Micoses sistêmicas

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Mic�se� sistêmica�  
Conceito  
● São infecções causadas por fungos  
patogênicos primários  
● De forma geral, têm o trato  
respiratório como porta de entrada,  
por onde se disseminam  
● Podem ser divididas em 2 grupos:  
○ Micoses sistêmicas causadas por  
fungos dimórficos:  
■ Paracoccidioides brasiliensis e  
Paracoccidioides lutzii  
○ Micoses sistêmicas causadas por  
leveduras clássicas:  
■ Cryptococcus gattii e  
Cryptococcus neoformans  
■ Candida albicans e não albicans  
  
Características em comum  
● Distribuição geográfica bem definida  
● Agentes microbianos que podem ser  
encontrados em solo e/ou dejetos de  
animais  
● Principal porta de entrada → vias  
aéreas superiores  
  
Diagnóstico laboratorial  
● Epidemiológico  
● Clínico  
● Sorológico  
○ Antígenos e anticorpos  
● Micológico:  
○ Exame direto   
■ Cultivo do agente em laboratório  
○ Exame histopatológico  
● Material biológico de análise:  
○ Sangue  
■ Não tão apurado como outras  
amostras, mas também é bom  
○ Escarro  
○ Medula óssea  
○ Lavado brônquio-alveolar  
○ Líquor  
■ Fungos com tropismo pelo SNC  
○ Tecidos → pele, parênquima  
cerebral, osso, fígado, linfonodos…  
  
Paracoccidioidomicose  
● Infecção fúngica:  
○  
  
● Conceito :  
○ Doença granulomatosa crônica que  
se inicia com infecção pulmonar  
■ Disseminações → lesões nas  
mucosas nasal, oral e intestinal  
(ocasionalmente)  
  
● Agentes etiológicos  
○ Paracoccidioides brasiliensis  
○ Paracoccidioides lutzii  
  
● Habitat:  
○ Fase miceliana → solo  
  
● Fungos dimórficos:  
○ 25-28 ºC: fase miceliana (infectante):  
■  
➢ Filamentosa  
➢ Hifas hialinas septadas  
➢ Clamidósporos (estruturas  
globosas)  
■  
  
  
○ 37 ºC: fase leveduriforme  
(parasitária)  
■  
➢ Multi Brotamento semelhante à  
roda e ao Mickey Mouse  
■  
  
● Ocorrência:  
○ Indivíduos do sexo masculino,  
especialmente os trabalhadores  
rurais  
■ Hormônio feminino:  
➢ Impede a conversão da fase  
micelial → leveduriforme  
■ Fator profissional → exposição ao  
risco  
  
● Fases:  
○ Aguda ou subaguda (juvenil):  
■ 3 a 5% dos casos  
■ Rápida disseminação do fungo  
■ Forma mais grave e de pior  
prognóstico  
○ Crônica:  
■ 90% dos casos  
■ Uni ou multifocal  
■ Pode demorar meses ou anos  
para se tornar aparente  
■ Frequente em indivíduos  
masculinos (em média, de 29 anos  
→ mas a idade não é um fator  
limitante)  
  
● Epidemiologia:  
○ Ocorre na América Latina  
■ Exceções → Chile e Guianas   
■ Brasil:  
➢ RS, SP, MG, RJ e MT  
■  
  
● Ciclo de transmissão:  
○  
○ Humanos:  
■ Trabalhadores entram em contato  
com os esporos do fungo  
■ Com a inalação, o fungo se  
converte na forma de levedura,  
principalmente nos pulmões  
○ Animais:  
■ De sangue quente  
➢ Conversão das fases  
■ Raros os casos de  
desenvolvimento da doença  
○ Predisposição:  
■ Fatores genéticos  
■ Número populacional (esporos)  
■ Gênero do hospedeiro  
(masculino)...  
  
