AVALIAÇÃO DA SAÚDE OCULAR UN 1

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Avaliação da Saúde Ocular
OFTALMOSCOPIA
OFTALMOSCÓPIO INDIRETO
OFTALMOSCÓPIO DIRETO
DESVANTAGENS DO OFTALMOSCÓPIO DIRETO MONOCULAR
unidade II
Oftalmoscopia de polo posterior
Introdução
 A avaliação do fundo do olho é extremamente importante na conduta do optometrista no cuidado primário ocular. Com isso, o optometrista detectará possíveis patologias e ajudará na prevenção de outras. Após você ter feito avaliação do polo anterior, onde observou sobrancelhas com dioptria +20D no oftalmoscópio e, diminuída essa dioptria, analisou córnea e cristalino, chegará com dioptria entre +2,00DE e -2,00DE no oftalmoscópio no fundo do olho. 
Importante! 
Se o avaliador (você) e/ou o paciente forem amétropes, será importante realizar ajuste no disco de Reckos para compensar o vício refrativo. A correção será feita com o cálculo da soma das ametropias (avaliador + paciente – a acomodação). Lente no oftalmoscópio = (refração do avaliador + refração do paciente) – acomodação. Exemplo: (-3,00 + 5,00) – 1,00 = +1,00DE
Se o astigmatismo for maior que 1,00DC, calcular o Equivalente Esférico para compensar no esférico do oftalmoscópio e verificar o fundo de olho. Para uma dioptria:
 -3,00DE ^-1,50DC X 180.
 Dividir o astigmatismo por dois e acrescentar no esférico. 
-1,50DC/2 = 0,75DC, e ao resultado somam-se: -3,00DE.
 -3,00DE + (-0,75DC) = -3,75DE.
 Após verificar o Equivalente Esférico, fazer o segundo cálculo para saber a lente do oftalmoscópio
Chegando ao fundo do olho, você começará a avaliação dele pelo disco óptico, depois os vasos, e segue observando a mácula; por último, fará uma varredura no tapete retiniano. Estes são os quatro importantes pontos a serem avaliados:
Para avaliação da papila, precisamos analisar as seguintes características:
Avaliação da papila óptica
Borda da papila; 
Anel neurorretiniano;
 ISNT (Inferior maior que Superior, Nasal maior que Temporal); 
Profundidade de copa; 
Posição dos vasos; 
Aspecto dos vasos. 
Para que possamos fazer distinção entre a hemorragia e o fundo de olho bem pigmentado, devemos usar o filtro verde. Quando houver sangue (vasos ou hemorragias) no fundo de olho, este ficará mais escuro; quando for pigmentação no fundo de olho, ficará mais claro.
Exceto na observação foveolar, para observar o fundo de olho o paciente deve olhar para o infinito – assim ele evita a acomodação; 
Ambiente deve ser bem escuro; 
Para observar o fundo de olho com nitidez, faz-se necessário ajustar no disco de Reckos a dioptria. Ajustando no disco de Reckos até enxergar o fundo de olho, mantenha o ajuste no disco até borrar. Quando borrar, volte no disco à última dioptria com que havia enxergado nitidamente;
Peça para o paciente olhar para o infinito. Imagine que está saindo uma linha do centro da pupila. Procure olhar o fundo de olho com cerca de 15° em relação a essa linha imaginária. Assim você chegará à papila; 
Quanto mais jovem for o paciente, maior será a midríase pupilar;
FUNDO DE OLHO NORMAL
A borda do disco deve ser bem definida. 
O anel neurorretiniano é localizado na borda do disco até o limite da escavação, tem forma de anel, constituído pelas células nervosas (células ganglionares) do nervo óptico. 
Observaremos que a margem inferior desse anel é maior que a superior, e a nasal é maior que a temporal (ISNT). 
Importante verificar se o anel neurorretiniano está pálido, pois pode indicar lesão no nervo óptico. 
O disco óptico (também conhecido como escotoma fisiológico ou papila) é a inserção do nervo óptico no bulbo ocular. O nervo óptico é comparado a um revestimento de cabo, no qual os fios seriam as células ganglionares. A inserção do nervo óptico na região da esclera posterior será a janela de entrada das células ganglionares para a formação da retina no fundo do olho. Tem como característica: diâmetro +/- 1,5MM.
