S2P2.complicações crônicas do DM

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S2P2-COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELITO 
RETINOPATIA DIABÉTICA 
 Pacientes diabéticos frequentemente 
desenvolvem complicações oculares, tais como 
instabilidade da refração, paralisias dos nervos 
motores oculares (3o, 4o e 6o nervos 
cranianos), úlceras de córnea, glaucoma, 
neovascularização de íris e catarata. Entretanto, 
a mais comum e a que mais cega é a retinopatia. 
 A retinopatia diabética (RD) é a principal causa 
de casos novos de cegueira não reversível em 
pessoas entre 25 e 74 anos de idade em países 
desenvolvidos. 
 Sua prevalência varia bastante entre os estudos, 
mas provavelmente afeta 35 a 40% dos 
diabéticos, sendo mais frequente no diabetes 
melito (DM) tipo 1 (DM1) que no DM tipo 2 
(DM2). 
 Quanto maior o tempo de evolução do DM e 
pior o controle glicêmico, maior o risco de RD. 
 Nos estágios iniciais da RD, os pacientes são 
assintomáticos, mas, à medida que a doença 
progride, o paciente percebe manchas no 
campo visual, distorção da imagem e redução 
da acuidade visual. 
 Os microaneurismas são o sinal mais precoce 
de RD. 
 A avaliação da RD deve sempre levar em conta 
a dosagem da glicemia de jejum e da 
hemoglobina glicada (HbA1c). 
 A doença renal do diabetes (previamente 
denominada nefropatia diabética), 
caracterizada por albuminúria e redução da taxa 
de filtração glomerular, também é um excelente 
preditor de RD; ambas as doenças são causadas 
pela microangiopatia diabética, e a presença e 
gravidade de uma reflete na outra. 
FISIOPATOLOGIA 
 O mecanismo exato pelo qual o DM causa 
retinopatia não é totalmente compreendido, 
mas várias teorias tentam explicar a história 
natural da doença. 
 A base da doença é a microangiopatia com 
danos relacionados direta e indiretamente com 
hiperglicemia. 
 Microangiopatia (caracterizada por 
espessamento da membrana basal do capilar) e 
oclusão capilar, secundárias à hiperglicemia 
crônica, são a base da patogênese da RD. 
 Juntas, essas anormalidades causam hipoxia 
retiniana, quebra da barreira hematorretiniana e 
aumento da permeabilidade vascular. 
 Como resultado, ocorrem hemorragias, 
exsudatos e edema retinianos, bem como o 
desenvolvimento de edema macular. 
 Além disso, oclusão e isquemia 
microvasculares favorecem o aparecimento de 
exsudatos algodonosos, alterações capilares, 
shunts arteriovenosos e neovascularização. 
 Os efeitos da hiperglicemia crônica sobre a RD 
são explicados por diferentes mecanismos 
bioquímicos, como aumento da atividade da via 
dos polióis, formação de produtos finais de 
glicação avançada, estresse oxidativo, ativação 
da proteinoquinase C (PKC) e aumento de 
atividade da via da hexosamina. 
 Dislipidemia também foi associada ao 
surgimento de RD e edema macular. 
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO 
 O hormônio do crescimento (GH) contribui 
para o desenvolvimento e a progressão da 
retinopatia. 
 Mais recentemente, evidenciou-se que a 
deficiência de GH tem algum efeito protetor 
contra a retinopatia; contudo, RD grave já foi 
descrita em casos de hipopituitarismo. 
PLAQUETAS E VISCOSIDADE 
SANGUÍNEA 
 A variedade de anormalidades hematológicas 
observadas no DM, como aumento da 
agregação plaquetária e diminuição da 
deformidade dos eritrócitos, predispõe a 
alentecimento da circulação sanguínea, dano 
 
endotelial e oclusão capilar. Isso provoca 
isquemia retiniana e contribui para o 
desenvolvimento da RD 
ALDOSE REDUTASE E FATORES 
VASOPROLIFERATIVOS 
 Um aumento persistente na glicemia faz com 
que o excesso de glicose seja metabolizado pela 
via da aldose redutase em alguns tecidos, 
levando à conversão de açúcar em álcool (p. 
ex., glicose em sorbitol e galactose em 
dulcitol). 
 Os pericitos intramurais dos capilares 
retinianos são afetados pelo nível elevado de 
sorbitol, prejudicando a autorregulação dos 
capilares. Isso predispõe ao enfraquecimento 
da estrutura da parede do capilar e favorece a 
formação de microaneurismas (o mais precoce 
sinal detectável de retinopatia). 
 A ruptura dos microaneurismas provoca 
hemorragias retinianas superficiais (em chama 
de vela) e profundas (hemorragias 
puntiformes). 
 O aumento da permeabilidade desses vasos 
resulta em vazamento de fluido e de material 
rico em proteínas e lipídios, correspondendo 
clinicamente ao espessamento retiniano e aos 
exsudatos, os quais, se ocorrerem na mácula, 
provocarão diminuição da visão central. 
PROTEINOQUINASE C 
 A isoforma PKC-beta é ativada pela 
hiperglicemia e, experimentalmente, 
demonstrou-se que sua ativação está associada 
à quebra da barreira hematorretiniana pela 
ativação de fatores de crescimento vascular. 
EDEMA MACULAR 
 O edema macular é a causa mais comum de 
baixa visual em pacientes com RD não 
proliferativa e também é um importante fator 
adicional para a baixa visual nos pacientes com 
a forma proliferativa. 
 Uma das teorias para o surgimento do edema 
macular é que, na hiperglicemia, há aumento 
dos níveis de diacilglicerol, com aumento da 
PKC ativada, levando à modificação da 
permeabilidade e do fluxo sanguíneo. 
HIPOXIA 
 Com a progressão da doença, pode ocorrer 
oclusão dos capilares retinianos, provocando 
hipoxia tecidual. O infarto da camada de fibras 
nervosas leva à formação de exsudatos 
algodonosos, os quais estão associados à estase 
do fluxo axoplasmático. 
 A hipoxia retiniana eleva a expressão 
intraocular de moléculas que aumentam a 
quebra da barreira hematorretiniana e levam à 
proliferação vascular, tais como o fator de 
crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), o 
fator de crescimento fibroblástico básico e, 
sobretudo, o fator de crescimento do endotélio 
vascular (VEGF). O VEGF é, certamente, um 
dos principais fatores angiogênicos implicados 
na patogênese da RD. 
 Com a progressão da hipoxia, são ativados 
alguns mecanismos compensatórios. Surgem 
anormalidades do calibre venoso, como 
variação do calibre, tortuosidade e dilatação, as 
quais sinalizam aumento da hipoxia e quase 
sempre são próximas a áreas de não perfusão 
capilar. 
 Também podem estar presentes anormalidades 
microvasculares intrarretinianas (IRMA), as 
quais representam crescimento de novos vasos 
ou remodelamento de vasos preexistentes por 
proliferação endotelial intrarretiniana, a fim de 
criar shunts em áreas de não perfusão capilar. 
NEOVASCULARIZAÇÃO 
 A isquemia retiniana leva à produção de fatores 
vasoproliferativos que estimulam a formação 
de novos vasos. 
 Primeiro, a matriz extracelular é quebrada por 
proteases e novos vasos são originados 
principalmente a partir de vênulas retinianas. 
 Se estes ultrapassarem a membrana limitante 
interna, passarão a ser chamados de neovasos, 
definindo o estágio proliferativo da RD. Com o 
 
