ABORDAGEM SISTEMATICA DA CRIANÇA GRAVEMENTE ENFERMA

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Abordagem sistemática da criança 
gravemente enferma 
Yasmim 
IMPRESSÃO INICIAL PARA IDENTIFICAR UMA 
SITUAÇÃO POTENCIALMENTE FATAL 
 Triângulo de avaliação pediátrica (TAP) 
o CCR 
 Cor = circulação 
 Consciência = aparência 
 Respiração 
 
 Quem te comove ganha MOV (qualquer alteração em 
qualquer um dos 3 passos do TAP) 
o Monitor cardíaco 
o Oxigeniotrapia - máscara não reinalante 10l/min 
o Acesso venoso calibroso 
 
ABCDE 
A. Vias aéreas 
B. Respiração 
C. Circulação 
D. Disfunção- incapacitação 
E. Exposição 
A- VIAS AÉREAS 
 Entrada e saída de ar 
 Se há movimento do tórax ou abdômen 
 Escute se há movimento de ar e sons respiratórios 
 Para verificar a respiração, observe se o tórax da vítima 
se eleva por, no máximo 10 segundos. 
VIU -> INTERVIU 
Posicionamento 
 
Permita que a criança adote uma posição de conforto 
ou posicione-a para melhorar a patência da via aérea 
Crianças conscientes: 
Permita que a criança assuma uma posição de conforto 
ou eleve a cabeceira da cama 
Crianças inconscientes: 
- Sem suspeita de lesão cervical: vire a cabeça de lado 
ou use a inclinação da cabeça e elevação do queixo 
- Suspeita de lesão da coluna cervical: anteriorização 
da mandíbula 
Aspiração Aspiração de nariz e orofarínge 
Técnicas de alívio 
para obstrução da 
via aérea por corpo 
estranho 
Se houver suspeita de que a criança aspirou um corpo 
estranho, obstruiu completamente a via aérea e estiver 
consciente, repita estes passos conforme a 
necessidade: 
- Menos de 1 ano: administre 5 pancadas nas costas e 5 
compressões torácicas 
-1 ano ou mais: administre compressões abdominais 
- Pode retirar com o laringo e pinça 
INTERVENÇÕES AVANÇADAS 
 Intubação 
 Máscara laríngea 
 Remoção de corpo estranho com laringoscopia 
 Cricotirostomia 
B- RESPIRAÇÃO 
 Frequência respiratória e profundidade respiratória 
 Esforço respiratório 
 Expansão torácica e movimento do ar 
 Ausculta de sons nos pulmões e nas vias aéreas 
 Saturação de O2 por oximetria de pulso 
PADRÃO RESPIRATÓRIO IRREGULAR 
ATENÇÃO, VAI PARAR 
 Respiração com gasping profundo, seguida de um 
período de apneia 
 Frequência respiratória alta, seguida por períodos de 
apneia 
 Respirações muito superficiais 
o Padrões irregulares como são graves, requerem 
avaliação urgente 
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 
 
 Sinal de alarme: 
o Frequência respiratória menor que 10 ou maior 
que 60 em qualquer idade 
o Esforço respiratório + : 
 Batimento de asa nasal 
 Tiragem subdiafragmática 
 Retração de fúrcula + tiragem 
intercostal + resp. paradoxal 
MENEIOS DA CABEÇA: 
 Causados pelo uso do musculo do pescoço para auxiliar a 
respiração. A criança ergue o queixo e estende o pescoço 
durante a inspiração e deixa o queixo cair para frente 
durante a expiração (balancinho) 
RESPIRAÇÕES PARADOXAIS: 
 O tórax se retrai e o abdome se expande durante a 
inspiração. O movimento inverte durante a expiração, 
geralmente indica obstrução de via aérea superior ou 
obstruções graves de vias aéreas inferiores; essa 
respiração pouco efetiva pode levar rapidamente à 
fadiga 
GASPING 
 Tórax não expande 
 Não é uma respiração, é um reflexo 
 Paciente vai parar 
SE NECESSÁRIO SEPARO MEU MATERIAL PARA 
INTUBAÇÃO 
 
