Parada cardiorrespiratória- PCR

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Parada cardiorrespiratória (PCR) 
Emergências clínicas-Thaynara Silva 2021/2 
Definição: Quando o paciente tem a “cessação súbita da circulação”-> cessação súbita da mecânica cardíaca com 
consequente colapso hemodinâmico. 
 
A PCR antecede a morte biológica e pode ser súbita ou progressiva 
 
Causas: 
- IAM (principal causa) 
- Cardiomiopatia hipertrófica 
- Síndrome do QT longo 
- Síndrome do QT curto 
- TV polimórfica 
- Cardiomiopatia arritmogênica do VD 
- Hipercalemia (paciente renal crônico) 
- Hipotermia e afogamento. 
 
As causas mais comuns são decorrentes de:
No ambiente extra-hospitalar (PCREH) 
 Fibrilação Ventricular (FV)- 60 a 80% 
 Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP) 
No ambiente hospitalar (PCRIH): 
 Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) 
 Assistolia 
 -A viabilidade neurológica é um dos principais fatores de prognóstico da vítima de PCR 
O sucesso da Reanimação Cardiopulmonar (RCP) depende da rapidez com que se ativa a cadeia de sobrevivência 
*Hipercalemia= causa metabólica mais comum de PCR (pctes com insuficiência renal) 
 
Exame físico: 
Aspecto geral: 
Palidez, distensão abdominal-> pensar em AAA roto/ hemorragia. 
Distensão jugular-> pensar em TEP, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo. 
Lesões perfurativas-> uso de drogas? 
Fístulas arteriovenosas-> hipercalemia? 
Causas “5H 5T” Tratamentos 
Hipóxia 
 
Oxigênio (IOT) 
Hipovolemia 
 
Volume 
H
+
 (Acidose) 
 
Bicarbonato de sódio 1 mEq/Kg 
Hipo/Hipercalemia* 
 
Adm de KCl/bicarbonato de sódio 1 mEq/Kg 
Hipotermia 
 
Reaquecimento 
Trombose coronariana (IAM) 
 
Volume + reversão da PCR 
Trombose pulmonar (TEP) 
 
Volume + reversão da PCR (trombólise a critério clínico) 
Toxicidade (intoxicação exógena) 
 
Antagonista específico 
Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo) 
 
Punção Torácica de Alívio 
Tamponamento cardíaco Punção pericárdica (Marfan) 
 
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS- Basic Life Suport) 
Objetivo: Reconhecimento e atendimento de situações de emergência (exemplo: Obstrução aguda de via aérea, IAM, 
AVC e PCR) 
 
 
 
Passos do BLS: 
1º Segurança da cena 
2º Avaliar o nível de consciência (Grau de responsividade) e concomitantemente, avaliar rápido e objetivamente a 
respiração por meio apenas de observação direta (sem perder tempo). 
- Chamado verbal 
- Contato físico vigoroso 
 
3º Chamado de emergência (192, 193), pedindo o DEA 
 
4º Posicionar a vítima para o resgate 
 
- Decúbito dorsal horizontal sobre superfície hígida 
- Manter a coluna cervical sempre alinhada com o tronco 
 
5º Posicionar-se em relação à vítima 
 
-Colocar-se à linha dos ombros do pcte (não importa o lado) 
 
Leigos: “tá acordado?”, “respira?”-> não-> compressão torácica. 
Treinados: avaliar pulso carotídeo (em até 10seg) -> ausente-> manobras de RCP 
Pulso presente, mas não tem respiração-> Parada respiratória-> fazer ventilação de resgate. 
 