Formato: redondo, porém para míopes será menor na visualização, enquanto para os hipermetropes será visualizado com tamanho maior, e para os astigmatas (com altas miopias) será de formato ovalado (com maior eixo na vertical). O formato ovalado pode ser inclinado. Portanto, forma redonda, oval e inclinada. Borda temporal bem definida.
A escavação estará levemente descentrada, tem aspecto esbranquiçado (em alguns casos, a escavação não será evidenciada na observação; em outros casos, terá um tamanho que poderá indicar possível alteração ocular), com deflexão dos vasos que estarão saindo dessa região. Dependendo do tamanho da escavação, poderemos observar a lâmina crivosa (orifícios que representam a inserção das fibras ganglionares do nervo óptico). A escavação (também conhecida como copa ou copo) pode ser centralizada ou descentrada.
A sigla americana C/D quer dizer: “CUP – TO – DISC” (relação copa [escavação] disco [disco óptico]). Atribui-se um valor de 0,1 a 10 a essa relação. Se o tamanho for 0,5 em ambos os olhos, costuma ser fisiológico. Alguns livros indicam as medidas horizontal e vertical: 0,4H x 0,5V. Porém, se houver assimetria (OD 0,5 /OE 0,2), pode indicar possível patologia. 
A Figura 2.3 demonstra a relação disco/escavação, que é indicada no exame de fundo de olho com a seguinte descrição técnica: 0,8H X 0,7V. O valor de 0,8H corresponde à região horizontal de 0,8 (como se observássemos 80% da região horizontal do tamanho da escavação em relação ao disco, que seria o total de 100%) e à região vertical 0,7 (como se observássemos 70% na região vertical do tamanho da escavação em relação ao disco, que seria o total de 100%).
Na Figura 2.4, que demonstra a relação disco/escavação, é indicada no exame de fundo de olho a seguinte descrição técnica: 0,4H X 0,3V. 
O valor de 0,4H corresponde à região horizontal de 0,4 (como se observássemos 40% da região horizontal do tamanho da escavação em relação ao disco, que seria o total de 100%) e à região vertical de 0,3 (como se observássemos 30% na região vertical do tamanho da escavação em relação ao disco, que seria o total de 100%).
Muito importante observar na saída dos vasos na escavação o pulsar da veia (com as lentes negativas do oftalmoscópio). Mas caso observe a artéria pulsando, pode indicar ataque de glaucoma agudo
Outro fator importante é saber a profundidade da escavação. Imagine um buraco no chão, este pode ter abertura grande, com profundidade pequena ou extensa. Para sabermos, precisamos verificar essa profundidade. Quando vemos a escavação com grande tamanho (abertura), precisamos avaliar essa profundidade. Fazemos da seguinte forma: verifique quantas dioptrias o aparelho oftalmoscópio apresenta na janela de observação de dioptria assim que enxergar o disco óptico nítido
Quando focar na escavação, perceberá o aspecto borrado similar à gema do ovo, por isso deve-se mudar a dioptria (lentes negativas) no disco de Reckos para proporcionar nitidez da escavação (aspecto de pontos que é característico da lâmina crivosa), prossiga mudando no disco de Reckos até borrar a escavação. Quando isso ocorrer, volte no disco de Reckos à última dioptria em que a escavação apresentou-se nítida. 
Observe, na janela de observação de dioptria do oftalmoscópio, qual dioptria está registrada. A diferença da dioptria antes (quando observou a papila nítida e escavação borrada) e depois (escavação nítida) será a profundidade da escavação em dioptria. Para sabermos em milímetros qual a profundidade dessa escavação, basta pensarmos que, para cada diferença de três dioptrias, há equivalência de um milímetro de profundidade da escavação (GROSVENOR, 2004).
