Auditoria de Contas Médicas

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AN02FREV001/REV 4.0 
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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA 
Portal Educação 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
EaD - Educação a Distância Portal Educação 
 
 
 
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CURSO DE 
AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SUMÁRIO 
 
 
MÓDULO I 
1 O QUE É AUDITORIA 
1.1 FUNÇÕES DA AUDITORIA 
1.2 TIPOS DE AUDITORIA 
2 NORMAS ÉTICAS RELACIONADAS COM A PRÁTICA DA AUDITORIA 
3 O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO E A AUDITORIA: SISTEMA PÚBLICO E 
SISTEMA PRIVADO 
4 ÂMBITO DE TRABALHO DOS AUDITORES E NORMAS ESPECÍFICAS 
4.1 AUDITORIA MÉDICA 
4.2 AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
5 GLOSAS 
 
 
MÓDULO II 
6 TABELAS UTILIZADAS PELOS AUDITORES 
6.1TABELA AMB 
6.2 TABELA CBHPM 
6.3 TABELA CIEFAS 
6.4 TABELAS DE HONORÁRIOS PRÓPRIAS DE HOSPITAIS 
6.5 TABELA TUSS 
6.6 TABELA SIMPRO 
6.7 TABELA BRASÍNDICE 
6.8 TABELA APAMO 
6.9 TABELAS HOSPITALARES DE DIÁRIAS E TAXAS 
7 COMPONENTES DE UMA CONTA MÉDICA 
7.1 DIÁRIA HOSPITALAR 
7.1.1 COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS 
7.2 TAXAS 
7.2.1 Composição de Taxas Hospitalares 
 
 
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7.3 PACOTES 
8 NORMAS TÉCNICAS DE AUDITORIA 
 
 
MÓDULO III 
9 PRINCIPAIS REGRAS DE AUDITORIA 
9.1 REGRAS DE INTERNAÇÕES 
9.2 REGRAS PARA MATERIAS CIRÚRGICOS E ANESTÉSICOS 
9.2.1 Materiais cirúrgicos e anestésicos utilizados nas principais cirurgias 
9.3 REGRAS DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR POR DOENÇA/PROCEDIMENTO 
CIRÚRGICO 
9.3.1 Referência de permanência hospitalar por doença/ procedimento cirúrgico: 
períodos de autorização inicial. 
9.3.2 Protocolos de enfermagem 
10 FLUXO AUDITORIA 
10.1 AUDITORIA DE REGULAÇÃO 
10.2 AUDITORIA EXTERNA 
11 A REGULAÇÃO DA ANS: ROL DE PROCEDIMENTOS E CONTRATAÇÃO DE 
CREDENCIADOS 
12 TISS 
13 TUNEP 
14 A AUDITORIA NO SUS 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO I 
 
 
1 O QUE É AUDITORIA 
 
FIGURA 1- AUDITORIA MÉDICA 
 
FONTE: Banco de imagens do Portal Educação. 
 
Auditoria é uma atividade profissional que analisa, controla e autoriza 
procedimentos e condutas terapêuticas, propostos e/ou já realizados. Consiste na 
conferência tanto da conta médica quanto da solicitação de procedimentos por 
um auditor médico ou enfermeiro que analisará o documento buscando corrigir 
falhas ou perdas. 
O objetivo dessa análise é sempre a melhora dos padrões técnicos, 
administrativos e das condições hospitalares e, portanto, um melhor atendimento à 
população usuária de um sistema de saúde. 
Os auditores na área da saúde trabalham respaldados pela legislação e por 
seus respectivos Códigos de Ética em combinação com normas técnicas baseadas 
 
 
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nas melhores evidências científicas, normas administrativas das instituições de 
saúde (prestadoras e pagadoras) e em contratos. 
O auditor deve decidir sempre com base em respaldo técnico, científico e 
ético, com honestidade e responsabilidade. Diz-se no mercado hospitalar que “o 
auditor ideal deve ser constituído de 25% de discrição, 25% de ética, 25% de 
equilíbrio profissional e 25% de conhecimento, totalizando 100% de bom senso” 
(PAES; MAIA, 2005). 
A auditoria tem como premissa avaliar a qualidade da atenção à saúde com 
base na observação direta e no registro da história clínica do indivíduo em qualquer 
organização que preste serviço de saúde, tais como hospitais, clínicas, unidades 
básicas de saúde. 
No início do século XX, constatou-se que a qualidade das instituições 
médicas deixava muito a desejar. Assim, o Colégio Americano de Cirurgiões criou 
padrões mínimos para avaliar regularmente a qualidade do cuidado prestado aos 
pacientes hospitalizados. 
Em 1951, cria-se a Comissão Conjunta de Acreditação Hospitalar (JCAH), 
formada pelo Colégio Americano de Clínicos e Associação Canadense de Hospitais. 
De natureza privada, tinha o objetivo de introduzir e enfatizar no contexto médico-
hospitalar conceitos sobre análise retrospectiva de casos por meio de auditorias 
médicas. A partir de então, houve o rápido desenvolvimento de indicadores, padrões 
e critérios com a finalidade de ajudar as organizações a melhorar a qualidade dos 
cuidados oferecidos aos pacientes (MOTTA e cols., 2005). 
O primeiro registro que se tem no país da utilização da auditoria técnica no 
Sistema de Saúde ocorre com a implantação do Instituto Nacional de Previdência 
Social (INPS). Na época, a contratação de serviços pelo sistema público de atenção 
à saúde era baseada no pagamento por procedimentos, o que gerava uma grande 
quantidade de fraudes, pois quanto mais procedimentos um prestador de serviços 
realizava, maior seu ganho (MOTTA e cols., 2005). 
Com a finalidade de conter estas fraudes, surge a necessidade da adoção 
de análise e correção das contas apresentadas pelos prestadores de serviços, bem 
como da avaliação da qualidade e do serviço por eles prestados. Surge assim o 
quadro de auditores da Previdência Social. 
 
 
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Com o surgimento das medicinas de grupo e outras operadoras de planos 
de saúde no Brasil, o campo da auditoria se expandiu. Hoje, é frequente que estas 
empresas possuam em seus quadros uma equipe multiprofissional de auditoria e 
análise de contas médicas. Essas últimas podem referir-se tanto a atendimentos 
realizados em ambulatório quanto em hospitais, eletivos ou de urgência/emergência, 
incluindo atendimentos em domicílio e de remoções. 
A atividade de auditoria torna-se, assim, essencial à manutenção da saúde 
financeira destas organizações de tal forma que, em 2001, o Conselho Federal de 
Medicina (CFM) regulamenta a atividade do auditor mediante a Resolução 1614 
(CFM, 2001). 
Esta regulamenta tanto o trabalho do auditor no setor público de saúde (no 
caso do Brasil, no Sistema Único de Saúde – SUS) quanto no setor privado (no 
Brasil, principalmente nos hospitais privados e nas operadoras de planos de saúde). 
No setor privado, as Resoluções do Conselho Nacional de Saúde 
Suplementar (CONSU) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 
preveem a atividade de auditoria. A Resolução CONSU nº 08/1998 autoriza o 
controle e a regulação tanto no momento da solicitação da assistência quanto da 
realização de serviços (ANS, 2013). 
Hoje, são realizados vários congressos e encontros de auditores médicos e 
de enfermagem, sendo esta considerada como âmbito de trabalho destes 
profissionais (CFM, 2001; COFEN, 2001). 
Outros profissionais também compõem a equipe de auditores em uma 
instituição privada, são os analistas de contas médicas e analistas de regulação, por 
exemplo. 
 
 
1.1 FUNÇÕES DA AUDITORIA 
 
 
A auditoria busca viabilizar uma atenção à saúde com qualidade, baseada 
nas melhores evidências científicas e com um preço justo. Ao verificar a pertinência 
técnica de um procedimento, sua função é também educativa. 
 
 
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Donabedian, ao tratar da qualidade em saúde, lembra que esta deve ser 
vista como os maiores benefícios que causem menor risco ao paciente, de acordo 
tanto com os recursos disponíveis quanto com os valores sociais existentes 
(MCQUESTION, 2006). 
Quando se fala em qualidade em saúde, ressalta-se o alto nível da prática 
profissional, a utilização eficiente dos recursos, o alto grau de satisfação da clientela, 
a garantia da segurança e o impacto positivo nas condições de saúde dos usuários e 
da população. 
A avaliaçãoda qualidade engloba três aspectos: avaliação da estrutura, dos 
processos e dos resultados. Por avaliação estrutural, entende-se a análise dos 
recursos da organização, quais sejam: financeiros, humanos, espaço físico, acesso 
e tipo de assistência. É baseada na capacidade presumida dos provedores de 
serviços tanto em recursos humanos quanto materiais (MCQUESTION, 2006). 
A avaliação dos recursos humanos compreende os certificados de 
habilitação e de especialização e o tipo de treinamento da equipe técnica do 
estabelecimento. Quanto aos serviços propriamente ditos, devem-se avaliar os 
certificados governamentais ou privados de acreditação, os recursos físicos, 
segurança, normas e procedimentos. A avaliação estrutural assegura padrões 
mínimos de capacidade de funcionamento, mas sua presença por si só não 
assegura a qualidade. 
Por avaliação processual pode entender-se a função principal do auditor: 
avaliar o desempenho das ações e decisões dos profissionais de saúde no que 
tange à comunicação, acessibilidade, educação, pesquisa, prescrições, intervenções 
clínicas (tempo, eficácia e eficiência de diagnóstico, adequação da terapia, 
complicações, etc.). 
Avança em relação à avaliação estrutural porque permite a análise do que, 
quem, com o que, como e por que. Permite avaliações repetidas, planejamento e 
implementação de melhorias (MCQUESTION, 2006). 
Quanto à avaliação de resultados, mede frequências de ocorrências de 
eventos desejados ou não desejados, como infecções ou complicações de 
doenças. Monitora eficiência e eficácia, determinado limites mínimos aceitáveis 
dos eventos indesejados. 
 
