68,18 ml/h.
Pegamos então esse volume por hora e vamos converter em gotas, ou seja, vamos multipli-
car o volume em mL pelas 20 gotas. Dessa forma: 68,18 x 20 = 1.363,6 gotas em 1 hora. Como 
em 1 hora temos 60 minutos, para calcularmos as gts/min, vamos dividir as gotas obtidas por 
esses 60 minutos. Assim: 1.363,6/60 = 22,72 gts/min. E aí, como não temos como contar 0,72 
gotas, arredondamos para 23 gts/min.
Então esse é o cálculo do gotejamento e essa informação precisa estar no rótulo, mais 
uma vez para orientar os profissionais da enfermagem que vão fazer a administração. 
Vamos então resolver um exercício sobre nutrição enteral.
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001. Paciente, do sexo masculino, adulto, que tem um peso atual de 60 kg, está eutrófico e 
pretendemos manter o estado nutricional dele. Ele precisou utilizar a nutrição enteral, por ter 
apresentado uma sequela (disfagia grave) após um acidente vascular encefálico. A meta ener-
gética estabelecida foi de 30 kcal/kg/d. Se dispomos de uma fórmula enteral de densidade 
igual a 1,2 kcal/ml, qual o volume total de fórmula que devemos ofertar a esse paciente?
Passo 1. VET = 30 kcal/kg/d = 30 x 60 = 1.800 kcal/d.
Passo 2. Cálculo do volume total. A densidade da fórmula é de 1,2 kcal/ml, o que significa dizer 
que em 1 ml temos 1,2 kcal. Para calcular o volume que eu vou fornecer dessa fórmula, eu vou 
pegar as calorias totais que eu calculei, o VET, e vou dividir pela densidade calórica:
1.800/1,2 = 1.500 ml de fórmula ao dia.
002. Utilizando o mesmo caso apresentado na questão anterior, quanto de água seria neces-
sário complementar para atender as necessidades hídricas do paciente?
Passo 1. Para fins de necessidade hídrica, vamos considerar a recomendação da RDA, ou seja, 
1 ml/ kcal. Como calculamos o VET de 1.800 kcal, o paciente precisaria de 1.800 ml de água.
Passo 2. Cálculo da água livre da fórmula. A fórmula como a gente viu, apresentava uma den-
sidade calórica de 1,2 kcal/ mL. E aí nós vimos que para a gente atingir as 1800 kcal, a gente 
precisaria de 1500 mL de fórmula, mas o cálculo não é tão simples assim - não é só pegar a 
necessidade hídrica, 1800, menos 1500, então ele tem que receber 300 ml de água adicional, 
não. A gente vai utilizar aqueles percentuais de água livre, para ver quanto na fórmula é água 
disponível para hidratação do paciente. E a partir daí é que a gente vai fazer a diferença da 
necessidade hídrica.
Então vamos lá, considerando que a fórmula é normocalórica, então a gente tem uma fórmula 
de 1,0 a 1,2 kcal/ ml, nós vamos ter então de 80 a 86% de água livre, então nós vamos utilizar 
com uma caloria um pouquinho maior, 80% de água livre.
Então voltando para o exercício, em 1500 ml da fórmula (e ai eu preciso trabalhar com o vo-
lume e não com as calorias), eu tenho 80% de água livre, então multiplicando 1500 por 0,8 eu 
obtenho, 1200 ml de água livre.
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E aí eu pego a necessidade hídrica do paciente de 1800 ml, e vou então descobrir, quanto eu pre-
ciso complementar de água, para manter a hidratação desse paciente. Então 1800 - 1200 = 600 
ml de água que eu vou precisar complementar para o paciente, para atingir as suas necessida-
des hídricas, evitando que ele corra o risco de se desidratar se ele ficar somente com a fórmula. 
Então esse cálculo é bastante importante, para que a gente previna distúrbios hidroeletrolíticos 
no paciente.
003. Paciente homem, adulto, necessitando da terapia de nutrição enteral (via sonda nasogás-
trica) após a sequela do AVE, um peso atual de 60 kg e uma estatura de 1,65 m. Um VET de 
1800 kcal e a fórmula que eu tenho disponível para usar com o paciente, é uma fórmula nutri-
cionalmente completa, polimérica, com densidade calórica de 1,2 kcal/ ml, com 20% de proteí-
nas, 50% de carboidratos e 30% de lipídeos, atingindo 100% das DRIs para vitaminas e minerais 
em 1500 ml e, essa fórmula ainda contém 14 g de fibras para cada litro fórmula. Considere a 
infusão contínua em 22 h. Estabeleça a prescrição dietética para esse paciente.