Outra característica presente no fundo de olho de míopes e hipermetropes é a borda do disco, onde podemos ter uma crescente papilar, em decorrência do aumento anteroposterior do olho, portanto, o aspecto da esclera. O Epitélio Pigmentar da Retina (EPR) não cresceuo suficiente para chegar à borda do disco. Isso ocorre porque o olho é míope (miopia axial), quando apenas a esclera cresce. No caso do hipermetrope ocorre concentração de pigmentação na borda papilar, apresentando uma borda bem marcante. Ambos os casos são apenas características de ametropias altas (acima de 6,00 dioptrias tanto hipermetropes quanto míopes).
Segundo Jonas (1999), o tamanho do disco tem variação por diversos fatores: 
• Sexo: homens possuem o disco menor em relação ao das mulheres. 
• Ametropia: miopia axial possui o disco menor do que o disco da hipermetropia axial. 
• Etnia: o disco dos caucasianos é menor do que dos asiáticos e hispânicos, que, por sua vez, possuem o disco maior do que os afro-americanos. 
Outro aspecto importante são as saídas dos vasos na escavação ou no disco. Em uma escavação com tamanho acima de 0,5 (C/D = 0,5H/0,5V), por exemplo, precisamos perceber que, se os vasos saírem da borda, poderá caracterizar alteração ocular, porém, se saírem do centro da escavação, será considerado normal. 
Devemos observar no disco: forma, brilho, mancha de sangue (hemorragia), anel neurorretiniano, ISNT, hemorragias, escavação (tamanho em relação ao disco e profundidade), comportamento da saída dos vasos e o pulsar dos vasos.
Vasos do fundo de olho Após analisarmos a papila, devemos sair dela e seguir os vasos (artéria e veia) até o cruzamento arteriovenoso. Lembrando que a veia é mais grossa (calibre maior), apresenta cor mais avermelhada, enquanto a artéria será mais fina e na cor vermelho mais claro. 
Nessa trajetória, analisaremos: 
1. Percurso anatômico dos vasos (artérias e veias); 
2. Cruzamento arteriovenoso; 
3. Cores das artérias e veias; 
4. Relação artéria e veia (A/V); 
5. Calibre dos vasos.
A artéria no fundo do olho é mais fina que a veia, com isso, devemos observá-las; ocorrendo diferença nessa observação, ou seja, se a artéria se apresentar na mesma espessura ou mais grossa que a veia, devemos encaminhar para um médico para avaliar a probabilidade de haver problemas sistêmicos (hipertensão arterial sistêmica) que possam estar afetando o paciente.
Sempre que analisarmos vasos ou compará-los, devemos observar o mais próximo do cruzamento arteriovenoso do fundo de olho. 
Anatomicamente os vasos são ligeiramente tortuosos, porém, dependendo do nível de tortuosidade, o paciente deverá ser encaminhado para um cardiologista.
Na porção mais periférica do fundo de olho observaremos os cruzamentos arteriovenosos. Sem alteração, o cruzamento será nitidamente observado sem mudanças no comportamento dos vasos.
Os vasos, além de terem a espessura (calibre) alterada, possuem cores distintas, como você aprendeu. Ambos têm cor vermelha, mas a artéria é mais clara, e a veia, mais escura. Outro ponto importante é a relação A/V (artéria/veia). Como sabemos, a artéria é mais fina, enquanto a veia é mais grossa, portanto, quando estiver analisando essa diferença, será importante, ao chegar próximo de um cruzamento arteriovenoso, comparar paralelamente a artéria em relação à veia. Costumo aconselhar o colega a verificar quantas artérias poderiam ser postas dentro da veia ao lado. 
 A diferença entre artéria e veia.
A classificação de Keith-Wagner-Baker
Mácula
Diferentemente da papila, a mácula não é demarcada, porém a percebemos pela alta concentração de pigmentação. Seu centro terá a fovéola. Perceberemos a fovéola, quando a observamos, como um pequeno brilho minúsculo (igual à cabeça de um alfinete). A mácula não poderá apresentar manchas, nem próximo da fovéola pode haver vasos. 
Com o diafragma menor, diminui a quantidade de luz, inibindo parcialmente a reação pupilar. Você pode usar o filtro verde para observar a mácula. 
Quando for observar a mácula do paciente, oriente-o a olhar para a borda superior da luz do seu aparelho no momento em que você estiver olhando o fundo de olho.