 
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A atenção de qualidade engloba a fundamentação científica da prática 
médica; a ênfase na prevenção; a cooperação entre consumidores e prestadores de 
serviços; o tratamento integral do indivíduo e a relação estreita e contínua entre 
médico e paciente (MCQUESTION, 2006). 
Donabedian ressalta os atributos da avaliação da qualidade em saúde: 
1. Eficácia – capacidade da assistência em atingir seus melhores 
resultados, ou seja, melhora da saúde e do bem-estar; 
2. Estratégia mais eficaz – limite máximo que se pode alcançar com a 
fronteira tecnológica; 
3. Efetividade – grau de atingimento das melhorias em saúde com as 
estratégias mais eficazes; 
4. Eficiência – capacidade de obter a melhor assistência com menor custo 
(na existência de duas estratégias de cuidado com mesma efetividade, a 
mais eficiente será a de menor custo); 
5. Otimização – esforço para conseguir o nível ideal de investimento no 
cuidado assistencial. Ponto máximo em que os benefícios da assistência são 
vantajosos em relação ao acréscimo dos custos; 
6. Aceitabilidade – grau de conformidade da assistência com os valores, 
desejos e expectativas dos pacientes e familiares. Inclui acesso, relação 
médico-paciente, conforto das instalações, preferências dos pacientes 
quanto às estratégias de cuidado e custos da assistência; 
7. Legitimidade – conformidade da assistência com as necessidades de 
bem-estar da sociedade ou da comunidade; 
8. Equidade – justiça na distribuição da assistência em função da 
necessidade (MCQUESTION, 2006). 
 
Mendes (2002), analisando o ciclo da auditoria clínica de qualidade destaca 
os seguintes passos no trabalho do auditor: 
1. Identificação do problema; 
2. Definição de padrões e metas; 
3. Avaliação da consistência entre o problema e o padrão estabelecido; 
4. Identificação da mudança; 
5. Implementação da mudança; 
 
 
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6. Monitoramento da mudança. 
 
O Ministério da Saúde Brasileiro, através do PROADESS (MINISTÉRIO DA 
SAÚDE, 2013) destaca as seguintes dimensões como de importância para avaliação 
do desempenho do sistema de saúde: 
1. Acesso – capacidade das pessoas em obter os serviços necessários 
no lugar e no momento certo; 
2. Efetividade – grau com que a assistência, serviços e ações atingem os 
resultados esperados; 
3. Eficiência – relação entre o produto da intervenção de saúde e os 
recursos utilizados; 
4. Respeito ao direito das pessoas – capacidade do sistema de assegurar 
que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade e estejam orientados 
às pessoas; 
5. Adequação – grau com que os cuidados e intervenções ofertados estão 
baseados no conhecimento técnico científico existente; 
6. Segurança – capacidade do sistema de saúde de identificar, evitar ou 
minimizar riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais; 
7. Aceitabilidade – grau com que os serviços de saúde ofertados estão de 
acordo com os valores e expectativas dos usuários e da população; 
8. Continuidade – capacidade do sistema de saúde de prestar serviços de 
forma coordenada e ininterrupta. 
 
Portanto, fica claro que a avaliação da qualidade da atenção à saúde é um 
processo contínuo de detecção de oportunidades de melhoria e, neste contexto, o 
auditor não é apenas um mero fiscal e sim um orientador e agente de mudança, que 
busca o fiel cumprimento do acordado entre quem contrata e quem presta serviços 
dentro de princípios éticos e técnicos (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005; 
MANSO, 2006). 
Com sua atuação, o auditor apresenta subsídios que levam ao 
aperfeiçoamento dos procedimentos administrativos, controles internos, normas, 
regulamentos e relações contratuais. Também avalia o desempenho médico e de 
toda a equipe de saúde envolvida no atendimento àquele indivíduo específico. 
 
 
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A sua análise e conhecimento dos prestadores de serviços o capacita a 
participar do processo de credenciamento, negociando ou revisando tabelas 
hospitalares e/ou de diagnose, propondo normas ou adequações que minimizem 
custos (LODI, 2008). 
MOTTA e cols. (2005) ressaltam que o auditor, a fim de poder executar as 
funções descritas a contento, deve conhecer a estrutura administrativa das 
organizações, com destaque para: 
1. Visão – o que a alta administração pensa sobre o futuro em longo 
prazo da organização, o que se deseja alcançar; 
2. Negócio – a área de atuação da empresa; 
3. Missão – o porquê de a organização existir, para quem ela existe e 
quais são seus parceiros; 
4. Valores – princípios e crenças que regem a organização; 
5. Liderança – quem define a visão e missão, os planos e metas da 
organização; 
6. Organização: as pessoas que a constituem; 
7. Clientes – prestadores de serviços, fornecedores, demais áreas com as 
quais a auditoria se relaciona, como por exemplo, o credenciamento. 
 
Outra função primordial da auditoria em uma organização, além da 
manutenção da qualidade do atendimento prestado, é analisar os custos da atenção 
dispensada. Esta informação é de suma importância, pois permite não só a 
manutenção e previsibilidade do fluxo de caixa, mas leva à consecução dos 
objetivos e metas da organização, propiciando racionalidade e evitando desperdícios 
e “retrabalhos”. 
A auditoria tem ainda a função de educação e aperfeiçoamento contínuo dos 
profissionais, sendo considerada uma instância de mediação, conciliação e 
resolução de conflitos (MOTTA e cols., 2005). 
O auditor é ainda um consultor, pois, ao analisar um procedimento realizado, 
avalia toda uma cadeia de eventos técnico-administrativos, como por exemplo: 
1. Cadastro do cliente – o plano permite a realização do procedimento? O 
plano está de acordo com as normas da ANS? O cliente tem seus dados 
corretos no sistema? 
 
 
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2. Cadastro do prestador – o prestador está contratado para realizar este 
procedimento? 
3. O procedimento propriamente dito – o procedimento faz parte do rol da 
ANS? A codificação está correta? A indicação técnica está adequada? Foi 
realizado com a técnica correta e adequada? Foi previamente autorizado? 
4. A cobrança do realizado – o valor está adequado? Todos os itens da 
conta correspondem ao efetivamente realizado? Há itens discordantes em 
valorou em frequência? 
5. O fluxo – as autorizações ocorreram em tempo hábil? Houve atrasos 
nas prorrogações? 
 
Portanto, pode-se afirmar que o papel do auditor é o de apontar desvios que 
podem ser corrigidos, a fim de evitar desperdícios econômicos e administrativos 
(racionalização e economia), apontar oportunidades de melhorias dos processos 
(negociais, administrativos e técnicos), preservar os valores da organização – 
garantindo o cumprimento de suas metas e o alcance da sua missão e visão – e de 
educador, garantindo a prestação da melhor atenção à saúde possível, com 
efetividade, eficácia e eficiência. 
Atualmente os sistemas de saúde vêm passando por uma séria crise, devido 
a aspectos que têm elevado o incremento de custos: o envelhecimento da população; 
a incorporação acrítica de tecnologias, insumos e procedimentos; o custo e a 
formação dos recursos humanos em saúde; a medicina defensiva; e a multiplicação 
de serviços. Esse é o grande desafio da auditoria hoje em dia: como gerar valor para 
o usuário, com a melhor qualidade possível e ao menor custo (PORTER, 2006). 
 
 
1.2 TIPOS DE AUDITORIA 
 
 
Há várias classificações para as atividades de auditoria (MOTTA e cols., 
2005; PAES e MAIA, 2005). A seguir, serão destacadas algumas. 
A auditoria pode ser classificada segundo sua finalidade em: 
 
 
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1. Auditoria de resultados – mede as mudanças no estado da saúde do 
paciente capazes de serem atribuídas à prestação dos serviços de atenção 
à saúde. Para tanto, utiliza dados, informações e indicadores; 
2. Auditoria da qualidade – mede, de forma sistemática e independente, o 
resultado da instituição segundo modelos de gestão da qualidade. 
 
A Auditoria Operacional ou Auditoria Concorrente avalia os procedimentos 
durante seu acontecimento. A atuação do auditor se dá junto aos profissionais da 
assistência, a fim de monitorar o estado clínico do paciente internado, verificando a 
procedência e gerenciando o processo de internação, auxiliando na liberação de 
procedimentos e/ou materiais e medicamentos de alto custo e verificando a 
qualidade da assistência prestada. Durante este processo, o auditor pode indicar 
outra opção de assistência ao usuário, como a assistência domiciliar ou o 
gerenciamento de casos crônicos. Caso haja necessidade, é permitido ao auditor 
médico examinar o paciente. 
Já a Auditoria Preventiva, também denominada Auditoria Prospectiva ou 
Auditoria Prévia, é realizada antes dos procedimentos serem realizados, no setor de 
Autorizações, Liberação de Guias ou Regulação. Os procedimentos são analisados 
não só sob o aspecto pertinência técnica, mas também sobre o aspecto 
administrativo: o cliente é coberto pelo plano? O prestador é contratado pelo plano? 
O contrato firmado entre operadora de plano de saúde e cliente prevê a realização 
deste procedimento? 
Por Auditoria Analítica entende-se a análise dos dados levantados pelas 
auditorias preventiva e operacional e sua comparação com indicadores. Os 
auditores nesta função auxiliam a direção da empresa, principalmente no que tange 
à correta execução dos contratos com prestadores de serviço. 
Lodi (2008) destaca que o processo de auditoria analítica deve envolver um 
período de tempo (três a seis meses) durante o qual serão analisados os dados 
coletados pela auditoria preventiva e operacional, a fim de estabelecer um perfil de 
um dado prestador de serviços para auxílio não só em futuras negociações 
comerciais, mas permitindo a análise da qualidade dos serviços prestados. 
A Auditoria Retrospectiva revisa dados registrados no prontuário do usuário 
mediante padrões preestabelecidos. Uma das propostas para trabalho desta 
 