Ventilação de resgate= 1 respiração a cada 5 ou 6 segundos. 10 a 12 respirações/min 
 
Reanimação Cardiopulmonar (RCP) 
 
C-A-B (Cardiovascular/ Airway/ Breathing) 
 
C Compressões torácicas 
- Ponto de compressão: metade inferior do esterno (o centro do tórax) 
- Região hipotenar da mão do braço mais forte e a outra mão sobre a primeira, mantendo os cotovelos estendidos 
- Depressão de 5-6 cm do tórax (1/3 do diâmetro do tórax) 
- Deve permitir o retorno completo do tórax (não apoiar o peso sobre o tórax do paciente) 
- Frequência deve ser mantida >100 compressões por minuto (100-120/min) 
- 30 compressões/2 ventilações (fazer por 2 min ou 5 ciclos e reavaliar pulso) 
- Minimizar as interrupções nas compressões (pausa de no máximo 10 segundos) 
- Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 min 
 
Use o DEA logo que disponível 
Fases da PCR O que fazer? 
Elétrica (0-4min) O foco é para a Desfibrilação 
Circulatória (4-10min) Compressão torácica 
Metabólica (>10min) Hipotermia, reperfusão 
Em caso de PCR por hipóxia (afogamento, 
trauma, overdose e para todas as crianças), 
iniciar RCP fazendo sequência ABC ao invés de 
CAB. 
 
- Se pcte tiver marcapasso ou cardiodesfibrilador implantável (CDI)-> manter as pás pelo menos 8 cm de distância. 
- Indica choque se o ritmo for FV e TV 
Certifique-se que ninguém está em contato com a vítima “eu estou afastado, você está afastado, estamos todos afastados!?” 
Certifique-se que está em local seco e tóxax da vítima seco. 
Choque inicial é de 360J (se aparelho monofásico) ou 150 a 200J (bifásico) 
Após choque, retomar RCP por 2 min e o DEA avalia novamente a necessidade de choque. 
Mesmo que a vítima apresente respiração normal e pulso, o DEA não deve ser desligado e as pás não devem 
ser removidas até que o serviço médico de emergência assuma o caso. 
- Se o choque não for indicado-> manter RCP até chegada do suporte avançado ou retomada do pulso. 
 
 
Vale a pena lembrar que DESFIBRILAÇÃO ≠ CARDIOVERSÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
A (Airway)- Vias aéreas 
 
- Abertura das vias aéreas 
Manobra de head tilt 
Chin lift 
Jaw thrust 
 
- Desobstrução: retirar próteses e corpos estranhos 
- A principal causa de obstrução de via aérea é queda de língua 
 
Head tilt + Chin Lift: Abertura das vias aéreas com elevação da mandíbula e hiperextensão da coluna cervical. 
Jaw Thrust: tração da mandíbula 
 
B (Breath)- Ventilação 
 
- 2 ventilações a cada 30 compressões torácicas 
- Idealmente com anteparo boca-máscara facial 
- Ventilação de resgate= 1 respiração a cada 5 ou 6 segundos. 10 a 12 respirações/min 
- Suspeita de intoxicação por opioide=> Naloxona 
 
 
Se não houver suspeita de lesão 
cervical 
 
Corrente elétrica contínua 
não-sincronizada no músculo 
cardíaco. 
Choque sincronizado na onda R do ciclo 
cardíaco, o período refratário da 
despolarização. 
Paciente em supino? Posição anteroapical: uma pá no ápice 
cardíaco e a outra em região infraclavicular direita 
Posição anteroposterior: uma pá em região paraesternal 
esquerda e a outra em infraescapular esquerda 
 
 
 
 
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (ACLS) 
 
- Requer a presença de um profissional médico habilitado e material adequado 
- A identificação do ritmo é feita pelas pás do monitor cardíaco (poupar tempo) 
 
Equipe: 
 Líder 
 Cronometrista 
 Via aérea 
 Compressor 
 Desfibrilador 
 Medicação IV/IO 
 
 
A (Airway)- Vias aéreas 
- Abertura e Desobstrução das vias aéreas 
Como avaliar vias aéreas? “O senhor (a) sente alguma dor no pescoço?” 
 