Ao observar com a mira, peça para o paciente olhar para a luz do aparelho até observar a mira (demora alguns segundos). 
Quando o paciente relatar que está vendo a mira, você precisará ajustar (no disco de Reckos) o mais nítido a mira no fundo do olho do seu paciente. 
No momento em que você e o seu paciente enxergarem a mira ao mesmo tempo, você verá o brilho foveolar, se o paciente não tiver uma pseudofóvea. 
Sendo a mácula (difícil definir área macular, mas está em torno de 18°) responsável pela visão de melhor resolução, é a região mais importante do fundo do olho, percebendo em seu centro um ponto brilhante com o nome de fóvea 
A fóvea (com diâmetro de 5°), que não possui vasos nem células ganglionares da retina, tem anatomia de um “poço”. Nesse poço ocorre um reflexo bem centralizado, este reflexo (do poço) é conhecido como fovéola 
Neste momento é importante relembrarmos a definição anatômica do olho: disco nasal, a mácula será temporal, portanto olho direito; brilho foveolar para o sentido temporal, a base será nasal; se brilho foveolar estiver no terceiro risco (da mira), precisamos começar a contar a partir da borda da mira, portanto, 3 DP (Dioptria Prismática) de desvio.
Tapete retiniano
 Esta etapa é uma avaliação geral do fundo de olho. Será muito importante avaliar possíveis alterações significativas. Porém, podemos destacar quatro tipos de fundo de olho com base em etnias ou características de ordem genética.
Fundo de olho bem pigmentado
Fundo de olho tigroide ou rarefação do Epitélio Pigmentar da Retina (EPR)
Fundo de olho albino
Fundo de olho asiático
A avaliação do fundo de olho tem pontos específicos que devem ser analisados. Prováveis alterações podem ser características de cada indivíduo, portanto, alterações não patológicas. Os quatro pontos importantes do fundo de olho (papila, vasos, mácula e tapete retiniano) devem ser bem analisados para não corrermos o risco de passar alguma alteração patológica. Oftalmoscópio pode nos ajudar inclusive para estrabismos. Até a próxima unidade! 
unidade III 
Biomicroscópio
Apresentação do aparelho
O biomicroscópio deve seu nome ao fato de permitir que o profissional
observe, com pouco aumento, os tecidos vivos do olho. O instrumento consiste em um sistema de iluminação, um sistema de observação, um aparato
mecânico necessário para seu suporte e coordenação. O aparelho também
é conhecido como lâmpada de fenda, porém, em algumas literaturas, a biomicroscopia é definida como a ação da observação feita com o aparelho chamado Lâmpada de Fenda.
O sistema de iluminação consiste em uma incidência luminosa precisa e variável, com mecanismo de abertura em fenda e diafragmas de vários tamanhos. O sistema de observação é um microscópio binocular com capacidade para amplo aumento. Possui filtros: azul de cobalto, verde e difusor (para incidência homogênea de luz sobre o polo anterior do olho). Possui sistema de magnificação de 7X a 40X. Porém, quanto maior a magnificação, menor será o campo visual. 
O aparato mecânico é dividido em sistemas, que, por sua vez, são: iluminação,
microscópio e focalização. Cada sistema possui as seguintes características:
O primeiro sistema que estudaremos será o de iluminação. A Figura destaca todo o sistema de forma isolada, a fim de se obter noção clara dele. 
As lâmpadas do aparelho podem ser a halógena (possui iluminação mais
intensa) ou a comum de tungstênio (que aquece mais no decorrer da manobra de
avaliação, porém com custo menor). Mas com ambas o aparelho funciona bem.
Conjunto de lentes condensadoras
 O diferencial de custo de um aparelho está vinculado diretamente à qualidade dessa parte, pois a qualidade das lentes condensadoras estará ligada à aberração cromática. 
Para diminuir ou aumentar a abertura, torná-la paralelepípedo ou fenda, os diafragmas vertical e horizontal serão decisivos para as diversas manobras.