 
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auditoria é a que considera o número de altas/ mês e as relaciona com o número de 
prontuários a serem avaliados. Assim, caso haja até 50 altas/mês, trabalha-se todos 
os prontuários/acima deste número (PAES e MAIA, 2005). Outros trabalham por 
amostragem de prontuários, sorteio ou valor em reais da conta (todas as contas 
acima de R$ 5 mil, por exemplo). 
A Auditoria Global analisa todos os eventos relacionados com a atenção à 
saúde, ao contrário da Específica, que avalia apenas um evento pontual (por 
exemplo, uma dada internação) ou uma especialidade (entre outras: cirurgia 
cardíaca ou quimioterapia). 
Há ainda a Auditoria Própria, realizada por profissionais da própria instituição 
e a Auditoria Terceirizada, realizada por profissionais que não pertencem à 
instituição, mas contratados para este fim. Algumas empresas utilizam a 
denominada Auditoria Mista, uma mescla das duas anteriores. 
A Auditoria de Contas é realizada na descrição da internação e/ou 
procedimento enviado à empresa contratante. Trata-se de processo minucioso, onde 
se observam: o diagnóstico médico e de outros profissionais da equipe de saúde, os 
procedimentos realizados (descrição cirúrgica, ficha anestésica, exames e laudos, 
terapias, avaliações de especialistas), cobrança de diárias e taxas, materiais e 
medicamentos conforme prescrição médica, utilização de gases medicinais, 
relatórios da equipe multidisciplinar, entre outros (PAES e MAIA, 2005). 
Denomina-se Auditoria Externa a que é realizada dentro dos 
estabelecimentos hospitalares, mediante a verificação in loco do atendimento 
prestado. O auditor analisa história clínica, evoluções médicas, prescrições, 
descrições cirúrgicas, solicitações e laudos de exames, além de outras 
informações que compõem o prontuário do paciente, verificando se estas estão de 
acordo com o recomendado (eficiência) e bem executadas (eficácia). É chamada 
externa, pois o auditor trabalha nos prestadores de serviços e não na própria 
instituição (MANSO, 2006). 
Quando a auditoria é realizada dentro da própria instituição, como hospital 
ou operadoras de planos de saúde, é designada como Auditoria Interna. 
 
 
2 NORMAS ÉTICAS RELACIONADAS COM A PRÁTICA DA AUDITORIA 
 
 
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A auditoria médica é considerada um ato médico, portanto, se sujeita ao 
código de ética médica. Assim, caso o auditor cometa ilícito ético, cabe denúncia ao 
respectivo conselho regional. O mesmo se aplica à auditoria de enfermagem. 
Os auditores estão sujeitos ao sigilo profissional e não podem fazer 
nenhuma anotação diretamente no prontuário do paciente, devendo, caso 
necessário, utilizar formulários administrativos para solicitar informações ou fazer 
apontamentos de inconsistências (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005). 
Na presença de inconsistências detectadas pelo auditor, é preferível sempre 
conversar diretamente com o médico assistente e tecer considerações sobre o caso. 
Se não for possível, o paciente ou seus familiares não devem ser envolvidos no 
processo. Mesmo no caso de sugestão de mudança de regime de internação, como 
por exemplo, sugestão de atendimento domiciliar, o auditor deve primeiramente 
conversar com o médico assistente e este é que deve conversar com o paciente e 
sua família e solicitar a transferência de internação. 
A relação auditor–prestador de serviços deve ser baseada sempre no 
pressuposto de que todos são honestos, mas que a auditoria é uma necessidade 
para a qualidade da atenção, ao apontar falhas em processos, estrutura e em 
pessoas. Essas falhas deverão ser apuradas e sempre vistas como uma 
oportunidade de melhoria (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005; MANSO, 
2006). Sempre há possibilidade de conflito neste processo, daí a necessidade de 
bom senso e de conhecimento dos regulamentos éticos. 
O Código de Ética Médica (CFM, 2010) destaca que o alvo da atenção à 
saúde é o ser humano, sendo que o médico deve sempre agir com zelo e no melhor 
de sua capacidade profissional, mantendo sigilo no desempenho de suas funções, 
inclusive no trabalho em empresas. 
As relações do médico com os demais profissionais da área da saúde devem 
basear-se no respeitomútuo, na liberdade e independência profissional de cada um, 
buscando sempre o interesse e bem estar do paciente (PAES e MAIA, 2005). 
O médico deve ter sempre respeito, consideração e solidariedade para com 
seus colegas, porém, não pode eximir-se de denunciar atos que contrariem os 
 
 
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postulados éticos à Comissão Ética da instituição em que exerce seu trabalho 
profissional e, se necessário, ao próprio Conselho Regional de Medicina (CRM). 
É vedado ao médico alterar prescrição ou tratamento de paciente, 
determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de 
auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo 
comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. Este preceito é de suma 
importância principalmente quando da realização de auditoria de liberação (MOTTA 
e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005; MANSO, 2006). 
O Conselho Federal de Medicina publicou a resolução CFM 1614, em 2001 
(CFM, 2001), a qual regulamenta a atividade dos auditores médicos. Nesta, fica 
claro que o auditor médico, para exercer suas funções, deve apresentar-se ao 
diretor clínico da instituição, o qual, por sua vez, deve garantir condições de trabalho 
para realização da atividade de auditoria. É comum no mercado a apresentação dos 
auditores mediante carta ofício da qual consta o nome completo do auditor e número 
de inscrição no respectivo conselho de classe (MANSO, 2006). 
Para exercício da auditoria, o médico deve estar inscrito no respectivo 
conselho de classe, o mesmo aplicando-se às empresas de auditoria médica. Nestas, 
os diretores devem estar inscritos como tal no conselho da área de sua atuação. 
A inscrição no conselho de classe deve constar em carimbo do auditor, o 
qual o utilizará em todos os impressos que empregar para análise do caso, não 
podendo haver anotações realizadas em prontuário como já dito. De preferência, 
todas as observações do auditor devem ser por escrito. 
Sempre que houver necessidade de não autorizar, vetar ou modificar 
procedimento ou prescrição, o auditor deverá comunicar-se com o médico 
assistente, dando-lhe ciência dos motivos (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 
2005; MANSO, 2006). 
Por se tratar de ato médico, a realização de auditoria exige conhecimento 
técnico pleno e atualizado da profissão. O médico, na função de auditor, não pode, 
em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções, 
podendo solicitar por escrito ao médico assistente os esclarecimentos necessários 
ao exercício de suas atividades. 
Não é permitido ao auditor retirar prontuário ou cópias da instituição, 
devendo analisar a documentação necessária in loco. Caso haja necessidade de 
 
 
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examinar o paciente ou acompanhar procedimentos, o auditor deve ter autorização 
do paciente, família e/ou representante legal, devendo o médico assistente ser 
previamente avisado e anuir, podendo, este último, estar presente durante a 
realização do exame. 
A resolução já citada destaca ainda que não compete ao médico, na função 
de auditor, a aplicação de quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou 
instituição de saúde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em 
seu relatório. 
Não é permitida a remuneração ou gratificação do médico auditor por 
valores vinculados à glosa. 
O médico auditor externo deve alertar sobre falhas existentes (por exemplo, 
falta de autorização para procedimentos, falta de assinatura na prescrição); atuar 
como consultor, buscando a melhoria dos processos (como exemplo, diminuição do 
tempo gasto entre a solicitação e a realização de um procedimento) e maximizar 
resultados, evitando procedimentos ou repetições desnecessárias. 
Para tanto, pode visitar o paciente internado, verificando o diagnóstico, 
história clínica, evoluções, prescrições; verificar a real necessidade de internação e 
efetuar prorrogações quando pertinentes; verificar atendimentos e procedimentos de 
urgência, transferências para leitos de alta complexidade, solicitações de exames 
complementares e verificar a utilização de medicamentos e materiais, principalmente 
de alto custo (MOTTA e cols., 2005; PAES e MAIA, 2005; MANSO, 2006). 
No exercício da auditoria, as irregularidades frequentemente encontradas 
são: preenchimento incorreto do prontuário (por exemplo, ausência de história 
clínica, evolução médica); ausência de identificação do médico assistente (carimbo 
nas prescrições/evoluções/solicitações); incorreta identificação do paciente; letra 
ilegível; procedimento descrito divergente do autorizado; ausência de identificação 
dos assistentes cirúrgicos e/ou anestesista; ausência de solicitação médica para 
procedimentos diagnósticos. 
O médico auditor possui papel estratégico dentro da cadeia da qualidade em 
saúde. Motta e cols. (2005) destacam sua importância na obtenção e manutenção 
do relacionamento ético com a indústria farmacêutica e de equipamentos médicos; 
na conscientização da terminalidade da vida; na integração com a equipe; na 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 18 
adesão aos protocolos; na valorização do trabalho multiprofissional e no 
fortalecimento do sistema de saúde. 
Lembrar sempre que a auditoria deve ocorrer em horário comercial. Ressalta-
se que nenhum auditor poderá, sob qualquer pretexto, prescrever, evoluir, solicitar 
exames ou dar alta ao paciente assistido por outro colega, nem tampouco adulterar o 
prontuário médico. Suas anotações e comentários sobre o caso devem ser feitas 
sempre em formulário apropriado que deverá ser entregue ao médico assistente. 
Quanto à regulação ética da auditoria de enfermagem, esta ocorre segundo 
a Resolução COFEN 266, de 2001(COFEN, 2001). Esta destaca que o enfermeiro 
auditor, no exercício de suas atividades, deve organizar, dirigir, planejar, coordenar e 
avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de 
auditoria de enfermagem. 
O enfermeiro, enquanto integrante de equipe de auditoria em saúde, deve 
atuar na elaboração de contratos e adendos que dizem respeito à assistência de 
enfermagem e de competência do mesmo; atuar em bancas examinadoras, em 
matérias específicas de enfermagem, nos concursos para provimentos de cargo ou 
contratação de enfermeiro ou pessoal técnico de enfermagem, em especial 
enfermeiro auditor, bem como de provas e títulos de especialização de auditoria e 
enfermagem, devendo possuir o título de especialização em auditoria de 
enfermagem (MOTTA e cols., 2005). 
Deve sempre, quando em função, identificar-se pelo número de registro no 
COREN, porém, não pode interferir nos registros do prontuário do paciente. 
Para exercer suas atividades não necessita de prévia autorização por parte 
de outro membro auditor, enfermeiro, ou multiprofissional, tendo autonomia para 
exercer suas atividades, inclusive acessando contratos e adendos pertinentes à 
instituição a ser auditada. 
É permitida a visita ou entrevista com o paciente, a fim de constatar a 
satisfação do mesmo com o serviço de enfermagem prestado, podendo acompanhar 
procedimentos no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu 
relatório (MOTTA e cols., 2005). 
Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos 
serviços, fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o 
prejuízo relativo à assistência de enfermagem, devendo o enfermeiro auditor 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 19 
registrar em relatório tal fato, e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes a área 
específica, descaracterizando a sua omissão (MOTTA e cols., 2005). 
Pode solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e 
objetividade dos registros, com fim de se coibir interpretação equivocada que possa 
gerar glosas ou desconformidades infundadas. 
Deve o enfermeiro auditor exercer suas funções com clareza e lisura, semprefundamentadas na técnica e ética. Devido ao seu papel como educador, deverá 
participar da interação interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom 
entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem, e auditoria em geral, 
contudo, sem delegar ou repassar suas funções privativas (MOTTA e cols., 2005). 
 
