Atenção domiciliar a paciente emuso de oxigenioterapia

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Caso
 
Anamnese
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Atenção domiciliar a paciente em
uso de oxigenioterapia
Atenção domiciliar a paciente idoso com doença pulmonar obstrutiva crônica
severa, em uso de oxigenioterapia e com comorbidades.
Publicado em 7 de Março de 2014
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Autores: Marcelo Souza Duarte, Veridiana Bohns Duarte
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares
RECOMEÇAR
Branco
 A.S.
81 anos
Aposentado
Queixa principal
Dispneia e uso de oxigenioterapia domiciliar contínua.
Histórico do problema atual
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Saiba mais
Paciente foi encaminhado para acompanhamento domiciliar após breve
hospitalização devido a descompensação da DPOC, tendo apresentado
desorientação e dispneia na época. Iniciou o uso de oxigenioterapia domiciliar por
concentrador de oxigênio e óculos nasal 18 meses antes, prescrito por seu
pneumologista, devido a DPOC severa e enfisema pulmonar, usando de forma
contínua durante as 24h. Atualmente apresenta dispneia contínua de moderada
intensidade, sem intercorrências.
Revisão de sistemas
Sintomas gerais 
Prostração e cansaço. 
Cabeça e pescoço: sem queixas. 
Tórax: dispneia crônica, com agravamento progressivo do quadro, que se
intensifica aos mínimos esforços, com crises severas quando vai ao banheiro ou a
sua cozinha. 
Tosse crônica, que se intensifica durante as descompensações. 
Abdome: sem queixas. 
Sistema genitourinário: sem queixas. 
Sistema hemolinfopoiético: anemia leve, macrocítica. 
Sistema endócrino: emagrecimento de 20 kg em seis meses e inapetência. 
Metabolismo: sem queixas. 
Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): sem queixas. 
Sistema nervoso: tremor crônico de extremidades, de baixa frequência, que vem
aumentando progressivamente, interferindo com a sua capacidade de alimentar-se,
dificultando o ato de segurar uma xícara sem derramar o líquido do seu interior.
A Portaria GM/MS nº 963 de 27 de Maio de 2013, a Atenção Domiciliar está
organizada em três diferentes modalidades contemplando especificidades em
relação a complexidade do atendimento e frequência do atendimento. Os artigos
20, 22, 23, 24 e 25 definem a população-alvo e os critérios de inclusão para cada
uma das modalidades. Segue o texto destes parágrafos: 
Art. 20. A modalidade AD1 destina-se aos usuários que: 
I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde; 
II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação
nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e
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dentro da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e 
III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e AD3
descritos nesta Portaria. 
Art 22. A modalidade AD2 destina-se aos usuários que possuam problemas de
saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de
saúde e que necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e
acompanhamento contínuo, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede
de atenção. 
Art. 23. A inclusão para cuidados na modalidade AD2 será baseada na análise da
necessidade de saúde do usuário, tomando-se como base as situações abaixo
listadas: 
I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados
no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre
outros; 
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais; 
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade; 
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia; 
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses; 
VI - adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias; VII - acompanhamento
domiciliar em pós-operatório; 
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que
necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem
outros serviços de reabilitação; 
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica; 
X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso; 
XI - necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória; 
XII- necessidade de cuidados paliativos; e 
XIII - necessidade de medicação endovenosa, muscular ou subcutânea, por tempo
pré-estabelecido. 
Art. 24. A modalidade AD3 destina-se aos usuários que possuam problemas de
saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de
saúde, com necessidade de maior frequência de cuidado, recursos de saúde,
acompanhamento contínuo e uso de equipamentos, podendo ser oriundos de
diferentes serviços da rede de atenção à saúde. 
Art. 25. Para que o usuário seja incluído para cuidados na modalidade AD3, é
necessário que se verifique: 
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão
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Histórico
Exame Físico
para cuidados na modalidade AD2; e 
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes
equipamentos/procedimentos: 
a) Suporte Ventilatório não invasivo: 
i. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP); 
ii. Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP); 
b) diálise peritoneal; ou 
c) paracentese. 