progredir da doença, esses neovasos formam 
redes capilares entre a superfície interna da 
retina e a face posterior da hialoide. 
 Em pacientes com RD proliferativa, períodos 
de apneia noturna podem ser um fator de risco 
para neovascularização da íris e/ou do ângulo. 
 A neovascularização é mais comumente 
observada nos limites entre a retina perfundida 
e a não perfundida e ocorre mais comumente ao 
longo das arcadas vasculares e da cabeça do 
nervo óptico. Os neovasos crescem ao longo da 
superfície interna da retina e face posterior da 
hialoide. 
 Esses vasos frágeis podem ser rompidos 
facilmente por tração vítrea, o que pode 
provocar hemorragia vítrea e/ou sub-hialóidea. 
 Os neovasos, inicialmente, são associadosa 
pequena quantidade de tecido fibroglial. 
Entretanto, à medida que aumenta a densidade 
de tecido neovascular, ocorre progressão do 
tecido fibroglial. Em estágios tardios, os 
neovasos podem regredir, deixando apenas o 
tecido fibroso avascular aderido tanto à retina 
quanto à hialoide posterior. 
 Como o vítreo tende a contrair com o passar do 
tempo, podem ser criadas forças tracionais 
sobre a retina. Essa tração causa edema 
retiniano, descolamento tracional retiniano e 
formação de rupturas retinianas, com 
consequente descolamento regmatogênico da 
retina. 
FATORES DE RISCO 
DURAÇÃO DO DIABETES 
 Isoladamente, a duração do DM é o fator de 
risco mais importante. Em pacientes com DM1, 
retinopatia é infrequente nos primeiros 5 anos 
após o diagnóstico. 
 Depois de 10 a 15 anos, 25 a 50% dos pacientes 
vão apresentar algum grau de retinopatia. Essa 
prevalência aumenta para 57 a 95% após 15 
anos e atinge aproximadamente 100% após 30 
anos de doença. 
 Embora rara na primeira década de vida, a RD 
proliferativa é encontrada em 14 a 17% dos 
pacientes com DM1 15 anos depois do 
diagnóstico, aumentando consistentemente 
após esse período. 
 Em pacientes com DM2, 23% têm RD não 
proliferativa após 11 a 13 anos; 41%, após 14 a 
16 anos; e 60%, após 16 anos 
 CONTROLE DO DIABETES 
 O controle rigoroso do DM pode prevenir o 
aparecimento ou a progressão da retinopatia. A 
HbA1c elevada aumenta o risco de progressão 
para RDP. 
 Em contrapartida, agravamento da RD após 
uma rápida melhora do controle glicêmico pode 
ocorrer, como já relatado com a insulinoterapia 
e, mais recentemente, com o uso de 
semaglutida, um agonista do receptor do 
peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1). 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
 Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é fator de 
risco para progressão da RD. No UKPDS, 
pacientes mantidos sob controle estrito da 
pressão arterial (< 150/85 mmHg) tiveram uma 
redução de risco de 34% nas alterações 
microvasculares em comparação com o grupo 
de controle da pressão arterial convencional (< 
180/105). 
 Para cada redução de 10 mmHg na pressão 
arterial sistólica, houve uma redução de 13% 
associada dos desfechos microvasculares, 
independentemente do hipotensor utilizado. 
DOENÇA RENAL DO DIABETES 
 A maioria dos pacientes com doença renal do 
diabetes (DRD), caracterizada por albuminúria 
e redução da taxa de filtração glomerular, 
também apresentam RD. Em contrapartida, 
somente um terço dos casos de RD têm DRD. 
GESTAÇÃO 
 A gravidez é sabidamente é um fator de risco 
para surgimento e, sobretudo, piora da RD, 
estando esse risco diretamente relacionado com 
 
a gravidade da RD pré-gestacional, bem como, 
durante a gestação, com mau controle 
glicêmico e hipertensão arterial (risco ainda 
maior em mulheres que desenvolvem pré-
eclâmpsia). Felizmente, regressão da piora da 
RD ocorre em muitos casos dentro de 12 meses 
após o parto. 
 As pacientes que iniciam a gravidez sem 
retinopatia têm um risco em torno de 10% de 
desenvolver algum grau de RDNP. 
 Já nas pacientes com RDNP no início da 
gravidez, o risco de progressão é maior 
naquelas com as formas mais graves (até 55%) 
do que naquelas com as formas mais leves 
(cerca de 20%). 
 Mulheres com RD proliferativa tendem a 
apresentar piora acentuada da doença em caso 
de gravidez, sendo muito importante a 
panfotocoagulação pré-gestacional, visando 
estabilizar o quadro ocular. Em contraste, não 
há surgimento de retinopatia em mulheres com 
diabetes gestacional. 
DISLIPIDEMIA 
 Pacientes com dislipidemia não controlada têm 
maior tendência a edema macular e a acúmulo 
de exsudatos duros. 
OUTROS FATORES DE RISCO 
 Tabagismo, cirurgia intraocular (especialmente 
catarata), obesidade e anemia também podem 
contribuir para a ocorrência de RD. 
DIAGNÓSTICO 
 Nos estágios iniciais, os pacientes são 
assintomáticos. Com o progredir da doença, 
surgem sintomas variados, tais como 
escotomas, visão embaçada e distorção na 
imagem. 
 A base da avaliação quanto à retinopatia é o 
exame oftalmológico completo, incluindo um 
detalhado exame da retina com a pupila 
dilatada. 
 Uma alternativa de triagem de retinopatia em 
locais distantes ou pouco assistidos por 
especialistas é o uso de telemedicina por meio 
de retinógrafos de baixo custo e centros 
remotos para interpretação dos exames. 
 Crianças e adolescentes com DM1 devem 
iniciar a avaliação oftalmológica após a 
puberdade ou ao completarem 5 anos de 
doença. 
 Em adultos com DM1, tal procedimento deve 
ser iniciado após 5 anos de doença. Em 
pacientes com DM2, a avaliação oftalmológica 
deve ser realizada imediatamente após o 
diagnóstico, visto que a doença é muitas vezes 
diagnosticada com 5 a 10 anos de atraso. 
 O intervalo entre os exames é anual, mas pode 
ser menor, dependendo do grau de retinopatia 
ou maculopatia encontrado. 
A RD progride mais rapidamente nos jovens com 
DM1 do que com DM2. 
Pessoas com mau controle do DM1 e transtornos 
alimentares são mais propensos a desenvolver RD 
antes do esperado. 
Após rastreamento inicial da RD, na ausência de 
RD ou em casos de RD leve, é RECOMENDADO 
acompanhamento anual. Em casos de RD 
moderada ou grave, recomenda-se maior 
frequência de revisões. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Uma classificação simplificada e bastante útil 
divide a RD em não proliferativa e 
proliferativa. Concomitantemente a qualquer 
uma delas, pode haver edema macular 
clinicamente significante. 
RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO 
PROLIFERATIVA 
 A existência de microaneurismas retinianos em 
diabéticos já caracteriza o diagnóstico de 
RDNP, mas pode também haver, em diferentes 
graus de comprometimento, presença de micro-
hemorragias, exsudatos duros, manchas 
 
algodonosas, loops com ensalsichamento 
venoso e/ou IRMA. 
O estágio que chama mais a atenção por 
requerer tratamento de forma intensa é a RDNP 
grave, definida pela regra 4:2:1, ou seja, 
hemorragias e microaneurismas difusos nos 4 
quadrantes, ou loops com ensalsichamento 
venoso em 2 quadrantes, ou anormalidades 
microvasculares intrarretinianas em 1 
quadrante. 
RETINOPATIA DIABÉTICA 
PROLIFERATIVA 
 A RP proliferativa (RDP) é classificada em dois 
tipos: a inicial ou a de alto risco. Na RDP 
inicial, os neovasos estão presentes, mas não 
preenchem os critérios de alto risco. 
 Na RDP de alto risco, encontra-se NVD em ≥ 
1/3 da área do disco óptico, ou há qualquer 
NVD associada à hemorragia vítrea ou sub-
hialóidea, ou há presença de NVE ≥ 1/2 
diâmetro de papila, associada à hemorragia 
vítrea ou sub-hialóidea. 
 