De acordo com o Conselho Federal de Nutricionistas, a prescrição dietética deve estabelecer 
a via, a consistência - que no caso das nutrições enteral e parenteral não se aplicam -, o fra-
cionamento, o valor energético total, valor de proteínas em grama, percentual de carboidratos, 
percentual de lipídeos, vitaminas e minerais, fibras e água. Então nós teremos aqui uma dieta 
via enteral, infundida de forma contínua em 22 horas, com uma fórmula polimérica, nutricional-
mente completa, com densidade calórica de 1,2 kcal/ ml.
No caso da nutrição enteral (bem como da parenteral) é interessante estabelecer os gramas 
por quilograma de peso de todos os macronutrientes, bem como definir a relação quilocalorias 
não proteicas por grama de Nitrogênio (kcal ñ PTN: g N). Essa relação é que dá nó na cabeça 
de muita gente, mas ela é bem simples.
Vamos relembra-la então. Quando eu falo de kcal não proteicas, significa que eu vou excluir 
as kcal proteicas, então a gente começa calculando quantas calorias de proteína eu tenho na 
minha fórmula. Então dentro de um VET total, eu vou ter um percentual de proteínas e aí eu cal-
culo as calorias proteicas. Outra forma de calcular as kcal ñ PTN é somar as kcal de CHO e LIP.
O segundo passo é converter as calorias de proteínas em gramas de proteína, a gente sabe que 
1 g de proteína, fornece 4 kcal. Então a gente vai dividir as calorias de proteínas por 4 para des-
cobrir então a gramatura de proteínas. Para a gente calcular os gramas de nitrogênio, a gente 
pega os gramas de proteína e divide por 6,25, considerando que a proteína tem cerca de 16% 
de nitrogênio disponível. Então essa é a fórmula base, a gente divide gramas de proteínas por 
6,25 e aí a gente descobre os gramas de nitrogênio. Aí, basta em fazer a divisão das calorias 
não proteicas, pelos gramas de nitrogênio obtidos.
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Vamos aos cálculos:
1. Eu vi que a fórmula tem 20% de proteínas, então em 1800 kcal, 20% corresponde a 360 
kcal de PTN.
2. Vou converter as calorias de proteínas, para gramas, dividindo as calorias por 4. Então 360/ 
4, eu obtenho então 90 g de proteína.
3. Vou dividir os gramas de proteína por 6,25 para chegar aos gramas de nitrogênio da minha 
fórmula. Então 90/ 6,25 vai me dar 14,4 gramas de nitrogênio.
4. Vamos passar então para as calorias não proteicas. Então eu tenho 360 kcal de proteína, vou 
pegar o meu valor total, 1800 – 360 e ai eu acho 1440 calorias não proteicas.
5. Aí é só fazer a divisão final, kcal ñ PTN, ou seja, 1440 divido pelos gramas de nitrogênio, ou 
seja, 14,4 e ai eu obtenho uma relação de 100: 1, ou seja, para cada 1 grama de nitrogênio eu 
tenho de suporte 100 kcal não proteicas. O que me indica que essa é uma dieta hiperproteica,mas que eu vou estar utilizando a proteína para fins proteicos propriamente e não para fins de 
conversão em energia.
6. Calculamos os g/kg de PTN: 90 /60 = 1,5 g por kg de peso.
7. Vamos calcular os g/kg dos outros macronutrientes:
50% de carboidratos x 1.800 kcal = 900 kcal. 1 g CHO = 4 kcal. 900 kcal = 225 g CHO. 225/60 = 
3,75 g/kg de CHO.
30% de lipídeos x 1.800 kcal = 540 kcal. 1 g LIP = 9 kcal. 540 kcal = 60 g LIP. 60/60 = 1,0 g/
kg de LIP.
8. Vamos calcular o total de fibras da dieta. Se a fórmula oferta 14 g em 1.000 ml, em 1.500 ml, 
ofereceremos 21 g.
