Vitiligo: Manifestações e Diagnóstico

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Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
VITILIGO: 
O vitiligo é uma dermatose adquirida e de 
caráter multifatorial, marcada pelo 
desenvolvimento de reações autoimunes 
aos melanócitos presentes na pele, criando 
manchas acrômicas. 
O surgimento dessas formações pode 
ocorrer em qualquer fase da vida, 
mas o principal pico se dá aos 20 
anos. 
A etiopatogenia dessa destruição não é 
totalmente estabelecida, mas quatro teorias 
são usadas para explica-la: 
 Neurogênica: a ação de alguns fatores 
neuroquímicos, como norepinefrina, 
acetilcolina e neuropeptídeo Y, seria 
responsável por inibir a melanogênese, 
além de causar toxicidade aos 
melanócitos; 
 Autoimune: hipótese de maior 
relevância, sugere que a degradação 
ocorreria por mecanismos 
imunológicos, justificando a associação 
frequente entre vitiligo e autoanticorpos 
diversos no soro; 
 Autodestruição: em pessoas 
geneticamente predispostas, os 
melanócitos seriam atacados por 
substâncias envolvidas na síntese de 
melanina; 
 Estresse oxidativo: os melanócitos 
seriam atacados devido ao acúmulo de 
espécies reativas de oxigênio não 
metabolizadas na pele, responsáveis por 
aumentar a expressão de interleucinas 
pró-inflamatórias. 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO E MANIFETAÇÕES CLÍNICAS: 
A apresentação mais comum do vitiligo é sob 
a forma de manchas/máculas acrômicas 
(tom branco leitoso) de aspecto simétrico, 
circundadas por pele normal. Seus limites 
são nítidos, com margens hipercrômicas 
(vitiligo tricrômico) e tamanho variado. 
Na fase inicial, essas lesões podem 
apresentar bordas eritematosas e 
aspecto hipocrômico, evoluindo 
gradualmente para a descrição 
anterior. 
 
Despigmentações simétricas no dorso das mãos 
 
O crescimento dessas manchas é 
centrífugo (de dentro para fora), o que dá 
um formato oval à maioria das formações. 
Quanto à localização, são preferidas áreas 
como a face, punhos, dorso dos dedos, 
regiões periorificiais, genitália e 
eminências ósseas. 
 
Despigmentação por vitiligo evidente na margem dos 
olhos e narinas 
 
 
Há contribuição genética importante na 
gênese do vitiligo, com herança poligênica 
de imunomoduladores (ex.: HLA) que 
liberam DAMPs após traumas mínimos à 
pele, fomentando respostas inflamatórias 
direcionadas a antígenos próprios dos 
melanócitos 
As lesões por vitiligo não causam prurido 
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Clinicamente, o vitiligo pode ser classificado 
em três formas principais, a saber: 
 Segmentar: 
o Segmentar propriamente dito: 
presença de máculas em apenas um 
hemisfério do corpo. A progressão é 
inicialmente rápida, com 
comprometimento precoce dos pelos, 
porém logo tornam-se estáveis; 
o Focal: as lesões comprometem uma 
área determinada da pele, podendo 
se estabilizar ou evoluir para outras 
formas da doença; 
o Mucoso: despigmentação afeta 
somente membranas mucosas. 
 Não segmentar: 
o Vulgar: lesões múltiplas e simétricas 
difusas pelo corpo, podendo haver 
envolvimento de mucosas; 
o Acrofacial: acometimento nas 
extremidades dos dedos e no rosto; 
o Universal: despigmentação quase 
completa da pele. 
 Misto: cursa com combinações de 
manchas de diversas apresentações. 
 
Representação esquemática das apresentações do 
vitiligo 
 
 
 
 
 
Esses indivíduos podem apresentar poliose 
(descoloração dos pelos no local da 
mancha), desenvolver anormalidades 
oculares, devido à diminuição de pigmento 
na retina, e também sofrer com meningite 
asséptica, graças à destruição de 
melanócitos da leptomeninge. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico clínico do vitiligo 
normalmente não é difícil, podendo ser 
comprovado pela observação sob luz de 
Wood (especialmente útil em caucasianos), 
que determina a extensão do quadro e 
permite acompanhar sua progressão. 
 
Avaliação de lesões por vitiligo com auxílio da luz de 
Wood (tom branco-azulado) 
Na análise histopatológica, geralmente 
observa-se redução, seguida por 
ausência, de melanócitos, associada à 
infiltração leucocitária na epiderme e a um 
espessamento da membrana basal. 
O piebaldismo cursa com manifestações 
semelhantes ao vitiligo (acometimento dos 
pelos com áreas acrômicas e pele normal), 
porém é uma doença genética, de curso 
estável ao longo do tempo 
 
Pacientes com vitiligo podem ser afetados 
pelo fenômeno de Koebner (resposta 
isomórfica), no qual um trauma sofrido em 
pele saudável desencadeia o aparecimento 
de lesões semelhantes àquelas presentes 
em outras partes do corpo 
O vitiligo também pode ser estratificado de 
acordo com a extensão da superfície 
corporal afetada, sendo < 10%, entre 10 e 
25%, de 25 a 50%, ou > 50% 
 
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As células de Langerhans 
frequentemente estão alteradas, seja 
quanto a seu úmero ou função. 
 