Quando precisamos fazer uma adaptação de lentes de contato rígida, ou analisar possível lesão na córnea, usamos a
fluoresceínasódica tópica
A fenda vertical é usada normalmente pelo optometrista. Fenda horizontal e
oblíqua é usada (pelo médico) com frequência para o estudo da retina na periferia, corpo vítreo, ângulo camerular e polo posterior (com lentes três espelhos de Goldmann).
A modificação da abertura ou fenda, em alguns aparelhos, pode ser medida
em milímetros. Com a modificação da fenda (Figura 3.8) e da haste (Figura 3.9), a
finalidade é medir o tamanho vertical, horizontal e inclinado de uma lesão na córnea,
nevus, diâmetro total da íris (Diâmetro Horizontal Visível da Íris – DHVI), diâmetro
pNa Figura 3.10 observamos a escala das aberturas dos diafragmas na haste –
ao girar a haste (Figura 3.9), projetaremos a luz em diafragma circular (com diversos
milímetros de tamanho), assim como projetaremos a luz em diafragma com ajuste
vertical e o filtro azul de cobalto. upilar (com filtro azul de cobalto), entre outras funções. 
 Localização dos ajustes do biomicroscópio
Ajuste do diafragma horizontal 
Diminuirá o feixe luminoso no sentido do meridiano horizontal, produzindo duas fendas luminosas: paralelepípedo e o corte óptico.
 Confrontação de campo 
O teste de confrontação de campo é simples e serve para analisar o campo visual do paciente. Assim, o campo visual do optometrista deverá ser normal, para comparar com o do paciente.
Alterações do campo visual estarão ligadas a muitas doenças. Algumas, como glaucoma, retinose pigmentar ou edema de papila, apresentarão campo visual menor do que o do optometrista.
As vantagens da avaliação de confrontação de campo estão na facilidade, na rapidez e na não utilização de instrumentos. 
As desvantagens incluem o fato de que serão detectados apenas defeitos grosseiros; havendo variações no campo visual do avaliador, o monitoramento eficiente do campo visual do paciente pode ficar comprometido.
A Brien Holden Vision Institute recomenda cinco procedimentos, nesta sequência:
A Brien Holden Vision Institute recomenda cinco procedimentos, nesta sequência:
Alguns pontos são importantes:
1. Distância entre o paciente e o avaliador deve ser de, aproximadamente, um braço (60 cm); 
2. Campo visual do avaliador precisa ser normal; 
3. No momento da avaliação, é importante avaliador e paciente se manterem na mesma altura; 
4. Paciente ocluirá um olho enquanto o avaliador ocluirá o olho do mesmo lado do paciente (paciente ocluirá olho direito, avaliador ocluirá o olho esquerdo). 
AMSLER FACIAL - AF
Paciente, olhando para o nariz do avaliador, deverá dizer se observa o canto da boca do avaliador, orelhas, topo da cabeça e sobrancelhas. Nesta etapa, é importante que o avaliador observe se o paciente está olhando para o seu nariz.
CONTAGEM CENTRAL DE DEDOS
Divida (mentalmente) o olho do paciente em quatro quadrantes, conforme a figura a seguir, pensando que o cruzamento dessa linha imaginária será o centro da pupila do seu paciente
 Começando com a mão fechada, apresentará, em cada quadrante por vez, a mão. 
CONTAGEM SIMULTÂNEA DE DEDOS-CSD
Fazer da mesma forma que o CD, porém apresentar os dedos simultaneamente em dois quadrantes e pedir que o paciente os conte. 
COMPARAÇÃO SIMULTÂNEA DE MÃOS-CSM
Apresentar as costas das mãos e perguntar se percebe diferença, uma em relação à outra, por exemplo: cor e nitidez. 
CONTAGEM DE DEDOS PERIFÉRICOS-CDP
Paciente olhará para o olho do examinador, e este, por sua vez, vasculhará o campo visual mais periférico do paciente. 
Possíveis achados na manobra
Confrontação de campo é um teste simples que ajudará no gabinete optométrico. Importante manobra para mais uma confirmação de hipótese diagnóstica caso o paciente diga, na anamnese, que está esbarrando nas coisas, que há casos de glaucoma na família, traumas na cabeça etc.
