Dengue

Prévia do material em texto

Dengue
Dengue
 
Etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento
Definição
· É uma doença febril aguda sistêmica, de etiologia viral, conhecida como febre de quebra-ossos ou febre da dengue, e possui um espectro clínico complexo e diverso. É transmitida por um mosquito e causada por um arbovírus (flavivírus), sendo de início abrupto. Se apresenta em quatro tipos diferentes, são elas a DEN-1, DEN-2, DEN-3 (mais virulenta) e DEN-4.
Transmissão
· É transmitida por meio da picada da fêmea infectada do mosquito Aedes aegypti (vetor). E mais raramente de modo vertical, ou seja, da gestante para o bebê, e por meio de transfusões sanguíneas. 
O Aedes ainda pode transmitir o vírus da febre amarela urbana, vírus Chikungunya e vírus Zika (arboviroses). Ele desenvolve-se preferencialmente em água parada e limpa, e seu ciclo evolutivo se completa em um período de 10 a 13 dias quando em condições favoráveis. 
Epidemiologia
· A dengue é endêmica nas regiões tropicais do mundo, mais recentemente sua incidência aumentou nas Américas Central e do Sul. As condições do meio ambiente nos países tropicais e subtropicais favorecem o desenvolvimento e a proliferação do vetor transmissor da doença.
 
· De acordo com a OMS, anualmente são registrados 390 milhões de casos no mundo, dos quais 96 milhões se manifestam clinicamente. Há ainda estimativas de que 4 bilhões de pessoas estejam vivendo em áreas de risco de infecção da doença. Consiste em um sério problema de saúde pública no mundo e é considerada a principal arbovirose que afeta o homem. 
Etiologia e fisiopatologia
· O agente etiológico é um vírus de RNA, arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus e a família Flaviviridae. Há quatro sorotipos em circulação DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4, e as epidemias estão associadas com alterações do sorotipo predominante. O período de incubação varia de 4 a 10 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.
· O ciclo da doença começa quando um mosquito pica uma pessoa infectada, e durante o processo acaba ingerindo o vírus circulante no sangue. Esse vírus multiplica-se no intestino médio do inseto e, com o tempo, passa para outros órgãos, chegando as glândulas salivares, de onde irá para a corrente sanguínea dos seres humanos. 
· O mosquito infectado pica uma pessoa e durante sua alimentação inocula o vírus que está presente na sua saliva. Após isso há um viremia, com consequente disseminação viral e início dos sintomas da doença.
· Assim que penetra a corrente sanguínea, o vírus passa a se multiplicar em órgãos específicos, como o baço, o fígado e os tecidos linfáticos.
· Esse é o período de incubação e dura de quatro a sete dias. Logo após, o vírus volta a circular na corrente sanguínea e pouco tempo depois ocorrem os primeiros sintomas.
· O vírus também se replica nas células sanguíneas, como os macrófagos, e atingem a medula óssea, comprometendo a produção de plaquetas (as responsáveis pelo processo de coagulação).
· Durante a multiplicação viral, formam-se substâncias que agridem as paredes dos vasos sanguíneos, provocando uma perda de líquido (plasma). Quando isso ocorre muito rapidamente, aliado à diminuição de plaquetas, podem ocorrer sérios distúrbios no sistema circulatório, como hemorragias e queda da pressão arterial (choque). Pode ocorrer ainda uma deficiência respiratória aguda, uma vez que, com pouco plasma o sangue fica mais denso, dificultando trocas gasosas com o pulmão.
· A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal, uma vez que, a imunidade é permanente apenas para um mesmo sorotipo (homólogo), ou seja, não há imunidade cruzada contra esse vírus. Quando se trata de uma infecção secundária com outro sorotipo, há formação de anticorpos parcialmente neutralizantes e resposta imune celular, o que favorece o aumento da carga viral, da permeabilidade vascular e da coagulopatia, sinais característicos de dengue hemorrágica.
