Cefaleia e Crise Convulsiva

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Urgência na Pediatria- Cefaleia e Crise Convulsiva 
Cefaleia 
Introdução: 
A cefaleia é a terceira causa de atendimento na emergência 
pediátrica, sendo que na maioria das vezes é associado a 
outras queixas, como febre, odinofagia e vômitos. 
Representa um quadro com tendência a ser benigno e 
autolimitado, porém é de extrema importância realizar um 
diagnóstico diferencial através da anamnese completa e 
exame físico bem feito. 
Condutas na emergência: 
- Avaliar se é um quadro grave ou leve; 
- Estabilizar o paciente, se necessário; 
- Manejar a dor: 
 Classificar gravidade; 
 Definir qual analgesia será necessário. 
 
 
 
- Diferenciar entre cefaleia primária e secundária; 
 Primária: 
 Enxaqueca; 
 Tensional; 
 Crônica. 
 Secundária: secundária a alguma doença prévia  
temos que ter maior preocupação; 
 Trauma; 
 Tumor; 
 Meningite; 
 Hidrocefalia; 
 Hipertensão. 
CARACTERÍSTICAS PRIMÁRIA SECUNDÁRIA 
Início 
Crônico, > 6 
meses 
Agudo ou 
subagudo 
Progressão Recupera-se Progressivo 
Localização 
Frontal ou 
temporal 
Posterior 
Qualidade Peso Pressão 
Frequência Variável Constante 
Fotofobia Presente Ausente 
Sintomas 
associados 
Náuseas > vômitos Vômitos > náuseas 
Diplopia Ausente Presente 
 
- Determinar quais os pacientes necessita ser submetidos a 
exames diagnósticos: 
 TC, RM, Angiotomografia e angiorressonância; 
 Avaliação do líquor: após exame de imagem; 
 Hemograma; 
 PCR quantitativo; 
 Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio e magnésio; 
 Glicemia; 
 Eletroencefalograma. 
- Avaliar os sinais de alerta: 
 
OBS: Investigar cefaleia em criança: cefaleia > 2 semanas, 
cefaleia com aumento da progressão da dor, cefaleia 
dependente de analgésico, cefaleia associados a sintomas 
visuais ou neurológicos. 
 
 
 
 
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RESUMINDO: 
 
 
 
 
Cefaleias primárias: 
- Cefaleia tensional: 
 Geralmente acomete crianças maiores que 7 anos; 
 Características: 
 Aparece no fim da tarde, após a escola ou 
após realizar as atividades; 
 Dor leve a moderada; 
 Não costuma ser limitante; 
 Não é pulsátil. 
 Duram no máximo 2 horas, tendo cerca de 2 
episódios por mês. 
- Enxaqueca sem aura: 
 Representa uma cefaleia recorrente e mais 
frequente na pediatria; 
 Características: 
 Dor frontal ou ocular unilateral; 
 Pulsátil; 
 Dor moderada a forte intensidade; 
 Associada a náuseas, fotofobia e 
fonofobia; 
 Agravada com atividade física e 
geralmente há um histórico familiar; 
 Diagnóstico: necessita-se da ocorrência de 
no mínimo 5 episódios anteriores. 
 
- Enxaqueca com aura: A aura são sintomas transitórios focais, 
que aparecem antes da dor. Geralmente são: escotomas, 
Hiper ou hipoatividade, depressão, fadiga, dor na nuca; 
 Os escotomas e alterações neurossensoriais são mais 
comuns; 
 A enxaqueca com aura é incomum em menores de 
8 anos (é mais prevalente nos adolescentes); 
 Diagnóstico: necessita de no mínimo 2 episódios 
associada a aura reversível; 
 
OBS: Tratamento para enxaqueca em crianças e 
adolescentes: no local do ibuprofeno (> 6 meses) é mais 
indicado é dipirona (20 mg/kg/dose, usado > 3 meses), 
paracetamol (tem menor potência que a dipirona e usado < 
3 meses) e sumatriptano (>18 anos). 
 
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OBS1: Tramadol e codeína só são utilizadas > 12-14 anos. 
OBS2: A morfina pode usar em qualquer idade. 
 
