Atenção Domiciliar Osteoporose

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Caso
 
Anamnese
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Atenção Domiciliar: Osteoporose
A Sra. M.L.R. solicita visitar domiciliar, pois não consegue andar até à
Unidade Básica de Saúde devido à dor lombar.
Publicado em 25 de Março de 2014
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Autores: Milena Rodrigues Agostinho
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Bárbara Heather Lutz, Rogério da Silva Linhares, Everton José Fantinel
RECOMEÇAR
Branca
 M.L.R.
66 anos
Doméstica
Queixa principal
M.L.R. solicita visita domiciliar, pois apresenta dor lombar há mais de 1 ano, e uma
queda recente, que tem dificultado suas atividades diárias e sua ida até a unidade
de saúde.
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Saiba Mais
Histórico
Histórico do problema atual
Sra. M. queixa-se de dor na coluna e no quadril que tem lhe incapacitado para o
trabalho. Trabalhando como faxineira, percebe que não consegue mais se abaixar
para pegar o balde no chão. A dor aumentou após uma queda enquanto limpava a
casa em que trabalha. Refere ter sido atendida em uma emergência no dia da
queda, com necessidade de imobilização da perna devido à fratura, porém
somente foi medicada para a dor. Ouviu dizer na época que seus ossos estavam
“fracos” no exame.
Revisão de sistemas
Nega febre ou emagrecimento. Percebeu que diminuiu 5 cm de altura desde
quando era moça. Apresenta formigamento e queimação de membros inferiores
somente à noite, às vezes perde o chinelo e quase tropeça. Refere também
diminuição da acuidade visual. Sem outras alterações nos demais sistemas.
Osteoporose 
A osteoporose é definida como uma redução da densidade mineral óssea, por
defeito na absorção de massa óssea ou pela sua perda acelerada. Leva a uma
maior fragilidade do tecido por causa da deterioração arquitetural e,
consequentemente, a um aumento do risco de fratura nessas pessoas. A
osteoporose tornou-se um problema de saúde pública devido especialmente ao
envelhecimento da população. Sua prevalência aumenta com a idade e acomete
cerca de 33% das mulheres e 16% dos homens com mais de 65 anos. Acomete em
especial brancos e asiáticos, seguidos por pardos e negros.
Antecedentes pessoais
Apresenta Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em uso de medicação via oral: “aquele
comprimido grande e branquinho”. Não lembra quando realizou a última revisão da
doença, porém refere que come pouco. Sua dieta é baseada em café, pão com
patê, arroz, e feijão e carne quando sobra um troco. História de fratura de rádio em
2002 após trauma automobilístico. Possui 3 filhos de parto normal e submeteu-se a
histerectomia por miomatose uterina em 1998, sem reposição hormonal.
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Escolha simples
Exame Físico
Questão 1
Qual a provável hipótese diagnóstica para dor lombar
de M.L.R.?
História social
Tabagista, fuma cerca de 20 cigarros ao dia e iniciou consumo aos 17 anos.
Consumo de álcool nos finais de semana. Mora com filho, esposo e seu pai, que
está acamado há 5 anos devido a um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi).
Medicações em uso
- Metformina 850 mg/dia 
- Ibuprofeno 600 mg até de 8/8h, quando tem dor. 
- Paracetamol 500 mg até de 6/6h, quando tem dor.
Antecedentes familiares
Mãe apresentava “reumatismo”, pai com diabetes tipo 2 e história de AVC.
Geral: Peso: 48,0 Kg; 
Altura: 1,60 m; 
IMC: 18,7 kg/m²; 
Cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus. 
Respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. 
Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, RHA presentes, protrusão
abdominal. 
Osteomuscular: presença de hipercifose dorsal, restrição de movimentos para
pegar objetos no chão, contratura paravertebral lombar.
