Infecção por Chikungunya na Atenção Primária à Saúde

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Atenção Primária à Saúde – Amanda Longo Louzada 
1 INFECÇÃO POR CHIKUNGUNYA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 
AGENTE ETIOLÓGICO: 
 Os vírus CHIKV é um arbovírus, ou seja, é um 
vírus transmitido por artrópodes e parte do ciclo 
replicativo desses vírus ocorre nos insetos. 
 O CHIKV pertence ao gênero Alphavirus, da 
família Togaviridae; possui quatro genótipos – no 
Brasil foram detectadas as linhagens asiática e 
ECSA (africana). 
TRANSMISSÃO: 
 A principal forma é a vetorial. 
 Também podem ser transmitidas por via 
transfusional. 
 Para CHIK existem registros de transmissão 
vertical em humanos (gestante-feto). 
 A transmissão perinatal pode ocorrer em caso de 
gestantes virêmicas, muitas vezes provocando 
infeção neonatal grave. 
 Estudos apontam que a transmissão vertical do 
CHIKV é rara, ocorrendo antes da 22ª semana 
de gestação. 
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE: 
 Imunidade duradoura e protetora contra novas 
infecções, ainda que produzida por diferentes 
genótipos desse vírus. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 As arboviroses urbanas, por compartilharem 
diversos sinais clínicos semelhantes e a 
dificuldade da suspeita inicial pelo profissional de 
saúde podem, em algum grau, dificultar a 
adoção de manejo clínico adequado e, 
consequentemente, predispor à ocorrência de 
formas graves, levando eventualmente a óbitos. 
 Além das manifestações clínicas típicas, as 
manifestações neurológicas relacionadas ao 
histórico de infecção viral prévia por arbovírus 
são uma realidade no País. 
 As principais manifestações neurológicas em 
pacientes infectados incluem casos de 
encefalite, meningoencefalite, mielite e síndrome 
de Guillain-Barré (SGB). 
 Febre alta (> 38,5ºC) por 2 – 3 dias 
 Exantema: surge no 2º ao 5º dia 
 Artralgia: moderada a intensa 
 Edema de articulação é frequente, com 
intensidade moderada a intensa 
 Ocorre conjuntivite em 30% dos casos 
 Linfopenia é frequente 
 
ESPECTRO CLÍNICO: 
 Fase aguda ou febril: dura até o 14º dia. 
 Fase subaguda: duração de até três meses. 
 Fase crônica: duração dos sintomas persiste 
além dos três meses. 
FASE AGUDA\FEBRIL: 
 A poliartralgia ocorre em mais de 90% dos 
pacientes e pode estar acompanhada de 
edemas. 
 Normalmente, a dor é poliarticular, bilateral e 
simétrica, embora possa haver assimetria 
principalmente em relação à sua intensidade. 
FASE SUBAGUDA: 
 Nessa fase normalmente a febre desaparece, 
mas existem relatos de recorrência. 
 Pode haver melhora da artralgia (com ou sem 
recorrências), persistência ou agravamento 
desta, podendo ocorrer poliartrite distal, 
tenossinovite hipertrófica pós-aguda nas mãos 
(mais frequentemente nas falanges e nos 
punhos) e nos tornozelos. 
 Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como 
consequência da tenossinovite hipertrófica, 
sendo muito frequente nas fases pós-aguda. 
 O comprometimento articular costuma ser 
acompanhado por edema de intensidade 
variável. 
 Podemos ainda encontrar astenia, recorrência do 
prurido generalizado e exantema maculopapular, 
além do surgimento de lesões purpúricas. 
 Alguns pacientes podem desenvolver doença 
vascular periférica, fadiga, alopecia e sintomas 
depressivos. 
FASE CRÔNICA: 
 Pode durar mais de seis anos. 
 Persistência ou recorrência dos sinais e dos 
sintomas, principalmente dor articular, musculo-
esquelética e neuropática (muito frequente) - 
revalência variável, podendo atingir mais de 50% 
pacientes. 
 Principais fatores de risco para a cronificação : 
idade acima de 45 anos, artropatia preexistente 
e maior intensidade do quadro na fase aguda. 