Classificação da retinopatia diabética (RD). 
• Ausência de retinopatia 
• RD não proliferativa (RDNP) 
∘ RDNP leve → presença isolada de 
microaneurismas 
∘ RDNP moderada → presença de 
microaneurismas e de outras alterações que não 
caracterizem a RDNP grave 
∘ RDNP grave → presença de qualquer uma 
das 3 alterações a seguir: 
■ Hemorragias graves e microaneurismas em 
cada um dos 4 quadrantes da retina 
■ Dilatações venosas em pelo menos dois 
quadrantes 
■ Alterações vasculares intrarretinianas 
(IRMA) em pelo menos um dos quadrantes 
• RD proliferativa → presença de 
neovascularização (no disco óptico ou em 
qualquer parte) e hemorragia vítrea. 
RESUMO 
A retinopatia diabética (RD) é a principal causa de 
casos novos de cegueira não reversível em pessoas 
entre 25 e 74 anos de idade em países 
desenvolvidos. No Brasil, é terceira causa mais 
frequente,após catarata e glaucoma. Sua 
prevalência varia bastante entre os estudos, mas 
provavelmente afeta aproximadamente 40% dos 
indivíduos com diabetes melito (DM), sendo mais 
frequente no DM tipo 1 (DM1) do que no DM tipo 
2 (DM2). No DM1, a RD somente é encontrada 
após 5 anos de doença, mas pode já estar presente 
em até 20% dos pacientes com DM2 ao 
diagnóstico. A RD proliferativa (RDP) é a forma 
mais grave e se caracteriza pela presença de 
neovasos retinianos que podem facilmente se 
romper. A perda da visão pode resultar de 
hemorragia vítrea, descolamento de retina tracional 
ou edema macular. O principal fator de risco para a 
RD é a hiperglicemia crônica; assim, para sua 
prevenção, é fundamental um bom controle 
glicêmico desde o início do DM. O tratamento de 
escolha para a RDP e a RD não proliferativa grave 
ainda é a fotocoagulação com laser. A aplicação 
intravítrea de medicamentos antiangiogênicos é o 
tratamento de escolha para o edema macular 
diabético quando houver redução da acuidade 
visual e, como tratamento adjuvante em RDP, 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DOENÇA RENAL NO DM 
 A doença renal do diabetes (DRD) é uma das 
complicações microvasculares mais frequentes 
do diabetes melito (DM) tipo 1 (DM1) e tipo 2 
(DM2), acometendo 20 a 40% dos pacientes. 
 É caracterizada pelo aumento da albuminúria 
e/ou redução da taxa de filtração glomerular 
estimada (TFGe) que geralmente se instala 10 
anos após do início do DM1, mas pode ocorrer 
desde o momento do diagnóstico no DM2. 
 A DRD foi descrita inicialmente por 
Kimmelstiel e Wilson como uma doença 
predominantemente glomerular e caracterizada 
por aumento da excreção urinária de albumina, 
anterior à redução da taxa de filtração 
glomerular (TFG). 
 No entanto, estudos recentes demonstram que 
aproximadamente 20% dos casos apresentam 
redução da TFG sem elevação da albuminúria. 
Desde então, o termo doença renal do diabetes 
tem sido empregado, em vez de “nefropatia 
diabética” para se referir a esse espectro 
ampliado de apresentação clínica. 
 A elevada prevalência de DM na população 
contribui para que a DRD seja a principal causa 
de doença renal crônica (DRC) em pacientes 
que ingressam em programas de diálise no 
mundo, e a segunda no Brasil. 
 Aproximadamente 25 entre 10.000 adultos com 
diagnóstico de DM evoluem para DRC 
terminal (DRCT) anualmente. 
 Além disso, a DRD se associa a aumento da 
mortalidade por todas as causas e, 
principalmente, mortalidade cardiovascular. 
 Desta forma, evitar sua progressão é 
fundamental para reduzir a mortalidade 
cardiovascular e prevenir a perda de função 
renal. 
HISTÓRIA NATURAL 
 A história natural clássica da DRD é 
caracterizada por hiperfiltração glomerular, 
albuminúria progressiva, queda da TFGe e, 
finalmente, DRCT. 
 Este padrão clássico é mais frequentemente 
observado no DM1 e pode estar ausente tanto 
no DM1 como, sobretudo, no DM2. 
 Neste último, sinais de doença renal, como 
anemia e alterações do metabolismo ósseo, 
desacompanhados de outras complicações 
microvasculares, podem ser detectados logo ao 
diagnóstico, podendo sugerir investigação 
complementar de outras causas para a lesão 
renal. 
 Ademais, pode ocorrer a redução da TFGe sem 
albuminúria no DM1 e no DM2. 
 De forma geral, a microalbuminúria costuma 
ser a primeira alteração clínica da DRD, e 
quando não ocorre uma intervenção precoce, a 
progressão para macroalbuminúria pode 
ocorrer em aproximadamente 50% dos casos. 
 A macroalbuminúria, por sua vez, se associa a 
um risco dez vezes maior de progressão para 
DRCT comparada aos pacientes com 
albuminúria normal. 
 Por outro lado, a progressão entre esses 
estágios de albuminúria não é regra, visto que 
cerca de 30% dos casos de microalbuminúria 
podem regredir de forma espontânea ou 
associada a intervenções terapêuticas. 
 Estudos recentes demonstram que esse tipo de 
apresentação não albuminúrica se relaciona a 
uma redução menos acentuada da TFGe em 
comparação à forma albuminúrica, porém 
ambas se associam a maior risco de mortalidade 
e eventos cardiovasculares adversos maiores 
quando comparadas aos diabéticos sem 
alteração da função renal 
 
 
 A queda da TFGe, por sua vez, é um processo 
unidirecional e que, uma vez iniciada, progride, 
na maioria das vezes, de forma linear até a 
DRCT, embora em taxas individuais diferentes. 
 A progressão rápida da queda da TFG é 
definida como perda superior a 5 mℓ/min/ano. 
 Na população diabética do estudo da Joslin 
Clinic, o declínio renal progressivo está 
presente em cerca de 10, 32 e 50% dos 
pacientes com normoalbuminúria, 
microalbuminúria e proteinúria, 
respectivamente. 
FATORES DE RISCO 
 Nem todos os pacientes com DM apresentam 
DRD, uma vez que fatores ambientais, 
genéticos e epigenéticos contribuem para o 
desenvolvimento da doença. Tais fatores de 
risco podem ser divididos em fatores de 
suscetibilidade, de início ou de progressão. 
 
Suscetibilidade 
• Idade elevada 
• Sexo masculino 
• Etnia (negros hispânicos, asiáticos, nativos 
americanos) 
• História familiar de DRD 
• Hiperglicemia 
• Obesidade 
• Hipertensão arterial 
• Tabagismo 
• Alta ingesta proteica 
Início 
• Fatores genéticos 
• Hiperglicemia 
• Obesidade 
• Lesão renal aguda 
• Fármacos nefrotóxicos 
Progressão 
• Etnia (negros, hispânicos, asiáticos, nativos 
americanos) 
• Hiperglicemia 
• Obesidade 
• Hipertensão arterial 
• Lesão renal aguda 
• Fármacos nefrotóxicos 
• Tabagismo 
• Alta ingesta proteica 
FISIOPATOLOGIA 
 O evento fisiopatológico que pode levar à DRD 
e à progressão para DRCT pode ser separado 
didaticamente em duas fases, uma precoce (na 
qual predominam as alterações hemodinâmicas 
e metabólicas) e outra tardia (com predomínio 
de alterações celulares e remodelação tecidual) 
 
 A hiperglicemia apresenta um papel central no 
desenvolvimento e progressão da DRD. 
 Em uma fase precoce, ela resulta no aumento 
da filtração glomerular de glicose com 
consequente aumento da reabsorção tubular, 
por meio dos cotransportadores de sódio e 
glicose (SGLT) tipos 1 e 2, localizados no 
túbulo proximal. 
 Esta recuperação aumentada do sódio, além de 
aumentar o consumo de oxigênio com isquemia 
relativa e estresse oxidativo tubulointersticial, 
também reduz a concentração desse eletrólito 
no túbulo distal e mácula densa, com alteração 
do mecanismo de feedback tubuloglomerular, 
resultando na dilatação da arteríola aferente, 
ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) e vasoconstrição da 
arteríola eferente. 
 Este efeito hemodinâmico leva a hipertrofia 
tubular, bem como hipertensão e hiperfiltração 
glomerular, contribuindo para a hipertrofia 
renal, que, eventualmente, em uma fase mais 
tardia, pode resultar em glomerulosclerose e 
atrofia tubular. 
 A hiperglicemia persistente pode desencadear 
disfunção do endotélio glomerular com 
aumento da permeabilidade vascular, 
espessamento da membrana basal glomerular 
(MBG), proliferação de células mesangiais, 
lesão e apoptose dos podócitos, bem como um 
 
processo inflamatório com recrutamento de 
células imunológicas e liberação local de 
citocinas e quimiocinas, comremodelamento 
tecidual que contribui para atrofia e fibrose. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico da DRD é geralmente realizado 
pela presença de elevação de albuminúria e/ou 
redução da TFGe em indivíduos com diabetes 
na ausência de sinais ou sintomas de outras 
causas primárias para lesão renal. 
 Dessa forma, a avaliação desses dois 
parâmetros é fundamental no rastreamento e 
monitoramento da DRD. 
 As diretrizes atuais recomendam a avaliação 
anual da excreção urinária de albumina e da 
TFGe em todos os pacientes com DM. 
 O rastreamento deve ser iniciado desde o 
diagnóstico do DM2 e após 5 anos do início no 
DM1. 
 Em situações específicas, como indivíduos com 
DM1 de difícil controle ou na puberdade, o 
rastreamento deve ser feito de forma mais 
precoce. 
 
RESUMO 
A doença renal do diabetes (DRD) é uma das mais 
frequentes complicações microvasculares do 
diabetes melito (DM), acometendo entre 25 e 40% 
dos pacientes, e geralmente começa a se manifestar 
após 5 a 10 anos do início da doença. A elevada 
prevalência do DM na população contribui para 
que a DRD seja a principal causa de doença renal 
crônica no mundo, responsável por 
aproximadamente metade dos casos de falência 
renal nos países desenvolvidos. Tipicamente, a 
doença se manifesta inicialmente como aumento 
persistente da excreção urinária de albumina que, 
na ausência de tratamento, tende a se exacerbar e a 
evoluir com redução progressiva da taxa de 
filtração glomerular (TFG). No entanto, 
particularmente no DM tipo 2, a queda da TFG 
pode anteceder o aumento da excreção urinária de 
albumina. O principal fator de risco para o 
surgimento da DRD é o controle glicêmico 
inadequado, mas fatores ambientais adicionais 
(sobretudo, hipertensão) e fatores genéticos 
também desempenham um papel importante. 
 
