Arboviroses: Caso Clínico e Manifestações

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Arboviroses
Caso clínico
Jose, 67 anos, diabético e cardiopata. Mora em RP, próximo a mata de Santa Tereza. Refere que há 3 dias vem apresentando febre alta T>39° C com dores difusas pelo corpo, principalmente nos membros. Refere que a conjuntiva dos olhos está amarelada. Houve aparecimento de manchas avermelhadas em tronco e membros.
Hipóteses diagnósticas: febre amarela (sagui) 
-Pessoas idosas com comorbidades são grupos vulneráveis a arboviroses
- Ponto em comum das arboviroses: proliferação de mosquitos.
Arboviroses
Arbovírus são vírus transmitidos por artrópodes (Arthropod-borne virus): sua veiculação e parte de seu ciclo replicativo ocorrem através dos artrópodes. São transmitidos aos seres humanos e outros animais pela picada de artrópodes hematófagos: a maioriaé pela fêmea do Aedes Aegypti.
Os arbovírus que causam doenças em humanos e outros animais de sangue quente são membros de cinco famílias virais: Bunyaviridae, Togaviridae, Flaviviridae, Reoviridae e Rhabdoviridae.
Localizam-se principalmente na região tropical e subtropical.
· Flaviviridae
- Flavi significa amarelo, ou seja, são vírus com potencial para causar icterícia (dengue, zika, febre amarela e hepatite C são flavivírus)
- A partícula dos flavivírus possui um capsídeo proteico (C), envolvido por um envelope lipídico onde estão inseridas as proteínas de membrana (M) e espículas de natureza glicoproteica (E). Seu genoma dos flavivírus é formado por RNA de fita simples 
- O genoma codifica para três proteínas estruturais: proteína C do capsídeo, proteína do envelope pré-M, precursora de M e a proteína E. Além destas, o genoma codifica sete proteínas não estruturais (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) que desempenham funções reguladoras e de expressão do vírus, como a replicação, virulência e patogenicidade. 
· Manifestações clínicas
- Doença Febril (DF) indiferenciada, moderada ou grave: sintomas de gripe, como febre, cefaléia, dor retro-orbital e mialgia. 
- Síndrome neurológica (SN): mielite, meningite e/ou encefalite, com mudanças de comportamento, paralisia, paresia, convulsões e problemas de coordenação. 
- Artralgia (AR): exantema ou rash maculopapular, poliartralgia e poliartrite.
- Síndrome hemorrágica (SH): petéquias, hemorragia e choque combinado com uma redução intensa de plaquetas.
- Sintomas respiratórios não são comuns nas arboviroses. Podem ser 2° a elas ou podem ser outros vírus.
· Diagnósticos diferenciais:
Doenças exantemáticas: febre + exantema. Englobam HIV agudo, leptospirose, febre maculosa, chikungunya, dengue, zika
· Arboviroses
- No Brasil, houve surtos de dengue no final do século 19, mas foram parcialmente controlados e a dengue reapareceu quando houve um ciclo de reurbanização (1945-1986) devido ao acumulo de lixo e aglomeração de pessoas. Já a chikungunya (2014) e zika-virus (2015) coincidem com grandes eventos de massa: pan-americano e copa do mundo
- A letalidade da dengue é < 1%, febre amarela > 30%, chikungunya próximo a 0%; zika tem mortalidade próxima a 25%-30% em fetos. Essa mortalidade da dengue está relacionada a síndrome hemorrágica e à complicações, além de possuir alto número de casos.
- Dengue significa febre quebra-ossos, por isso há dor difusa; chikungunya: acomete grandes articulações; zika: vem da floresta, causa menos dor.
- Chikungunya tem um período crônico, assim pode ficar um tempo no individuo até ser transmitido e tende a cronificação (o fígado cresce)
- Zika: tem transmissão sexual e é considerada uma IST, mais sexual do que com o mosquito e também por transfusão sanguínea. Tem pouco comprometimento sistêmico nos adultos, assim não se espera realizar diagnóstico dessa doença em adultos freqüentemente. Já o comprometimento sistêmico de dengue e chikungunya são difusos e freqüentes
- Febre amarela é a mais letal dessas doenças. Mas a vacina (vírus vivo) tem alta eficácia e há uma alta cobertura vacinal no Brasil, por isso não é comum febre amarela urbana e surtos isolados de febre amarela silvestre.