 O acometimento articular ocorre, 
frequentemente, nas mesmas articulações 
atingidas durante a fase aguda, geralmente é 
poliarticular e simétrico, embora possa ser 
assimétrico e monoarticular. 
 Dor com ou sem edema, limitação de movimento 
e rigidez articular matinal, podendo levar à 
deformidade ao longo dos anos. 
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 Alguns pacientes poderão evoluir com artropatia 
destrutiva, semelhante à artrite psoriática ou 
reumatoide. 
 Outras manifestações: fadiga, cefaleia, prurido, 
alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, 
disestesias, parestesias, dor neuropática, 
fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, 
distúrbios do sono, alterações da memória, 
déficit de atenção, alterações do humor, turvação 
visual e depressão. 
FORMAS ATÍPICAS: 
 Em áreas com circulação de CHIKV, podem 
ocorrer casos da doença com manifestações 
atípicas, caracterizadas pelo surgimento de 
manifestações clínicas menos frequentes. 
 Um caso atípico é considerado grave quando 
requer hospitalização. 
 Sistema Nervoso: meningoencefalite, 
encefalopatia, convulsão, síndrome de Guillain-
Barré, síndrome cerebelar, paresias, paralisias e 
neuropatias 
 Olhos: neurite óptica, iridociclite, episclerite, 
retinite e uveíte 
 Sistema Cardiovascular: miocardite, pericardite, 
insuficiência cardíaca, arritmia e instabilidade 
hemodinâmica 
 Pele: hiperpigmentação por fotossensibilidade, 
dermatoses vesiculobolhosas e ulcerações 
aftosa-like 
 Rins: nefrite e insuficiência renal aguda 
 Outros: discradia sanguínea, pneumonia, 
insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, 
síndrome da secreção inapropriada do hormônio 
ADH e insuficiência adrenal 
FORMAS GRAVES: 
 Todo paciente que apresentar sinais clínicos 
e/ou laboratoriais em que há necessidade de 
internação em terapia intensiva ou risco de morte 
deve ser considerado como forma grave da 
doença. 
 As formas graves da infecção pelo CHIKV 
acometem, com maior frequência, pacientes com 
comorbidades (história de convulsão febril, 
diabetes, asma, IC, alcoolismo, doenças 
reumatológicas, anemia falciforme, talassemia e 
HAS), crianças, pacientes com idade acima de 
65 anos e aqueles que estão em uso de alguns 
fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e 
paracetamol em altas doses). 
CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL: 
 Sorologia: 
 IgM: a partir do 7º dia e até 45 dias do início 
dos sintomas. 
 IgG: a partir do 15° dia do início dos sintomas. 
 RT-PCR: até o 8º dia do início dos sintomas. 
MANEJO CLÍNICO: 
 O manejo do paciente com suspeita de 
chikungunya é diferenciado de acordo com a 
fase da doença: aguda, subaguda ou crônica . 
 Na fase aguda de chikungunya, a maioria dos 
casos pode ser acompanhada 
ambulatorialmente. 
 As unidades de Atenção Básica possuem papel 
primordial para avaliação e monitoramento 
desses doentes. 
 Não há necessidade de acompanhamento diário 
da maioria dos pacientes, devendo estes serem 
orientados a retornar à unidade de saúde em 
caso de persistência da febre por mais de cinco 
dias, aparecimento de sinais de gravidade ou 
persistência dos danos articulares. 
 Pacientes de grupo de risco (gestantes, 
pacientes com comorbidades, idosos e menores 
de 2 anos de idade) devem ser acompanhados 
diariamente até o desaparecimento da febre e 
ausência de sinais de gravidade nas unidades 
pelo risco de desenvolvimento das formas 
graves da doença. 
TRATAMENTO: 
 Até o momento, não há tratamento antiviral 
específico para chikungunya. 
 Os anti-inflamatórios não esteroides e os 
corticosteroides não devem ser utilizados na fase 
aguda da doença (risco de sangramento 
aumentado). 
 O ácido acetilsalicílico também é contraindicado 
na fase aguda, pelo risco de síndrome de Reye e 
de sangramento. 
 A terapia utilizada é analgesia e suporte. 
 É necessário estimular a hidratação oral dos 
pacientes. 