Espondilite Anquilosante
Lombalgia mecânico-postural
Osteoporose
Hérnia de Disco
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 Incorreto
A presença de DM 2, desnutrição e a história pessoal de fratura após queda
leva a hipótese diagnóstica provável de osteoporose como causa da dor
lombar de M.L.R. Na hérnia de disco a dor lombar irradia para membro
inferior por compressão nervosa, geralmente ocorrendo déficit motor (como
fraqueza muscular) e/ou sensitivo (parestesia). A espondilite anquilosante é
um tipo de inflamação que afeta os tecidos conjuntivos, que caracteriza-se
pela inflamação das articulações da coluna e das grandes articulações, como
quadris, ombros e outras regiões. A dor na coluna surge de modo lento ou
insidioso durante algumas semanas, associada à rigidez matinal da coluna,
que diminui de intensidade durante o dia, costuma melhorar com exercício e
piorar com repouso. Provavelmente não se trata apenas de lombalgia
mecânico postural, porque existem sinais de alarme, as bandeiras-vermelhas
(história de trauma com fratura, início após 50 anos).
Saiba mais
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Avaliação de dor lombar
Na presença de um paciente com dor lombar é necessário avaliar a presença dos
principais sinais de alerta, também chamados bandeiras-vermelhas, que estão
apresentados abaixo:
SINAIS DE ALERTA PARA AVALIAÇÃO DE PESSOAS COM LOMBALGIA
(bandeiras-vermelhas)
1. Idade < 20 e > 50 (espondilite anquilosante, osteoporose)
2. Dor que piora à noite (câncer)
3. História de neoplasia (metástases)
4. Emagrecimento (neoplasias)
5. Febre (osteomielite, abcessos...)
6. Grande trauma
7. Tratamento para osteoporose (fratura patológica)
8. Dor refratária ao tratamento
9. Imunosuprimidos com infecção recorrente (HIV, corticoides, uso de drogas injetáveis...)
10. Fraqueza muscular
11. Distúrbios urinários ou gastrintestinais (bexiga neurogênica, diminuição do tônus do
esfíncter urinário e/ou retal)
12. Anestesia em sela (síndrome da cauda equina)
Fonte: Ministério da Saúde, 2010
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Saiba mais
Osteoporose
A osteoporose primária ocorre por um processo fisiológico de redução da massa
óssea devido à redução de estrógeno em mulheres na menopausa e com o avanço
da idade. Já a osteoporose secundária tem como principais causas o
hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, diabetes melito, artrite
reumatoide, espondilite anquilosante, causas farmacológicas (uso de
glicocorticoides, lítio, medroxiprogesterona), entre outras.
Como a maioria das pessoas é assintomática, o diagnóstico precoce é dificultado.
Por isso, é importante atentar aos fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos
para uma avaliação adequada.
Possíveis causas de osteoporose secundária
Endocrinopatias:
Hiperparatireoidismo;
Tireotoxicose;
Condições de hipoestrogenismo pós-menopausa (fisiológica, cirúrgica ou iatrogênica);
Hipogonadismos;
Hipertireoidismo;
Diabetes mellitus;
Hiperprolactinemia, prolactinoma;
Hipercortisolismos;
Síndrome de Cushing.
Outras patologias que afetam o metabolismo ósseo:
Desnutrição;
Neoplasias produtora de PTHrp;
Uso prolongado de corticóides, heparina, anticon-vulsivantes;
Anorexia nervosa;
DPOC;
Doenças hematológicas/infiltrativas da medula como mastocitose;
Mieloma, leucemias e linfomas;
AIDS;
Doenças renais;
Doenças do aparelho conjuntivo como: artrite reumatóide, osteogênese imperfecta;
Doenças gastrointestinais como síndrome de má-absorção, doença inflamatória
intestinal, doença celíaca e colestase;
Pós transplantes;
Imobilização prolongada.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006, p. 59-60.M
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Escolha múltipla
Escolha múltipla
Questão 2
Quais sinais ou sintomas sugerem que a Sra. M.
tenha osteoporose?
 80 / 100 acerto
A maioria das pessoas é assintomática e apresenta a fratura osteoporótica
como primeira manifestação. Assim, apresenta-se como dor aguda dorsal,
podendo levar à dor crônica, que leva a restrição de movimento e até
imobilização total. No exame físico, a medida da estatura pode levar à
suspeita de osteoporose quando ocorre perda documentada de 2 cm de
altura ou referida de 4 cm. Pode-se observar também hipercifose dorsal,
protrusão do abdômen, outras deformidades esqueléticas e sinais físicos de
doenças associadas à osteoporose (como exoftalmia no caso de
hipertireoidismo). Muitas lombalgias e dorsalgias podem ser de origem
osteoporótica, portanto é importante avaliar os fatores de risco para a doença.