(BRASIL, 2013)
História social
reside em imóvel próprio, de alvenaria, em boas condições sanitárias e de higiene.
mora com a esposa, sendo auxiliados pela filha quando necessário.
Medicações em uso
tiotrópio inalatório; indacaterol inalatório; omeprazol; sulfato ferroso; ácido fólico.
Antecedentes pessoais
tabagista em abstinência há 30 anos, fumou por aproximadamente 30 anos.
Antecedentes familiares
irmã com histórico de tabagismo e dpoc severo.
Geral 
Paciente em regular estado geral, acordado, lúcido e comunicativo, dispneia em
repouso, mucosas hipocoradas. 
Sinais Vitais 
Pressão arterial: 130/90 mmHg 
Frequência cardíaca: 90 bpm 
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Escolha simplesQuestão 1
Qual o exame complementar necessário para o
diagnóstico e classificação da DPOC?
 Acertou
ESTADIAMENTO DO DPOC 
Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
independentemente da predominância de enfisema pulmonar ou bronquite
crônica, apresentam sintomas (dispneia, tosse produtiva), sinais de exame
físico (tórax em barril, taquipnéia, cianose, utilização da musculatura
acessória, diminuição dos sons respiratórios, sibilos) e achados radiológicos
(hiperinsuflação pulmonar, retificação do diafragma, hiperluscência, aumento
Frequência respiratória: 18 mrpm 
Temperatura axilar: 36,5º C 
Saturação periférica de O2: 90% 
Tórax 
Ausculta cardíaca: ritmo regular dois tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros. 
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído difusamente, sem estertores. 
Abdome 
Sem alterações. 
Extremidades 
Perfundidas e aquecidas, pulsos preservados, sem lesões.
Gasometria arterial
Espirometria
Ressonância nuclear magnética
Tomografia computadorizada de tórax
Radiografia de tórax
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da vasculatura pulmonar) que, associados a um histórico de tabagismo (15%
dos tabagistas desenvolverão DPOC), levam a pensar em seu diagnóstico. 
Porém o diagnóstico deve ser firmado pela realização de prova espirométrica,
após o uso de broncodilatador, que serve também para estadiar a doença: 
Estádio I – Doença leve – Pacientes com VEF1 = 80% do previsto com
relação VEF1/CVF < 0,70 (a grande maioria dos pacientes com DPOC), que
apresentam pouca limitação às suas atividades habituais, sendo o abandono
do tabagismo a principal medida. 
Estádio II – Doença moderada – Pacientes com VEF1 < 80% e > 50% do
previsto, com relação VEF1/CVF < 0,70. Apresentam doença mais
sintomática e mais limitante, geralmente necessitando de medicação
broncodilatadora de manutenção. 
Estádio III – Doença grave – Pacientes com VEF1 < 50% e ≥ 30% do
previsto, com relação VEF1/CVF < 0,70, ou pacientes com hipoxemia intensa,
sem hipercapnia, independentemente do valor de VEF1, ou pacientes em
fase estável com dispneia grau 2 ou 3. Compreende um grupo de pacientes
com exacerbações frequentes. 
Estádio IV – Doença muito grave – Pacientes com VEF1 < 30% do previsto,
com relação VEF1/CVF < 0,70, ou pacientes com hipercapnia ou sinais
clínicos de insuficiência cardíaca direita, ou pacientes com dispneia que os
incapacite a realizar as atividades diárias necessárias à sustentação e higiene
pessoais, dispneia grau 4. 
(GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE,
2013)
Saiba mais
COMORBIDADES DO DPOC 
Pacientes com DPOC apresentam um risco mais elevado para determinadas
doenças, e devem ser monitorados periodicamente: 
- Doenças cardiovasculares 
- Osteoporose 
- Infecções respiratórias 
- Ansiedade e Depressão 
- Diabete 
- Câncer de pulmão
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Escolha múltiplaQuestão 2
O paciente apresenta DPOC estádio IV. Que
medidas de suporte podem ser indicadas para
melhorar sua qualidade de vida, além da terapia que
está sendo utilizada atualmente?
 66 / 100 acerto
TRATAMENTO DO DPOC 
Além do tratamento medicamentoso, diversas questões devem ser abordadas
no paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica, como as comorbidades,
a sua qualidade de vida, seu estado vacinal, seu grau de desnutrição,
qualidade do sono, programa de reabilitação pulmonar, cessação do
tabagismo, indicação de uso de ventilação não-invasiva, possibilidade de
realização de cirurgias de redução volumétrica pulmonar ou transplante
pulmonar. Os mucolíticos não apresentam comprovação científica sólida para
serem indicados, apesar de alguns estudos demonstrarem benefício clínico
no seu uso. A oxigenoterapia deverá abranger as 12h de sono, com aumento
no fluxo de O2 durante os exercícios e o sono. A vacinação anti-influenza
(anual) e anti-pneumocócica (a cada 5 anos) diminui a morbimortalidade. O
tratamento nutricional faz parte do programa de reabilitação pulmonar, e a
suplementação está indicada para todo paciente desnutrido, com perda de
 Medicamentos mucolíticos
 Avaliação do estado nutricional e suplementação dietética
 Antibioticoterapia profilática
 Vacina anti-pneumocócica
 Vacinação anti-influenza
 Programa de reabilitação pulmonar
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peso maior que 10% em seis meses ou na exacerbação da doença. Não
existe atualmente evidências que subsidiem a indicação de antibiótico
profilático para pacientes com DPOC.
Saiba mais
Saiba mais
ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS DE ACORDO COM O ESTADIO DA DPOC 
EstádiosDrogas
I β2 - agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário
II
Reabilitação pulmonar 
- Sintomas eventuais: β2 - agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando
necessário 
- Sintomas persistentes: β2 - agonista de longa duração e/ou tiotrópio
III
Reabilitação Pulmonar 
β2 - agonista de longa duração e tiotrópio 
Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas 
Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (> 2 exacerbações ao ano)
IV
Reabilitação Pulmonar 
β2 - agonista de longa duração e tiotrópio 
Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas 
Corticoide inalatório se exacerbações frequentes (> 2 exacerbações) 
Oxigenoterapia 
Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de
volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar)
(GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2013)
REABILITAÇÃO PULMONAR
Caracteriza-se pela abordagem multiprofissional dos pacientes com doença
respiratória crônica que inclui a precisão do diagnóstico da causa primária e dos
potenciais comorbidades para definição do tratamento farmacológico, nutricional e
fisioterápico, associados ao recondicionamento físico. Todo esse processo deve ser
fundamentado em apoio psicossocial pela necessidade de mudanças de hábitos e
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Escolha múltiplaQuestão 3
O paciente apresentou, durante o inverno, episódio
de aumento significativo da dispneia em repouso,
com tosse e expectoração. Quais das alternativas
abaixo são consideradas medidas clínicas
adequadas ao manejo do caso?
 80 / 100 acerto
aquisição de novas rotinas contemplando a adequação ao estádio da doença em
que o paciente se encontra o que também demanda educação em saúde focada na
autonomia e no desempenho físico e social.
A reabilitação pode proporcionar redução das exacerbações, resultando em
redução da necessidade de visitas domiciliares e hospitalizações mais breves,
além da melhora da qualidade de vida e aptidão física.
Essencialmente, a primeira entrevista deve contar com anamnese e exame físico
adequados, sendo necessária a realização de espirometria, além de avaliação
nutricional e psicológica e da capacidade de realizar exercício físico.
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004; BRASIL, 2010a)
 Utilizar suporte ventilatório não invasivo ou ventilação mecânica no
agravamento do quadro.