 Ou quando ainda é verificada assimetria da escavação, cabeça de nervo diferente no mesmo paciente quanto ao brilho, ou quando se verifica limites da cabeça de nervo. Em uma medida de tonometria palpebral, verificar valor acima de 21 mmHg. 
Ou seja, mais uma forma para se identificar possíveis problemas com a visão do paciente.
Livro de Amsler
O objetivo analisar apenas a região macular em todo o seu campo Verifica se há algum tipo de alteração nessa região, pois ficará evidente no teste. 
 Se o paciente relatar que a imagem está distorcida como nunca havia sido, nem com os óculos essa distorção melhora. Ele relata uso de medicamento para o coração. Fazendo a oftalmoscopia, verificou-se manchas na mácula, sendo que o paciente tem mais de 40 anos. São fortes indícios de alterações na mácula. As alterações na glândula pituitária também podem ser observadas no teste do livro de Amsler. 
O equipamento necessário, além do teste ou livro de Amsler, será o oclusor, ambiente bem iluminado, correção para perto.
Características do teste:
1. São sete cartas;
2. De 10 x 10 cm; 
3. Usado para detectar pequenas anomalias (1°) no campo central, que não poderiam ser detectadas em avaliações normais; 
4. Avalia os 20° centrais do campo macular.
Simulado da projeção da grade de Amsler
 Paciente sentado de forma confortável
• Com correção/armação de prova com refração para perto; 
• Segurar a tela do teste de Amsler a 35 cm;
• Teste bem iluminado; 
• Ocluir olho de pior visão e começar o teste com o olho de melhor visão; 
• Orientá-lo sobre olhar fixamente no ponto central sem desviar-se deste. 
 https://www.youtube.com/watch?v=NgWxzt53RK8&ab_channel=OptoTubeChannel
Grade 1 – comum nos testes
Grade 2 – linhas diagonais auxiliam na fixação se o paciente possui escotoma central
Grade 3 – quadrantes vermelhos, estimula cones (onda longa). Indicado para escotoma e dessaturação de cores (maculopatias tóxicas, neuropatias ópticas e lesões no quiasma)
Grade 4 – pontos aleatórios para a distinção de escotoma e metamorfopsia
Grade 5 – Detecta metamorfopsias
Grade 6 – Linhas centrais próximas e escuras com fundo branco, avaliação detalhada na região foveolar
Grade 7 – linhas centrais finas, cada quadrante tem um ângulo de meio grau – mais sensível
Grade 8 – fundo amarelo e linhas azuis, toxidade medicamentosa
Na ausência de problemas, anote: Amsler ELN (Amsler em Limites Normais), porém, havendo problema, anote: Olho, natureza do problema e localização na tela. Ou, ainda peça para o paciente desenhar em uma folha com a tela de Amsler como está enxergando. 
Tonometria de pálpebra 
Na anamnese, é importante saber os sinais clínicos e antecedentes
familiares, sendo a incidência maior em etnia negra (glaucoma de ângulo
aberto), ou em casos de câmara rasa (glaucoma de ângulo fechado). 
O tonômetro palpebral tem variação de 2 mmHg para mais ou para menos em relação ao tonômetro de aplanação de Goldmann.
 O limite da Pressão Intraocular (PIO) é de 9 mmHg a 21 mmHg. Com a soma de todas as informações (anamnese, confrontação de campo, oftalmoscopia), temos a certeza de um encaminhamento mais eficiente em suspeitas de glaucoma.
https://www.youtube.com/watch?v=EZJbDFN_M-c&ab_channel=BricamMedical
Sinais clínicos do ceratocone
Quando projetamos a luz do retinoscópio, observamos um fenômeno chamado de “reflexo em tesoura”. Outro aspecto é a curvatura da córnea, em que a
menor curva na ceratometria será acima de 48D. Podemos incluir entre esses sinais
clínicos descritos o aumento constante do astigmatismo miópico composto, ou seja,
a cada seis meses o paciente volta a fazer a refração porque não consegue enxergar
com os óculos.
Sinais clínicos do ceratocone
Anel de Fleischer.
SINAIS NA BIOMICROSCOPIA
Estrias de Vogt no estroma.
Cicatriz apical.
Deformidade na fenda na biomicroscopia.