2. Neuropatia Diabética

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Gabriella Comerlatto – T3
• As neuropatias diabéticas periféricas (NDP) são a “presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em indivíduos com diabetes melito, após a exclusão de outras causas”
• A prevalência da NPD na população geral é de 49%, sendo 12% nos indivíduos com pré-DM. Estima-se que, até 25% das pessoas com DM sofram de NPDD
• O diagnóstico requer “avaliação clínica cuidadosa, pois a ausência de sintomas não afasta a presença de neuropatia”
• Há interferência nas atividades diárias, associações a desfechos cardiovasculares, dores e parestesias/disestesias, úlceras eNeuropatia Diabética
amputações em membros inferiores e transtornos psiquiátricos, sobretudo depressão
• As manifestações e a evolução clínica
são distintas, em consonância com a duração e a predominância do tipo de fibra nervosa comprometida (grossas e/ou finas,
sensitivas e/ou motoras, autonômicas), embora 50% não apresentem sintomas
• O quadro é bastante variável, podendo ser
rapidamente reversível ou irrecuperável
 Classificações:
PND típica: é a forma mais prevalente, de evolução crônica e relacionada a longa exposição hiperglicêmica e fatores
metabólicos e cardiovasculares. É simétrica, distal e sensorimotora. Disautonomias e dor neuropática podem ocorrer
PND atípica: surge em qualquer época do curso do DM. A evolução é monofásica ou flutuante, com dor neuropática aguda ou
subaguda. Disautonomias são comuns e aventam-se alterações autoimunes
Mecanismos da dor neuropática periférica diabética
• Os mecanismos exatos ainda não estão elucidados, porém sabe-se que há envolvimento periférico e central
• As alterações induzidas pela PND nas funções cerebrais associam-se a comorbidades (ansiedade, depressão, memória de dor, distúrbios do sono) e a fatores genéticos e fenotípicos 
Avaliação da dor
• Vários métodos têm sido empregados para quantificar a dor, são eles: escalas visuais, questionários de dor e escores
• Em indivíduos com DM, o diagnóstico da NPD é essencialmente clínico e baseia-se na presença de dois ou mais testes ou sinais neurológicos alterados
Escala visual analógica (EVA) 
• Modalidade antiga, confiável e muito
fácil de aplicar
• Nessa escala, o sintoma referido pelo paciente é marcado em uma linha de 100 mm, delimitada em seus extremos como a variação entre ausência de dor e dor intensa 
• Mede-se com uma régua, utilizando-se a escala milimétrica (mm)
• A escala numérica de Likert difere da EVA por conter 11 pontos, uma vez que é numerada de zero (sem dor) a 10 (pior dor possível)
• O escore obtido é útil para acompanhar a resposta terapêutica em estudos ou na prática ambulatorial
Características dos sinais
• A avaliação das sensibilidades é efetuada bilateralmente, comparando-se o segmento proximal com o distal, e classificando as
respostas registradas como presentes, diminuídas ou ausentes para os sinais sensitivos
• Os reflexos são registrados como presentes, presentes ao esforço ou ausentes
• O reflexo aquileu é o primeiro a ser comprometido
• A força muscular pode ser avaliada clinicamente pela incapacidade de o paciente se manter de pé apoiando-se sobre os calcanhares ou caminhar na ponta dos pés
Testes qualitativos
• Diapasão 128 Hz avalia a sensibilidade vibratória 
• Os reflexos são investigados com martelo neurológico e há vários tipos no
mercado 
• Para a sensibilidade dolorosa, o uso de palito descartável, pino ou neurotip é recomendado, e não devem ser usadas agulhas
Testes semiquantitativos
• Monofilamento 10 g ou de Semmes-Weinstein é recomendado para o
rastreamento de PND e risco neuropático de ulceração
• O bioestesiômetro e o neuroestesiômetro identificam o limiar da sensibilidade vibratória (LSV), têm maior especificidade e menor sensibilidade do que o monofilamento e são validados para identificar o risco de ulceração
Avaliação clínica
• O rastreamento anual para investigar a PND e PNDD é a partir de 5 anos de diagnóstico DM1 e ao diagnóstico no DM2
• O diagnóstico de PND é de exclusão, e outras causas de neuropatia periférica devem ser afastadas: deficiências vitamínicas (B12, B6), infecções (p. ex. HIV, hanseníase), hipotireoidismo, malignidades (síndromes paraneoplásicas, mieloma múltiplo), alcoolismo, iatrogênicas (isoniazida, vincristina, pós-quimioterapia, pós-cirurgias), doenças renais, hereditárias (amiloidose familiar), traumatismos, dentre outras