 Recomenda-se tratamento não farmacológico, 
concomitante ao tratamento farmacológico, por 
meio de fisioterapia e/ou de exercícios de 
intensidade leve ou moderada e de crioterapia. 
 Na infecção pelo CHIKV existe a necessidade de 
uma abordagem eficaz no controle da dor 
visando, inclusive,diminuir o tempo de doença 
clínica. 
 O tratamento da dor envolve todas as fases da 
doença e não apenas as fases subagudas e 
crônicas, devendo ser efetivo desde os primeiros 
dias de sintomas. 
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 A dor aguda tratada de forma inadequada é uma 
das principais causas de sua cronificação, e 
desencadeia outros sintomas como a depressão, 
a fadiga e os distúrbios do sono. 
 Deve-se ficar atento ao tempo de doença e à 
data do início dos sintomas. 
 A escolha das drogas deve ser feita após 
avaliação do paciente, com aplicação de escalas 
de dor apropriadas para cada faixa etária e 
respectiva fase da doença (aplicação dos 
fluxogramas). 
DOR: 
 Escalas de Dor: 
 
 Na fase Aguda: 0 – 14 dias, sempre reavaliar em 
7 dias 
 Leve: EVA 1 – 3, dipirona 1g 6\6h ou 
paracetamol 750 mg 6\6h, via oral 
 Moderada: EVA 4 – 6, deve aplicar 
questionário de dor neuropática 
 Dipirona 1g e paracetamol 750 mg 
intercalados a cada 3 horas em horários 
alternados, via oral 
 Intensa: EVA 7 – 10, deve aplicar questionário 
de dor neuropática 
 Dipirona ou Paracetamol associado a um 
opióide: tramadol (50 mg, 6\6h), Codeína (30 
mg, 6\6h) ou Oxicodona (10 mg, 12\12h) por 
via oral 
 Após reavaliar em 7 dias: 
 Se a dor não persiste: suspende a medicação 
 A dor persiste: reaplica a escala e o 
questionário DN4, considerar o uso de 
corticoide conforme protocolo 
 Se resultado maior ou igual 4 no questionário 
de dor neuropática: associa com amitriptilina 25 
– 50 mg\dia ou gabapentina 300 mg, 2 vzes ao 
dia (com dose máxima de 1200 mg\dia) 
 Se após 15 dias a dor persistir: reaplica a 
escala de dor e o questionário DN4, 
considera o uso de corticoide, conforme o 
protocolo 
 Se após 15 dias a dor não persistir: suspende 
medicação 
 Na Fase Subaguda: após 10 – 14 dias 
 Leve: EVA 1 – 3, prescreve anti-inflamatório 
não hormonal e Ibuprofeno 600 mg 8\8 via oral, 
até a resolução dos sintomas (no máximo 7 – 
10 dias) 
 Se a dor persistir: segue a escala de dor 
moderada a intensa 
 Se a dor não persistir: suspende medicação 
 Moderada e Intensa: EVA 4 – 6 e EVA 7 – 10 
 Prednisona na dose de 0,5 mg\kg\dia, via oral 
até a resolução dos sintomas (no máximo 3 
semanas) 
 Após a resolução dos sintomas manter a 
dose por mais 3 – 5 dias e iniciar desamame: 
diminuir 5 mg a cada 7 dias 
 Em caso de recidiva durante o desmame, 
retornar a dose anterior, até a resolução dos 
sintomas, mantendo a dose por no máximo 3 
semanas. Após melhora, manter 3 – 5 dias e 
iniciar desmame de 2,5 mg\dia a casa 7 dias 
 Em caso de recidiva encaminhar a unidade 
referência 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras 
viroses respiratórias, hepatites virais, malária, 
febre tifoide, outras arboviroses. 
 Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, 
escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, 
enteroviroses, mononucleose infecciosa, 
parvovirose, citomegalovirose, mayaro, doença 
de Kawasaki. 
 Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre 
amarela, leptospirose, malária grave, 
riquetsioses e púrpuras. 
 Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, 
obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome 
agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite 
aguda. 
 Síndrome do choque: meningococcemia, 
septicemia, meningite por influenza tipo B, febre 
purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e 
choque cardiogênico (miocardites). 
 Síndrome meníngea: meningites virais, 
meningite bacteriana e encefalite.