· Dengue 
- Dengue é uma doença febril aguda e com duração de no máximo 7 dias com febre. Não tem característica de ser crônica. Pode evoluir com curso leve ou grave.
· Epidemiologia
- É a arbovirose urbana mais freqüente com letalidade <1% se intervenção médica. Sem tratamento, pode evoluir para a forma hemorrágica, chegando a letalidade de 30%.
- Agente causal: flavivírus-vírus dengue representado por quatro sorotipos (DENV-1 a DENV-4). Cada sorotipo confere uma imunidade sorotipo especifica permanente. Mas, há uma imunidade parcial e transitória contra os outros sorotipos (dura por curto período de 3 a 15 meses, geralmente com média de 6 meses), por isso possui uma característica sazonal.
- Sua transmissão é feita fêmea do mosquito Aedes aegypti, podendo afetar pessoas de todas as idades
- Dengue possui a transmissão transovariana: a fêmea do Aedis já põe ovos contaminados pelo vírus e podem durar até 2 anos (entram em período de latência até na seca). Por isso, ela sobrevive e tem manifestações salpicadas, devendo-se agir sempre nos criadouros do mosquito.
- Vírus da dengue depende de seres humanos infectados (não há hospedeiros naturais), os quais fazem uma viremia média de 5 dias. Nesse período, o mosquito pode picar o indivíduo e tem um período de incubação extrínseca pode chegar a 1 semana.
· Ciclo da doença
- Período de incubação: 3 a 7 dias, sendo em média de 4 dias. Após isso, começa a ter sintomas.
- Viremia é o período em q o vírus mais circula, coincide com há febre e o período mais sintomático. Quando há produção deIg, o indivíduo fica ok.
- 10% dos indivíduos picados desenvolvem sintomas. Apenas 1% desenvolvem forma grave.
· Fisiopatologia
Possui 3 fases:
1.Fase febril: período sintomático clássico da doença: febre alta (39-40ºC) de início súbito e duração de 2 a 7 dias, frequentemente associada a cefaléia, adinamia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. Além disso, o paciente também pode ter náuseas e vômitos, anorexia, diarreia e exantema (no padrão máculo-papular, afetando todo o corpo do paciente
2. Fase Crítica: após a fase febril, boas partes dos pacientes evoluem direto para a recuperação, havendo melhora dos sintomas e do estado geral. Contudo, uma parte das pessoas podem entrar no que chamamos de fase crítica, a qual se caracteriza por uma melhora da febre entre o 3º e o 7º dia de doença, associada ao desenvolvimento de sinais de alarme.
- Sempre precisa investigar a presença desses sinais em pacientes com diagnóstico ou suspeita de dengue e orientar os pacientes para que retornem ao serviço caso identifiquem qualquer um desses sinais. 
3.Fase de Recuperação: o paciente começa a ter uma melhora progressiva dos sintomas e do estado geral. 
**É importante continuar acompanhando o paciente por um tempo e mantê-lo orientado de que deve retornar ao serviço caso identifique algum dos sinais de alarme.
- Paciente com febre pode evoluir para fase crítica ou para fase de recuperação
- Hipótese de Halstede: É valida para várias doenças virais com sorotipos diferentes. A infecção 1° produz Ig contra determinado sorotipo (ex: DEN 1), ocorrendo neutralização do vírus e memoria imunológica. Ao se ter uma infecção com um sorotipo diferente (ex: DEN 2), há uma possibilidade de o Ig de memória se ligar ao novo sorotipo e produzir um complexo reconhecido pelos monócitos, causando uma maior penetração do vírus na célula e mais liberação de mediadores inflamatórios, aumentando a permeabilidade celular e, assim, o extravasamento. Em suma, a infecção 1° facilita uma doença mais grave na infecção 2°.
