Mini Resumo - Paracoccidioidomicose

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Thais Alves Fagundes 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 
ETIOLOGIA Paracoccidioides brasiliensis: 
• Adquirido por via respiratória. 
• Termodimorfismo: para resistir ao processo inflamatório e à defesa imunológica do hospedeiro. 
o Levedura: 33 a 37°C → fungo em vida parasitária (tecidos infectados e lesões – leme de navio). 
o Micélio filamentoso: 19 a 28°C → forma de vida saprofítica do fungo na natureza (hifas e produz 
conídios, elementos de resistência e de propagação da espécie – esporos assexuados). 
 
RESERVATÓRIO Fungo encontrado em solo argiloso ou arenoso, úmido e em climas temperado ou quente 
 
 
FATORES DE RISCO 
 
• Atividades agrícolas relacionadas ao manejo do solo e a moradia em meio rural. 
• Indivíduos do sexo masculino, entre 30-49 anos, que são ou foram trabalhadores rurais (doença ocupacional). 
• Indecência menor em indivíduos do sexo feminino: 
o Proteção conferida pelos estrógenos, que inibem a transformação de micélio e conídios em 
leveduras. 
o Menor envolvimento com o trabalho em área rural. 
• Infecção oportunista por P. brasiliensis é diagnosticada em imunodeprimidos (HIV) 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Infecção: 
• Inalação de conídios produzidos pela fase micelial do Paracoccidioides brasiliensis. 
• Infecta alvéolos pulmonares e transformam-se em células leveduriformes – dimorfismo térmico (36 a 37°C). 
• Multiplicam-se por brotamento múltiplo. 
 
Presença do patógeno no pulmão: 
• Alveolite: 
o Inicialmente caracterizada por resposta inflamatória neutrofílica. 
o Substituída por infiltrado linfomononuclear, composto por linfomononucleares e macrófagos. 
o 6ª semana: presença de granulomas epitelioides. 
o 20ª semana: disseminação para linfonodos, fígado e baço. 
• Pulmão: 
o Granulomas podem estar presentes, quase sempre com numerosos fungos. 
o Presença de processo inflamatório, predominantemente mononuclear, no interior dos alvéolos. 
o Fungos fora ou no interior de macrófagos. 
o Em geral, bilateral e resulta no aspecto de “asa de borboleta” na radiografia. 
o Fibrose pulmonar pode se acentuar e representa a sequela mais importante da doença. 
o Outros aspectos: lesões miliares (ou micronodulares), nodulares e cavitações podem ser observados. 
 
Infecção e a sobrevivência do fungo no pulmão: 
• Paracoccidioidomicose infecção: infecção assintomática. 
• Paracoccidioidomicose-doença. 
• Paracoccidioidomicose residual ou sequelar: formação de um foco latente ou quiescente. 
 
Mecanismos de defesa contra o Paracoccidioides brasiliensis: resposta por ativação do TH1 que leva à síntese de 
citocinas. Forma mais grave (aguda/subaguda ou crônica): predomínio de resposta TH2, com ativação de linfócitos B. 
 