O formigamento descrito nos membros inferiores da Sra. M. tem
característica de neuropatia periférica (piora à noite, sensação de
formigamento ou queimação de pés), devendo ser realizada avaliação do
controle do DM2 e exame físico dos pés para investigar neuropatia diabética.
Questão 3
 Formigamento de membros inferiores
 Diminuição de estatura referida
 Hipercifose dorsal
 Dor lombar crônica
 Restrição de movimentos
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Quais são fatores de risco que a Sra. M.L.R.
apresenta para osteoporose?
 80 / 100 acerto
Devido ao curso assintomático da osteoporose, é importante avaliar os
fatores de risco para essa doença. Recomenda-se pesquisar a presença dos
seguintes fatores incluídos no modelo de avaliação de risco da Organização
Mundial da Saúde (OMS): 
- Idade atual, gênero e estatura; 
- Artrite reumatoide; 
- História familiar de fratura de quadril; 
- Baixo índice de massa corporal; 
- Consumo de álcool (3 ou mais doses ao dia); 
- Fratura prévia por osteoporose; 
- Osteoporose secundária; 
- Tabagismo; 
- Uso de glicocorticoide > 5 mg de prednisona em 3 meses; 
- Evidência de osteoporose na densitometria óssea. 
O diabetes melito é uma possível causa de osteoporose secundária. 
A osteoporose não se trata de uma doença de lesão por esforço repetitivo,
portanto a profissão de Dona M. não é a causa da doença, embora possa
piorar seu sintoma de dor. 
(BRASIL, 2006, p. 62).
 Profissional com movimentos repetitivos e risco de lesão mecânica
 Tabagismo
 Baixo peso
 Cor da pele branca
 Diabetes mellitus tipo 2
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Escolha simples
Saiba mais
Questão 4
Qual exame deve ser solicitado na suspeita de
osteoporose?
Além desses fatores, o Caderno de Atenção Básica sobre Saúde do Idoso e
Envelhecimento aponta outros fatores de risco que devem ser abordados,
conforme e tabela.
Fatores de risco para osteoporose e fraturas ósseas maiores e menores:
Maiores
fratura anterior causada por pequeno trauma;
sexo feminino;
baixa massa óssea;
raça branca ou asiática;
idade avançada em ambos os sexos;
história familiar de osteoporose ou fratura do colo do fêmur;
menopausa precoce (antes dos 40 anos) não tratada;
uso de corticoides.
Menores
doenças que induzam à perda de massa óssea;
amenorréia primária ou secundária;
menarca tardia, nuliparidade;
hipogonadismo primário ou secundário;
baixa estatura e peso (IMC < 19kg/m²);
perda importante de peso após os 25 anos;
baixa ingestão de cálcio, alta ingestão de sódio;
alta ingestão de proteína animal;
pouca exposição ao sol, imobilização prolongada, quedas freqüentes;
sedentarismo, tabagismo e alcoolismo;
medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormônios tireoidianos, anticonvulsivantes
e lítio);
alto consumo de xantinas (café, refrigerantes à base de cola, chá preto).
(BRASIL, 2006, p. 60).
Raio X de quadril
Densitometria óssea
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 Acertou
O diagnóstico de osteoporose é feito por meio da densitometria óssea,
quando escore T ≤ igual 2,5 d.p em mulheres na menopausa e em homens
acima de 50 anos em qualquer um dos seguintes locais, mesmo sem história
de fratura: fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar e rádio.
A Força Tarefa Americana (USPSTF) recomenda rastreamento rotineiro para
mulheres com idade igual ou superior a 65 anos e a partir dos 60 anos para
as que têm risco aumentado de fratura. Porém, nenhum estudo controlado
avaliou o efeito do rastreamento sobre mortalidade e fraturas. O Ministério da
Saúde recomenda que, enquanto não houverem dados bem estabelecidos
sobre a mortalidade e os riscos do tratamento farmacológico, não se deve
realizar rastreamento universal para osteoporose. Não há evidência para a
solicitação de raio X para avaliação de rastreamento ou diagnóstico precoce
da osteoporose, visto que esse exame só detecta alterações de diminuição
da densidade óssea superiores a 30%. É indicado para a avaliação das
fraturas. A ecografia de calcâneo é indicada para avaliação de fratura em
mulheres na menopausa e em homens com idade ≥ 65 anos. Porém, esse
exame não deve ser usado para monitoramento da doença e não há
evidência que esse exame seja melhor que a densitometria.