 
3 O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO E A AUDITORIA: SISTEMA PÚBLICO E 
SISTEMA PRIVADO 
 
Define-se um sistema de saúde como o conjunto de partes inter-
relacionadas e interdependentes que tem como objetivo atingir determinado fim: a 
atenção à saúde. São estruturas recentes, surgidas no início do século XX, 
relacionadas aos sistemas de proteção social (LOBATO e GIOVANELLA, 2008). 
Lobato e Giovanella (2008) destacam que há, basicamente, três modelos de 
sistemas de proteção social: seguridade social, seguro social e residual. O primeiro 
surge na Inglaterra em 1942, tendo como base o Plano Beveridge. Nesse modelo, 
os direitos sociais estão assegurados pelo Estado, que desempenha papel central 
na regulação, administração e financiamento do sistema. Há um padrão mínimo de 
benefícios baseados nas necessidades individuais. O acesso da população ao 
sistema é universal, apenas vinculado à condição de cidadania. Seu financiamento é 
dado por toda a sociedade por meio de tributos. No Brasil, a Constituição Federal 
(2012) destaca, em seu artigo 194, que a seguridade social compreende um 
conjunto integrado de ações de iniciativa do Poder Público que se destina a 
assegurar os direitos relativos à saúde, previdência e assistência social. Este 
modelo é encontrado, além do Brasil, em países como a Inglaterra, Canadá, Cuba e 
Suécia, por exemplo. 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 20 
Já o modelo de seguro social surge na Alemanha, com Bismarck, e é 
considerado um sistema com controle estatal e meritocrático, isto é, somente quem 
contribui tem direito ao uso. É o sistema encontrado na França, Alemanha, Suíça, 
como exemplos, e que era vigente no Brasil anteriormente à implantação do SUS. 
Quanto ao modelo residual, a assistência à saúde é garantida pelo estado 
apenas para quem comprove condição de pobreza e que, portanto, não pode 
comprar serviços privados. O restante da população ou compra diretamente os 
serviços ou tem planos de saúde. Caracteriza-se pela ausência de interferência 
estatal e é encontrado nos Estados Unidos da América. 
Santos e Ugá (2008) destacam que, segundo a Organização para a 
Cooperação e Desenvolvimento Economico (OECD), a participação do setor privado 
nos sistemas pode se dar de quatro formas: 
1. Suplementar – há comercialização de planos de saúde que oferecem 
serviços já cobertos pelo sistema público de cunho universal (cobertura 
duplicada de serviços de saúde). Pode oferecer elementos adicionais, tais 
como diferenciação na hotelaria, livre escolha de prestador e/ou acesso mais 
ágil, além de serviços não cobertos pelo sistema público por não serem 
considerados como fundamentais para a saúde, como por exemplo, cirurgia 
estética. Ocorre no Reino Unido, Finlândia, Portugal, Espanha, Itália; 
2. Substitutivo – há opção ou pelo sistema público ou pelo seguro privado, 
sendo ambos excludentes. Encontrado na Alemanha, Holanda, Bélgica e Chile; 
3. Complementar – adquirido para completar o acesso a serviços que ou 
não são cobertos pelo sistema estatutário ou o são apenas parcialmente. 
Pode cobrir copagamentos impostos pelo sistema estatutário, como ocorre 
na França, por exemplo, ou pode haver aquisição de serviços pelo próprio 
Estado (oferta mista de serviços próprios e contratados); 
4. Primário – o setor privado é elemento preponderante do sistema de 
saúde, como no caso estadunidense. 
 
Pode-se depreender, portanto, que o sistema de saúde brasileiro é 
composto por três subsistemas: 
1. Sistema público – serviços financiados e prestados pelo Estado nos 
níveis federal, estadual e municipal; 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 21 
2. Sistema privado complementar – com fins lucrativos ou não, sendo 
financiado com recursos públicos (contratados pelo SUS) ou privado; 
3. Suplementar – planos privados e apólices de seguros. 
 
Manso (2009) cita que o sistema de saúde suplementar no Brasil organizou-se 
em paralelo à urbanização e industrialização, iniciando-se com a criação da Caixa 
de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), na década de 1940, 
que procurava complementar o atendimento médico realizado pelo Instituto de 
Aposentadoria e Pensões dos Bancários. 
Segue a autora destacando que, com a implantação e crescimento do setor 
industrial privado multinacional nas cidades de São Bernardo do Campo, Santo 
André e São Caetano (todas no estado de São Paulo), os sindicatos começaram a 
reivindicar que a assistência médica fosse incluída como complemento à política 
salarial dos trabalhadores. 
A partir dos anos 50, surgem as empresas estatais, que incluem assistência 
médica e hospitalar como benefício aos seus empregados. Em paralelo, os 
funcionários públicos estaduais, excluídos da previdência social, passaram a ter 
serviços de saúde próprios com regimes exclusivos de reembolsos quando da 
utilização de serviços médico-hospitalares. 
Mas, é na década de 60, que a organização empresarial da medicina 
ganhou forças com o aparecimento das medicinas de grupo, criadas por acionistas 
e/ou proprietários de hospitais com foco no atendimento hospitalar e, como 
contraponto a estas, as cooperativas de trabalho médico, pautadas no exercício 
liberal da medicina. Algumas empresas multinacionais ou estatais passam a 
constituir seus próprios planos de saúde, organizando redes de atendimento e 
remunerando prestadores de serviços (MANSO, 2009). 
Assim, surgem diferentes formas de organização (modalidades) das 
operadoras de planos de saúde. Estas são pessoas jurídicas definidas pela Lei 9656, 
de 1998, (DOU, 1998) como sociedades civis ou comerciais, cooperativas ou entidades 
de autogestão que operam produtos, serviços ou contratos de planos de saúde. 
A mesma lei define plano privado de assistência à saúde ou plano de 
saúde como a prestação continuada ou a cobertura de custos assistenciais, que 
podem ter preços pré ou pós-estabelecidos, contratados por prazo indeterminado 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 22 
a fim de garantir ao consumidor a assistência à saúde, na área médica, hospitalar 
ou odontológica. 
Há várias modalidades de operadoras de planos de saúde, as quais diferem 
entre si segundo a forma como são administradas e sua organização institucional. 
Medicinas de grupo abrangem uma série de empresas que intermediam 
serviços de saúde por meio de um pagamento pré-fixado mensal que é definido 
conforme cálculos atuariais de risco, cobertura e tipo de plano. Este valor é 
independente da utilização ou não do plano e o atendimento pode ser fornecido por 
contratação (credenciamento) de hospitais, clínicas, consultórios pagos pelos 
serviços prestados ou mediante unidades próprias nas quais os profissionais de 
saúde são contratados. A AMIL, por exemplo. (MANSO, 2009). 
Cooperativas médicas são operadoras de planos de saúde constituídas por 
um conjunto de médicos que ao mesmo tempo são sócios e prestadores de 
serviços, portanto, recebendo pagamento tanto pelos atos médicos que realizam 
quanto por participação nos resultados. Por exemplo, a UNIMED (MANSO, 2009). 
Os planos próprios de empresas se organizam de diferentes formas: 
condomínio ou associação de empresas; os planos administrados e a autogestão ou 
autoprograma, todas caracterizadas pela vinculação de um grupo determinado e 
fechado de pessoas. Estes planos não são comercializados. Este grupo determinado 
é composto pelos empregados ativos da empresa; em alguns casos, incluem os 
aposentados, pensionistas ou ex-empregados. Os respectivos grupos familiares 
podem ser incluídos diferentemente conforme cada organização. São exemplos, a 
CASSI e a Volkswagen (MANSO,2009). 
Quanto ao seguro saúde, há intermediação financeira de uma entidade 
seguradora, porém, ocorre livre escolha de serviços e reembolso ao consumidor 
pela utilização, como é o caso do Bradesco Saúde, por exemplo. (MANSO, 2009). 
As entidades filantrópicas são organizações sem fins lucrativos, certificadas 
como tal junto ao Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade 
pública ou pelo Ministério da Justiça ou por órgãos dos governos estaduais ou 
municipais e que podem operar planos privados de assistência à saúde. Há, por 
exemplo, várias Santas Casas que operam planos de saúde (MANSO, 2009). 
Uma administradora é uma empresa que administra planos de saúde de 
outras operadoras e que, portanto, não assume o risco decorrente da operação 
 