- Essa hipótese é a mais aceita, embora não seja perfeita, porque apenas 2 a 4% dos pacientes com infecções 2° desenvolverão febre hemorrágica da dengue (FHD) e há descrição de pacientes com infecção 1° e FHD.
- Na fase crítica (3° a 6° dia), O hematócrito pode subir devido ao extravasamento do liquido para o 3° espaço e as plaquetas podem cair devido ao consumo por fenômenos auto-imunes ou por ativação do endotélio. Esses fatores são monitorizados com HMG e com oaparecimento de sinais de alarme. O NS1 pode ser feito entre o 1° e o 3° dia e a sorologia a partir do 6° dia, assim na fase crítica, o diagnóstico é clinico (HMG e sinais de alarme). Assim, deve-se fazer uma suspeita precoce de dengue e reconhecer precocemente os casos q vão complicar, seguindo de perto e hidratando esses grupos com risco de complicação. 
· Quadro clínico
- Possui múltiplas faces.
Dengue clássica: febre alta, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retro orbitaria, náuseas, vômitos, exantema e dor abdominal (principalmente em crianças). Pequenas manifestações hemorrágicas podem ocorrer (petéquias, epistaxes, gengivorragia, sgt GI, hematúria e metrorragia). A doença dura de 5 a 7 dias, podendo persistir a fadiga.
- Imagem: 1- petéquias; 2- exantema pruriginoso: toda área vermelha difusa; 3-conjuntivite
- O problema da dengue é sangramento e descompensação da doença de base.
· Alterações Laboratoriais
Há as seguintes alterações laboratoriais:
Hemograma (deve-se observar o grau da alteração):
· Leucopenia
· Plaquetopenia (por ativação imune): < 50. 000
· Hemoconcentração: aumento de 20% do Ht basal ou Ht > 50
· Homens > 45% 
· Mulheres > 40% 
· Crianças > 38% 
Elevação transaminases (discreta)
· Diagnóstico
Até 5 dias, as opções são:
- Pesquisa de Antígeno Viral (NS1): NS1 é uma proteína não estrutural do vírus liberada no sangue e presente apenas no ciclo replicativo do vírus, ou seja, está presente apenas quando a viremia é alta. É usada entre o 1° e o 3° dia de sintoma. É um método diagnóstico precoce;
- Teste de Amplificação Genética (RRT-PCR): é o isolamento viral e é pouco utilizado; pode ser usado até o 5° dia, mas é caro; assim é usado apenas em casos graves ou de óbito;
- Imuno-histoquímica tecidual;
- Cultura.
Após 5 dias: 
· Sorologia com pesquisa de anticorpos IgM e IgG. Apenas após o 6° dia
- O indivíduo tem uma infecção 1° com o tipo 1 da doença assim há a memória de IgG. Durante a infecção 2° com o tipo 2, que possuirá mais IgG (devido à 1° infecção). Assim, uma vez contaminado com dengue, o IgG permanece mas para o resto da vida. Para saber se a dengue está ativa, deve-se pedir IgM (se ativa, ele virá +).
· Outros testes:
Prova do laço:
Prova do laço: deve ser sempre realizado e mede o risco de sangramento em um caso confirmado ou suspeito de dengue, além de auxiliar na classificação do paciente. Se positiva, o paciente será, no mínimo, B.
Deve-se aferir a PA e definir a PA média ((PA sist + diast): 2). Garrotear mantendo na pressão media por 3 min (crianças) ou 5 minutos (adultos). Após isso, desenhar um círculo com raio de 2,5 cm e contar o n° de petéquias. Positiva quando:
· ≥20petéquias no adulto
· ≥ 10 petéquias na criança
Outras doenças, como colagenose, DM, DRC, podem ter prova do laço + também. Assim, a prova do laço não é patognomônica de dengue.
· Classificação
1997
Até 1997, a OMS dividia:
· Febre indiferenciada: 
· Febre de dengue: casos clássicos - Febre intensa, artralgia, dor retro orbitaria, rash..
· Dengue com sangramento
- Essa classificação é inoperante, porque a maioria dos pacientes q vai a óbito é por descompensação da doença de base e não por sangramento.