 
 
 
 
 
NEUROPATIA DIABÉTICA 
 As neuropatias diabéticas (ND) são as 
complicações crônicas mais prevalentes do 
diabetes melito (DM) e constituem um grupo de 
distúrbios heterogêneos que afeta partes 
diferentes do sistema nervoso. 
 De um modo simples, ND são definidas como 
“presença de sintomas e/ou sinais de disfunção 
dos nervos periféricos em indivíduos com DM, 
após a exclusão de outras causas”. 
 O diagnóstico requer “avaliação clínica 
cuidadosa, pois a ausência de sintomas não 
afasta a presença de neuropatia.” 
 Caracteristicamente, a neuropatia periférica 
instala-se a partir de lesão neural em nervos 
longos que fazem a inervação dos dedos dos pés 
e progride de forma proximal. 
 O Consenso de Toronto definiu a ND típica 
como distúrbio sensitivo-motor, simétrico e 
dependente do comprimento, decorrente de 
alterações metabólicas e microvasculares 
resultantes de exposição à hiperglicemia de 
longa duração e de distúrbios metabólicos. 
 Ambos os tipos de DM (tipo 1 [DM1] e tipo 2 
[DM2]) são afetados, com comprometimento 
de 50% dos pacientes com DM2 ao longo da 
vida. 
 Indivíduos com pré-DM (glicemia de jejum 
alterada ou tolerância diminuída à glicose) 
podem desenvolver neuropatias semelhantes às 
ND. 
 Dados recentes consolidam a necessidade de se 
investigar neuropatia, mesmo sem o 
diagnóstico de DM, no caso de sobrepeso e 
obesidade, condições presentes na síndrome 
metabólica (SM), a qual também se associa a 
neuropatia. 
 Dentre as várias formas de neuropatia 
diabética, a polineuropatia distal simétrica 
(PNDS) e as neuropatias autonômicas 
diabéticas (NAD), particularmente a neuropatia 
autonômica cardiovascular (NAC), são as mais 
estudadas. 
 As formas menos frequentes compreendem as 
denominadas atípicas e reversíveis. 
 PNDS é a mais comum dentre as ND, presente 
em 75 a 90% dos casos, também denominada 
polineuropatia sensitivo-motora crônica, e por 
esse motivo atribui-se à PNDS a expressão de 
polineuropatia diabética (PND) ou neuropatia 
diabética periférica. 
 Seguem-se a polineuropatia diabética dolorosa 
(PNDD), observada em 16 a 34% dos casos, 
com média de 25%; e as NAD, as quais 
resultam em comprometimento cardiovascular, 
gastrintestinal, geniturinário, retiniano, 
hipoglicemia não percebida, alterações na 
sudorese e em membros inferiores. 
 Convém ressaltar que a prevalência das formas 
mais frequentes de PNDS (PND, PNDD) e 
NAD varia conforme os critérios diagnósticos 
que utilizam ferramentas para detectar 
alterações em fibras finas e grossas e a origem 
das amostras, se em hospitais/centros clínicos 
ou em comunidades– estas menos passíveis de 
viés. 
 Os mecanismos fisiopatogênicos envolvidos na 
PND são complexos e compreendem a 
toxicidade da hiperglicemia e seus 
desdobramentos metabólicos intracelulares em 
ambos os tipos de DM (mais importante no 
DM1) que, em conjunto com a resistência à 
insulina (RI) e dislipidemia (DM2), por meio 
da oxidação lipídica, intensificam processos 
inflamatórios. 
 O estresse oxidativo intracelular resulta em 
disfunção mitocondrial, sobrecarrega o retículo 
endoplasmático, promove danos ao DNA, com 
lesão celular funcional irreversível; a 
sinalização de insulina, comprometida no DM1 
e também pela RI no DM2, é outro fator que se 
alinha para resultar na lesão da célula nervosa. 
 A SM, associada na maioria dos casos de DM2, 
constitui fator modificável envolvido na ND; 
outros novos fatores e mecanismos metabólicos 
têm emergido, e obesidade é apontada como o 
segundo fator metabólico – DM é o primeiro – 
a partir de vários estudos observacionais 
recentes. 
 
 A prevenção é a estratégia mais importante no 
cuidado das ND, com foco no controle da 
hiperglicemia, a qual demonstrou maior 
correlação com o dano neural em pessoas com 
DM1, e nas mudanças no estilo de vida, com 
resultados importantes para DM2, 
especialmente NAC. 
 Além da influência do mau controle glicêmico, 
o estudo EURODIAB mostrou a associação de 
fatores de risco cardiovascular e sobrepeso. 
FATORES DE RISCO 
 Vários fatores de risco metabólico e risco 
cardiovascular (RCV) têm sido apontados 
como contribuintes para a progressão das 
neuropatias no DM1 e DM2. 
 Os componentes da SM são importantes fatores 
de risco modificáveis. 
 Componentes da SM têm demonstrado papel 
importante na ND. 
 Parâmetros como circunferência abdominal e a 
hipertrigliceridemia constituíram fatores de 
risco independentes para PND e dor 
neuropática, além de a hipertrigliceridemia ter 
influenciado a progressão da PND em outro 
relato. 
 Os principais fatores de PND em pacientes com 
DM1 relacionam-se com idade, duração do 
DM, controle glicêmico e fatores de RCV 
(hipertensão, tabagismo, obesidade, 
dislipidemia – triglicerídeos e colesterol total 
elevados). 
 O importante é estar ciente de que o dano neural 
é precoce e pode se apresentar com ou sem 
sintomas, sendo necessário proceder à 
investigação de PND antes do diagnóstico de 
DM e também diante de SM. 
FISIOPATOGÊNESE 
 Os efeitos metabólicos da hiperglicemia 
crônica associada a estresse oxidativo no 
desenvolvimento das complicações 
microvasculares diabéticas estão bem 
estabelecidos. 
 A hiperglicemia crônica atua no 
desenvolvimento da lesão e na disfunção 
neuroaxonal. 
 De fato, mínimas alterações de glicemia podem 
lesionar fibras finas e causar dor neuropática, 
como observado em casos de pré-DM. 
 No entanto, os mecanismos ainda não estão 
totalmente esclarecidos, e parece que a 
autoimunidade pode estar envolvida. 
 O excesso intracelular de glicose resulta do 
fluxo aumentado da via poliolque acarreta 
aumento de sorbitol e frutose pela maior 
atividade das enzimas aldose redutase, sorbitol 
desidrogenase e aumento do estresse oxidativo. 
 A glicólise excessiva sobrecarrega a cadeia de 
transporte mitocondrial de elétrons, com 
geração de espécies reativas de oxigênio e de 
nitrogênio. 
 Há aumento da osmolalidade celular, redução 
do transportador NADPH, o que também 
promove estresse oxidativo. 
 O fluxo aumentado da via hexosamina associa-
se à lesão inflamatória; excesso de ROS induz 
alterações intracelulares no retículo 
endoplasmático e DNA, provocando danos e 
alterações funcionais da célula nervosa. 
 O óxido nítrico (NO), potente vasodilatador, 
antagoniza trombose, tem propriedades anti-
inflamatórias e pode inibir o crescimento de 
células do músculo liso vascular e a produção 
do peptídeo vasoconstritor, a endotelina-1 (ET-
1). 
 A disponibilidade de NO está reduzida, uma 
vez que o superóxido se liga ao NO para formar 
o oxidante peroxinitrito, diretamente tóxico 
para as células endoteliais. 
 A membrana basal das células endoteliais, 
glicosilada, contribui para diminuir a 
vasodilatação juntamente com o insuficiente 
NO, além de baixa resposta aos efeitos 
vasodilatadores da substância P, do peptídeo 
relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), 
da bradicinina, da histamina e do polipeptídeo 
intestinal vasoativo (VIP). 
 Produtos finais de glicação avançada 
aumentam e, ligados ao receptor extracelular, 
 