Quando fazer Via aérea avançada? 
FV/TVSP Após o segundo choque 
Assistolia/AESP Precoce 
 
# Via aérea artificial 
 Tubo endotraqueal; 
 Máscara laríngea; 
 Tubo laríngeo; 
 Tubo esofágico-traqueal. 
 
# Indicação absoluta para Intubação na PCR: 
 Ventilação ineficiente com Bolsa-válvula´máscara-reservatório (Ambu®) 
 
Intubar sem interromper compressões (ou no máximo 10 seg) 
Ambu ligado à fonte de O2 a 15L/min 
 
B (Breath)- Ventilação 
- Via aérea avançada (Via aérea supraglótica ou IOT) 
- Manter 1 ventilação a cada 6 segundos (10ventilações/min) com compressões torácicas contínuas 
- Evitar ventilação excessiva, pois reduz o retorno venoso e diminui o débito cardíaco. (não deixar a ansiedade 
/nervosismo do socorrista repercutir em hiperventilação) 
- Avaliação clínica da Via aérea avançada= Expansão torácica simétrica e ausculta em 5 pontos: 
 Epigástrio (espera-se ruído ausente) 
 Base esquerda 
 Base direita 
 Ápice esquerdo 
 Ápice direito 
- Capnografia quantitativa com forma de onda (Ajuda avaliar a qualidade da RCP- confirmar e monitorizar o 
posicionamento do tubo endotraqueal) 
Se Pressão Parcial de CO2 ao final da expiração (PETCO2) <10mmHg -> Tentar melhorar a qualidade da RCP 
Se aumento abrupto da PETCO2=> considerar Retorno da Circulação Espontânea (RCE) 
 
 
 
C (circulation) 
Compressões torácicas 
- Com prancha rígida embaixo 
- Ponto de compressão: metade inferior do esterno(o centro do tórax) 
- Região hipotenar da mão do braço mais forte e a outra mão sobre a primeira, mantendo os cotovelos estendidos. 
- Depressão de 5-6 cm do tórax (1/3 do diâmetro do tórax) 
- Deve permitir o retorno completo do tórax (não apoiar o peso sobre o tórax do paciente) 
- Frequência deve ser mantida >100 compressões por minuto (100-120/min) 
- 30 compressões/2 ventilações (sem via aérea avançada) #fazer por 2 min e reavaliar pulso# 
- Minimizar as interrupções nas compressões (pausa de no máximo 10 seg) 
- Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 min 
- PAI (Pressão Arterial Invasiva)= Se a PAD < 20mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP 
 
FCT: Fração de Compressão Torácica. É o tempo de compressão torácica durante toda a parada. O recomendado é de 
pelo menos 60% e, idealmente 80 % (interromper ao mínimo as manobras de RCP)-> maximizar a perfusão das 
coronárias. 
 
Acesso venoso 
Preferências: Periférico antecubital -> periférico jugular externa-> intraóssea-> acesso central 
Após injeção, fazer 20mL de flush e elevar o membro. 
 
PCR em Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP)- ritmos 
chocáveis 
 
- Formas mais frequentes de atividade elétricas iniciais na PCREH (80% dos casos) 
- São as formas de melhor prognóstico para reversão (pois são ritmos chocáveis) 
- A prioridade deve ser a desfibrilação (no hospital o desfibrilador é manual) com carga máxima o mais precoce 
possível (ritmo que merece choque imediato) 
- Adm vasopressor após o segundo choque (Adrenalina 1mg IV a cada 3 a 5 min) 
- FV/TVSP refratária à RCP: Amiodarona 300mg IV em bolus podendo ser repetida 1x com 150mg. Manutenção: 
1mg/min por 6h e 0,5mg/min por mais 18h 
Lidocaína pode ser considerada para parada em FV/TVSP que não responde à RCP, desfibrilação e vasopressor: 1 a 
1,5mg/Kg IV, segunda dose 0,5 a 0,75 mg/Kg pode ser adm se FV persistir. 
 