2009
A partir de 2009, há uma nova classificação:
· Dengue sem complicação: dengue sem sinais de alarme
· Dengue com complicação: dengue com sinais de alarme (hepatite, IC, comprometimento do SNC...)
2014
· Sinais de alarme:
· Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua. 
· Vômitos persistentes. 
· Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico). 
· Hipotensão postural e/ou lipotimia. 
· Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal. 
· Sangramento de mucosa. 
· Letargia e/ou irritabilidade. 
· Aumento progressivo do hematócrito (plaquetopenia < 50.000)
**Sinais de alarme caem na prova
Sinais de choque:
· Taquicardia.
· Extremidades distais frias.
· Pulso fraco e filiforme.
· Enchimento capilar lento (>2 segundos).
· Pressão arterial convergente (PA diferencial<20 mm Hg).
· Taquipneia.
· Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
· Hipotensão arterial (fase tardia do choque).
· Cianose (fase tardia do choque).
Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes – menores de 2 anos – gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes.
- Grupos de risco: DM, idoso, gestante, IC, cirrose, doença reumatologia, HIV, e paciente oncológico
A partir de 2014, o Brasil adotou subdivisões:
· Grupo A: paciente com suspeita de dengue, sem sinais de alarme ou condições especiais;
Atendimento de acordo com o horário de chegada
· Grupo B: paciente com suspeita de dengue, sem sinais de alarme, mas comcondições especiais ou com prova do laço +;
Prioridade não-urgente
· Grupo C: paciente com diagnóstico de dengue e com sinais de alarme;
 Urgência, atendimento o mais rápido possível
· Grupo D: paciente com diagnóstico de dengue grave, apresentando choque, hemorragia ou disfunção orgânica
Emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato
- Sinais de alarme: alto risco de complicar
· Conduta
1. Suspeita de dengue? Há suspeita quando: Febre com duração máxima de 7 dias associado a 2 sintomas (náuseas, vômitos, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro-orbitária, petéquias, leucopenia)
2. Há sinais de alarme? Se houver, conduzir como dengue com complicação
3. Há sinais de choque? Se sim, possuem alta prioridade no atendimento
4. Estratificar o paciente em grupos: a, b, c, d
5. Sempre notificar todos os casos e as suspeitas de dengue
Grupo A
· Tratamento em domicilio
· Orientar hidratação oral, anti-térmicos e repouso
· Orientar sobre sinais de alarme
· Coletar sorologia
· Notificar
· Acompanhamento diário na unidade de saúde ou retorno no 1° dia de desaparecimento da febre ou em casos de sinais de alarme
- Exames necessários: sorologia. Não precisa colher hemograma de rotina
Orientações para hidratação oral:
A hidratação oral dos pacientes com suspeita de dengue deve ser iniciada ainda na sala de espera enquanto aguardam consulta médica.
1. Volume diário da hidratação oral:
- Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. 
· Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente.
· Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar: 60 ml/kg/dia 4,2 L. Ingerir nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento: 1,4 L de líquidos e distribuir o restante nos outros períodos (2,8 L).
- Crianças (< 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador para hidratação por via oral. Oferecer 1/3 na forma de soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de água, sucos e chás. Considerar o volume de líquidos a ser ingerido conforme recomendação a seguir (baseado na regra de Holliday Segar acrescido de reposição de possíveis perdas de 3%):
· - Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia
· - Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia
· - Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
2. Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento considerar a oferta de 1/3 deste volume. 
3. Especificar em receita médica ou no cartão da dengue o volume a ser ingerido.
4. Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a de fervescência da febre.
5. A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação e sim administrada de acordo com a aceitação do paciente. O aleitamento materno dever ser mantido e estimulado.
Grupo B
· Exames necessários: sorologia e hemograma
· Avaliar plaquetopenia (plaquetas < 50.000) e hemoconcentração (Ht>50 ou aumento de 20% do Ht original)
· Tratamento em regime ambulatorial com reavaliaçãoclínica e laboratorial diária
· Se o paciente não estiver vomitando, realizar terapia de reidratação oral na unidade como no grupo A e continuar em domicilio.