 
 Pode usar o fio guia 
 Laringo: tamanho da distância do lóbulo da orelha até a 
comissura labial 
 Separar a adrenalina caso o paciente pare 
 Ambuzar: técnica CE, na pediatria compressões de 20 a 
30 seg (1 a cada 2 seg) 
C- CIRULAÇÃO 
 Tempo de enchimento capilar (+ COR) 
 Pulsos periféricos 
 Pulsos centrais 
 Pressão arterial 
 Ausculta cardíaca 
 Frequência cardíaca 
 Ritmo cardíaco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FREQUÊNCIA CARDÍACA 
 Atenção, sinal de alarme: 
o FC 
 > 180 em bebês 
 > 160 em qualquer idade 
 < 60 
 
PULSOS CENTRAIS PULSOS PERIFÉRICOS 
Femorais Radiais 
Braquiais (bebês) Dorsais do pé 
Carotídeos (crianças mais velhas) Tibiais posteriores 
Axilares 
PRESSÃO ARTERIAL 
 
D- INCAPACITAÇÃO- DISFUNÇÃO 
 Dextro 
 Pupilas 
 
 Glasgow- nível de consciência 
E - EXPOSIÇÃO E TEMPERATURA: 
 Dispa a criança conforme a necessidade, para facilitar o 
exame físico específico. Remova as roupas de uma área 
de cada vez para observar com atenção a face, a cabeça, 
o tronco (frontal e dorsal), as extremidades e a pele da 
criança. 
 Tome precauções com a coluna cervical ao virar a criança 
com suspeita de trauma cervical ou lesão na coluna. 
 Mantenha a criança confortável e aquecida. 
 Observe a diferença entre o calor das extremidades e 
central 
 Procure sinais de sangramento, trauma, queimaduras, 
petequias .. 
Pegar 3 cânulas: do tamanho certo, 
0,5 maior e 0,5 menor 
Avaliação secundária 
 
 
REAVALIAÇÃO CONTÍNUA 
 Reavaliação continua até que paciente esteja estável. 
 
AVALIAÇÕES DIAGNÓSTICAS (NO LIVRO) 
 Gasometria arterial 
 Gasometria venosa 
 Concentração de hemoglobina 
 Sato2 central 
 Lactato arterial 
 Monitorização da pressão venosa central 
 Monitorização invasiva da pressão arterial 
 Radiografia de tórax 
 ECG 
AVALIAÇÕES DIAGNOSTICAS (NA PRÁTICA) 
 Função renal- uréia e creatinina 
 Função hepática- TGO, TGP, GGT, FA, BT, PTF, 
coagulograma 
 Infeccioso- Hemograma, PCR, urina I, URC, HMC 
 Gases: gasometria arterial ( se choque grave venosa para 
avaliar saturação venosa central) 
 Eletrólitos 
 Radiografia de tórax 
 Monitor cardíaco, oxímetro de pulso, pressão arterial 
não invasiva 
IMPORTANTE! 
 Não espere resultado de exames para mudar sua 
conduta na emergência!! 
 