E aí a gente chega então, mediante a todos os cálculos que a gente fez, à prescrição final para 
o paciente:
Resposta: dieta enteral, via sonda nasogástrica, infundida de forma contínua em 22 horas, com 
uma fórmula polimérica, nutricionalmente completa, com densidade calórica de 1,2 kcal/ ml, 
perfazendo um valor energético total de 1800 kcal, ou seja, 30 kcal por kg de peso, um valor 
total de proteínas de 90 g, ou seja, 1,5 g por kg de peso (20% do VET), com 50% de carboidratos 
(225 g, 3,75 g/kg), 30% de lipídeos (60 g, 1,0 g/kg), vitaminas e minerais atingindo 100% das 
DRIs, com uma relação caloria não proteica por grama de nitrogênio de 100: 1, com 21g de 
fibras, em um volume total de 1500 mL, que corresponde a um volume por hora de 68,18 mL/ h 
e com 23 gotas/ min. E para água, a necessidade hídrica é de 1800 mL, a fórmula me fornece 
1200, então eu tenho a necessidade de complementar 600 mL de água, para atingir a necessi-
dade hídrica de 1800 mL/ dia. Fechamos a prescrição dietética em nutrição enteral para esse 
nosso paciente.
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4. CoMpliCAções dA terApiA de nutrição enterAl
Nós vamos entrar agora, nas complicações mais frequentes da nutrição enteral, para que a 
gente possa saber como manejar essas complicações na nossa atuação clínica. As complica-
ções mais frequentes são as gastrointestinais, e a diarreia é o carro chefe dessas complicações.
Então por que que a diarreia pode ocorrer nesses pacientes? Ela pode acontecer por uma 
fórmula hiperosmolar, como nós já falamos. Algumas fórmulas contêm lactose, então quando 
a gente administra para pacientes intolerantes vão ocasionar diarreia também. A diarreia pode 
acontecer principalmente pelas dietas hiperosmolares infundidas pós estômago, pós-pilóricas, 
pode acontecer também por contaminação bacteriana da dieta ou da própria sonda, então 
quando os cuidados de manipulação não são devidamente tomados ou quando a higienização 
da sonda entre as administrações, não é feita adequadamente, pode haver contaminação.
Elas podem acontecer também por uma administração muito rápida, que é mais comum 
acontecer na forma de infusão por bolus, porque as vezes as pessoas não têm paciência de in-
jetar a dieta de uma forma mais lenta e isso acaba ocasionando uma diarreia. Podem acontecer 
por dietas fornecidas ao paciente, em temperaturas geladas, então o correto é que a dieta seja 
administrada em temperatura ambiente. “Ah, mas eu preciso conservar minha dieta em geladei-
ra.” Ok. Então meia hora antes de administrar, você leva essa fórmula para a temperatura am-
biente, retira da geladeira em um ambiente controlado. E aí só vai administrar, meia hora após, 
para que a administração seja feita em temperatura ambiente. E a diarreia ainda pode acontecer 
por antibióticos, então a gente tem que ter um diálogo muito próximo com os médicos, com os 
farmacêuticos e enfermeiros, para que a gente descarte as possíveis causas de diarreia.
Se a suspeita é contaminação da fórmula, o que eu vou fazer? Primeiro eu preciso veri-
ficar se outros pacientes que estão usando a mesma fórmula no hospital, também tiveram 
diarreia. Se não, há pouca probabilidade de a dieta ter sido contaminada, mas eu posso subs-
tituir a fórmula para uma que tenha menor manipulação, para testar se realmente a causa é 
a fórmula. Se você trocou a fórmula e não resolveu a diarreia, então a gente tem que partir 
para a avaliação das outras causas: antibióticos, contaminação por medicamentos que são 
administrados pela sonda, velocidade de infusão, dentre outros, e aí, a gente precisa de uma 
boa interação com a equipe.
Outra complicação, é a constipação, já que muitas fórmulas enterais são isentas de fibra e 
muitas vezes a gente esquece de prescrever a água complementar. Então a constipação pode 
ser um sinal da desidratação e a forma de a gente ajustar, é tentar usar as fórmulas com fibra 
e estimular o paciente a caminhar, quando possível, para que haja um estímulo para a própria 
musculatura abdominal auxiliar nesse processo de evacuação.
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Náuseas e vômitos, são complicações comuns também, e isso vai depender muito da velo-
cidade de infusão da dieta. Então mesmo naquele paciente que está com infusão gravitacional, 
as vezes com a própria movimentação do paciente, o fluxo da dieta acelera. Assim, a gente 
tem que orientar, o paciente ou o seu acompanhante, a estar monitorando cuidadosamente se 
a velocidade de infusão não está sendo rápida demais.
E progredir volumes gradualmente. Então a gente vai iniciar com volume menor e vai pro-
gredindo conforme a tolerância do paciente, para não ocasionar esses sintomas. Usar fórmu-
las isosmolares ou isotônicas, para prevenir qualquer desconforto. Usar fórmulas com baixos 
teores de lipídeos, já que o lipídeo retarda um pouco o esvaziamento gástrico e pode causar 
essa sensação de plenitude e desconforto gástrico. Mas se o paciente tem uma necessidade 
um pouco maior de lipídeo, a gente vai trabalhar mesmo na velocidade de infusão.