 Utilizar broncodilatadores de longa ação inaláveis e corticoides inaláveis.
 Identificar e tratar infecções, tromboembolismos pulmonares, pneumotórax,
isquemias miocárdicas, arritmias, insuficiência cardíaca.
 Manter a saturação de O2 entre 90-92%.
 Utilizar broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratória para diminuir
a resistência das vias aéreas.
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Escolha múltipla
TRATAMENTO DA DESCOMPENSAÇÃO DO DPOC
Durante as exacerbações do DPOC, além das causas infecciosas, as mais
frequentes, causas pulmonares, vasculares e cardíacas devem ser
descartadas, além do uso de drogas sedativas. A principal característica das
infecções é a mudança do escarro de mucoide para purulento, com aumento
da sua quantidade, além de piora da dispneia. As bactérias respondem por
2/3 das causas infecciosas de descompensação. Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e os vírus respiratórios são
os agentes etiológicos mais comuns. Os antibióticos mais indicados são os
Beta-lactâmicos com inibidores de Beta-lactamase (Ex.: amoxacilina-
clavulanato), quinolonas respiratórias (Ex.: levofloxacin). Se houver suspeita
ou confirmação de infecção por Pseudomonas, o tratamento será
endovenoso. O uso de broncodilatadores inaláveis de curta ação e corticoides
por via oral e oxigenoterapia são os primeiros passos no tratamento da
descompensação aguda do DPOC.
Questão 4
Quais são os critérios que o pneumologista do
paciente utilizou para embasar a solicitação de
oxigenioterapia domiciliar prolongada no contexto do
sistema único de saúde?40 / 100 acerto
 Saturação de O ≤ 88% em repouso2
 Pa O ≤ 55mmHg em ar ambiente2
 Pa O > 88mmHg2
 Saturação de O < 94% associado a cianose central2
 Saturação de O > 94%2
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Escolha simples
CRITÉRIOS PARA A PRESCRIÇÃO DE ODP
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2004) constitui
indicação para prescrição de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP) a
baixos fluxos, os seguintes achados laboratoriais e de exame físico, em
pacientes estáveis e baseado na realização de gasometria arterial:
a. Pa O2 ≤ 55mmHg ou Saturação de O2 ≤ 88%; ou
b. Pa O2 entre 56 e 59mmHg e evidência de cor pulmonale ou policitemia.
Saiba mais
Questão 5
Considerando os tremores do paciente em questão
como causados por Doença de Parkinson, qual é a
melhor droga para o início do tratamento?
EFEITOS ORGÂNICOS DA ODP
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) é uma intervenção efetiva,
especialmente para pacientes com DPOC grave, proporcionando:
reversão da policitemia secundária à hipoxemia;
melhora da hipertensão arterial pulmonar, da função cardiovascular, neuromuscular e
neuropsíquica, do sono e da capacidade de realizar as atividades cotidianas;
redução das arritmias cardíacas e da dispneia;
aumento da tolerância ao exercício e do peso corporal;
prevenção da descompensação da insuficiência cardíaca congestiva.
Quanto aos riscos da oxigenoterapia, incluem:
Riscos físicos: como incêndios e explosões, traumas ocasionados pelo cateter ou
máscara ou ressecamento de secreções devido à umidificação inadequada;
Efeitos funcionais: retenção de CO2 e atelectasias;
Efeitos tóxicos: manifestações citotóxicas do oxigênio.
Rivastigmina
Levodopa/Carbidopa
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 Acertou
TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON
O objetivo do tratamento é retardar a progressão da doença
(neuroprotetores), melhorar os sintomas (sintomático), ou tentar restabelecer
ou regenerar neurônios danificados (terapia neurorregenerativa). Várias são
as medicações disponíveis para o tratamento desta enfermidade, mas o
tratamento mais efetivo é a levodopa, medicamento precursor da dopamina,
principalmente em idosos, pacientes com disfunção cognitiva ou com
incapacidade pronunciada. Com o passar do tempo a duração do benefício
da medicação diminui e os sintomas pioram pela manhã e ou antes da
próxima dose (acinesia matinal e de fim da dose). O tratamento cirúrgico
requer estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico, sendo efetivo
apenas para os tremores.