• Para melhor acurácia diagnóstica, o ideal é que a metodologia avalie tanto as fibras nervosas finas, (mais precocemente acometidas, incluindo sensibilidade térmica, dolorosa e função sudomotora) e fibras nervosas grossas (reflexos tendíneos, sensibilidade vibratória, tátil e de posição)
• Possível: presença de sintomas (dormência, formigamentos, dor em queimação, pontadas nos dedos, pés ou pernas) ou sinais
(sensibilidades diminuídas ou reflexos aquileus comprovadamente diminuídos ou ausentes)
• Provável: presença de dois ou mais sintomas e sinais de diminuição das sensibilidades ou reflexos aquileus diminuídos ou ausentes
• Confirmada: existência de anormalidade de VCN e um ou mais sintomas ou um ou mais sinais neuropáticos
Prática
Etapa I: Questionário para investigar quadros neurológicos relacionados ao uso do álcool, deficiências vitamínicas (B1, B6, B12), outras endocrinopatias (hipotiroidismo), doenças infecciosas (AIDS, hanseníase), porfiria ou cânceres; diabetes mellitus tipo 1. • Nesse questionário foi investigado também o tempo de DM, idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), escolaridade, renda, estado civil, moradia, presença de outra(s) patologia(s) e realizada a verificação da glicemia capilar imediatamente antes da realização dos testes de avaliação
Etapa 2: 
Instrumentos e testes recomendados para o diagnóstico de PND
• Monofilamento de 10g 
• Sensibilidade dolorosa (palito)
• Sensibilidade vibratória (diapasão 128 Hz) 
• Reflexo Aquileus (martelo)
Teste do monofilamento 10g
• Realizar em 3 locais em ambos os pés
• Sendo feita sua aplicação três vezes no mesmo local alternada com uma aplicação simulada
• Total de 09 aplicações, 3 em cada ponto 
• Em cada uma das aplicações questionar o paciente a respeito do local onde estava sendo aplicado o monofilamento
• Baixa sensibilidade 
 Sensação protetora presente: se o paciente respondesse corretamente a duas das três aplicações, em cada ponto aplicado
 Sensação protetora ausente: duas respostas inprecisas das três aplicações, também válido para cada ponto. 
 Sensação protetora ausente: imprecisão à um dos três pontos de aplicação 
Sensibilidade dolorosa
• Com um palito, aplicar no apex do 1º pododáctilo e no dorso do pé
• Sendo realizada apenas uma aplicação para cada local e nos dois pés
• Alternar entre a ponta e cabeça 
• Fazer no dorso do hálux bilateral 
• Fazer três alternativas, alternando os lados
 Sensibilidade dolorosa reduzida: sensação apenas em uma das aplicações 
 Sensibilidade dolorosa ausente: sensação em nenhuma das aplicações
Teste de sensibilidade vibratória 
• Diapasão de 128 Hz no apex do primeiro 1º pododáctilo, sendo realizadas duas aplicações (uma delas simulada)
• Vibrar o diapasão no Hálux do dorso bilateral, colocar o dedo indicador embaixo do hálux 
• Pedir para o paciente avisar quando parar de sentir a vibração 
• Contar quantos segundos o paciente parou de sentir antes de você - mais de 10 segundos é alterado, menos de 10 segundos é normal
 Sensibilidade vibratória reduzida: se um dos pontos de aplicação estivesse alterado e 
 Sensibilidade vibratória ausente se os dois pontos aplicados estivesse alterados. 
Reflexo aquileu
• Martelo neurológico
• Realizar duas tentativas 
 Reflexo ausente se o paciente não responder a nenhuma delas
Sensibilidade térmica 
• Fibra fina 
• Distinguir a temperatura do diapesão
• Fria ou normal 
• Fazer no dorso do pé 
Questionários 
• O ECN é derivado do exame do Reflexo Aquileus e da sensibilidade vibratória, dolorosa e térmica do hálux bilateralmente
• As modalidades sensitivas devem ser pontuadas com 
(0) se presente
(1) se reduzido/ausente
• Os reflexos como (0)se normal, se presente com reforço (1) ou (2) se ausente, para cada lado
Pontuações: 
• 3 a 5 é considerado com evidência de sinais neuropáticos leves
• 6 a 8 como moderado
• 9 a 10 como sinais neuropáticos graves
 Os critérios mínimos aceitáveis para o diagnóstico de neuropatia periférica são: 
• Sinais moderados com ou sem sintomas
• Sinais leves com sintomas moderados
• Sinais leves sozinhos ou com sintomas leves não são considerados adequados para se fazer o diagnóstico de neuropatia periférica
Score total: 
• 3–4 implica em sintomas leves
• 5–6 sintomas moderados
• 7–9 sintomas graves
Escore de Comprometimento neuropático
https://www.youtube.com/watch?v=RHXiuYu3INg&t=2s
https://bdm.unb.br/bitstream/10483/6204/1/2013_TatianeSousadaSilva.pdf
2022.2