Não há necessidade de suspender a alimentação, exceto se o paciente vomitar em grande 
quantidade. Nesse caso a recomendação é, suspender no horário seguinte, avaliar se o quadro 
vai permanecer e aí, normalmente os médicos vão entrar com medicamentos que a gente cha-
ma procinéticos, para estimularem a propulsão gástrica, o esvaziamento gástrico mais rápido 
e então a gente volta a dieta e vai avaliar a tolerância. Se esses sintomas permanecerem, o 
ideal é que o posicionamento seja feito pós-pilórico, mas para isso, a infusão tem que ser mais 
cuidadosa ainda e aí, normalmente é indicação de uso da bomba de infusão.
Estase gástrica, que é essa questão de a dieta ficar muito tempo no estômago, por uma 
baixa motilidade gastrointestinal, que muitas vezes é causada por drogas, medicamentos, 
como as drogas vasoativas, pode também ocorrer. Então a gente tem que conversar com a 
equipe médica para ver a possibilidade de administração dos prócinéticos - metoclopramida, 
cisaprida, ondansetrona, eritromicina - e, considerar a suspensão como eu falei, se houver vô-
mito elevado, adotando aquele protocolo.
Ainda podem acontecer, distensão abdominal, cólicas e muita flatulência, para o que nós te-
mos a opção de suspeitar de má absorção ou de intolerância a algum componente da fórmula. 
Então a gente tem que verificar se a fórmula tem lactose - se tiver, substituir por outra fórmula 
e no caso desses sintomas associados à diarreia, a gente vai testar as fórmulas mais hidroli-
sadas para ver se o paciente tolera melhor. Verificar se a administração não está sendo muito 
acelerada e orientar mais uma vez umcontrole mais rigoroso da velocidade de infusão de dieta.
Refluxo gastroesofágico, que normalmente ocorre por uma pressão gástrica aumentada, 
que pode estar relacionada a um volume muito grande infundido ou à presença de ascite tam-
bém que, vai comprimir o estômago e vai proporcionar a ocorrência do refluxo. Pode ainda in-
dicar problemas de motilidade, tanto gástrica quanto duodenal e aí a gente tem que considerar, 
diminuir um pouco o volume de dieta, tornar o gotejamento mais lento, observar se a elevação 
da cabeceira está sendo feita corretamente, entre 30 e 45 graus, conversar com os médicos 
sobre a possibilidade de prescrição de medicamentos, que aumentem a pressão do esfíncter 
esofágico inferior, reduzir um pouquinho o teor de lipídeos na dieta e caso persista, considerar 
o posicionamento da sonda pós pilórico.
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Dentre as complicações mecânicas, nós temos complicações relacionadas ao próprio proce-
dimento de passagem da sonda, mas também nós temos complicações advindas da própria pre-
sença mecânica da sonda, no canal nasal. Na colocação da sonda, pode ocorrer lesão de vias aé-
reas superiores, então a sonda tem que ser passada com todos os cuidados adequados e, nesse 
sentido, para prevenir se tem cada vez sondas mais finas no mercado para promover um conforto 
ao paciente e minimizar esses riscos; perfuração de traqueia ou lesões do trato gastrointestinal, 
aumento de pressão intracraniana com risco de isquemia, pela própria passagem da sonda.
Ruptura de varizes esofágicas, naqueles pacientes que tem cirrose hepática e que tem 
essa complicação. Assim a enfermagem é extremamente apta a prevenir essas ocorrências, 
o que demanda a passagem da sonda por um profissional qualificado para isso. E por isso 
também a gente deve documentar, a posição da sonda pelo raio-x, porque as vezes acontece 
que durante o momento de inserção da sonda, o tubo se enrola e não chega ao local adequado 
causando essas consequências.
Complicações na presença da sonda: podem acontecer erosão nasal, necrose de aba 
nasal, sinusite aguda, rouquidão, otites e faringites. Por isso não se recomenda que a sonda 
fique por mais de 6 semanas no paciente e que, toda higiene nasal e oral, seja feita de ma-
neira adequada.
Nas vias aéreas inferiores, a broncopneumonia, insuficiência respiratória e enfisema ocor-
rem mais pela questão de aspiração, e no trato gastrointestinal, esofagites, ulceração esofá-
gica, estenose, fístula, caso haja alguma perfuração, piora de hemorragia no caso de rupturas 
de varizes esofagianas e obstrução. E ainda existe a saída acidental da sonda, em muitos pa-
cientes que ficam mais agitados e que a arrancam, e aí, vale lembrar que não é recomendada 
a fixação da sonda, exceto, por materiais propriamente feitos para isso.