iniciam uma cascata inflamatória por meio de 
NADPH oxidases e de ativação de macrófagos, 
com produção de citocinas inflamatórias 
(interleucina-1, fator de necrose tumoral-alfa), 
fatores de crescimento (insulin-like, 
semelhante à insulina; derivado de plaquetas; e 
do nervo), moléculas de adesão intracelular 
(ICAM; e fatores vasculares, danificando a 
função biológica das proteínas. AGE interagem 
com receptores tipo Toll, com RAGE, fator de 
transcrição NFk-Beta e, ainda, citocinas pró-
inflamatórias. 
 Um elevado conteúdo intracelular de glicose 
também estimula a formação de diacilglicerol, 
ativando a proteinoquinase C (PKC),41 cujas 
isoformas PKC-α e PKC-β atuam nos nervos 
e nas artérias epineurais. 
 A dislipidemia tem papel importante, sobretudo 
na PND do DM2. 
 Os ácidos graxos livres (AGL) causam danos 
diretos às células de Schwann e promovem 
liberação de citocinas inflamatórias pelos 
adipócitos e macrófagos. 
 Há oxidação ou glicação de LDL que se liga a 
receptores extracelulares (incluindo o receptor 
de LDL oxidada LOX1, TLR-4 e RAGE), 
desencadeando cascatas de sinalização que 
ativam a NADPH oxidase, promovendo 
estresse oxidativo intracelular. 
Adicionalmente, o colesterol pode ser oxidado 
a oxisterol, que provoca apoptose em 
neurônios. 
 No DM2, a sinalização de insulina se altera 
devido à RI neuronal com inibição da via PI3K 
(fosfatidilinositol-3 quinase ou Akt), 
semelhante à RI no músculo e no tecido 
adiposo, e o rompimento dessa via resulta em 
disfunção mitocondrial e estresse oxidativo, 
lesão nas fibras nervosas e agravamento da 
PND. 
 No DM1, há sinalização insuficiente pela 
deficiência do peptídeo C, causando disfunção 
nervosa pela reduzida atividade da Na-K-
ATPase e da NO sintase endotelial (eNOS), 
diminuindo o fluxo sanguíneo com hipoxia 
endoneural. 
 A SM também induz inflamação pelas 
adipocinas, mas o mecanismo é incerto. 
 O sistema renina-angiotensina (SRA) encontra-
se hiperativado e pode contribuir para o 
desenvolvimento do DM2, por meio de RI e 
secreção de citocinas pró-inflamatórias pelo 
tecido adiposo. 
 Estudos experimentais com inibidores da 
enzima conversora de angiotensina (IECA) 
apontam melhora de PND pelo relaxamento 
vascular endotélio-dependente. 
 A conexão de mecanismos (RI, dislipidemia, 
inflamação sistêmica e ativação do SRA) 
alimenta o ciclo de estresse oxidativo, sinais 
inflamatórios e dano celular, possibilitando que 
aspectos da SM, independentemente de DM, 
sejam suficientes para causar neuropatia. 
 O envolvimento de fatores imunológicos foi 
detectado em biopsias de nervos na amiotrofia 
proximal (femoral): um infiltrado inflamatório 
linfocitário perivascular sugestivo de vasculite 
evidenciava a interação com os mecanismos 
metabólicos. 
 Esse fato pode explicar a ativação da imunidade 
inata presente nas complicações diabéticas. 
 Evidências emergentes sugerem que o 
metabolismo esfingolipídico alterado é 
importante fator neurotóxico. 
 Os esfingolipídios são lipídios bioativos, 
componentes estruturais essenciais da 
membrana das células plasmáticas e 
importantes moléculas de sinalização, 
particularmente no sistema nervoso. 
 Quando ocorre erro na biossíntese, surgem os 
1-deoxi-5-hidroxiesfingolipídios, que são 
tóxicos para os neurônios e para as células beta 
pancreáticas. 
 Os níveis desses componentes estão elevados 
em pacientes com SM, DM1 e mais 
acentuadamente em pacientes com DM2. 
 As características anatômicas do sistema 
nervoso periférico explicam parte da 
patogênese da ND. 
 O suprimento vascular dos nervos periféricos é 
esparso, e isso os torna mais sensíveis à 
isquemia. 
 
 Além disso, os axônios são extensivamente 
longos e o corpo celular neuronal é 
relativamente pequeno; portanto, o suprimento 
de nutrientes e fatores tróficos torna-se 
prejudicado na parte distal dos axônios, 
deixando-os mais suscetíveis à lesão, o que 
explica o fato de PND se iniciar de forma distal. 
CLASSIFICAÇÃO E 
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS 
 Várias classificações têm sido propostas e 
adotadas ao longo dos anos, o Consenso de 
Toronto propõe uma subclassificação das ND 
em típica e atípica, assim definidas: 
■PND típica: mais prevalente, de evolução crônica 
e relacionada com o tempo de exposição 
hiperglicêmica, fatores metabólicos e 
cardiovasculares. É simétrica, distal e sensitivo-
motora. A presença de retinopatia e doença renal 
(DRD) assegura a etiologia pelo DM. 
Disautonomias e dor neuropática podem ocorrer ao 
longo do tempo. 
 
 PND atípica: surge em qualquer época do curso 
do DM. A evolução é monofásica ou flutuante, 
com dor neuropática aguda ou subaguda. 
Disautonomias são comuns e aventam-se 
alterações autoimunes. 
 Historicamente, as diversas formas de ND 
foram verificadas com 60% dos pacientes com 
DM apresentando: 50%, PND; 25%, 
mononeuropatias (focais); 7%, NAD; e 3%, 
outras formas. 
 Assim, as ND compreendem três classes: 
difusas (típicas), mononeuropatias (focais e 
multifocais) e radiculopatias ou 
polirradiculopatias (ambas atípicas), além das 
neuropatias não diabéticas comuns em 
diabetes. A abordagem inicial, sucinta, será 
para as formas menos frequentes e atípicas, 
seguindo-se as formas mais frequentes e típicas 
– difusas. 
 
 
MONONEUROPATIAS | 
MONONEURITE MÚLTIPLA 
■ NERVO PERIFÉRICO ISOLADO 
(COMPRESSIVAS) 
 As mononeuropatias restringem-se à 
distribuição de um único nervo ou de múltiplos 
nervos (mononeuropatia múltipla). 
 Essas formas são mais frequentes em pacientes 
com DM do que naqueles que não têm DM 
(sobretudo em pessoas idosas) e resultam de 
vasculite ou infarto perineural, agudo, doloroso 
e de evolução limitada. 
 
 Há envolvimento do nervo fibular comum, 
mediano, ulnar e/ou radial. 
 Os nervos peronealcomum, femoral lateral 
cutâneo e, mais raramente, sural e isquiático 
são acometidos no segmento inferior. 
 Caracteristicamente, são assimétricas e 
reversíveis, com regressão espontânea, entre 6 
semanas e 12 meses. 
 Estudos eletrofisiológicos são mais úteis na 
identificação da redução da velocidade da 
condução nervosa (VCN) ou bloqueio da 
condução no local da compressão do nervo, que 
pode exigir a descompressão cirúrgica. 
 A melhora na gravidade dos sintomas e no 
escore do estado funcional não é diferente entre 
os pacientes com e sem DM. Tratamento é 
sintomático e com fisioterapia. 
 Em segmento superior. Compressão do nervo 
mediano, sob o ligamento transverso do carpo, 
constitui a clássica síndrome do túnel do carpo 
(STC), forma mais prevalente. 
 A dor é intensa, em queimação e parestesias 
(dormência), com intensificação até estágios 
mais avançados (hipotrofia de eminência tenar 
– mais comum em homens), ou mão caída (pelo 
envolvimento ulnar e radial). 
 O teste de Tinel, parestesia no território do 
nervo mediano, após a percussão do punho e da 
palma da mão, indica positividade. 
 Em segmento inferior. Nervo peroneal é o mais 
comprometido e o sinal clínico típico é 
fraqueza de dorsiflexão do tornozelo (“pé 
caído”). 
 Deve-se diferenciar da compressão de raiz de 
L5. A compressão das fibras motoras do nervo 
tibial anterior (impossibilitando eversão, 
inversão e dorsiflexão do pé) constitui a 
síndrome do túnel do tarso. 
 O quadro de dor piora quando o paciente se 
levanta e caminha. A compressão do nervo 
femoral lateral da coxa acarreta meralgia 
parestésica, caracterizada por dor, parestesia e 
déficit sensitivo na face lateral da coxa. Lesões 
do nervo isquiático e obturador são mais raras. 
 