 
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 23 
destes planos. Não possuem rede própria, credenciada ou referenciada e não 
possuem beneficiários (MANSO, 2009). 
Quanto aos planos odontológicos, há as cooperativas odontológicas e as 
odontologias de grupo, com organização igual aos planos médicos, como, por 
exemplo, ODONTOPREV e UNIODONTO, respectivamente (MANSO, 2009). 
As décadas de 70 e 80 do século passado foram os anos de maior 
expansão do mercado de saúde suplementar, posto ser o oferecimento de um 
plano de saúde considerado um benefício importante, incorporado às 
reivindicações sindicais, tanto pelos trabalhadores de empresas privadas, quanto 
pelos funcionários públicos e de autarquias. 
Manso (2009) destaca que, em 1980, existiam 15 milhões de clientes de 
planos de saúde e, atualmente, já existem mais de 40 milhões. Apesar deste 
crescimento vertiginoso, o mercado de saúde privado brasileiro era um mercado 
falho, pois as operadoras queriam oferecer cobertura apenas para riscos menores, 
enquanto que os clientes desejavam adquirir planos de saúde quando já 
apresentavam um problema importante ou, já que podiam utilizar um plano privado, 
consumir serviços o máximo possível. 
Esse é o cenário que dá origem à Lei 9656, em 12 de maio de 1998, 
conhecida como a Lei dos Planos de Saúde (DOU, 1998). Segundo o Ministério da 
Saúde, na época: 
 
A regulação de planos e seguros de saúde é uma atividade governamental 
destinada a corrigir as falhas de mercado e condições contratuais que afetam 
consumidores e empresas e repercutem negativamente na opinião pública. 
Os principais problemas desse mercado são claramente identificáveis, 
considerando as demandas e as queixas dos consumidores sobre a 
natureza dos contratos e as imposições unilaterais das empresas: 
_ falhas na cobertura e exclusão de procedimento; 
_ cobrança ou cobertura irregular para portadores de doença preexistente; 
_ exigências indevidas para a admissão do paciente; 
_ erro nas condições de validade e de rescisão do contrato; 
_ prazos de carência irregulares; 
_ indefinição nas regras de relacionamento entre operadora e consumidor; 
_ descumprimento nas normas de atendimentos de urgência e emergência; 
_ insuficiência na abrangência geográfica do plano de saúde; 
_ falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas; 
_ negação de transferência dos contratos de uma operadora a outra, entre 
outros itens. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p. 29 e 30). 
 
O mercado de planos de saúde tem ainda regulação junto ao Poder 
Judiciário pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Juntos, o CDC, a Lei 
 
 
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 24 
9656/98 e as normas emanadas da agência reguladora constituem o principal 
arcabouço regulatório do setor (MANSO, 2009). 
Com a regulamentação, houve diminuição do número de operadoras. Esta 
concentração ocorreu como consequência da necessidade legal de solvência 
financeira das empresas e de coberturas obrigatórias, movimento que levou à 
profissionalização do setor. Com a Lei 9.961, de 2000, cria-se a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS), com a finalidade de promover a defesa do interesse 
público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras. Entre as 
diversas atribuições desta agência está o estabelecimento de normas para 
constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos 
de saúde (MANSO, 2009). 
Analisando-se os dados da ANS, de dezembro de 2012, observa-se que a 
cada ano aumenta a participação dos planos empresariais, ou seja, planos pagos 
integral ou parcialmente por empresas e que são oferecidos a seus empregados 
como um benefício. Ocorre ainda uma progressiva diminuição dos planos 
individuais, quais sejam, os pagos diretamente pelo consumidor. Em setembro de 
2012, a cobertura por planos de saúde atingia 48,7 milhões de brasileiros, sendo a 
maioria vinculada às medicinas de grupo. 
Nota-se ainda que as operadoras de planos de saúde, apesar do aumento 
anual do valor de suas contraprestações, vêm tendo sua rentabilidade diminuída a 
cada ano pelo crescimento das despesas assistenciais. A proporção entre receita 
auferida e despesa realizada é denominada sinistralidade. Esta vem aumentando a 
cada ano, principalmente entre as autogestões. 
A ANS ressalta que, enquanto a receita das operadoras cresceu 5,8% do 
terceiro trimestre de 2011 ao mesmo período de 2012, a despesa assistencial 
aumentou 9,7%. Assim, a sinistralidade do período foi a maior já registrada, 
chegando a, aproximadamente, 86%. As maiores despesas referem-se às 
internações e materiais e medicamentos de alto custo (ANS, 2012). 
Como o sistema de pagamento das operadoras ocorre por produção de 
procedimentos e tendo em vista o cenário acima, torna-se de suma importância a 
figura do auditor. 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 25 
4 ÂMBITO DE TRABALHO DOS AUDITORES E NORMAS ESPECÍFICAS 
 
 
4.1 AUDITORIA MÉDICA 
Nas operadoras de planos de saúde, o médico auditor atua na avaliação do 
plano assistencial, na análise de fichas e prontuários, na gestão e análise de 
indicadores, além de agir na parte financeira/contábil e patrimonial. 
Paes e Maia (2005) destacam que, nos planos e seguros de saúde, o 
médico atua como: 
1. Orientador – ao interpretar as normas acordadas nos contratos; 
2. Ordenador – por conhecer os direitos e deveres para autorizar 
procedimentos a serem realizados; 
3. Fiscalizador – ao verificar a adequada indicação e finalidade dos 
procedimentos; 
4. Controlador – por evitar desperdício e manter a qualidade da 
assistência e os direitos do paciente. 
 
Manso (2006) e Lodi (2008) destacam algumas atuações do auditor nas 
operadoras de planos de saúde: 
1. Verificar a correta identificação do usuário; 
2. Analisar a história clínica, ou seja, quadro clínico, antecedentes, 
utilização de medicações; 
3. Verificar se a internação foi eletiva ou de urgência, além da real 
necessidade da mesma; 
4. Verificar se o regime de internação (hospital dia, hospitalar, domiciliar, 
como exemplo) e o tipo de acomodação (isolamento, UTI, entre outros) 
estão de acordo com as necessidades do paciente; 
5. Analisar o prontuário médico no que tange ao seu correto 
preenchimento, com informações claras e legíveis, tanto nas evoluções 
quanto prescrições; 
6. Verificar se o prontuário está bem organizado e é de fácil manuseio, se 
as prescrições médicas, de enfermagem, evoluções, laudos, interconsultas 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 26 
com outros especialistas ou profissionais da área da saúde estão presentes 
e em ordem cronológica; 
7. Verificar a presença de assinatura e carimbo não só do médico 
assistente, mas de toda a equipe de profissionais envolvidos com o 
atendimento; 
8. Analisar a adequação da conduta médica, tanto do ponto de vista 
técnico quanto ético; 
9. Verificar as indicações de exames auxiliares ao diagnóstico, se 
pertinentes para o caso de acordo com as boas práticas profissionais e 
evidências científicas; 
10. Na presença de internações de longa permanência, verificar a 
possibilidade de desospitalização (Home Care ou hospital apoiador); 
11. Apontar infrações técnicas e éticas tantodo corpo clínico quanto de 
qualquer membro da equipe de atenção à saúde ao diretor clínico da 
instituição auditada; 
12. Avaliar a utilização de antibióticos, principalmente os de última 
geração, verificando se há excessos ou infringência às regras da Comissão 
de Infecção Hospitalar; 
13. Verificar a presença de protocolos para uso de antibioticoterapia; 
14. Analisar a incidência e as internações de prematuros e neonatos que 
necessitem de UTI Neonatal e Semi-intensiva; 
15. Verificar as descrições dos procedimentos cirúrgicos realizados, se 
estas estão legíveis e se contam todos os nomes e CRM dos participantes; 
16. Verificar se a instituição utiliza medicamentos genéricos; 
17. Analisar a utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) 
não só quanto à pertinência técnica, mas também seus registros na ANVISA 
e dos fornecedores; 
18. Verificar se todas as autorizações para internação e realização de 
exames, terapias, etc. estão presentes no prontuário; 
19. Analisar a pertinência técnica e agilizar o fornecimento de autorizações 
pelo plano de saúde em pacientes em regime de internação; 
20. Verificar a real necessidade de prorrogações das diárias de internações; 
 
 
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 27 
21. Acompanhar as médias de permanência e incidência de complicações 
e/ou infecções nas instituições por ele auditadas; 
22. Verificar a correta codificação dos procedimentos realizados; 
23. Verificar a apresentação da conta e garantir sua apresentação em 
tempo hábil para análise; 
24. Comunicar ao plano de saúde a ocorrência de desvios. 
 
O auditor médico não exerce suas funções apenas nas operadoras, mas 
também nos hospitais e em outros prestadores do setor saúde, nestes casos, avaliam 
suas próprias cobranças antes de enviá-las para as operadoras (MOTTA e cols., 2005). 
O auditor médico deve ter experiência e conhecimento técnico médico, além 
de coerência, firmeza, imparcialidade e bom senso nas decisões, não permitindo 
que fatores externos possam interferir em seu trabalho. O auditor deve ter 
independência, motivação e apoio da direção, devendo ser sempre objetivo em suas 
condutas, expressando sua opinião sempre embasada em fatos reais e apoiada em 
evidências suficientes (PAES e MAIA, 2005; MANSO, 2006). 
Paes e Maia (2005) ressalvam que o auditor deve ser um exímio negociador 
nas diversas situações, lembrando sempre que seus questionamentos ou 
solicitações de relatório não podem representar interferência nos atos profissionais 
de outro colega. O fato de realizar trocas de códigos de procedimentos, antes do 
mesmo ser realizado, modifica apenas a forma de remuneração, não alterando o ato 
médico a ser realizado. 
Na auditoria prospectiva (antes de sua realização), as funções do médico 
auditor são, segundo Motta e cols. (2005): 
1. Receber a solicitação médica; 
2. Verificar a situação do médico ou prestador frente à operadora (se 
credenciado ou cooperado); 
3. Verificar se o usuário possui algum tipo de carência e se há cobertura 
contratual; 
4. Verificar códigos, evitando duplicidade e erro na cobrança; 
5. Analisar a compatibilidade entre o procedimento solicitado e o 
diagnóstico, inibindo a execução de procedimentos mal indicados. 
 