Ainda nas complicações mecânicas, nós temos a própria obstrução da sonda, que normal-
mente acontece quando a gente usa dietas mais viscosas, quando a gente acrescenta muita 
fibra ou muito módulo na dieta enteral. Esses produtos podem alterar a viscosidade, se eles 
não forem usados conforme a recomendação do fabricante, levando à obstrução da sonda.
E ainda, medicamentos que são triturados, macerados e diluídos em água, para serem pas-
sados na sonda, mas cuja recomendação do fabricante contraindique esse procedimento, isso 
pode causar obstrução também. Então é importantíssimo se fazer a lavagem da sonda, antes 
e após a administração da dieta. No caso de obstrução se pode utilizar uma água mais morna, 
ou então se fazer a diluição de enzimas pancreáticas na água e administrar, dar um tempo de 
ação - normalmente isso desobstrui a sonda. Tentar evitar o acréscimo de muitos produtos 
na própria fórmula, até porque isso aumenta a manipulação e as chances de contaminação. E 
verificar se existe uma diluição e trituração adequada, no caso de dietas caseiras, que tem um 
maior risco de causarem as obstruções.
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Outras causas são os produtos com proteínas não hidrolisadas, excesso de fibra, sondas 
dobradas, sondas de calibre muito fino que são usadas para o conforto do paciente, mas que 
podem obstruir com mais facilidade então, os cuidados de higienização têm que ser redobra-
dos e, medicamentos que, quando administrados também prescindem da lavagem da sonda 
(antes e após a administração), para desobstruir e remover qualquer resíduo que tenha per-
manecido, certo?
Daremos continuidade então, com as complicações infecciosas. Dentre as principais com-
plicações infecciosas associadas a terapia de nutrição enteral, nós temos as complicações 
gastrointestinais por contaminação da própria fórmula, sendo fatores contaminantes, a pró-
pria manipulação, então quanto mais manipulada uma fórmula, maior seu risco de contami-
nação. Utensílios e equipamentos mal higienizados podem contribuir para a contaminação ou 
ainda, esta pode ocorrer no momento da própria administração da fórmula, por interação com 
outros componentes que são administrados também pela mesma via, ou pelo mesmo equipo 
da nutrição enteral.
Lembrando então que as dietas enterais, são um excelente meio de cultura, já que elas dis-
ponibilizam todos os nutrientes para o crescimento microbiano e, nesse sentido, há necessida-
de de um rígido controle de todas etapas: desde avaliação da integridade das embalagens que 
são recebidas no laboratório de nutrição enteral, higienização dessas embalagens, o devido 
armazenamento das fórmulas, a própria manipulação adequada, incluindo uma higienização 
correta das mãos, em todas as etapas de início de preparo de uma nova fórmula e ao final das 
mesmas e, a higienização correta de equipamentos, utensílios, bancadas onde esses produtos 
serão manipulados e, o armazenamento adequado caso a fórmula não vá ser imediatamente 
administrada, que deve ser feito em geladeira, entre 2 a 8 graus C, respeitando-se o tempo de 
armazenamento indicado pelo próprio fabricante.
Então o controle de estrutura deve ser muito rigoroso, assim como, a partir do momento 
que, o serviço de nutrição entrega a fórmula para a enfermagem, para que ela seja então admi-
nistrada, deve-se haver um rígido controle também de todos os processos inerentes à adminis-
tração. As complicações, estão relacionadas então ao aumento da permanência do paciente 
no hospital, aumentando também as chances de mortalidade, por isso essas complicações 
têm que ser bem controladas. Todos os processos devem ser bem monitorados e documenta-
dos no sentido de evitar a contaminação, para prevenir riscos para o paciente. Então a RDC n. 
503/2021, já estabelece todos os roteiros de preparo e de administração, instituindo as boas 
práticas de preparo (BPPNE) e de administração (BPANE) de nutrição enteral e isso em que ser 
muito bem observado.
Os principais agentes microbianos contaminantes dessas fórmulas são o Staphylococcus 
epidermidis, aureus, Streptococcus, Klebisiella, Enterobacter, Pseudomona gram -, Bacillus ce-
reus, Salmonella, além de bolores, fungos e coliformes totais fecais. Então é importante dizer 
que na própria resolução da ANVISA, são permitidas cargas mínimas microbianas, que são 
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