 
A GASOMETRIA 
 Primeiro passo: 
o Analisar o PH, avaliar se está ácido ou básico, se 
estamos perante a uma alcalemia ou acidemia 
 Segundo passo: 
o Analisar se estamos perante a um distúrbio 
metabólico ou respiratório 
o Chegaremos a essa conclusão através da clínica do 
paciente e através dos valores encontrados, 
analisando, qual parâmetro está alterado o 
bicarbonato ou a pco2? 
o Se bicarbonato alterado estamos perante a um 
distúrbio metabólico 
o Se Pco2 alterado estamos perante a um distúrbio 
respiratório 
o Podemos estar perante a um distúrbio misto, o 
qual, será analisado através dos cálculos de 
compensação. 
 Terceiro passo: 
Analisar os cálculos de compensação: 
o Acidose metabólica 
 Pco2 esperada= (Hco3 x 1,5) + 8 (+- 2) 
o Alcalose metabólica 
 Pco2 esperada= hco3 + 15 (+-2) 
o Alcalose respiratória: 
 Aguda (<24h): Hco3 esperado = ((40- 
pco2)/5) + 24 
 Crônica (>24h): Hco3 esperado = (( 40 – 
pco2 ) /2 ) + 24 
o Acidose respiratória: 
 Aguda: Hco3 esperado= (pco2- 40) /10 + 
24 
 Crônica: Hco3 esperado= (Pco2 -40) / 3,5 + 
24 
 
 
 
 
 
Parada cardiorrespiratória (PCR) 
IMPRESSÃO INICIAL PARA IDENTIFICAR UMA 
SITUAÇÃO POTENCIALMENTE FATAL 
 Triângulo de avaliação pediátrica (TAP) 
o Criança cianótica, inconsciente, em apneia ou 
gaspping, não me comove! Ela me abala!!!! 
o Se ela me abala, minha conduta tem que ser mais 
agressiva! 
o Sai checando pulso, separando seu carrinho de 
parada e manda bala! 
 Sem pulso, começa a massagem 
IDENTIFICANDO A CRIANÇA COM RISCO DE PCR: 
 Crianças com a combinação de insuficiência respiratória 
intensa e choque provavelmente desenvolverão PCR em 
poucos minutos, salvo se houver intervenção imediata 
 Mantenha-se alerta a sinais de oxigenação, ventilação e 
perfusão tecidual inadequadas 
 Detecte e trate a insuficiência respiratória e o choque 
antes que o estado da criança de deteriore para 
insuficiência cardiopulmonar e PCR 
IDENTIFICAÇÃO DE PCR- CCR: 
 Os sinais de PCR são: 
o Ausência de resposta 
o Sem respiração ou apenas gasping 
o Sem pulso (avalie por no máximo 10 segundos) 
(bebê: pulso braquial, Crianças: pulso carotideo 
ou femoral 
o O ritmo de parada pode ser observado no monitor 
cardíaco. No entanto, a monitorização não é 
obrigatória para a identificação da PCR. 
o Se a criança não estiverrespondendo nem 
respirando, tente palpar um pulso central, não 
demore mais que 10 segundos; Se não houver 
pulso ou em caso de dúvida sobre a presença de 
pulso, inicie a RCP, começando com compressões 
torácicas. 
 
TRATAMENTO DE PCR: 
 Identificar a PCR 
 Chame ajuda 
 Inicie imediatamente suas compressões torácicas 
 Solicite carrinho de parada 
 Solicite que alguém marque o tempo 
 Solicite monitorização 
 Peça para alguém preparar a adrenalina 
o 1 ml de adrenalina + 9 ml sf 0,9% 
 Fazer 0,1ml/kg da solução 
 No máximo 10 ml 
 A compressão torácica é o componente mais importante 
na RCP. 
 Maiores taxas de sobrevida estão associadas a 
compressões torácicas de alta qualidade, que 
compreendem as seguintes características: 
o Posicionar o paciente em decúbito supino e sobre 
uma superfície firme. 
 Técnica de compressão torácica adequada à idade e 
tamanho da vítima: 
o Na criança menor de 1 ano (lactente), a 
compressão torácica é realizada através da 
compressão no terço inferior do esterno fugindo 
do apêndice xifoide. 
 O socorrista deve envolver o tórax do recém-nascido com 
as mãos, colocando os polegares sobre o esterno. 
Alternativamente, a compressão pode ser executada com 
dois ou três dedos de uma das mãos sobre o esterno, 
sendo que a outra mão pode servir como suporte abaixo 
das costas da criança. 
 Nas crianças de 1 a 8 anos, o local de compressão 
também é no terço inferior do esterno, fugindo do 
apêndice. Essa técnica exige que a criança esteja sobre 
uma superfície firme e o socorrista faça a compressão 
com o “calcanhar” de uma das mãos, mantendo os 
braços esticados durante a compressão. Deve-se ainda 
tomar cuidado para que a compressão não seja realizada 
nas costelas e junção condro-costal, e sim no osso 
esterno. 
 Nos pacientes acima de 8 anos, é utilizada a mesma 
técnica empregada para adultos, sendo a técnica 
semelhante à anterior e o socorrista usando as duas 
mãos para fazer a compressão sobre o esterno, 
posicionando uma mão sobre a outra. 
 