Ausência de melanócitos em lâmina de pele 
acometida por vitiligo 
Como principais diagnósticos diferenciais 
a serem excluídos, destacam-se: 
 Nevo acrômico; 
 Pitiríase alba; 
 Contato com agentes químicos; 
 Pitiríase versicolor (hipopigmentação 
residual); 
 Psoríase; 
 Hanseníase. 
TRATAMENTO: 
O tratamento visa a estabilização do 
quadro e a repigmentação das lesões, 
sendo esse primeiro critério importante para 
definir a estratégia a ser utilizada. 
Outro fator relevante para o manejo da 
doença é a idade do paciente, uma 
vez que crianças repigmentam 
melhor as áreas afetadas. 
 
 
 
 
Destaca-se que algumas áreas apresentam 
resposta mais eficaz às medidas 
terapêuticas, como a face, o pescoço, tronco 
e extremidades médias, ao passo que 
lábios e a região distal dos membros são 
mais resistentes. 
Essa tendência se deve à tendência 
de migração de melanócitos em áreas 
com folículos pilosos e depósitos 
de tecido adiposo. 
Os medicamentos usados podem ser de uso 
tópico ou sistêmico, a saber: 
 Tratamento tópico: 
o Corticoides: cremes de média 
potência, como a betametasona, 
costumam ser utilizados diariamente 
por curtos períodos (1 a 2 meses). Há 
boa resposta em pacientes jovens, 
podendo ser empregado junto à luz 
solar; 
É necessário atentar-se à 
ocorrência de efeitos 
adversos, como atrofia da 
pele, estrias, hirsutismo e acne. 
o Imunomoduladores: pimecrolino 
e tacrolimo têm sido empregados 
com excelente tolerabilidade, 
considerados como segunda 
opção após o uso de esteroides; 
o Calcipotriol: é um análogo 
sintético da vitamina D, 
estimulando o crescimento e 
diferenciação dos melanócitos. 
Quando associado à terapia com 
luz solar, apresenta resultados 
favoráveis em adultos e crianças. 
 Tratamento sistêmico: 
o Corticoides: representam a escolha 
inicial em adultos com lesões 
disseminadas em fase inicial. A 
prednisona (1 mg/kg/dia) é a droga 
mais utilizada, com dose que deve 
ser reduzida após algum tempo; 
Se não forem observados 
resultados em 6 meses, deve-
se mudar a abordagem. 
o Psorasol: é a associação entre 
psoralênicos (trioxsaleno 0,3-0,6 
mg/kg VO, 2 a 3 vezes por semana) 
Cerca de 20% dos pacientes evoluem 
espontaneamente para resolução das 
máculas, formando ilhotas de 
repigmentação centrais, porém a cura 
definitiva é rara 
 
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e luz solar (exposição 2 a 3h após o 
uso do medicamento, com duração 
progressiva), sendo a “2ª linha” para 
casos de lesões múltiplas ou 
disseminadas; 
A repigmentação se inicia 
depois de 30 a 40 episódios 
de exposição. 
o PUVA (Psoralênico-Ultravioleta A): 
combinação entre metoxsalen e 
terapia ultravioleta, estratégia 
comum no tratamento da psoríase. 
Deve ser realizada com supervisão 
de um dermatologista, e não é 
indicado para crianças ou em 
fototipos claros;A manutenção desse 
tratamento por longos períodos 
estimula danos por 
fotoenvelhecimento, como 
catarata e carcinomas. 
o Despigmentação (MBEH – 
monobenzileter de hidroquinona): é 
indicada quando o vitiligo acomete 
mais de 50% da superfície cutânea, 
com 1 a 2 aplicações diárias, 
apresentando resultados após 1 a 3 
meses. 
Esse é um tratamento 
definitivo, sendo necessária 
proteção total contra a 
exposição solar. 
 
 
 
 
o Enxertos: são realizados por meio de 
amostras autólogas de pele normal, 
porém sua indicação se restringe a 
lesões crônicas estáveis de 
pequeno tamanho; 
o Laser e lâmpada excimer: 
recomendado para máculas 
localizadas, esse tratamento tem 
duração média de 24 a 48 sessões. 
Pode causar eritema e bolhas como 
efeitos adversos; 
A psicoterapia pode ser de grande valia 
para diversos pacientes, especialmente em 
decorrência do impacto à autoimagem e da 
evolução imprevisível associados ao 
vitiligo. 
 
O uso de maquiagem corretiva pode ser 
empregado como forma adjuvante de 
manejo para o vitiligo