■ Cranianas 
 As neuropatias cranianas acometem os nervos 
cranianos III (oculomotor), IV (troclear), VI 
(abducente) e VII (facial), em ordem 
decrescente. 
 A instalação é aguda, dolorosa e limitada. As 
manifestações de oftalmoplegia (ptose 
palpebral, diplopia) e dor periorbital requerem 
afastar isquemia cerebral, aneurisma e tumores 
intracranianos. 
 Alterações pupilares são encontradas em 18% 
dos pacientes e em 25% pode haver recidivas; 
paralisia facial ocorre em 6 a 48%. Em geral, 
resolvem-se espontaneamente ao longo de 
vários meses. 
 A melhora na gravidade dos sintomas e no 
escore do estado funcional não é diferente entre 
os pacientes com e sem DM. 
CLASSIFICAÇÃO DAS NEUROPATIAS 
DIABÉTICAS. 
Neuropatias difusas 
• PNDS 
∘ Neuropatia de fibras finas 
∘ Neuropatia de fibras grossas 
∘ Neuropatia de fibras mistas: finas e grossas 
(mais comum) 
• Autonômica 
• Cardiovascular 
∘ VFC reduzida 
∘ Taquicardia de repouso 
∘ Hipotensão ortostática 
∘ Morte súbita (arritmia maligna) 
• Gastrintestinal 
∘ Gastroparesia diabética (gastropatia) 
∘ Enteropatia diabética (diarreia) 
 
 
∘ Hipomotilidade colônica (constipação 
intestinal) 
• Urogenital 
∘ Cistopatia diabética (bexiga neurogênica) 
∘ Disfunção erétil 
∘ Disfunção sexual feminina 
• Disfunção sudomotora 
∘ Hipoidrose/anidrose distal 
∘ Sudorese gustativa 
• Hipoglicemia sem sintomas 
• Função pupilar anormal 
Mononeuropatias (mononeurite múltipla) (formas 
atípicas) 
• Nervo craniano ou periférico isolado (p. ex., III 
nervo craniano, nervos ulnar, mediano, femoral, 
fibular) 
• Mononeurite múltipla (se confluente, é 
semelhante à polineuropatia) 
Radiculopatias ou polirradiculopatias (formas 
atípicas) 
• Neuropatia do plexo radicular (também 
chamada de polirradiculopatia lombossacral, 
amiotrofia motora proximal) 
• Radiculopatia torácica 
Neuropatias não diabéticas comuns em diabetes 
• Paralisias por pressão 
• Polineuropatia desmielinizante crônica 
inflamatória 
• Neuropatia do plexo radicular 
• Neuropatias agudas de fibras finas dolorosas 
(induzidas por tratamento) 
RADICULOPATIA OU 
POLIRRADICULOPATIA 
■ Neuropatia do plexo radicular | 
AMIOTROFIA MOTORA PROXIMAL, 
POLIRRADICULOPATIA LOMBOSSACRAL 
 Esta forma é também conhecida como 
amiotrofia diabética ou polirradiculoneuropatia 
lombossacral diabética, porque envolve o plexo 
lombossacral. 
 A combinação de fatores metabólicos e 
vasculares (isquemia e infiltração inflamatória 
observada ao longo do nervo; microvasculite 
epineural autoimune) é o fator causal do 
comprometimento da raiz do nervo femoral. 
 Há aumento de proteínas no liquor ou líquido 
cefalorraquidiano (LCR). 
 Mais comum entre pacientes idosos com DM2, 
há dor intensa, em queimação, nas coxas, e 
fraqueza muscular significativa (dificuldade 
para subir escadas ou até se levantar de uma 
cadeira) devido à hipotrofia dos músculos dos 
quadris e da coxa, e perda ponderal substancial. 
 A avaliação eletrofisiológica é necessária para 
documentar a extensão da doença e outras 
etiologias (p. ex., degenerações discal ou 
neoplásica, infecciosa e inflamatória da 
coluna). 
 O distúrbio é autolimitante e há melhora com 
tratamento médico e fisioterapia. 
 Não há evidências de ensaios clínicos 
randomizados para apoiar qualquer 
recomendação de imunoterapia. 
■ RADICULOPATIA TORÁCICA 
 As radiculopatias tronculares são raras. Há 
envolvimento das raízes nervosas torácicas, de 
provável origem vascular. Podem ser uni ou 
bilaterais, são mais comuns em pacientes 
idosos com DM2 e há perda ponderal 
importante. 
 A dor intensa, em queimação e lancinante 
assemelha-se à neuralgia pós-herpética. O 
diagnóstico diferencial é com angina ou 
compressão radicular de outra origem. 
 
 A parede abdominal também pode ser 
acometida, tornando-se enfraquecida, com 
herniação da musculatura, dificultando o 
diagnóstico diferencial com massas intra-
abdominais. 
 
Padrões de apresentação diferentes de 
neuropatia diabética. A. Polineuropatia em “bota 
e luva”, com envolvimento de fibras finas e ou 
grossas. B. Radiculopatia (amiotrofia, 
radiculopatia truncal). C. Mononeuropatia (nervos 
radial e mediano no membro superior esquerdo; 
nervo ulnar em membro superior direito; nervo 
peroneal ou fibular na perna direita). D. Neuropatia 
autonômica (envolvimento cardiovascular, 
gastrintestinal, urogenital). 
 
Entre as paralisias dos nervos cranianos, a mais 
comum é a do III nervo, manifestando-se por ptose 
palpebral, com ou sem dilatação pupilar. 
 
Amiotrofia em paciente de 60 anos que tinha 
diabetes melito tipo 2 e apresentava dor intensa, em 
queimação, nas coxas. Notar a acentuada hipotrofia 
dos músculos das coxas. 
NEUROPATIAS NÃO DIABÉTICAS 
COMUNS EM DIABETES 
 As principais são as paralisias por pressão, 
polineuropatia desmielinizante inflamatória 
crônica (PNDIC); neuropatia do plexo 
radicular; e as neuropatias agudas de fibras 
finas dolorosas (induzidas por tratamento). 
O foco será para a PNDIC, diante da 
necessidade de descartar sua presença e de 
se fazer o diagnóstico diferencial com 
polirradiculopatias. 
POLINEUROPATIA 
DESMIELINIZANTE 
INFLAMATÓRIA CRÔNICA 
 Deve-se considerar PNDIC diante de 
predomínio de disfunção motora 
caracterizando a apresentação de 
polirradiculopatia. 
 O diagnóstico de PNDIC frequentemente 
não é percebido e deve ser descartada a 
síndrome de Guillain-Barré. A evolução é 
rapidamente progressiva, com déficits 
motores mais graves (simétricos ou 
assimétricos) do que os sensitivos. 
 O controle glicêmico não corresponde ao 
quadro clínicoe há importante aumento de 
proteínas no LCR. Os estudos de VCN 
estão alterados e a desmielinização é 
indicativa de inflamação induzida por 
macrófago, característica de PNDIC. 
 O paciente deve ser encaminhado para um 
neurologista, pois a recuperação é rápida 
com o uso de imunoglobulina injetável; 
como segunda opção, plasmaférese ou uso 
de imunossupressores em combinação 
(azatioprina e glicocorticoide). 
 A neuropatia induzida por tratamento do 
DM (também conhecida por neurite 
insulínica) é considerada uma neuropatia 
iatrogênica, rara, de fibras finas, causada 
por melhora rápida no controle da glicose 
diante de hiperglicemia crônica, 
especialmente em pacientes com controle 
 