 A ventilação durante a RCP deve ser iniciada com a bolsa- 
-valva-máscara, sendo a via aérea avançada obtida 
somente por profissional treinado. A intubação traqueal 
deve ser realizada após as manobras iniciais de RCP, 
sendo a técnica preferencial de via aérea definitiva. A 
ventilação através da máscara laríngea ou tubo laríngeo 
é uma alternativa temporária para assegurar a via aérea. 
Outros dispositivos supra-glóticos, como o tubo laríngeo, 
também vêm sendo descritos como alternativas ao tubo 
traqueal. 
 Compressão torácica sincronizada com a respiração 
quando via aérea avançada (tubo traqueal, máscara 
laríngea ou equivalente) não está instalada. Assim, a 
relação compressão:ventilação deve ser 15:2 para 2 
socorristas e 30:2 em 1 socorrista. 
 Compressão torácica não sincronizada, sem interrupção 
para a ventilação, quando via aérea avançada está 
instalada. A compressão deve ser contínua na frequência 
de 100 a 120 e a ventilação na de 20 a 30 por minuto. 
 A monitorização cardíaca é essencial e deve ser feita de 
imediato na suspeita de PCR. 
 O monitor pode revelar um ritmo de colapso 
não chocável (assistolia ou atividade elétrica sem pulso), 
onde a administração de epinefrina não deve ser 
retardada, ou, chocável (FV ou taquicardia ventricular 
sem pulso), onde a aplicação de choque/desfibrilação 
deve ser imediata. 
NÃO CHOCÁVEL 
 A cada 2 minutos do ciclo de ventilação e compressão eu 
checo meu ritmo e pulso do paciente 
 Assistolia 
 AESP 
 
 
 
 
CHOCÁVEL 
 TV poimorfica- torsades de pointes 
 Taquicardia ventricular 
 Fibrilação ventricular 
 A desfibrilação ou choque está indicada na FV e TV sem 
pulso, tão logo esse diagnóstico seja feito, entretanto é 
importante ressaltar que esse procedimento não 
substitui a compressão torácica. Embora a quantidade de 
energia a ser utilizada em crianças não esteja bem 
estabelecida, a American Heart Association preconiza 2 a 
4J/kg na dose inicial, 4J/kg na segunda dose e ≥ 4J/kg 
nos choques subsequentes (max 10j por kilo). 
 Após cada choque, as compressões torácicas devem ser 
reiniciadas imediatamente e somente checar se houve 
mudança no ritmo no monitor após 2 minutos de RCP. 
Se não houver reversão, a epinefrina deve ser 
administrada após o segundo choque, e repetida a cada 3 
a 5 minutos. 
 Na persistência (3 choques) de FV ou TV sem pulso, as 
doses de epinefrina são intercaladas com amiodarona ou 
lidocaína. 
 No caso de torsades de pointes administre sulfato de 
magnésio 
 A monitorização da qualidade da RCP é fundamental 
sempre que for possível. Na unidade de cuidados 
intensivos, muitos pacientes podem estar sob 
monitorização invasiva da pressão arterial instalada 
previamente à PCR, assim, a observação da onda arterial 
deve guiar a qualidade das compressões, além de 
contribuir para o reconhecimento do retorno da 
circulação espontânea. 
o Amiodarona: 5mg/kg (dose máxima 300mg), 
dose máxima diária 15mg/kg 2.2g dia 
o Lidocaína: 1 mg/kg (IV ou VO)/ 2 a 3 mg/kg (ET) 
e manutrnção:20 a 50 mcg/kg/min 
o Sulfato de magnésio 25 a 50 mg/kg, dose 
máxima 2g 
 