Saiba mais
Raio X da articulação coxo-femural
Ecografia de calcâneo
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O exame de densitometria óssea deve ser recomendado para uma população
específica, como nos casos evidenciados no quadro a seguir:
Indicações de realização de densitometria óssea:
Mulheres acima de 65 anos;
Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos;
Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores);
Mulheres com amenorreia secundária prolongada (por mais de 1 ano);
Todos indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma mínimo ou atraumática;
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Escolha múltiplaQuestão 5
Quais alternativas são recomendadas para o
tratamento da osteoporose?
 50 / 100 acerto
O tratamento da osteoporose é composto de ações não farmacológicas e
farmacológicas.
Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais;
Homens acima de 70 anos;
Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose
torácica;
Indivíduos em uso de corticosteroides por três meses ou mais (doses superiores ao
equivalente de 5 mg de prednisona);
Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m²;
Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea;
Monitoramento de tratamento da osteoporose;
(BRASIL, 2006, p. 62).
Para investigação de causas secundárias de osteoporose, deve-se solicitar exames
para avaliar os distúrbios do metabolismo mineral por meio de hemograma
completo, hormônio estimulante da tireoide (TSH), velocidade de
hemossedimentação (VHS), cálcio e fósforo, creatinina, fosfatase alcalina (para
avaliação de defeitos na mineralização ou osteomalácia) e análise urinária. Nos
homens, deve-se avaliar a possibilidade de alcoolismo e hipogonadismo, com
dosagem de testosterona e gonadotrofinas.
 Vitamina D + carbonato de cálcio
 Ingerir alimentos ricos em cálcio, vitamina D e proteína
 Alendronato
 Não deve ser tratada, pois não há evidência de melhora do quadro com as
medicações atuais.
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Escolha múltipla
Uma dieta rica em cálcio, vitamina D e proteína atua de maneira preventivana osteoporose, assim como a exposição à luz solar e os exercícios físicos. A
quantidade recomendada de cálcio elementar é cerca de 1200 mg/dia. Deve-
se estimular o aumento da ingesta de alimentos com cálcio, principalmente
quando não for possível realizar a reposição. O consumo excessivo (acima de
1500 mg/dia) aumenta o risco de cálculos renais e doença cardiovascular. A
Fundação Americana de Osteoporose também recomenda a ingestão de 800
a 1000 UI/dia de vitamina D para adultos acima de 50 anos. Nos idosos, além
de prevenir quedas, a prática de atividade física melhora a marcha, aumenta
a qualidade de vida, e favorece a independência e socialização. Atividades
físicas leves como as caminhadas devem ser recomendadas diariamente, e
atividades de carga leve com séries de 15 repetições, em intervalos de 24 a
48 horas.
Outros hábitos de vida devem ser alterados para prevenção de osteoporose,
como a cessação do tabagismo e do consumo de álcool.
O tratamento medicamentoso, geralmente usando o alendronato, está
indicado para diminuir o risco de fratura para mulheres pós-menopausa e
homens > 50 anos que apresentam:
Fratura de vertebra ou de quadril;
T-escore < -2,5 em fêmur ou coluna após avaliação de causas
secundárias;
Baixa massa óssea (T-escore -1,0 e -2,5 no colo do fêmur ou coluna) e
uma probabilidade em 10 anos de uma fratura de quadril ≥ 3% ou uma
probabilidade em 10 anos de uma fratura relacionada a osteoporose de
≥ 20%.
Uma meta-análise de 11 ensaios aleatorizados revelou que o alendronato
reduziu significativamente as fraturas vertebrais, fraturas de antebraço,
fraturas de colo de fêmur e outras fraturas não vertebrais. Porém, nenhum
ensaio aleatório de tratamento para a osteoporose demonstrou impacto na
mortalidade. Os benefícios foram evidenciados em mulheres de alto risco
para fraturas, como as mais idosas, com massa óssea reduzida ou com
fratura vertebral preexistente. Essas análises foram obtidas de estudos com
pacientes restritos, sendo questionável a generalização dos resultados para
mulheres assintomáticas em ambientes de atenção primária.