glicêmico muito ruim (HbA1c > 9%). A 
prevalência e os fatores de risco dessa 
forma de neuropatia ainda não são 
conhecidos e estão em estudo. 
POLINEUROPATIAS DIFUSAS 
 Compreendem a PNDS – que inclui as 
neuropatia de fibras finas, neuropatia de fibras 
grossas e neuropatia mista, de fibras finas e 
grossas (forma mais comum) – e as neuropatias 
diabéticas autonômicas (NAD). 
■ POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA 
(TÍPICA, PNDS) 
 O Consenso de Toronto considera a PNDS 
como a “polineuropatia simétrica, sensitivo-
motora, comprimento-dependente, decorrente 
de alterações metabólicas e microvasculares 
resultantes de exposição crônica à 
hiperglicemia, associada à retinopatia e DRD, 
além de fatores de RCV”. 
 Os fatores de RCV foram inseridos na definição 
de neuropatia diabética, diante dos vários dados 
que apontam essa associação, sobretudo em 
pessoas com DM2.6 A PNDS, como 
mencionado anteriormente, é a forma mais 
prevalente e estudada dentre as ND e será 
também referida nas seções seguintes, como 
PND. 
FIBRAS NERVOSAS E DISFUNÇÕES 
ENVOLVIDAS 
 As fibras finas representam aproximadamente 
80 a 90% das fibras nervosas e são responsáveis 
por condução da dor, controle do fluxo 
sanguíneo periférico, temperatura, função 
sudomotora e funções autonômicas. 
 Essas fibras não têm mielina, tipo C – fibras 
amielínicas, ou são finamente mielinizadas – 
A-δ (A-delta); seus respectivos diâmetros e 
velocidade de condução são 0,1 a 1,3 μm e 1 a 
5 μm, 0,6 a 2 m/s e 5 a 30 m/s. As fibras C 
conduzem a transmissão sensitiva mais 
lentamente, enquanto as A-delta o fazem mais 
rapidamente, porém são mais lentas que as 
fibras grossas. 
 As fibras grossas A-β (A-beta) controlam 
propriocepção, posição segmentar, proteção 
plantar, equilíbrio e mobilidade articular, 
enquanto as fibras Α-α (A-alfa) efetuam o 
controle muscular. 
 As fibras grossas são mielinizadas, os 
diâmetros e velocidade são maiores – 5 a 12 μ
m e 30 a 70 m/s, e 12 a 22 μm e 70 a 120 m/s, 
respectivamente. 
 A lesão das fibras nervosas finas resulta em dor 
e disautonomias em fibras grossas, 
instabilidade com quedas, úlceras nos pés e 
amputações. 
 As fibras finas são precocemente lesionadas e 
os nervos mais longos são inicialmente 
atingidos, explicando a relação comprimento-
dependente característica da PND, com direção 
de instalação distal-proximal. 
 O envolvimento dos membros inferiores se dá 
a partir dos dedos dos pés, até atingir segmentos 
proximais (pernas e coxa) e em membros 
superiores, dos dedos das mãos até antebraços 
e braços, caracterizando a clássica distribuição 
em bota e luva. 
 As fibras motoras são atingidas em estágios 
avançados, com hipotrofia dos músculos 
interósseos dos pés e das mãos, além de 
deformidades características: dedos em garra e 
em martelo, proeminências das cabeças dos 
metatarsos. Outra manifestação atribuída ao 
comprometimento de fibras grossas é a 
limitação da mobilidade articular. 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS DOS 
SINTOMAS E SINAIS 
NEUROPÁTICOS 
 A dor é definida como experiência emocional 
desagradável relacionada a um dano tecidual 
real ou potencial, sendo dividida nos tipos 
“nociceptiva” e “neuropática”. A nociceptiva 
ocorre por ativação fisiológica de receptores ou 
da via dolorosa e está relacionada com lesão de 
tecidos ósseos, musculares ou ligamentares; 
enquanto a dor neuropática periférica (DNP) é 
iniciada por lesão ou disfunção do sistema 
nervoso, sendo compreendida como resultado 
da ativação anormal da via nociceptiva (fibras 
finas e trato espinotalâmico). 
 As descrições mais comuns são de parestesia 
(sensação anormal, espontânea, como 
dormência), disestesia (sensação desagradável, 
pode ser dolorosa ou desconfortável, como 
formigamento, queimação, cãibras), alodinia 
(reação dolorosa a estímulos, como contato das 
roupas, cobertores, lençóis), hiperalgesia 
(resposta intensa a mínimo estímulo doloroso, 
como o toque pontiagudo do palito). Os 
sintomas tipicamente surgem em repouso, 
melhoram com os movimentos e as atividades 
diárias e exacerbam-se à noite (Quadro 67.2). A 
piora noturna decorre, provavelmente, da 
menor competição com outros estímulos 
dolorosos em relação ao período diurno e por 
alterações nas áreas centrais de processamento 
da dor. 
 O envolvimento periférico autônomo altera a 
microcirculação e ocasiona respostas 
vasomotoras e de temperatura, referidas como 
sensação de esfriamento/congelamento e 
aquecimento. 
 O comprometimento de fibras motoras traduz-
se por cãibras e fraqueza muscular nos pés e 
pernas.5,6 A DNP é crônica quando a duração 
é > 6 meses e a intensidade não diminui à 
medida que a PND se agrava ou pela sua maior 
duração.18,19 A instabilidade postural deve ser 
valorizada, pois há maior frequência de quedas 
secundárias aos distúrbios na propriocepção. 
PÉ DIABÉTICO 
 O International Working Group on the Diabetic 
Foot (IWGDF) definiu pé diabético como 
“infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos 
moles do pé associadas a neuropatia e/ou 
doença arterial nas extremidades dos membros 
inferiores em pessoas com diabetes melito”.1 É 
uma das complicações mais impactantes do 
diabetes melito (DM) e sua incidência tende a 
aumentar à medida que a epidemia global do 
DM ascende, diante da maior longevidade da 
população e da associação com a obesidade. 
 No Brasil, um estudo de 2010 com base em um 
modelo hipotético envolveu uma população de 
7,12 milhões de pessoas com DM2 e estimou 
484.500 UPD ao ano, 169.600 admissões 
hospitalares e 80.900 amputações, das quais 
21.700 teriam desfecho de morte.10 
Considerando-se o número estimado de 
diabéticos para o país em 2019 de 16,8 
milhões,2 esses números potencialmente 
estariam mais que duplicados. O 
acompanhamento por mais de 10 anos de 247 
pacientes diabéticos, com ou sem prévia 
amputação, comprovou mortalidade 
cumulativa com 1, 3, 5 e 10 anos de 15,4, 33,1, 
45,8 e 70,4%, respectivamente. 
MECANISMOS DA ULCERAÇÃO 
 As UPD são comumente causadas por estresse 
repetitivo em uma área sujeita a grande estresse 
vertical ou de cisalhamento em pacientes com 
neuropatia periférica, com ou sem a doença 
arterial periférica.14,15 Traumatismos 
externos, decorrentes, sobretudo, de calçados 
inadequados, objetos dentro dos calçados, 
caminhar descalço, quedas, acidentes e tipo de 
atividade, são responsáveis por 80 a 90% das 
UPD. Lesões pré-ulcerativas, como bolhas, 
pele macerada, micoses interdigitais e 
calosidades, podem ocasionar UPD, se não 
houver intervenção em tempo hábil. 
POLINEUROPATIA DIABÉTICA A exposição prolongada à hiperglicemia 
provoca danos às fibras nervosas finas (tipo-C 
e delta-A), acarretando insensibilidade e, em 
fases mais avançadas, acometimento das fibras 
grossas (beta-A e alfa-A), produzindo 
deformidades estruturais nos pés. 
 Danos às fibras grossas também resultam em 
perda da propriocepção, do movimento 
articular e da noção de posição segmentar nas 
pernas e nos pés, e, em estágios avançados, em 
fraqueza muscular e alterações da arquitetura 
óssea. 
 Observam-se, então, deformidades 
neuropáticas típicas como dedos em garra ou 
em martelo, proeminências de metatarsos e 
acentuação do arco plantar. 
 Consequentemente, surgem áreas de pressão 
anormal (metatarsos; região dorsal e plantar 
dos dedos dos pés) e modifica-se o padrão 
normal da marcha ao caminhar. 
 Assim, a tríade da UPD é a conjunção de 
polineuropatia diabética (PND), deformidade e 
traumatismo. 
 O comprometimento das fibras simpáticas 
(finas) pela neuropatia autonômica periférica 
resulta em diminuição ou ausência de sudorese 
(anidrose) e pele ressecada, predispondo a 
rachaduras e fissuras. 
 Além disso, alterações na microcirculação pela 
denervação dos receptores nociceptivos 
perivasculares e pelo espessamento da 
membrana basal dos capilares desequilibram os 
mecanismos reguladores da vasodilatação e 
vasoconstrição, com aumento do fluxo e 
surgimento de fístulas arteriovenosas que 
desviam esse fluxo dos tecidos profundos. 
 O resultado clínico é um pé “quente”, veias 
dorsais distendidas e, algumas vezes, edema. 
 
A neuropatia autonômica causa diminuição ou 
ausência de sudorese (anidrose), cuja 
apresentação clínica é o ressecamento da pele, 
predispondo a rachaduras e fissuras, que podem 
resultar em úlceras e amputações. 
 O processo de glicosilação não enzimática e a 
maior deposição de produtos avançados de 
glicosilação tardia (AGES) em fibras do 
colágeno, articulações e pele favorecem a 
limitação da mobilidade articular, com redução 
da amplitude articular, sobretudo na região 
subtalar. 
 A incapacidade do hálux de realizar dorsiflexão 
e extensão (demonstrada pela goniometria), 
deformidades nos pés e alterações no padrão da 
marcha resultam em modificações na 
biomecânica e pressões plantares anormais. 
 O traumatismo repetitivo do caminhar não é 
percebido, devido às perdas da sensibilidade 
protetora plantar e da sensibilidade dolorosa, 
surgindo hiperqueratose e calos, que aumentam 
a pressão local em até 30%. 
 Caso a carga não seja removida e redistribuída, 
lesões se instalarão nas áreas de pressão das 
deformidades, com ruptura da pele e 
consequente infecção. 
 
 
Úlceras neuropáticas, com acentuada 
hiperqueratose (80 a 90% dessas úlceras são 
precipitadas por fatores externos, sobretudo o 
uso de calçados inadequados) 
 
 
Aspecto característico de úlcera plantar 
neuropática. 
 