 
 
 
 
 
 
AS MEDICAÇÕES NA PCR 
 As prioridades das vias para administração de 
medicamentos durante a SAVP são: 
o Endovenoso 
o Intraósseo 
o Endotraqueal (a dose na epinefrina deve ser 10x 
a dose venosa ou io, e a dose de outros 
medicamentos deve ser 2 a 3x a dose venosa ou 
IO) 
 Para que seja possível a administração de drogas é 
necessária a instalação de um acesso vascular, tarefa que 
pode ser difícil de ser executada nas crianças em PCR. 
 Para que a droga administrada alcance rapidamente a 
circulação central, deve-se administrar solução fisiológica 
(SF) em bolo (5mL no lactente, 10mL na criança e 20mL 
no adulto) imediatamente após a infusão da mesma. 
 O acesso venoso periférico é uma via útil na 
ressuscitação e qualquer veia dos membros pode ser 
abordada. 
 A via intraóssea é outra forma extremamente útil de 
alcançar o acesso vascular e por esta via pode-se 
administrar drogas, fluídos, cristaloides, coloides e 
derivados de sangue. 
 A obtenção de acesso venoso central é difícil e 
demorado durante a RCP, mas obviamente se este 
acesso já estiver implantado antes da PCR, será de 
extrema valia por ser mais seguro e diminuir a chance de 
infiltração de soluções irritantes em tecidos periféricos. 
 O tubo traqueal pode servir como via provisória de 
administração de drogas lipossolúveis, como epinefrina, 
atropina e lidocaína, entretanto como a absorção de 
drogas por essa via é errática, é atualmente não 
enfatizada 
 Embora atualmente as medicações tenham papel 
secundário na RCP, por não haver evidências científicas 
que comprovem seu benefício, ainda fazem parte do 
SAV. 
 A epinefrina é a droga mais indicada na PCR por causar 
vasoconstrição e restaurar a pressão diastólica na aorta, 
propiciando assim melhor perfusão miocárdica e 
cerebral. 
 A dose ideal de epinefrina não é completamente 
conhecida, sendo indicada no acesso venoso 0,01mg/kg 
que é equivalente a 0,1mL/kg da epinefrina 1:10.000 a 
cada 3 a 5 minutos, seguido de SF em bolo. 
 A primeira dose de epinefrina deve ser infundida tão logo 
seja obtido o acesso vascular nos ritmos não chocáveis 
(assistolia e atividade elétrica sem pulso) e após 2 
tentativas iniciais de choque nos ritmos chocáveis (FV 
e TV sem pulso). 
 Administração de bicarbonato, cálcio, glicose e 
magnésio está indicada em situações especiais, não 
sendo recomendadas de forma rotineira. 
 A amiodarona é um antiarrítmico efetivo no tratamento 
de fibrilação e TV sem pulso. Recomenda-se a dose de 
5mg/kg/dose em bolo nos casos de FV ou taquicardia 
ventricular resistentes ao choque elétrico. 
 A lidocaína é um bloqueador do canal de sódio que 
suprime FV ou TV sem pulso com eficácia semelhante à 
amiodarona. A dose recomendada é 1mg/kg/dose. 
CAUSAS DE PARADA 
Hs Ts 
Hipoxemia Tensão no tóraxHipovolemia Trombose pulmonar 
Hipotermia Tamponamento cardíaco 
Hiper ou hipocalemia Trombose cardíaca 
Hipoglicemia Toxinas 
H + 
 
D- Deslocamento 
O- Obstrução 
P- Pneumotórax 
E- Equipamento