 
 
 
Identificada FV/TVSP até o 5º min de PCR=> desfibrilação imediata com choque elétrico único de 360J(monofásico) 
ou 150-200J(bifásico) 
 
Identificada FV/TVSP após 5 min de PCR=> Fazer 2 min de RCP primeiro depois desfibrila (aumentar a chance de 
reversão da FV/TVSP para ritmo organizado com pulso). 
 
DESFIBRILAÇÃO 
Fixação das pás: ápice cardíaco e região infraclavicular direita ou anteroposterior 
Monofásico 360J 
Bifásicos: dose máxima de aparelho (200J) 
 
 
- Após o primeiro Choque e persistência da PCR -> MOV (Monitorização, Oxigênio e acesso Venoso). 
 
 
 
 
 
A FV tem atividade caótica (caos elétrico) e desorganizada do coração-> ritmo incapaz de gerar 
contração cardíaca eficiente. -> Ausência de pulso central. 
Clinicamente a FV sempre causa instabilidade hemodinâmica 
Único modo de reversão= desfibrilação elétrica 
Taquicardia irregular// QRS alargado (≥0,12s)// Diferentes morfologias do QRS a cada batimento. 
Taquicardia Ventricular: ritmo elétrico organizado, com QRS alargados (≥0,12 ms) idênticos entre si, 
com frequência elevada e sem ondas P no traçado. Na ausência de pulso, a TV deve ser tratada com 
FV. 
Drogas que podem ser adm via cânula traqueal (2 a 2,5 vezes a dose IV): 
A tropina 
N aloxona 
E pinefrina 
L idocaína 
# Seguida de bolus de 10 mL de SF 0,9% 
PCR ritmo de Assistolia/Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)- ritmos NÃO-chocáveis 
 
AESP- Ritmo que não merece ser chocado, pois já existe atividade elétrica ventricular organizada potencialmente 
capaz de gerar pulso central. O choque pode desorganizá-la. 
 
- RCP + MOV 
- Determinar a causa da AESP “5Hs e 5Ts” 
- A causa principal e mais frequente é a Hipovolemia 
- TTO específico para a causa 
- Se suspeita de TEP, a adm empírica de trombolíticos deve ser considerada. 
 
 
 
- Assistolia é a forma de pior prognóstico 
- Diagnóstico correto requer o PROTOCOLO DA LINHA RETA: CAGADA 
 Cabos: checar a conexão dos eletrodos 
 Ganho: aumentar o ganho do monitor cardíaco (diferenciar a FV fina) 
 Derivações: Checar o ritmo em duas derivações 
- As causas da assistolia são as mesmas da AESP 
- Iniciar infusão de volume e procurar tto adequado da causa 
- A primeira droga adm na AESP e Assistolia é um vasopressor= Adrenalina 1mg IV a cada 3 a 5 min adm o mais 
rápido possível! 
 
Uso da Ultrassonografia na PCR-> avaliar causas de PCR reversíveis na AESP 
CASA: Cardiac Arrest Sonographic Assessment->Identificar TEP (verificar dilatação do VD), tamponamento 
cardíaco. 
 
 
 
 
AESP: ritmo elétrico que usualmente deveria estar associado a 
pulso central. Existe um fator impedindo o acoplamento entre 
atividade elétrica organizada do miocárdio e contração efetiva. 
Assistolia: Ausência de atividade elétrica no coração 
A Vasopressina pode ser 
considerada na PCR, mas 
não oferece nenhuma 
vantagem sobre 
Adrenalina. 
Finalização dos esforços 
Fim da ressuscitação em adultos vítimas de PCREH: 
1. Não houve RCE no extra-hospitalar; 
2. Ritmo inicial não chocável; 
3. PCR não testemunhada. 
 
Fim da ressuscitação em adultos vítimas de PCRIH 
1. Tempo de PCR até o primeiro atendimento; 
2. Prognóstico do paciente ruim (capnografia com CO2<10mmHg após 20 min de RCP); 
3. Idade da vítima; 
4. Doença de base/comorbidades; 
5. Valores/desejo prévio do paciente e da família; 
6. Hipotermia. 
 