 
 
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 28 
 
4.2 AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
 
Paes e Maia (2005) enfatizam a participação do enfermeiro como auditor, 
destacando ser este um crescente campo de trabalho. Nesta área, o enfermeiro tem 
como papel avaliar a assistência que o paciente está recebendo, além da 
integralidade e exatidão da documentação dessa assistência no prontuário. 
Os autores destacam que o enfermeiro deve limitar-se à avaliação dos 
cuidados de enfermagem prestados, portanto são de extrema importância para a 
eficácia, efetividade e eficiência da auditoria a inter-relação com o médico auditor: 
 
Como o prontuário do paciente espelha a eficiência dos cuidados 
instituídos, sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos 
cuidados realizados, é necessário o seu preenchimento exato e completo, 
como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. (PAES e 
MAIA, 2005). 
 
A auditoria de enfermagem é responsável, segundo Motta e cols. (2005), pela 
análise do material de consumo. Estima-se que 60% da conta hospitalar referem-se 
diretamente ao serviço de enfermagem: execução das prescrições médicas, 
anotações e checagens pertinentes, equipamentos e gases utilizados, como exemplo. 
Os autores destacam algumas das funções da enfermagem enquanto 
auditoria: 
1. Observar a presença de história clínica, antecedentes, exames clínicos 
e exames complementares quando indicados e prescrição; 
2. Verificar os controles de enfermagem e anotações, tipo de dieta, 
medicações com seus horários e vias de administração, controles dos 
parâmetros clínicos; 
3. Registro diário da evolução e prescrição médica com respectivos 
carimbo e assinatura; 
4. Registro diário da sistematização de assistência de enfermagem 
assinado e carimbado pelos diferentes profissionais; 
5. Relatórios do anestesista e do cirurgião; 
6. Analisar contas e glosas; 
7. Sugerir reestruturações nas tabelas quando necessário; 
 
 
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 29 
8. Acompanhar a variação dos preços de medicamentos, materiais e 
procedimentos; 
9. Manter-se atualizado com as técnicas de enfermagem; 
10. Visitar o hospital e verificar se a medicação prescrita coincide com a 
que está sendo administrada e verificar prazo de validade; 
11. Observar as condições de higiene e conservação de equipamentos; 
12. Verificar a área física do prestador, seu mobiliário, utensílios e 
equipamentos; 
13. Observar processos de esterilização, acondicionamento e cuidados 
com material estéril; 
14. Verificar as condições das dietas quanto à apresentação, horário e 
temperatura; 
15. Coletar dados de forma ética junto aos pacientes internados sobre os 
cuidados de enfermagem recebidos (sondas, drenos, aspirações, nebulizações, 
cuidados e prevenção a úlceras de decúbito, coleta de materiais). 
Outros temas podem ser abordados, tais como: medicação fracionada, 
utilização de escalpes ou cateteres, tratamentos de feridas e materiais específicos, 
troca de equipamentos, bomba de infusão, etc. 
Paes e Maia (2005) destacam que a avaliação da assistência prestada pode 
ser mensurada pelas anotações de enfermagem; o estado de saúde do paciente e 
família; a sistematização da assistência e a análise das rotinas e protocolos (trocas 
de sondas e cateteres, diluição de medicamentos, preparos de exames e 
encaminhamento). Os custos hospitalares podem ser trabalhados considerando-se 
evitar perdas ou a existência de retrabalho, racionalizando o uso materiais, 
medicamentos, gasoterapia e equipamentos. 
 
 
5 GLOSAS 
 
 
Glosas são correções apontadas pela auditoria para inconformidades 
encontradas nas contas hospitalares, baseadas nas tabelas e contratos previamente 
firmados entre o prestador e o pagador dos serviços de saúde. 
 
 
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 30 
As glosas podem ser de dois tipos: administrativas e técnicas. Considera-se 
a glosa administrativa quando há falhas operacionais, tais como: usuário não 
cadastrado no plano, serviço cobrado não é contratado, cobrança fora de prazo, 
entre outras. A grande maioria destes apontamentos refere-se ao descumprimento 
de cláusulas contratuais. 
Por glosas técnicas entendem-se aquelas originadas após análise pela 
equipe de auditores de enfermagem ou médica. É atrelada principalmente à falta de 
justificativas ou fundamento na indicação de certo procedimento ou à deficiência ou 
falta de anotação de enfermagem durante a assistência oferecida ao cliente. 
As glosas devem sempre ser informadas aos prestadores, os quais possuem 
um prazo contratual para justificar as incorreções. A este processo denomina-se 
recurso de glosa. 
A auditoria analisa estes recursos e podem aceitá-los ou não. Caso os 
aceitem,os valores financeiros glosados são restituídos aos hospitais. 
A ANS padronizou os motivos de glosa quando da implantação do padrão 
TISS. Na tabela a seguir, alguns destes motivos de glosa e de recursos de glosa 
podem ser visualizados. Sugere-se sua leitura, pois exemplifica e complementa o 
que foi exposto neste módulo e no anterior. 
 