 
OBS: Antieméticos: Domperidona (qualquer idade), 
Dimenidrinato (a partir de 2 anos) e Ondasentrona (> 6 
meses), Metroclopramida (> 18 anos)  em casos de > 3 
vômitos. 
Crise Convulsiva 
Definição: 
Para definirmos a crise convulsiva, precisamos entender quais 
são os tipos de crise: 
- Crise tônicas/clônicas/tônico-clônicas: 
 Tônica: criança que apresenta uma crise com 
hipertonia; 
 Clônicas: criança que apresenta clônus; 
- Crises generalizadas x focais: 
 Generalizada: crises que acometem todo o corpo; 
 Focais: crises que acometem apenas uma região do 
corpo; 
- Crises motoras: há presença de movimentos tônicos e 
clônicos; 
- Crises de ausência: ausência de contato com o meio; 
- Crises elétricas: vistas apenas no eletroencefalograma. 
Além disso, é de extrema importância a definição da 
duração da crise: 
- Rápidas: crises que duram menos de 5 minutos; 
- Prolongadas: crises que duram entre 5-30 minutos  Em 
crianças < 5 anos já podem ser consideradas um mal 
convulsivo; 
- Mal convulsivo: crises que duram > 30 minutos; 
 Reentrante: a criança apresenta 2 ou mais 2 
convulsões sem total recuperação da consciência 
intercrise. 
Outro ponto de extrema importância é definir se a crise veio 
acompanha de febre ou não, uma vez que uma crise 
associada à febre é mais benigna. 
OBS: É importante também buscar informações sobre história 
familiar positiva para convulsão e também buscar por 
comorbidades, presença de trauma, uso de medicamentos e 
distúrbios metabólicos (hipoglicemias). 
A partir disso, podemos definir: 
- Convulsão: são crises motoras, que quando recorrentes e na 
ausência de um fator agudo desencadeante é chamado de 
epilepsia; 
 Epilepsia: pode ser idiopática ou sintomática. 
 Prioridade de tratamento: interrupção das 
crises epilépticas e presença das 
complicações e sequelas. 
- Convulsão febril: pode ser: 
 Simples: sintomas generalizados que duram < 15 
minutos e não se repetem nas primeiras 24 horas; 
 Complexas: o início focal, tendo maior duração e 
geralmente repetem.  Geralmente associadas 
com doenças neurológicas de base. 
 
Etiologia: 
- Crise convulsiva em uma criança com epilepsia, ou seja, 
convulsão sem fator causal: 
 Abstinência da medicação para epilepsia; 
 Subdoses dos medicamentos para epilepsia; 
 
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 Febre e quadros infecciosos agudos que 
descompensem sua condição; 
 Vômitos e diarreia que geram subdoses dos 
medicamentos anticonvulsivantes; 
 Privação de sono e estresse psicológico  Principal. 
- Crise convulsiva febril: representa o principal tipo de crise 
convulsiva nas crianças, de modo que tem sua incidência de 
6 meses a 5 anos, com regressão após essa idade devido ao 
amadurecimento do SNC. 
 Indicações de internação: 
 Suspeita de meningoencefalite: a criança 
não melhora após o término da convulsão; 
 < 18 meses. 
OBS: Em menores de 12 meses é preciso realizar a punção 
lombar para diferenciar com meningoencefalite. 
 Uso recente de ATB; 
 Crise convulsiva febril complexa; 
 Crise convulsiva febril recorrente. 
 Exames necessários: geralmente não são solicitados 
exames, uma vez que os exames geralmente são 
inespecíficos. 
 Imagem (TC ou RM): indicado se déficit 
focal persistente (ataxia, paralisia de face, 
redução da força); crise febril complexa 
recorrente e estado de mal epiléptico; 
 Laboratório para infecção: Hemograma, 
PCR, eletrólitos (sódio, potássio, calcio e 
magnésio), glicemia, hemocultura, 
radiografia de tórax, gasometria e estudo 
do LCR. 
 
 Tratamento: 
 Detectar a febre precocemente: medicar 
com antipiréticos com Temperatura axilar > 
37,3º C  devemos explicar aos pais sobre 
a importância de controle da temperatura; 
 Medicação: usada quando não consegue 
fazer controle de temperatura 
precocemente. Devemos utilizar: 
- Diazepam VO ou via retal ou Clonazepam 
VO, Midazolan IM no início da febre  
profilática na vigência do quadro febril; 
- Fenobarbital ou Ácido Valproico contínuo 
 raras condições. 
 