● Fatores de virulência:  
○ Termotolerância  
■ Variação entre as formas  
○ Dimorfismo  
■ Temperatura induz  
➢ Fase micelial → fase levedura  
■ pH, [CO2]... também induzem o  
dimorfismo  
○ Parede celular:  
■ Resistência à atividade de enzimas  
de fagócitos  
  
  
○ Fagócitos humanos produzem  
enzimas para a digestão da parede  
celular do fungo apenas na fase  
miceliana  
○ Proteínas de adesão  
■ gp43 → disseminação do fungo  
○ Enzimas proteolíticas → invasão  
tecidual  
  
● Quadro clínico:  
○ Fungo tem acesso a partir da  
inalação de propágulos infecciosos  
○ Amplo período de latência  
○ Paracoccidioidomicose como  
infecção :  
■ Afeta ambos os sexos  
■ Apresenta-se de forma  
assintomática  
■ Pode evoluir para cura espontânea  
■ Caracterizando o período de  
latência da doença pela reação  
intradérmica positiva  
➢ Enquanto o paciente não  
apresenta sintomas, a reação  
intradérmica pode ser positiva  
○ Paracoccidioidomicose como  
doença:  
■ Divisões :  
➢ Aguda ou subaguda (juvenil):  
✓ Forma grave  
✓ Evolução rápida   
✓ Afeta ambos os sexos  
✓ Depressão da resposta imune  
celular e anticorpos específicos  
➢ Moderada:  
✓ Instalação e progressão mais  
lentas  
✓ Deterioração do estado geral e  
da capacidade de trabalhos  
menores  
↳ Somente um sistema ou  
cadeia linfática  
➢ Grave:  
✓ Instalação e progressão  
rápidas  
✓ Deterioração grave do estado  
geral e da capacidade de  
trabalho   
↪ Nódulos linfáticos, fígado,  
baço e medula óssea  
➢ Crônica (tipo adulto):  
✓ Duração prolongada  
✓ Instalação lenta e gradual  
✓ Alteração progressiva do estado  
geral do paciente  
✓ Pacientes do sexo masculino  
(30 anos ou mais)  
➢ Unifocal:  
✓ Sinais e sintomas referidos a  
um único órgão ou sistema:  
↳ Pulmões, suprarrenais,, pele,  
sistema nervoso  
✓ Imunidade celular pouco  
deprimida  
✓ Níveis moderados de anticorpos  
➢ Multifocal:  
✓ Sinais referidos a mais de um  
órgão ou sistema:  
↳ Pele, pulmões, suprarrenais e  
mucosas  
✓ Alterações variáveis das  
respostas celular e humoral  
  
● Casos clínicos:  
○  
■ Em crianças  
○  
■ Crônica  
  
● Diagnóstico laboratorial:  
○ Exame microscópico direto de  
espécime clínico (EMD):  
  
  
■ Pus, escarro, raspados de lesões,  
biópsias, lavados bronco-alveolares  
■ KOH [10%] ou Gram (não  
distingue uma levedura da outra,  
apenas é possível diferenciar a  
estrutura)  
➢ Clarificação da amostra:  
✓  
↳ KOH  
■ Histopatológico → biópsia  
○ Dados do paciente e médico:  
■ Contato clínico-laboratorial na  
anamnese  
○ Deve ser processado imediatamente  
■ Exame micológico direto  
■ Cultura  
○ Morfologias observadas:  
■ Célula leveduriforme:  
➢  
■  
  
● Isolamento e cultivo:  
○ Fungo exigente nutricionalmente  
(fastidioso)  
○ Meios de cultura ricos (Fava Netto)  
○ Temperaturas de incubação (devido  
ao dimorfismo):  
■ 28 ºC → fase miceliana  
■ 37 ºC → fase leveduriforme  
○ Tempo de crescimento  
■ De 15 a 30 dias  
  
● Macromorfologia:  
○  
○  
■ Colônias brancas lisas  
■ Micélio aéreo curto   
■ Temperatura de incubação → 25  
ºC  
○  
○  
■ Colônias cerebriformes  
(semelhante ao cérebro humano)  
brilhantes  
■ Fase de levedura  
■ Temperatura → 37 ºC  
○ Ágar Mycosel ou Fava Netto +  
cloranfenicol:  
■ 37 ºC  
■  
  
  
■  
➢ Multi Brotamento em torno da  
levedura  
  
● Tratamento:  
○ Diferentes esquemas terapêuticos  
■ Adotados de acordo com a forma  
clínica e o estado imunológico do  
paciente  
■ Tipos:  
➢ Sulfonamidas  
✓ Sulfadiazina  
✓ Sulfametoxazol-trimetoprim  
➢ Anfotericina B  
✓ Cetoconazol  
✓ Itraconazol  
✓ Fluconazol  
○ Avaliaçãoclínica micológica e  
sorológica dos pacientes deve ser  
feita periodicamente  
○ Dose de manutenção:  
■ Por um período aproximado de 2  
anos tem sido preconizada,  
mesmo após a cura clínica,  
micológica e sorológica  
  