Imunidade celular: 
• Alterações imunitárias secundárias à micose: depressão da imunidade celular. 
o Queda no número de linfócitos T-helper circulantes. 
o Queda na secreção de linfocinas. 
o Queda na produção de ativadores de macrófagos, particularmente do interferon-γ. 
• Papel fundamental do linfócito T na defesa imunológica contra o Paracoccidioides brasiliensis. 
o Imunossuprimidos: reativações de infecções latentes, formas progressivas e disseminadas da doença 
• Fagocitose por neutrófilos ou por células do sistema fagocítico-mononuclear (macrófagos). 
• Sistema de complemento resulta em fagocitose macrofágica mais eficiente. 
Imunidade humoral: 
• Contagem dos linfócitos B está normal. 
• Ativação policlonal com aumento nos níveis de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgE). 
o Atuarão na opsonização do agente infeccioso com o sistema de complemento. 
Thais Alves Fagundes 
QUADRO CLÍNICO Sintomas gerais: indisposição, mal-estar, anorexia e emagrecimento, sem febre (considerada sinal de gravidade). 
Pulmão: 
• Dispneia progressiva. 
• Tosse e expectoração mucosa, podendo ser hemóptica. 
• Dissociação clínico-radiológica: comprometimento pulmonar assintomático, mesmo na presença de extensas 
lesões pulmonares na radiografia de tórax 
Linfonodos: adenopatia subclínica (linfonodos considerados normais ao exame clínico). 
Mucosa das vias aerodigestivas superiores: 
• Lesões de fossas nasais, cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe. 
• Rouquidão, odinofagia, disfagia, ardor na garganta, dispneia. 
Pele: lesões cutâneas únicas ou múltiplas, esparsas ou agrupadas. Localizadas frequentemente na face. 
Aparelho digestivo: sialorreia, disfagia, halitose, dor abdominal, empachamento, queimação e alterações intestinais. 
Sistema nervoso central: síndrome convulsiva. 
Ossos e articulações: envolvimento articular com manifestações clínicas de dor e impotência funcional, aumento de 
volume e de temperatura ao exame físico. 
Insuficiência suprarrenal crônica: indisposição, cansaço, anorexia, emagrecimento, hipotensão, náuseas, vômitos, 
diminuição da potência sexual e libido. 
 
EXAMES 
COMPLEMENTARES 
Fase aguda/subaguda: 
• Diagnóstico: identificação microscópica do fungo Paracoccidioides brasiliensis (histopatológico ou biópsia). 
o Amostras biológicas: trato respiratório, gânglios, lesões cutâneas e mucosas. 
• Confirmação do diagnóstico: 
o Cultura isolamento e identificação do fungo por cultivo de material clínico. 
o Sorologia: detecção de anticorpos anti-P. brasiliensis. 
• Hemograma: anemia normocítica e normocrômica e eosinofilia 
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) e Proteína C-reativa (PCR) aumentados. 
• Diminuição dos níveis de albumina. 
• Hipergamaglobulinemia: elevação dos níveis de γ-globulina e α2 -globulina. 
Fase crônica: 
• Diagnóstico: identificação microscópica do fungo Paracoccidioides brasiliensis em exame direto. 
o Levedura com brotamentos múltiplos (roda de leme). 
o Amostras: raspado de lesões cutaneomucosas, em secreção purulenta de gânglios linfáticos. 
• Sorologia: detecção de anticorpos anti-P. brasiliensis. 
• Exames complementares para avaliação de órgãos específicos: 
o Radiografia de tórax: 
▪ Infiltrado reticulonodular bilateral, simétrico, no terço médio de ambos os pulmões 
▪ Aspecto “asa de borboleta”. 
▪ Padrões: miliar ou micronodular; nodular; infiltrativo; pneumônico; cavitário; e fibroso. 
o Ressonância magnética e cintilografia no comprometimento ósseo. 
o Exame de líquido cefalorraquidiano. 
o Tomografia computadorizada e ressonância magnética no acometimento de encéfalo e meninges. 
• Hemograma: 
o Anemia normocítica e normocrômica. 
o Leucocitose discreta, com neutrofilia e desvio à esquerda, na forma crônica grave. 
o Eletrólitos alterados se comprometimento adrenal: hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia. 
TRATAMENTO Medidas gerais: 
• Repouso 
• Tratamento de doenças associadas, entre as quais a verminose é a mais frequente. 
• Supressão da ingestão alcoólica e o controle do tabagismo. 
• Tratamento da desnutrição: dieta hiperproteica e hipercalórica, suplementação vitamínica e, se indicada, 
nutrição parenteral. 
 