Condutas: 
No momento em que a criança chega à emergência, é 
importante definir os tipos de crise de acordo com seu início e 
posteriormente define-se se é um início motor ou não motor. 
 
Mal epiléptico: 
- Definição: representa uma crise convulsiva com duração > 
30 minutos ou crises convulsivas subentrantes sem 
recuperação completa da consciência. 
OBS:Estado de Mal epiléptico: epilepsia que ocorre em < 5 
anos com duração de 5 minutos, já pode ser considerado mal 
epiléptico, não precisando durar 30 minutos. 
 
Representa uma das principais emergências neurológicas 
pediátricas. Pode ser classificado em convulsivo, no qual há 
manifestações motoras evidentes e exuberantes e em não 
convulsivo. 
- Fases do tratamento: são baseadas em tempo; 
 Atendimento pré-hospitalar: neste momento 
devemos estabilizar o paciente; 
 Avaliar a via aérea, respiração, circulação 
e neurológico  ABCDE; 
 Monitorizar o tempo de crise; 
 Fornecer oxigênio via cânula 
nasal/máscara facial e considerar a IOT; 
 Monitorização com ECG e oxímetro; 
 Realizar um acesso venoso; 
 
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 Fornecer glicose se hipoglicemia (<60 
mg/dl); 
- Crianças > 2 anos: 2 ml/kg com glicose 
25%; 
- Crianças < 2 anos: 4 ml/kg com glicose a 
12,5% 
 Medicações: 
- Midazolan, IM, 10 mg se > 40 kg ou 5 mg 
se 13-40 kg; 
- Lorazepam, IV, VO, ou nasal, 0,1 
mg/kg/dose; 
- Diazepam, IV ou retal, 0,15-0,2 
mg/kg/dose. 
 
 1ª fase ou intrahospitalar: dura em torno de 5-20 
minutos. 
 Se já foi feita a primeira dose de 
medicamentos: devemos ver se já tem mais 
de 5 minutos da 1ª dose e se já tiver esse 
tempo sem melhora do quadro: repete a 
medicação, aguardando 5-10 minutos; 
 Diazepam VR; 
 Midazolan IM; 
OBS: 3-5 minutos ainda convulsionando repete dose de 
primeira linha por até 3x (na terceira vez já é com as drogas 
de 2ª linha). 
 
 
 Continuação de monitorização, avaliação 
de VA e oxigênio. 
 2ª fase: dura cerca de 10-30 minutos  na 
permanência do mal epiléptico em 10 minutos ou já 
usou 2 doses de drogas de 1ª linha; 
 Neste momento devemos partir para as 
drogas de 2ª opção, realizando uma dose 
de ataque correndo em 30 minutos, sendo 
elas: 
- Fenitoína: se convulsão focal ou trauma; 
- Fenobarbital: se convulsão generalizada, 
lactente ou febril complexa. 
- Levatiracetam; 
- Ácido Valproico. 
 
 
 
 3ª fase: feita na UTI na ausência da melhora da crise 
convulsiva > 30 minutos; 
 Realizaremos uma sedação mais profunda; 
- Midazolan contínuo  preferencial; 
- Fenobarbital contínuo; 
- Propofol contínuo; 
- Tiopental contínuo; 
- Quetamina. 
 Realizarmos a monitorização com 
eletroencefalograma; 
 IOT. 
OBS: Se chegar na 3ª fase iremos ter droga de manutenção de 
2ª fase e droga de 3ª fase. 
 
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- Exames indicados: 
 Hemograma; 
 Glicemia; 
 Gasometria; 
 PCR quantitativo; 
 Hemocultura; 
 Eletrólitos: Na, K, Cálcio, Cloro, fósforo e magnésio; 
 TGP/TGP, FA, GGT; 
 TP, RNI, TTPA e albumina; 
 Ureia e creatinina; 
 Dosagem sérica de anticonvulsivantes em uso; 
 Suspeita-se de intoxicação: screen toxicológico; 
 Urocultura e sumário de urina; 
 Eletroencefalograma; 
 TC e RM de crânio. 
 
 
 
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