 
TABELA 1: MOTIVOS DE GLOSAS 
GRUPO CÓDIGO MSG DESCRIÇÃO DA MENSAGEM 
Elegibilidade 1001 Número da carteira inválido 
Elegibilidade 1003 
A admissão do Beneficiário no prestador ocorreu antes da 
inclusão do Beneficiário na Operadora 
Elegibilidade 1004 Solicitação Anterior à Inclusão do Beneficiário 
Elegibilidade 1005 Atendimento anterior à inclusão do Beneficiário 
Elegibilidade 1006 Atendimento após o desligamento do Beneficiário 
Elegibilidade 1007 Atendimento dentro da carência do Beneficiário 
Elegibilidade 1008 Assinatura divergente 
Elegibilidade 1009 Beneficiário com pagamento em aberto 
Elegibilidade 1010 Assinatura do Titular / Responsável inexistente 
Elegibilidade 1011 Identificação do beneficiário não consistente 
Elegibilidade 1017 Data Validade da Carteira Vencida 
Elegibilidade 1018 Empresa do beneficiário suspensa / excluída 
Prestador 1201 Atendimento fora da vigência do contrato com o credenciado 
Prestador 1202 Número do CNES inválido 
Prestador 1203 Código Prestador inválido 
Prestador 1207 Credenciado não pertence à Rede Credenciada 
Prestador 1208 Solicitação anterior à inclusão do Credenciado 
Prestador 1209 Solicitação após o desligamento do Credenciado 
Prestador 1210 Solicitante Credenciado não cadastrado 
Prestador 1211 Assinatura / Carimbo do Credenciado inexistente 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 31 
Prestador 1214 Credenciado não habilitado a realizar o procedimento 
Prestador 1215 Credenciado fora da abrangência geográfica do plano 
Guia 1304 Cobrança em guia indevida 
Guia 1305 Item pago em outra Guia 
Guia 1311 Prestador executante não informado 
Guia 1312 Prestador contratado não informado 
Guia 1313 Guia com rasura 
Guia 1314 Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado. 
Guia 1315 Guia sem data do ato cirúrgico. 
Guia 1316 Guia com local de atendimento preenchido incorretamente. 
Guia 1317 Guia sem data do atendimento 
Guia 1318 Guia com código de serviço preenchido incorretamente 
Guia 1319 Guia sem assinatura do assistido 
Guia 1320 Identificação do assistido incompleta 
GRUPO CÓDIGO MSG DESCRIÇÃO DA MENSAGEM 
Autorização 
/Solicitação 1401 Acomodação não autorizada 
Autorização 
/Solicitação 1402 Procedimento não autorizado 
Autorização 
/Solicitação 1403 
Não existe informação sobre a senha de autorização do 
procedimento 
Autorização 
/Solicitação 1404 Não existe guia de autorização relacionada 
Autorização 
/Solicitação 1406 Número da Senha informado diferente do liberado 
Autorização 
/Solicitação 1407 Serviço solicitado não possui cobertura 
Autorização 
/Solicitação 1408 Quantidade Serviço Solicitada acima da Autorizada 
Autorização 
/Solicitação 1409 Quantidade Serviço solicitada acima coberta 
Autorização 
/Solicitação 1410 Serviço solicitado em Carência 
Autorização 
/Solicitação 1418 Solicitante suspenso 
Autorização 
/Solicitação 1419 Serviço solicitado já autorizado 
Autorização 
/Solicitação 1420 Serviço solicitado fora da cobertura 
Autorização 
/Solicitação 1421 Serviço solicitado é de pré-existência 
Autorização 
/Solicitação 1422 Especialidade não cadastrada para o Solicitante 
Autorização 
/Solicitação 1426 Não autorizado pela auditoria médica 
Autorização 
/Solicitação 1427 Necessidade de auditoria médica 
Diagnóstico 1501 Tempo de Evolução da doença Inválido 
Diagnóstico 1502 Tipo de Doença inválido 
Diagnóstico 1503 Indicador de Acidente Inválido 
Diagnóstico 1504 Caráter de Internação Inválido 
Diagnóstico 1505 Regime da internação inválido 
Diagnóstico 1506 Tipo de Internação Inválido 
Diagnóstico 1507 Urgência não aplicável 
Atendimento 1601 Reincidência no atendimento 
Atendimento 1602 Tipo de atendimento inválido ou não informado 
Atendimento 1603 Tipo de consulta inválido 
Atendimento 1604 Tipo de saída inválido 
Atendimento 1605 Intervenção anterior a Admissão 
Atendimento 1606 Final da Intervenção anterior ao Início da Intervenção 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 32 
Atendimento 1607 Alta Hospitalar anterior ao Final da Intervenção 
Atendimento 1608 Alta anterior à data de internação 
Atendimento 1612 Serviço não pode ser realizado no local especificado 
Atendimento 1613 Consulta não autorizada 
Atendimento 1614 Serviço ambulatorial não autorizado 
Atendimento 1615 Internação não autorizada 
Regra de 
Valorização 1701 Cobrança fora do prazo de validade 
Regra de 
Valorização 1702 Cobrança de procedimento em duplicidade 
Regra de 
Valorização 1703 
Horário do atendimento não está na faixa de 
urgência/emergência 
Regra de 
Valorização 1704 Valor cobrado superior ao acordado em pacote 
Regra de 
Valorização 1705 Valor apresentado a maior 
Regra de 
Valorização 1706 Valor apresentado a menor 
Regra de 
Valorização 1707 
Não existe informação sobre a tabela que será utilizada na 
Valoração. Verifique o Contrato do Prestador 
Regra de 
Valorização 1708 Não existe valor para o procedimento realizado 
Regra de 
Valorização 1709 Falta prescrição médica 
Regra de 
Valorização 1710 Falta visto da Enfermagem 
Regra de 
Valorização 1711 Procedimento pertence a um pacote acordado e já cobrado 
Regra de 
Valorização 1712 Assinatura do Médico responsável pelo exame inexistente 
Regra de 
Valorização 1714 Valor do serviço superior ao valor de tabela 
Regra de 
Valorização 1715 Valor do serviço inferior ao valor de tabela 
GRUPO CÓDIGO MSG DESCRIÇÃO DA MENSAGEM 
Procedimento 1802 Procedimento incompatível com o sexo do Beneficiário 
Procedimento 1803 Idade do Beneficiário incompatível com o Procedimento 
Procedimento 1804 Número de dias liberados / sessões autorizadas não informadas 
Procedimento 1807 Procedimentos médicos duplicados 
Procedimento 1808 Procedimento não conforme com CID 
Procedimento 1809 Cobrança de procedimento não executado 
Procedimento 1810 Cobrança de procedimento não solicitado pelo médico 
Procedimento 1811 Procedimento sem registro de execução 
Procedimento 1812 
Cobrança de procedimento não correlacionado ao relatório 
específico 
Procedimento 1813 
Cobrança de procedimento sem justificativa para realização ou 
com justificativa insuficiente. 
Procedimento 1814 
Cobrança de procedimento com data de autorização posterior à 
do atendimento. 
Procedimento 1815 Procedimento não autorizado 
Procedimento 1816 
Cobrança de procedimento em quantidade incompatível com o 
procedimento/evolução clínica 
Procedimento 1817 Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal 
Procedimento 1819 
Cobrança de procedimento com história clínica/hipótese 
diagnóstica não compatível 
Procedimento 1820 
Cobrança de procedimento em quantidade acima da máxima 
permitida/autorizada 
Procedimento 1822 
Cobrança de procedimento com ausência de resultado ou laudo 
técnico. 
Procedimento 1823 Procedimento realizado pelo mesmo profissional, na mesma 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 33 
especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa 
adequada. 
Procedimento 1824 Procedimento cobrado não corresponde ao exame executado 
Diária 1901 
Acomodação informada não está de acordo com acomodação 
contratada 
Diária 1902 Permanência hospitalar incompatível com a evolução clínica 
Diária 1903 
Permanência hospitalar incompatível com o procedimento 
autorizado 
Diária 1907 Usuário não possui cobertura de UTI 
Diária 1908 Acomodação não autorizada 
Diária 1909 
Cobrança de diárias em locais de acomodações diferentes, no 
mesmo dia. 
Diária 1910 Permanência hospitalar para investigação injustificada 
Diária 1911 Evolução clínica não compatível com a permanência em UTI 
Diária 1912 Código de diária incompatível com o local de atendimento 
Diária 1913Cobrança de diária em quantidade incompatível com a 
permanência hospitalar 
Diária 1914 
Mudança de acomodação sem comunicação ao paciente, familiar 
ou acompanhante, ou sem solicitação destes. 
Material 2002 Material sem cobertura para atendimento ambulatorial 
Material 2003 Material não especificado 
Material 2004 Material sem nota fiscal do fornecedor 
Material 2005 Quantidade de material deve ser maior que zero 
Material 2006 Material informado não coberto 
Material 2007 
Cobrança de material em quantidade incompatível com a 
permanência. 
Material 2008 
Cobrança de material em quantidades incompatíveis com o 
procedimento realizado. 
Material 2009 Quantidade de material superior à quantidade coberta 
Material 2010 Cobrança de materiais inclusos nas taxas 
Material 2011 Cobrança de material incluso no pacote negociado 
Material 2012 Cobrança de material incompatível com o relatório técnico 
Material 2013 
Cobrança de material em permanência hospitalar não 
autorizada 
Material 2014 Cobrança de material não utilizado 
Medicamento 2102 Medicamento sem cobertura para atendimento ambulatorial 
Medicamento 2103 Medicamento não especificado 
Medicamento 2104 Medicamento sem nota fiscal do fornecedor 
Medicamento 2105 Quantidade de medicamentos deve ser maior que zero 
Medicamento 2106 Medicamento informado não coberto 
Medicamento 2107 
Cobrança de medicamento em quantidade incompatível com a 
permanência. 
Medicamento 2108 
Cobrança de medicamento em quantidades incompatíveis com o 
procedimento realizado. 
Medicamento 2109 Quantidade de medicamento superior à quantidade coberta 
Medicamento 2110 Cobrança de medicamento incluso nas taxas 
Medicamento 2111 Cobrança de medicamento incluso no pacote negociado. 
Medicamento 2112 Cobrança de medicamento incompatível com o relatório técnico 
Medicamento 2113 
Cobrança de medicamento em permanência hospitalar não 
autorizada. 
GRUPO CÓDIGO MSG DESCRIÇÃO DA MENSAGEM 
Medicamento 2114 Cobrança de medicamento não utilizado 
Medicamento 2199 Outros 
OPM 2201 OPM inválido 
OPM 2202 OPM sem cobertura para atendimento ambulatorial 
OPM 2203 OPM sem nota fiscal do fornecedor 
OPM 2205 OPM informado não coberto 
OPM 2206 OPM informado não autorizado 
OPM 2207 Cobrança de OPM não utilizado 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 34 
OPM 2208 Cobrança de OPM no item material e medicamentos 
OPM 2209 Cobrança de OPM em desacordo com relatório técnico 
OPM 2210 
Cobrança de OPM em quantidade incompatível com o 
procedimento realizado 
OPM 2211 Cobrança de OPM inclusa no pacote 
Gases 
Medicinais 2302 Cobrança de oxigenoterapia sem prescrição médica. 
Gases 
Medicinais 2303 
Cobrança de oxigenoterapia com quantitativo de uso em 
divergência/pago valor corrigido. 
Gases 
Medicinais 2304 
Cobrança de oxigênio incluso na taxa de nebulização 
especificada. 
Gases 
Medicinais 2305 
Cobrança de oxigenoterapia em uso prolongado sem 
justificativa de uso 
Gases 
Medicinais 2306 
Cobrança de oxigenoterapia sem registro de controle de uso 
(entrada e saída). 
Gases 
Medicinais 2307 
Cobrança de gases em quantidade superior ao período de 
permanência 
Gases 
Medicinais 2308 Cobrança de CO2 
Gases 
Medicinais 2309 
Cobrança de ar comprimido sem registro no Boletim Anestésico 
e duração de uso 
Gases 
Medicinais 2310 Cobrança de gases incompatível com o utilizado/prescrito 
Taxas e 
aluguéis 2402 
Cobrança de taxa por uso de equipamento incompatível com o 
procedimento realizado/uso previsto no procedimento. 
Taxas e 
aluguéis 2403 
Cobrança de taxa de uso de bomba de infusão em paciente 
internado na UTI 
Taxas e 
aluguéis 2404 
Cobrança de outras taxas associadas/inclusas na cobrança da 
taxa de sala prevista. 
Taxas e 
aluguéis 2405 
Cobrança de mais de uma taxa de sala de cirurgia, por conta do 
número de procedimentos realizados no mesmo tempo 
cirúrgico. 
Taxas e 
aluguéis 2406 
Cobrança indevida de taxa de sala por administração de 
medicamentos. 
Taxas e 
aluguéis 2407 
Cobrança de taxas, de serviços realizados em ambientes 
incompatíveis com o uso de equipamentos. 
Taxas e 
aluguéis 2408 
Cobrança de taxas em quantidade superior ao tempo de 
permanência hospitalar 
Taxas e 
aluguéis 2409 
Cobrança de taxa de observação em pronto socorro com 
permanência menor que o período estipulado 
Taxas e 
aluguéis 2410 
Cobrança de taxa de observação em pronto socorro sem o 
registro da permanência. 
Taxas e 
aluguéis 2411 
Cobrança de taxa de sala de pronto socorro, para aplicação de 
medicamentos. 
Taxas e 
aluguéis 2412 
Cobrança de taxa de recuperação anestésica não justificada 
para o procedimento. 
Taxas e 
aluguéis 2413 Cobrança de taxa inclusa no pacote negociado 
Taxas e 
aluguéis 2414 
Cobrança de taxa de equipamento em concomitância com a 
cobrança de taxa para o procedimento. 
Taxas e 
aluguéis 2416 
Cobrança de taxa de recuperação anestésica para pacientes 
com pós-operatório imediato realizado na UTI/CTI. 
Taxas e 
aluguéis 2417 
Cobrança de taxa de recuperação anestésica sem a presença do 
anestesista. 
Taxas e 
aluguéis 2418 Cobrança de taxa de sala incompatível com o procedimento. 
Taxas e 
aluguéis 2419 
Cobrança de taxa de observação para atendimento que gerou 
uma internação. 
Taxas e 
aluguéis 2420 
Cobrança de taxa de sala cirúrgica com porte anestésico 
diferente do procedimento autorizado/realizado. 
Taxas e 2421 Cobrança de taxa em quantidade incorreta 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 35 
aluguéis 
Taxas e 
aluguéis 2422 
Cobrança de taxa por uso de equipamento de uso obrigatório na 
sala de cirurgia, cuja taxa de sala cirúrgica já inclui seu uso. 
Taxas e 
aluguéis 2423 
Cobrança de taxa de equipamentos de uso obrigatório no local 
de atendimento. 
Taxas e 
aluguéis 2424 
Cobrança de taxa de observação para atendimento que gerou 
uma internação. 
Procedimentos 
em Série 2502 Cobrança de duas avaliações fisioterápicas 
Procedimentos 
em Série 2503 
Cobrança de psicoterapia individual, quando o aplicado é a 
cobrança de psicoterapia em grupo. 
Procedimentos 
em Série 2504 
Quantidade de sessões cobradas não condiz com as assinaturas 
no controle de tratamento seriado 
Procedimentos 
em Série 2505 O código cobrado é diferente do código autorizado 
Procedimentos 
em Série 2506 
A quantidade de sessões cobradas é diferente da quantidade 
autorizada 
Procedimentos 
em Série 2507 
O código autorizado está incompatível com a prescrição médica 
solicitada 
Procedimentos 
em Série 2508 
Cobrança de sessões sem o devido plano de tratamento e, ou, 
com o prazo de pagamento expirado. 
Procedimentos 
em Série 2509 
Cobrança do procedimento seriado incompatível com o quadro 
clínico 
Procedimentos 
em Série 2510 
Cobrança do procedimento seriado em número de sessões 
acima da quantidade estabelecida 
Procedimentos 
em Série 2511 
Ausência de evolução no prontuário médico do tratamento 
seriado realizado. 
Procedimentos 
em Série 2512 
Cobrança de sessões de fisioterapia em desacordo com as 
evoluções do prontuário médico 
Procedimentos 
em Série 2513 Cobrança de tratamento seriado sem justificativa clínica/técnica 
Procedimentos 
em Série 2514 Serviço não contratado para o prestador 
Procedimentos 
em Série 2515 Local de atendimento inadequado 
Procedimentos 
em Série 2516 Quantidade cobrada diferente da realizada 
Honorários 2601 Codificação incorreta/inadequada do procedimento. 
Honorários 2602 Cobrança de honorário incluso no procedimento principal 
Honorários 2603 
Cobrança de honorário sem registro da efetiva participação do 
profissional 
Honorários 2604 Procedimento principal não requer equipe médica 
Honorários 2605 
Não cabe pagamento do honorário integral por ser a mesma via 
de acesso cirúrgico. 
Honorários 2606 
Cobrança do honorário em local de atendimento incorreto 
(inexistente). 
GRUPO CÓDIGO MSG DESCRIÇÃO DA MENSAGEM 
Honorários 2607 Cobrança de Honorários em duplicidade 
Honorários 2608Cobrança de consulta indevida, quando o procedimento 
principal já está sendo remunerado. 
Exames 2702 Cobrança de exame não solicitado pelo médico 
Exames 2703 Exame sem registro de execução 
Exames 2704 Cobrança de exame não correlacionado ao relatório específico 
Exames 2705 
Cobrança de procedimento/exame sem justificativa para 
realização ou com justificativa insuficiente. 
Exames 2706 
Cobrança de procedimento/exame com data de autorização 
posterior à do atendimento. 
Exames 2707 Exame não autorizado 
Exames 2708 
Cobrança de exame em quantidade incompatível com o 
procedimento/evolução clínica 
Exames 2709 Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 36 
Exames 2710 Cobrança de exame que exige autorização prévia 
Exames 2711 
Cobrança de exame com história clínica/hipótese diagnóstica 
não compatível 
Exames 2712 
Cobrança de exame em quantidade acima da máxima 
permitida/autorizada 
Exames 2713 Cobrança de exame não compatível com a idade 
Exames 2714 
Cobrança de exame com ausência de resultado ou laudo 
técnico. 
Exames 2715 
Exame realizado pelo mesmo profissional, na mesma 
especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa 
adequada. 
Exames 2716 Exame cobrado não corresponde ao exame executado 
Exames 2717 
Cobrança de exame ambulatorial com data de autorização 
posterior à do atendimento. 
Exames 2718 Exames não justificam caráter de urgência 
Pacotes 2802 Pacote incompatível com o sexo do Beneficiário 
Pacotes 2803 Idade do Beneficiário incompatível com o Pacote 
Pacotes 2804 Valor total do pacote diferente do Valor Processado 
Pacotes 2805 Valor do pacote superior ao valor dos itens 
Pacotes 2806 Cobrança de pacote não executado 
Pacotes 2807 Cobrança de pacote não solicitado pelo médico 
Pacotes 2808 Pacote sem registro de execução 
Pacotes 2809 Cobrança de pacote não correlacionado ao relatório específico 
Pacotes 2810 
Cobrança de pacote sem justificativa para realização ou com 
justificativa insuficiente. 
Pacotes 2811 
Cobrança de pacote com data de autorização posterior à do 
atendimento. 
Pacotes 2812 Pacote não autorizado 
Pacotes 2813 
Cobrança de pacote em quantidade incompatível com o 
procedimento/evolução clínica 
Pacotes 2814 Itens de composição do pacote não realizados 
Pacotes 2815 Cobrança do pacote exige autorização prévia 
Pacotes 2816 
Cobrança de pacote com história clínica/hipótese diagnóstica 
não compatível 
Pacotes 2817 
Cobrança de pacote em quantidade acima da máxima 
permitida/autorizada 
Pacotes 2820 
Pacote realizado pelo mesmo profissional, na mesma 
especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa 
adequada. 
Pacotes 2821 Pacote cobrado não corresponde ao exame executado 
Pacotes 2822 
Cobrança de pacote ambulatorial com data de autorização 
posterior à do atendimento 
Revisão de 
glosa 2901 Revisão de glosa inválida 
Revisão de 
glosa 2902 Glosa mantida 
Revisão de 
glosa 2903 Pedido de revisão sem justificativa 
Revisão de 
glosa 2904 Mais de um recurso de glosa para a mesma guia/protocolo 
Revisão de 
glosa 2905 A guia não é de revisão 
Revisão de 
glosa 2906 Número da guia inválido 
Mensagens de 
Sistema 5001 Mensagem eletrônica fora do padrão TISS 
FONTE: SEPACO: Manual de Auditoria Médica, 2007. 
 