● Critérios de cura:  
○ Evitar a recidiva:  
■ Ausência de sinais clínicos  
■ Ausência de infecções pulmonares  
(raio X)  
■ Sorologia negativa (2 anos)  
■ Acompanhamento do paciente   
○ Teste sorológico:  
■ Eletroimunofluorescência →  
positivo  
○ Teste de susceptibilidade antifúngica:  
■  
  
Histoplasmose  
● Conceito:  
○ Infecção fúngica  
■  
○ Porta de entrada e manifestações  
primárias → pulmão  
■ Iniciada após a inalação do fungo  
○ O microrganismo fúngico pode  
ocasionalmente disseminar-se por  
via hematogênica ou linfática  
■ Preferência → sistema  
retículo-endotelial, nasofaringe e  
outros órgãos  
○ A ativação do sistema imune celular  
rapidamente controla a infecção  
■ Mas, há casos em que isso não é  
suficiente para resolver o  
problema  
  
● Agente etiológico:  
○ Histoplasma capsulatum  
■ H. capsulatum var . capsulatum:  
➢  
➢ Disseminação para o sistema  
retículo endotelial  
➢ Envolve os pulmões  
■ H. capsulatum var . duboisii:  
➢  
➢ Envolvimento de ossos e pele  
➢ Agente da histoplasmose africana  
  
● Distribuição geográfica:  
  
  
○ Regiões de clima tropical e  
subtropical  
○ EUA:  
■ Vales dos rios Mississipi-Missouri e  
região dos Grandes Lagos  
○ Argentina:  
■ Vale do rio da Prata  
○ Brasil:  
■ Regiões da Serra do Mar  
○ Distribuição das micoses em torno  
do mundo:  
■  
➢ Histoplasmose → verde claro  
○ Distribuição das variações da  
histoplasmose:  
■  
  
● Humanos vulneráveis:  
○ Micose associada aos espeleólogos  
(especialistas em cavernas), e a  
turistas, escoteiros, biólogos…  
  
● Habitat:  
○ Preferências por solos fofos e  
úmidos, com pH levemente ácido e  
enriquecidos pelo nitrogênio  
proveniente da matéria orgânica em  
decomposição, como fezes de aves  
e morcegos  
○ Desenvolvimento em ampla faixa de  
temperatura:  
■ 18 a 37 ºC  
○ Aquisição da micose:  
■ Inalação de conídios presentes no  
ar de demolição de galinheiros,  
viveiros de pássaros, cavernas  
habitadas por morcegos…  
(hipóteses)  
➢  
✓ Hospedeiro inala os  
microconídios do fungo  
✓ Via de entrada → sistema  
respiratório  
✓ Ao chegar aos pulmões, se  
converte na forma  
leveduriforme  
■ Não está diretamente associada a  
morcegos, e sim às suas fezes  
  
● Fatores de virulência:  
○ Termotolerância  
○ Dimorfismo  
■ Comum em micoses sistêmicas  
■  
➢ Temperatura ambiente:  
✓ Macro Conidias (globosas)  
✓ Microconídios:  
↳ Menores e perto das  
macroconídios associadas às  
hifas  
➢ 37 ºC:  
✓ Leveduras associadas a  
macrófagos do hospedeiro  
○ Parede celular → resistência ao  
ataque de fagócitos  
  
  
  
○ Proteínas de adesão →  
lactosilceramida  
○ Enzimas proteolíticas → invasão  
tecidual  
  