- Se o paciente estiver vomitando, realizar terapia de reidratação venosa: soro fisiológico ou Ringer Lactato- 40 ml/Kg em 4 horas (10 ml/Kg em 1 hora). Após isso (4 horas), checar o paciente e repetir o hmg.
(essa parte o prof falou, mas não achei no manual de manejo clinico da dengue)
· Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
Grupo C
· Iniciar a reposição volêmica imediata:
· Reposição volêmica em fase de expansão com 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora.
· Devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (enfermaria) - mínimo 48 horas.
· Realizar exames complementares obrigatórios:
· Hemograma completo.
· Dosagem de albumina sérica e transaminases.
· Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia.
Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
· Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma hora, manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição volêmica). Sendo o total máximo de cada fase de expansão 20 ml/kg em duas horas, para garantir administração gradativa e monitorada.
*A melhora é verificada através da diurese desejável: 1ml/Kg por hora
1. Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito em duas horas (após conclusão de cada etapa).
2. Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção:
· Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase.
· Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado.
3. Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D.
Pacientes do grupo C precisam de avaliação contínua, se necessário pela equipe de Enfermagem. Na presença de qualquer sinal de agravamento ou choque a reavaliação médica deve ser imediata.
- Se tiver Ringer lactato, deve-se fazer o ringer. Se não tiver, pode-se fazer o soro.
Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas.
Grupo D
- Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após estabilização permanecer em leito de internação
- Os pacientes podem precisar de drogas vasoativas (DVA) e de intubação.
Reposição volêmica (adultos e crianças): 
Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos. Caso necessário, repetir por até três vezes, de acordo com avaliação clínica (antes de iniciar DVA; se o paciente não tiver nenhuma melhora com a 1° expansão, já se pode iniciar DVA)
- Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Estes pacientes necessitam ser continuamente monitorados.
Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.
Realizar exames complementares obrigatórios:
· Hemograma completo.
· Dosagem de albumina sérica e transaminases.
Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à radiografia.
Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
Exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais para conduta clínica. Na primeira coleta de sangue, solicitar realização destes exames, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20ºC para realização da sorologia (após o quinto dia) e -70ºC para realização do isolamento viral ou PCR (até o quinto dia de doença).
Acompanhamento em leito de terapia intensiva. 
No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistência do choque, deve-se avaliar: 
· Se o hematócrito estiver em ascensão, após a reposição volêmica adequada – utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solução de albumina a 5% (para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar coloides sintéticos, 10 ml/kg/hora. 
· Se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque – investigar hemorragias e avaliar a coagulação. 
· Na presença de hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia). 
· Na presença de coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg). 
· Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal. 
- Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, observar: 
· Sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar hiperhidratação. 
· Deve-se tratar com diminuição importante da infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessário. 
- A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à velocidade mínima necessária se: 
· Houver término do extravasamento plasmático;
· Normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica; 
· Diminuição do hematócrito, na ausência de sangramento; 
· Diurese normalizada; 
· Resolução dos sintomas abdominais. 
Notificar o caso. 
- Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B. 
Observações:
Indicações para internação hospitalar
· Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de órgão (grupos C e D).
· Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
· Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
· Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
· Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.
· Outras situações a critério clínico.
Critérios de alta hospitalar
· Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:
· Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
· Ausência de febre por 48 horas.
· Melhora visível do quadro clínico.
· Hematócrito normal e estável por 24 horas.
· Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³.
Drogas sintomáticas
· Dipirona sódica: Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas.
· Paracetamol: Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) até de 6/6 horas
· Para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associação de paracetamol (500 mg) e fosfato de codeína (7,5 mg) até de 6/6 horas.
· São proibidos salicilatos, como o AAS, e antiinflamatórios não hormonais (cetoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida e outros), pois podem aumentar o risco de sangramento
Prevenção
Há vacinas em fase avançada para serem aplicadas.