Saiba mais
Seleginina
Biperideno
Amantadina
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DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON
O diagnóstico da Doença de Parkinson é feito por exclusão de outras patologias
que podem produzir Parkinsonismo, frente a um quadro clínico compatível. Os
quatro sinais cardinais do Parkinsonismo (TRAP) são:
Tremor (em repouso, de 4 a 6 Hertz);
Rigidez (roda dentada, cano de chumbo);
Acinesia (bradicinesia, fácies em máscara, hipofonia, sialorreia, micrografia);
Distúrbios Posturais (instabilidade, postura símia, desequilíbrios e quedas).
Outros sintomas também são frequentes, como disautonomias (urgência e
frequência urinárias), constipação, tonturas ortostáticas, disfunção erétil, perda de
peso, anormalidades no sono, ansiedade, depressão, cansaço, demência.
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Objetivos do Caso
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 963, de 27 de Maio de 2013. Redefine a
Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial [da]
República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 28 mai. 2013. Seção 1,
n. 101, p. 30. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt096
3_27_05_2013.html> (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05
_2013.html#). Cópia local (/static/bib/prt0963_27_05_2013.html) Acesso em : 2014.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Caderno de atenção domiciliar. v. 1. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012.
(Melhor em Casa: A Segurança do Hospital no Conforto do Seu Lar). Disponível em: <htt
p://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf> (http://189.28.128.100/dab/
docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf#). Cópia local (/static/bib/cad_vol1.pdf) Acesso
em : 2014.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério as Saúde, 2010a.
Anormalidades da fala, deglutição, “freezing” da marcha, instabilidade postural,
distúrbios cognitivos e neurocomportamentais indicam doença avançada.
Também existem outras características que podem excluir o diagnóstico de
Parkinson quando estão presentes e são denominadas critérios negativos:
história de AVC de repetição;
história de trauma craniano grave;
história definida de encefalite;
crises oculogíricas;
tratamento prévio com neurolépticos;
remissão espontânea dos sintomas;
quadro clínico estritamente unilateral após 3 anos;
paralisia supranuclear do olhar;
sinais cerebelares;
sinais autonômicos precoces;
demência precoce;
liberação piramidal com sinal de Babinski;
tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante;
resposta negativa a altas doses de levodopa;
exposição a metilfeniltetraperidínio;
paciente com contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados.
(BRASIL, 2010b, p. 212-213)
Revisar os principais conceitos de diagnóstico e tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica, da Doença de Parkinson, além das indicações e manejo da oxigenoterapia domiciliar.
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/prt0963_27_05_2013.html
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/cad_vol1.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cad_vol1.pdf
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(Cardernos de Atenção Básica). (Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de
Atenção Básica, n. 25). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cad
ernos_ab/abcad25.pdf> (http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad
25.pdf#). Cópia local (/static/bib/abcad25.pdf) Acesso em : 2014.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos clínicos e
diretrizes terapêuticas. v. 1. Brasília, DF: Ministério as Saúde, 2010b. (Série A. Normas
e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/a
bril/11/livro-pcdt-vol-...> (http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/11/livro-pc
dt-vol-i-2010.pdf#). Cópia local (/static/bib/livro-pcdt-vol-i-2010.pdf) Acesso em : 2014.
5. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy
for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease (updated 2013).[EUA]: GOLD, 2013.
6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II Consenso Brasileiro
sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – 2004. Jornal Brasileiro de
Pneumologia, Brasília, DF, v. 30, n. 5, p. 01-42, 2004. Disponível em: <http://www.jornal
depneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLETO_FIN...> (http://www.jorn
aldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLETO_FINALimpresso.pdf#)
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Acesso em : 2014.
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
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