● Características:  
○ Assintomática (infecção):  
■ 90-95% dos casos  
■ Sem sintomatologia clínica  
■ Reação intradérmica à  
histoplasmina → positiva  
○ Pulmonar aguda:  
■ Corresponde à primo-infecção  
pulmonar sintomática  
■ Sintomatologia variável  
➢ De sintomas leves e inespecíficos  
até quadros graves de  
insuficiência respiratória, com  
necessidade de ventilação  
mecânica  
■ Exame radiológico:  
➢ Pode estar normal ou alterado  
■ Dependendo do tamanho do  
inóculo dos esporos e da  
competência imunológica → cura  
espontânea  
○ Principais sintomas:  
■ Febre, cefaléia, mal-estar, tosse  
não-produtiva, dor subesternal  
não-pleurítica, perda de peso,  
mialgia e fadiga  
○ Histoplasmose aguda → raio X:  
■  
➢ Distribuição dos nódulos  
○ Histoplasmose crônica:  
■ Curso subclínico, com quadro  
semelhante à reativação da  
tuberculose (com evolução  
arrastada ao longo de meses ou  
anos)  
➢ Diagnóstico muitas vezes errado  
○ Sintomatologia variável:  
■ Tosse produtiva, perda de peso,  
febre baixa e hemoptise  
○ Exame radiológico:  
■ Filtrado pulmonar intersticial em  
lobos superiores  
■ Espessamento pleural  
➢  
✓ Cavitações e perda de volume  
no pulmão direito  
  
● Histoplasmose disseminada aguda:  
○ Forma severa e pouco frequente  
○ Pacientes com AIDS e outras  
formas de imunossupressão  
○ Mortalidade de pacientes  
imunossuprimidos →  
aproximadamente 90%  
○ Sintomas da forma aguda:  
■ Febre alta, perda de peso,  
hepatoesplenomegalia, lesões  
cutâneas e mucosas…  
■ Radiografia de tórax:  
➢ Infiltrado micronuclear  
intersticial bilateral  
○  
  
● Histoplasmose disseminada crônica:  
○ Astenia (perda de força física),  
diminuição de peso,  
hepatoesplenomegalia (quase  
sempre ausente)  
■ Pulmões podem estar  
comprometidos  
○ Casos graves:  
■ Falência cardiorrespiratória,  
insuficiência hepática e renal,  
  
  
coagulopatia de consumo e  
síndrome de choque  
○ Órgãos acometidos:  
■ Fígado, linfonodos, medula óssea,  
coração (endocardite e  
pericardite), SNC (cerebelite),  
mucosa oral, tubo digestivo, pele e  
trato urinário  
○  
○  
■ HIV positivo  
  
● Histoplasmose cutânea por  
inoculação primária:  
○ Ocorrência rara  
○ Pápula ou nódulo que tende a  
ulcerar no local do trauma  
○ Curso benigno e autolimitante  
○ Descrição do estudo de caso:  
■  
■  
○ Diagnóstico inicial:  
■ Dados do paciente e médico:  
➢ Contato clínico-laboratorial  
✓ Anamnese  
■ Coleta e transporte do material  
adequados  
■ Biópsia → soro fisiológico  
■ Imediato processamento da  
amostra  
➢ Exame micológico direto  
✓ Material cínico:  
↳ Biópsia, escarro ou lavado  
bronco-alveolar  
✓ Coloração micológica:  
↳ May-Grunwald-Giemsa  
✓ Histopatológico:  
↳ HE, PAS, Grocott-Gomori  
✓  
✓ Gram:  
↳  
➢ Cultura  
■  
○ Microscopia óptica do tecido  
cardíaco:  
■  
➢ Células leveduriformes →  
amarronzadas  
■  
➢ Pequenas células leveduriformes  
com paredes brancas (não se  
  
  
coram pela espessura), externas  
ou no interior de macrófagos e  
células gigantes  
○  
  
○ Cultura :  
■ Meios de cultura:  
➢ Ágar Sabouraud, Mycosel, ágar  
sangue e BHI  
■ Temperatura de incubação:  
➢ 28 ºC → fase miceliana  
➢ 37 ºC → fase leveduriforme  
■ Crescimento: varia de 15-60 dias  
■  
■  
  
● Identificação:  
○ Macromorfologia:  
■ Observação pela placa  
○ Micromorfologia:  
■ Microcultivo  
○ Conversão micelial → leveduriforme  
■ 25 ºC - 37ºC  
■  
  
  
● Tratamento:  
○ Forma aguda ou crônica:  
■ Anfotericina B   
➢ Dose total = 500mg  
■ Azólicos:  
➢ Cetoconazol → 400 mg  
➢ Itraconazol → 100 mg via oral,  
por 6 meses  
○ Forma disseminada crônica:■ Anfotericina B  
➢ 6 semanas ou até dose  
cumulativa de 1-2 g  
○ Pacientes imunossuprimidos:  
■ Anfotericina B   
➢ 1 mg/kg a cada q ou 2 semanas  
■ Itraconazol → 200 mg/dia