A vacina Sanofi (vacina recombinante com o vírus amarílico) pode ser usada. 9 a 45 anos, aplicada em 3 dose (uma a cada6 meses). Possui eficácia global de 66 % (1: 58%; 2: 57%, 3: 73%, 4: 83%)
- Devido a vacina não ter uma boa eficácia no tipo 2 e poder funcionar como infecção 1° (tipo 4 em relação ao2), ela é indicada apenas para quem já teve dengue
- O vírus tipo 2 é o que tem mais chance de causar forma grave 
· Zika
O 1° caso bem documentado foi na África em 1964. É causada por um flavivírus.
Vias de infecção:
· Picada do mosquito
· Transplancetária e perinatal
· Transfusional
· Sexual (é uma DST).
· Saliva e urina???
· Leite materno???
É mais comum em populações de baixo renda devido as condições de habitação e baixa educação sexual.
Quandro clínico 
Apenas 18% dos contaminados são sintomáticos; magnitude: leve a moderada
Causa poucos sintomas em adultos:
· Dor de cabeça leve
· Exantema maculo-papular
· Febre 
· Mal-estar
· Conjuntivite
· Artralgia
· Edema de punho e mãos
- Imagesn: 1-exantema pruriginoso; 2-Conjuntivite; 3-Edema de punhos e mãos
Complicações:
Como o virus tem um tropismo pelo SNC, pode ocorrer as seguintes complicações:
· Microcefalia através da transmissão transplancetaria, gerando atraso do desenvolviemtno neuropsicomotor
· Sd de Guillain-Barré nos adultos, que é uma paralisia ascendente (fraqueza flácida) até ter um comrpoemtimento espinhasl e gerando uma insuficiencia respiratoria.
- Qualquer virus pode provocar essa síndrome, mas a incidência é mais elevada no Zika
Diagnóstico: 
Há uma reação cruzada entre o Zika- vírus e a dengue. Assim, se a suspeita de dengue não for forte, considerar a possibilidade de zika.
- Quando há muitos sintomas, há a maior chance de dengue. Paciente com artralgia e febre é dengue. É muito raro adulto ter sintoma.
- O diagnóstico do Zika Vírus é clínico e feito por um médico. O resultado é confirmado por meio de exames laboratoriais de sorologia e de biologia molecular ou com o teste rápido, usado para triagem. A sorologia é feita pela técnica MAC ELISA, por PCR e teste rápido. Todos os exames estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS). Os recém-nascidos com suspeita de comprometimento neurológico necessitam de exames de imagem, como ultrassom, tomografias ou ressonância magnética. Em caso de confirmação do Zika Vírus a notificação deve ser feita ao Ministério da Saúde em até 24 horas.
- Tratamento
- Tratamento sintomático, repouso e hidratação
- A hidratação é = ao grupo A da dengue?
· Chikungunya
Os primeiros diagnósticos ocorreram no século 18 na África. Os primeiros casos no Brasil ocorreram em 2014 e na Europa em 2007. É causada por um toga vírus.
Quadro clínico
Há um comprometimento em grandes articulações e tende a cronificação.
Tríade clássica: febre, exantema e artralgia
· Fase aguda: poliartritres distais, muita dor, edema local, artrite visível, artralgia; duração de 2 até 3 meses.
· Fase crônica: período afebril, persistência dos sintomas (artralgia, mal-estar, edema articular, dor), duração > 3 meses
A maioria dos casos é sintomática (assintomáticos: 3 a 12%) e um menor percentual vai para a fase crônica, inabilitando o indivíduo para o trabalho.
- Poliartralgia ocorre em até 90% dos pacientes
- Sempre suspeitar em pacientes com poliartrite sintomática
Diagnóstico
Detecção de IgM e IgG perto do 7° dia (é mais utilizado)
Pode ser feito PCR
Tratamento
Apenas sintomáticos
Nos casos crônicos (quando houver certeza que não é dengue), podem-se usar antiinflamatórios.
· Febre Amarela
É considerada uma zoonose silvestre.
O vírus da febre amarela (FA) é um arbovírus (vírus transmitido por artrópode-vetores) do gênero Flavivirus, protótipo da família flaviviridae
Epidemiologia
Os mosquitos são reconhecidos como os verdadeiros reservatórios do vírus da febre amarela, podendo transmiti-lo durante toda a vida após a infecção. 