(BRASIL, 2006, p. 63).
Questão 6
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Quais orientações podem ser dadas a idosa e sua
familiar referente à prevenção de novas quedas?
 83 / 100 acerto
A paciente não poderá iniciar a deambulação, pois necessita de fisioterapia
motora para auxiliá-la. Calçados abertos, domicílio com pouca iluminação,
uso concomitante de medicações, e pouco espaço para o idoso movimentar-
se são fatores que podem desencadear quedas. (BRASIL, 2006).
Deve-se atentar aos fatores de risco para fraturas, visto que quando elas
ocorrem se têm uma grande morbimortalidade. Os locais mais comumente
acometidos são a coluna vertebral, fêmur (colo) e quadril, sendo que esta
última apresenta maior mortalidade imediata (12%) e aumento na mortalidade
tardia em 20% em 1 ano.
O risco de fratura, segunda a OMS, aumenta de acordo com a categorização
da massa óssea. Pacientes com osteopenia têm 4 vezes mais risco, com
osteoporose 8 vezes e com osteoporose severa mais de 20 vezes.
Além de viabilizar o diagnóstico precoce e orientações para tratamento,
mudanças ambientais, em especial para idosos, devem ser tomadas para
evitar quedas e consequentemente fraturas.
As mudanças necessárias para redução do risco de queda em
decorrência de fatores ambientais incluem:
O quarto de dormir deve ser o mais próximo possível do banheiro;
Usar piso antiderrapante;
 Iniciar imediatamente a deambulação
 Reduzir o número de móveis para facilitar a movimentação na sala
 Evitar o uso de calçados abertos
 Providenciar luminária ou chave de luz próxima à cama
 Trocar os tapetes por aqueles aderentes ao chão
 Rever com o médico as medicações usuais
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Retirar tapetes, móveis baixos e com cantos pontiagudos, não deixar
objetos pequenos no chão;
Instalar tomadas a 1 metro do chão e não no rodapé;
Deixar os objetos de uso diário facilmente alcançáveis, evitando usar
bancos ou escadas;
No banheiro, colocar piso antiderrapante, barras de apoio e cadeira
estável para facilitar a lavagem dos pés;
Instalar corrimão nas escadas e marcar o final dos degraus com faixa
antiderrapante.
(BRASIL, 2006).
Objetivos do Caso
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 224, de 26 de março de 2014. Aprova o
protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da Osteoporose. Diário Oficial [da] República
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 27 mar. 2014. Seção 1, p.35.
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt0609_06_06_201
3.html> (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/prt0609_06_06_2013.html#)
. Cópia local (/static/bib/prt0609_06_06_2013.html) Acesso em : 2014.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde,
2006. 192 p. (Cadernos de Atenção Básica - n.º 19. Série A. Normas e Manuais
Técnicos). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/ab
cad19.pdf> (http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf#). 
Cópia local (/static/bib/abcad19.pdf) Acesso em : 2014.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Rastreamento. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. 95 p. (Série A. Normas
e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Primária, n. 29). Disponível em: <http://bvsm
s.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_ra...> (http://bvsms.saud
e.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf#). Cópia
local (/static/bib/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf) Acesso em : 2014.
4. PINTO NETO et al. Consenso brasileiro de osteoporose. Rev. Bras. Reumatol., [São
Paulo], v. 42, n. 6, p. 343 – 354, nov./dez., 2002. Disponível em: <http://www.osteoprotec
ao.com.br/pdf/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf> (http://www.osteoprotecao.com.br/p
df/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf#). Cópia local
(/static/bib/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf) Acesso em : 2014.
Revisar fatores de risco, diagnóstico, tratamento e fatores associados à osteoporose, no
contexto da atenção domiciliar.
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https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/prt0609_06_06_2013.html
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/abcad19.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf
http://www.osteoprotecao.com.br/pdf/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf
26/02/2022 18:09 Situações Clínicas Comuns em Idosos
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
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