Tratamento medicamentoso: 
Ambulatorial: Itraconazol ou Cotrimoxazol 
 
Thais Alves Fagundes 
CRITÉRIOS DE 
CURA 
Critérios clínicos: ausência ou regressão dos sinais e sintomas da doença. 
• Cicatrização das lesões tegumentares. 
• Involução das adenomegalias. 
• Estabilização do peso corporal. 
Critérios micológicos: negativação do exame micológico direto. 
Critérios radiológicos: 
• Opacidades pulmonares, inicialmente de padrão nodular, micronodular ou cavitário. 
• Transformam-se em imagens de padrão intersticial, indicando cicatrização e fibrose das lesões pulmonares. 
Critérios imunológicos: 
• Método sorológico para detecção de anticorpos mais empregado é a reação de IDD. 
• Negativação do título de anticorpos ou sua estabilização em valores baixos (1:1 a 1:4). 
• Avaliações sorológicas devem ser realizadas a cada 2 ou 3 meses. 
 
 
 
 CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 
Forma regressiva Forma progressiva 
Progressão das lesões primárias, quando a imunidade não é capaz de combater o fungo 
 
Forma residual 
(sequelas) 
Tipo mais benigno 
 
Assintomática 
 
Oligossintomática 
(pulmões)Cura mesmo sem 
tratamento 
 
Aguda/subaguda: duração ~ 2 meses 
Comprometimento do sistema fagocítico 
mononuclear (hipertrofia de linfonodo, 
hepato/esplenomegalia, medula óssea) 
 
Crônica: adultos > 30 anos, duração > 6 meses 
Acometimento pulmonar 
Acometimento das mucosas das vias 
aerodigestivas superiores 
 
- Adenomegalia superficial 
(formas moderadas e graves) 
- Comprometimento abdominal ou digestivo 
(formas graves) 
- Comprometimento ósseo 
(formas graves) 
- Outras manifestações clínicas 
(formas graves ou moderadas) 
- Leve 
- Moderada 
- Grave 
 
 
Aguda ou subaguda: 
• Formas moderadas 
• Formas graves 
o Possibilidade de um comprometimento leve nunca é considerada. 
o Instalação rápida da doença e intenso comprometimento do sistema fagocítico mononuclear sugerem grande 
depressão da resposta imune celular específica. 
 
Thais Alves Fagundes 
Crônica: 
CRÔNICA LEVE 
(todos os critérios presentes) 
 
CRÔNICA MODERADA CRÔNICA GRAVE 
(três critérios presentes) 
Bom estado geral e nutricional Comprometimento moderado do estado 
geral e nutricional 
Intenso comprometimento de seu estado 
geral e nutricional 
Emagrecimento menor que 5% do peso 
corpóreo normal 
Emagrecimento, com perda de 5% a 10% de 
seu peso corpóreo normal 
Emagrecimento acima de 10% de seu peso 
corpóreo normal 
Acometimento pulmonar leve ou ausente Acometimento pulmonar intenso 
(manifestações respiratórias e a radiografia 
de tórax alterada) 
Acometimento tegumentar, em especial da 
mucosa das VADS, discreto ou ausente 
 Acometimento tegumentar com lesões 
tegumentares graves 
Adenomegalia, limita-se às cadeias do 
segmento cefálico e é do tipo inflamatório 
não supurativo 
 Adenomegalia, não se limita às cadeias 
cervicais e é do tipo tumoral ou supurativo 
Não apresentam manifestações clínicas de 
comprometimento de outros órgãos, 
aparelhos e sistemas 
Não apresentam manifestações clínicas de 
comprometimento de outros órgãos, 
aparelhos e sistemas 
Comprometimento de outros órgãos, como 
adrenais, sistema digestório, ossos e sistema 
nervoso central 
Baixos níveis séricos de anticorpos anti-P. 
brasiliensis 
Moderados níveis séricos de anticorpos anti-
P. brasiliensis 
Altos níveis séricos de anticorpos anti-P. 
brasiliensis 
OBS.1: indivíduos que apresentam quase todos os critérios de forma leve, tendo forma moderada, porém muito próximos da 
forma leve, são classificados como forma “leve para moderada” da doença. 
OBS.2: indivíduos que apresentam um ou dois dos critérios de forma grave, tendo a forma moderada, porém muito próximos da 
forma grave, são classificados como forma “moderada para grave” da doença.