No ciclo silvestre da FA, as principais espécies de mosquitos implicadas na transmissão são haemagogusjanthinomys e Hg. Leucocelaenus, além de outras espécies dos gêneros Haemagogus e Sabethes, que desempenham papel secundário. Os primatas não humanos (PNH) são os principais hospedeiros e atuam como amplificadores do vírus, produzindo elevada viremia. 
No ciclo urbano (últimos registros no Brasil em 1942 devido à vacina), o Aedes aegypti é o vetor primário e o homem é o principal hospedeiro com importância epidemiológica, pois atua como fonte de infecção para Aedes aegypti, que pode produzir um ciclo homem – mosquito – homem (urbano). O homem, não imunizado, infecta-se acidentalmente quando se expõe em áreas de mata rurais e silvestres onde o vírus está disponível.
O vírus é transmitido pela picada dos mosquitos fêmeas transmissoras infectadas. Nos mosquitos, a transmissão também pode ocorrer de forma vertical, na qual as fêmeas transferem o vírus para a sua prole.
Compreende dois ciclos de incubação: um intrínseco (no hosp., 3 a 6 dias) e outro extrínseco (no mosquito, 8 a 12 dias). 
Quadro clínico
- 50% é assintomático, mas 25% dos casos totais podem ir a óbito, ou seja, 50% dos casos sintomáticos podem ir a óbito. 
Os casos graves da doença são caracterizados por insuficiência hepática e renal, coagulopatia e choque. Há uma evolução rápida:
Período de infecção: dura cerca de 3-6 dias; tem início súbito e sintomas inespecíficos, como febre, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, mal-estar, tonturas, náuseas e vômitos, pode ocorrer infecção conjuntival e bradicardia.
Período de remissão: ocorre declínio da temperatura e diminuição da intensidade dos sintomas, provocando sensação de melhora no paciente. Dura de poucas horas até, no máximo, dois dias. 
Períodotoxêmico: caracterizado por resposta inflamatória exacerbada associada a colapso hemodinâmico. Reaparece a febre, a diarreia e os vômitos têm aspecto de borra de café, também pode ocorrer dor abdominal intensa. Instala-se quadro de insuficiência hepatorrenal caracterizado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas: gengivorragias, epistaxe, otorragia, hematêmese, melena, hematúria, petéquias, equimoses, hematomas, hemorragia conjuntiva, hemoptisehemoperitônio, sangramentos em locais de punção venosa e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, havendo evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida como sinal de Faget.
- O paciente sangra devido à insuficiência hepática (déficit na produção dos fatores de vitamina K dependentes).
São características laboratoriais da doença: ausência de leucocitose e proteína reativa C baixa.
Formas:
Forma leve:
· Sinais clínicos/laboratoriais – caracterizada pela ausência de sinais de alarme e gravidade.
· TGO ou TGP<500, Cr<1,3. RNI<1,5
Forma moderada: caracterizada pela presença de pelo menos um dos achados abaixo (sinais de alarme) sem a presença de sinais de gravidade: 
· Sinais clínicos/laboratoriais de alarme – vômitos, diarreia e dor abdominal;
· TGO ≥ 500 e Cr ≥ 1,3.
Forma grave: caracterizada pela presença de pelo menos um dos achados abaixo (sinais de gravidade): 
· Sinais clínicos/laboratoriais de gravidade – oligúria, sonolência, confusão mental, torpor, coma, convulsão, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão, icterícia, 
· TGO ou TGP≥2.000, Cr≥2, RNI≥1,5, Plaqueta<50.000.
Diagnóstico: 
Os exames laboratoriais específicos para o diagnóstico da FA, em amostras de sangue, soro, LCR, urina ou de tecidos são: sorologia; Isolamento viral; pesquisa de genoma viral através de RT-PCR, Pesquisa de antígeno viral por imuno-histoquímica. 
A pesquisa do antígeno viral deve ser acompanhada do exame histopatológico do fígado e de outros tecidos coletados, em que se espera a apresentação das lesões sugestivas de infecção recente por febre amarela.
Tratamento:
· Hidratação
· Controle de sangramentos
· Transfusão hemoderivados
· Transplante hepático
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