 
 
#Acima de 10 choques, a chance de sobrevivência em 30 dias é de cerca de 5% 
 
 
CUIDADOS APÓS A REANIMAÇÃO 
 
Características apresentadas pela população sobrevivente à RCP: 
 Lesão neurológica por anóxia ou hipóxia cerebral 
 Isquemia generalizada sucedida por hiperperfusão tecidual 
 Depressão miocárdica 
 Causa base da PCR 
 
- A medida mais efetiva na redução de mortalidade, nesse grupo, é a Modulação Terapêutica da Temperatura. 
- A reabordagem do ABC dever ser realizada periodicamente, principalmente ao menor sinal de deterioração clínica 
do paciente. 
 
Algoritmo de cuidados pós-RCP 
1- Avaliar Retorno da Circulação Espontânea (RCE) 
2- Otimizar a oxigenação e ventilação (SatO2> 94%) e não hiperventilar 
3- Manter PETCO2 entre 35-40mmHg 
4- Tratar hipotensão (se PAS<90mmHg) 
 Usar vasopressor IV (Noradrenalina) 
 Infundir solução salina/Ringer lactato (1 a 1L IV) 
 Solicitar ECG 
 Considerar causas reversíveis/tratáveis (5H e 5T) 
5- Avaliar se paciente comatoso: 
Considerar TTM (Target Temperature Monagemment- Modulação Terapêutica da temperatura) 32-36ºC por 
pelo menos 24h. 
Resfriar: Gelo no pescoço, virilha, manta térmica, soro gelado (4ºC). 
Controlar hipertermia Não usar o termo Hipotermia induzida pq 
36ºC não é hipotermia 
6- Suspeita de SCA? Considerar reperfusão coronária 
7- Internar em UTI 
 
CUIDADOS APÓS O RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA 
 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
 
- Avaliar prognóstico após 72h do término do controle direcionado de temperatura ou 72h após RCE (para quem não 
fez Modulação Terapêutica da Temperatura). 
 
Achados clínicos úteis associados a mau prognóstico neurológico: 
 Ausência de reflexo papilar à luz, 72h ou+ após a PCR; 
 Presença de estado mioclônico durante as primeiras 72h após PCR 
 Ausência de onda cortical do potencial somatossensorial evocado N20, 24 a 72h pós-PCR ou reaquecimento; 
 Acentuada redução da relação cinza-branco em TC do cérebro obtida até 2h após PCR 
 Ampla restrição da difusão na RNM cerebral no prazo de 2-6 dias após PCR 
 Ausência persistente de reatividade no EEG a estímulos externos 72h após PCR 
 Supressão dos surtos persistentes ou estado intratável de mal epilético no EEG após o reaquecimento 
 
RCP em paciente com suspeita ou diagnóstico de covid-19 
1- Toda equipe com EPI 
2- Iniciar pelas compressões torácicas 
3- Se ritmo chocável, não atrasar desfibrilação 
4- Se PCREH, não realizar ventilação boca-a-boca 
5- Se IOT, preferência para a videolaringoscopia 
6- Pausar compressões para realizar IOT 
7- Usar filtros HEPA (high efficiency particulate arrestance) no circuito ventilatório, na via expiratória.8- Usar filtros HEPA com dispositivos supraglóticos 
9- Se VNI, usar filtros HEPA entre a máscara e bolsa. 
10- Se pcte na VM, não desconectar-> deixar em 10-12 irpm 
11- Se pcte na VM em posição prona, realizar RCP em posição prona (compressões sobre os corpos vertebrais T7 a 
T10) 
12- Se pcte em prona mas sem VM-> colocar na posição supina e fazer RCP 
13- Atenção ao retirar o EPI 
14- Ficar na sala apenas pessoas necessárias. 
 
#Reconhecer Via aérea difícil (VAD) = MACOCHA ≥ 3