Quadro clínico
· Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doença (gravidade do extravasamento plasmático) e incluem idade, etnicidade e, possivelmente, comorbidades e infecção secundária preexistentes.
· A infecção pode ser assintomática ou cursar com doença que abrange desde as formas oligossintomáticas até quadros graves com choque, com ou sem hemorragia, podendo evoluir para o óbito.
· Após um período de incubação de 3 a 15 dias, o início dos sintomas é abrupto e acompanhado por febre, calafrios, cefaleia e dor retro-orbitária (atrás dos olhos) ao movimento dos olhos, dor dorsal, dor lombar e prostração acentuada, astenia, náuseas e vômitos. Dor extrema nas pernas e nas articulações ocorre durante as primeiras horas (febre quebra-ossos). A temperatura ascende rapidamente para 40ºC e há hipotensão e bradicardia. Paciente pode apresentar rubor passageiro ou exantema macular rosa-pálido (padrão bifásico), além de prurido cutâneo. Os gânglios cervical, epitroclear e inguinal apresentam-se normalmente aumentados.
· Manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade, podem estar presentes, mas são raras. 
· Durante a evolução da doença destacam-se três fases, a febril, a crítica e a de recuperação.
· A fase febril tem duração de dois a sete dias e caracteriza-se por febre alta (de 39 a 40ºC) de início abrupto associada a os sintomas mencionados anteriormente. Podem ocorrer ainda manifestações hemorrágicas leves, como petéquias, gengivorragia e epistaxe.
· A fase crítica ocorre entre o terceiro e o sexto dia após o início dos sintomas, tendo duração de um a dois dias, e é aqui que podem surgir manifestações clínicas correspondentes a uma complicação da doença potencialmente letal, a dengue hemorrágica, que aparecem devido ao aumento da permeabilidade vascular e da perda de plasma, o que pode levar ao choque irreversível e à morte.
· Há uma defervescência rápida da febre com sudorese profusa, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de plasma, que quando muito intenso resulta em choque, acompanhado de aumento do hematócrito.
· Podem ser detectáveis ascite e derrame pleural.
· Há leucopenia progressiva e diminuição abrupta na contagem de plaquetas.
· Sinais de alarme que antecedem o choque:
· O choque possui curta duração e pode levar a óbito em um intervalo de 12 a 24 hrs ou à recuperação rápida, após tratamento adequado. Se prolongado leva a hipoperfusão de órgãos e consequente comprometimento progressivo destes, resultando em acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. Pode ocorrer comprometimento orgânico grave, como hepatites, encefalites, miocardites e sangramento abundante (gastrointestinal e intracraniano).
· A fase de recuperação tem duração de dois a três dias e ocorre após as 24-48 hrs da fase crítica. É caracterizada pela melhora progressiva da disfunção endotelial com reabsorção gradual do fluido que havia sido extravasado para o compartimento extravascular. Há uma melhora do estado geral, retorno do apetite e o estado hemodinâmico estabiliza-se. Pacientes podem apresentar prurido generalizado e desconforto respiratório ou hipotermia.
· Na Dengue hemorrágica, sua característica principal não são as hemorragias e, sim, a alteração da permeabilidade vascular, que se torna aumentada, levando à hemoconcentração pela saída de plasma para os tecidos, podendo evoluir para o choque hipovolêmico não hemorrágico. Hemorragias quando ocorrem, acometem pele, tecidos subcutâneos, trato gastrointestinal e, em geral, são de pequeno volume. 
· Aqui há a presença de plaquetopenia e hemoconcentração.
 