FIM DO MÓDULO I 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 43 
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA 
Portal Educação 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
EaD - Educação a Distância Portal Educação 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este 
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do 
mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são 
dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 45 
 
 
MÓDULO II 
 
 
6 TABELAS UTILIZADAS PELOS AUDITORES 
 
FIGURA 2- TABELAS 
 
FONTE: Banco de imagens do Portal Educação. 
 
O auditor, com a finalidade de desenvolver o seu trabalho, necessita de um 
conjunto de instrumentos. Os mais frequentemente utilizados são diversas tabelas 
de honorários médicos, tabelas de diárias e taxas, tabelas de preços de materiais e 
medicamentos, manuais de normas técnicas de auditoria e os contratos e tabelas 
firmados entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços. 
A seguir serão apresentados alguns destes instrumentos de trabalho. 
 
 
6.1TABELA AMB 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 46 
Desde 1967, a Associação Médica Brasileira (AMB) edita periodicamente 
uma Tabela Nacional de Honorários Médicos. Estas tabelas buscam proporcionar 
índices quantitativos para o ressarcimento dos procedimentos médicos realizados. 
Sua principal característica é a indexação mediante o Coeficiente de 
Honorários (CH). Os procedimentos médicos são codificados e o valor de cada um é 
calculado mediante a multiplicação do valor do CH, que é acordado em contrato. 
Como exemplo, o honorário consta na tabela como tendo o preço de 100 CHs e o 
valor da CH definido no contrato é de R$ 0,25, assim, o valor a ser pago para o 
procedimento realizado é de R$ 25,00. 
Além do valor do CH, o contrato entre a operadora de planos de saúde e o 
prestador de serviços também estipula qual versão da tabela AMB será utilizada. As 
mais frequentemente usadas são as versões AMB 90, AMB 92, AMB 96 e AMB 99. 
Em cada capítulo da tabela há regras para auditoria e pagamento de 
procedimentos. Transcreve-se a seguir as Instruções Gerais (UNIMED, 2009) que 
contêm regras utilizadas para análise e pagamento de contas médicas de 
prestadores de serviços que utilizam esta tabela e que devem ser de conhecimento 
obrigatório dos auditores: 
 
A presente Tabela de Honorários Médicos foi elaborada com base em 
critérios uniformes para todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer 
índices mínimos quantitativos para os procedimentos médicos, tornando viável a 
implantação do sistema nos diversos tipos de convênios (...). 
(...) 04. O Coeficiente de Honorários (CH) representa a unidade básica para 
o cálculo dos honorários médicos. É o fator representado em cruzados, que, 
multiplicado pelo índice atribuído a cada procedimento nesta Tabela, 
determinará seu valor. (...) 
(...) 06. Os honorários médicos das áreas de clínica geral e especializada, 
quando os pacientes estiverem INTERNADOS, serão cobrados por dia de 
internamento, e equivalentes a uma VISITA HOSPITALAR, respeitado o que 
consta do item d - cap. III Página 25- “Pacientes comprovadamente graves”. 
07. Todos os atos médicos, hospitalares, de consultório, diagnose e terapia 
terão seus valores fixados na presente Tabela. 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 47 
08. Os atendimentos serão realizados em consultórios particulares ou nas 
instituições médicas, dentro das respectivas especialidades, em dias e 
horários pré-estabelecidos. 
09. A entrega e avaliação dos exames complementares não serão 
consideradas como consulta. 
10. Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e 
pós-operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no 
hospital e/ou até quinze dias após o ATO CIRÜRGICO. – Esgotado este 
prazo, os honorários médicos serão regidos conforme o critério estabelecido. 
11. Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, na cavidade torácica ou 
abdominal, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da 
mesma via de acesso, o preço da cirurgia será o da que corresponder, por 
aquela via, ao maior número de CH acrescido de 50% do valor dos outros 
atos praticados. 
12. Sendo realizadas várias intervenções,