Diagnóstico
· O diagnóstico é clínico-epidemiológico e laboratorial. Considera-se um caso suspeito uma pessoa que viva em área onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de dengue, com febre entre dois e sete dias, e duas ou mais das seguintes manifestações: 
· Náuseas, vômitos;
· Exantema;
· Mialgias, artralgia;
· Cefaleia, dor retro-orbital;
· Petéquias;
· Prova do laço positiva; 
· Leucopenia;
· Os exames laboratoriais são divididos em específicose inespecíficos, e são de suma importância para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes, especialmente aqueles que apresentam sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situações especiais, como gestantes, crianças, idosos (> 65 anos) e portadores de doença crônica.
· Os exames específicos que devem ser solicitados são:
· Virológico – antes do 5o dia dos sintomas.
· Pesquisa de vírus (isolamento viral).
· Pesquisa de genoma do vírus da dengue por reação em cadeia da polimerase de transcrição
reversa (RT-PCR).
· Pesquisa de antígeno NS1.
· Sorológico – após 6o dia dos sintomas.
· Pesquisa de anticorpos IgM (ELISA).
· Os exames inespecíficos a serem solicitados são:
· Hematócrito;
· Contagem de plaquetas;
· Dosagem de albumina;
· Transaminases;
· VSH;
· Gasometria arterial;
Tratamento
· Não existe um medicamento específico para dengue, seu tratamento baseia-se principalmente na reposição volêmica adequada e no uso de paracetamol ou dipirona para alívio dos sintomas.
· Pacientes com dengue ou suspeita da doença devem evitar medicamentos à base de ácido acetilsalicílico (aspirina), clopidogrel (antiplaquetário) ou os que contenham a substância associada, pois têm efeito anticoagulante e podem causar sangramentos. Anti-inflamatórios não hormonais como ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, piroxicam e nimesulida devem ser evitados.
· Os pacientes são divididos em quatro grupos A, B, C e D, baseado nos sinais e sintomas apresentados, para classificação de risco e determinar uma conduta adequada.
· Grupo A:
· Caso suspeito de dengue com prova do laço negativo e ausência de sangramentos espontâneos; ausência de sinais de alarme; sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
· Aqui é necessário acompanhamento ambulatorial e ficar atento aos sinais de alarme, paciente deve ser orientado a manter repouso e seguir a dieta prescrita. Solicita-se o retorno entre o 3º e 6º dia se possível para reavaliação.
· Hidratação oral:
• Adultos: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar o consumo de líquidos (água, soro caseiro, suco de frutas, água de coco, chás etc.).
• Crianças até 10 kg: 130 mL/kg/dia; crianças de 10 a 20 kg: 100 mL/kg/dia. Crianças acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia, oferecer 1/3 na forma de soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de água, sucos e chás.
· Em caso de pacientes sintomáticos devem ser prescritos analgésicos como dipirona e paracetamol.
· Grupo B:
· Caso suspeito de dengue com sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva); ausência de sinais de alarme; condições clínicas especiais e/ou de risco social ou doenças crônicas: lactentes (menores de dois anos), gestantes, idosos acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), nefropatias, doença ácido-péptica, hepatopatias e doenças autoimunes.
· Manter o paciente em observação com hidratação oral conforme grupo A até resultado de exames (hemograma obrigatório).
•Para o hematócrito normal, seguir procedimentos do grupo A (ambulatorial) e fazer reavaliação clínica diária.
•Para paciente com surgimento de sinais de alarme, seguir conduta do grupo C.
· Deve-se prestar atenção ao surgimento de sinais de alarme ou aumento do hematócrito, na vigência de reposição volêmica adequada, para esse caso indica-se internação hospitalar.
· Grupo C:
· Caso suspeito de dengue com presença de algum sinal de alarme.
· Internação hospitalar por um período mínimo de 48 h, reposição volêmica com 10 mL/kg de soro fisiológico na primeira hora (máximo de cada fase de expansão 20 mL/kg em duas horas).
· Realização de exames complementares obrigatórios: hemograma completo e dosagem de albumina sérica e transaminases, além dos exames de imagem que englobam radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome.
· É necessária a reavaliação clínica e laboratorial em 2 h. Para melhora clínica e laboratorial, após fase de expansão, iniciar fase de manutenção:
• Primeira fase: 25 mL/kg em 6 h. Se melhora, iniciar segunda fase. 
• Segunda fase: 25 mL/kg em 8 h (1/3 com SF e 2/3 com SG).
· Para os casos sem melhora clínica e laboratorial após 2 h, repetir a fase de expansão até três vezes. Caso a resposta mantenha-se inadequada após três fases de expansão, realizar conduta do grupo D.
· Grupo D:
· Pacientes que apresentam um caso suspeito de dengue com presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
· Conduta necessária é o acompanhamento em unidade de terapia intensiva (mínimo 48 horas), e após estabilização permanecer em leito de internação.
• Em fase de expansão rápida parenteral, realizar o uso de solução salina isotônica de 20 mL/kg em até 20 minutos, repetir até três vezes se necessário.
• Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Se apresentar resposta clínica e laboratorial após fase de expansão, retornar para a fase de expansão do grupo C e seguir conduta recomendada para o grupo.
•Caso resposta inadequada, avaliar hematócrito. Para hematócritos em ascensão deve-se utilizar expansores plasmáticos (se resposta satisfatória, conduzir para grupo C), já para hematócrito baixo e sinais de choque deve-se pesquisar hemorragias e avaliar coagulação para a definir a conduta terapêutica. Quando o hematócrito está em queda com resolução do choque, deve-se investigar hiper-hidratação e a conduta a ser seguida é a diminuição da infusão de líquidos, uso de diuréticos e drogas inotrópicas.
· Caso ocorra presença de critérios de alta, recomenda-se retorno para reavaliação clínica e laboratorial conforme orientação para o grupo B.