PÉ DE CHARCOT 
 Uma complicação grave e incomum é a 
neuroartropatia de Charcot ou pé de Charcot, 
considerada uma síndrome inflamatória que 
surge após lesão ou traumatismo leve 
despercebido, cirurgia, infecção, amputação 
menor ou úlcera prévia, ocorrendo um ciclo 
contínuo de inflamação. 
 Apresenta-se frequentemente sem aviso e pode 
rapidamente evoluir para deformidade grave e 
irreversível do pé, e resultar em ulceração e 
amputação. 
 A inflamação descontrolada do pé causa 
osteólise, deslocamento da fratura e 
desabamento dos ossos afetados. 
 O sistema de sinalização do ligante do receptor 
do ativador do fator nuclear kappa 
B/osteoprotegerina (RANKL/OPG) tem papel 
relevante após o estabelecimento do ciclo 
inflamatório: a liberação de citocinas pró-
inflamatórias, interleucina-1 (IL-1) e o fator de 
necrose tumoral alfa (TNF-α) induzem maior 
expressão do RANKL, o qual estimula a 
transcrição do fator nuclear kappa-beta (NF-κ
B), o que favorece a maturação de osteoclastos 
e subsequente osteólise. 
 O NF-κB estimula a produção da OPG a partir 
dos osteoblastos; a OPG modula a atividade do 
RANKL e a expressão do NF-κB, inativando 
a via, em uma autorregulação. Contudo, no pé 
de Charcot isso não ocorre e RANKL, NF-κB, 
atividade osteoclástica e citocinas pró-
inflamatórias estabelecem um ciclo contínuo de 
osteólise local. 
 A inter-relação de PND, neuropatia autonômica 
e atividade osteoclástica ainda não está 
totalmente esclarecida. Sabe-se que a 
denervação simpática associa-se a aumento do 
fluxo sanguíneo periférico e reabsorção óssea 
mediada pela ação do polipeptídeo relacionado 
ao gene da calcitonina um peptídeo secretado 
nos terminais nervosos, que regula a síntese do 
óxido nítrico (NO) em alguns tecidos. O NO 
pode modular tanto a formação quanto a 
reabsorção óssea in vitro. 
 As exatas incidência e prevalência da 
neuroartropatia de Charcot (NC) são 
desconhecidas. 
 Dados disponíveis apontam para uma 
prevalência que varia de 0,1 a 0,4% da 
 
população diabética. Outra revisão encontrou 
uma variação de 0,08 a 13% na prevalência da 
NC, evidenciando a heterogeneidade dos 
critérios diagnósticos. 
 Em pacientes com DM tipo 1 (DM1), 
alterações típicas da NC tendem a aparecer 
mais precocemente de que no DM2. 
 
Aspecto usual do pé de Charcot, cujas 
deformidades resultam de destruição e 
deslocamento ósseos. B. Neuroartropatia do 
tornozelo, com graves osteólise e deslocamento 
talonavicular. 
 A NC é unilateral em 80% dos casos, e as 
luxações articulares e fraturas comprometem o 
arco médio, com distribuição desordenada da 
carga no tarso, no metatarso e no tornozelo, 
sendo de pior prognóstico os danos em 
calcâneo e tornozelo. 
 O risco de deformidades crônicas é elevado, 
porque nem sempre o paciente adere ao 
tratamento prolongado (6 a 12 meses), que é 
baseado na descarga do peso com gesso de 
contato total ou gesso de fibra de vidro. 
 O diagnóstico diferencial com a osteomielite, 
na presença de ulceração, constitui um desafio 
clínico. 
 A grave alteração da estrutura do pé, pelo 
desabamento ósseo no mediopé, resulta no 
chamado pé em mata-borrão, que evolui com 
altos riscos de UPD e amputação. 
DOENÇA ARTERIAL 
OBSTRUTIVA PERIFÉRICA 
 A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) 
é definida como qualquer doença arterial 
obstrutiva aterosclerótica abaixo do ligamento 
inguinal, resultando em redução do fluxo 
sanguíneo para as extremidades inferiores. 
 A sintomatologia tem baixa sensibilidade 
diagnóstica, visto que está ausente em 25 a 50% 
dos casos e pode ser atípica, principalmente se 
houver PND. 
 Claudicação intermitente ocorre em apenas 
30%.30 A DAOP influencia diretamente o 
desenvolvimento de UPD e determina sua 
evolução mediante o grau de gravidade da 
isquemia. 
 As lesões surgem após traumatismo, mesmo de 
pequena intensidade, predominam nas faces 
lateral e medial dos pés, bem como nas 
extremidades digitais, e são dolorosas (na 
ausência de PND). 
 A DAOP constitui um fator de risco 
independente para UPD e amputação, além de 
estar associada a maior risco cardiovascular. 
 Em geral, existe concomitância de DAOP e 
PND, resultando em ulcerações 
neuroisquêmicas. 
IDENTIFICAÇÃO DOS 
PACIENTES EM RISCO 
 Os principais fatores de risco para a ulceração 
são PND, deformidades neuropáticas, 
traumatismo, limitação da mobilidade articular, 
pressão plantar anormal, história de ulcerações, 
DAOP, retinopatia e doença renal do diabetes 
(DRD). 
 Estudos populacionais prévios mostram que as 
úlceras neuropáticase neuroisquêmicas 
compreendem 90% das úlceras (40 a 60% 
puramente neuropáticas, 45% 
neuroisquêmicas), e as puramente isquêmicas 
são mais raras (10 a 20%). História prévia de 
úlcera representa risco 57 vezes maior de uma 
nova ulceração, enquanto calosidades e pressão 
plantar anormal propiciam risco 11 e 4 vezes 
maior, respectivamente. 
 Retinopatia diabética e/ou DRD, déficit visual, 
tabagismo, questões psicossociais como 
depressão e isolamento social (morar sozinho) 
e inacessibilidade ao sistema de saúde, além da 
desinformação para autocuidado (educação 
 
terapêutica), são considerados importantes 
fatores de risco. 
 Dados do Reino Unido verificaram que 
pacientes diabéticos de origem asiática têm 
menos úlceras e amputações, provavelmente 
por haver menos limitação da mobilidade 
articular nessa população e maior cuidado dos 
muçulmanos com os pés. 
 “Paciente em risco de UPD” aquele indivíduo 
com DM, sem úlcera ativa, mas que apresenta 
perda da sensibilidade protetora plantar ou 
DAOP. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA E 
RASTREAMENTO 
 História e exame clínicos são cruciais para o 
diagnóstico e a classificação do risco, e 
envolvem testes neurológicos e vasculares 
simples, de baixo custo e boa sensibilidade. 
 Sintomas, isoladamente, não são critérios 
importantes para confirmar PND ou DAOP, 
pois podem estar ausentes. 
 O exame físico inicia-se por avaliação do 
calçado e sua remoção, além de remoção das 
meias, e deve ser realizado regularmente a 
partir do 5o ano de duração do DM1 e ao 
diagnóstico do DM2, e o acompanhamento do 
paciente deve ser feito de acordo com a 
estratificação de risco. 
 Deve-se realizar inspeção da arquitetura dos 
pés, das condições e da coloração da pele e das 
unhas, além de verificar a presença de pelos e 
palpar os pulsos das artérias pediosas dorsais e 
tibiais posteriores. 
 Estudo multicêntrico de pacientes com DM2 no 
Brasil verificou que apenas 58% dos atendidos 
em centros especializados e não especializados 
tiveram registro de exame dos pés efetuado no 
ano anterior, como também de fundoscopia 
(46,9%), microalbuminúria (38,9%) e 
tabagismo (54,5%). 
 Em outro estudo nacional, relacionado ao 
DM1, o exame dos pés foi o que mais mostrou 
falha de registro. 
INSTRUMENTOS 
NEUROLÓGICOS, 
BIOMECÂNICOS E VASCULARES 
■ Testes qualitativos 
 Avaliam fibras grossas e finas, de modo 
qualitativo, com respostas subjetivas de 
presença ou ausência de sinais: diapasão 128 
Hz (sensibilidade vibratória), martelo (reflexos 
aquileus), pino, palito ou neurotip 
(sensibilidade à dor), martelo de Buck (reflexos 
aquileus). 
■ TESTES SEMIQUANTITATIVOS 
 O monofilamento de 10 g avalia a sensibilidade 
protetora plantar, conduzida pelas fibras 
grossas mielinizadas.21,38 A recomendação da 
American Diabetes Association (ADA) e da 
American Association of Clinical 
Endocrinologists (AACE),36 também adotada 
pela Sociedade Brasileira de Diabetes 
(SBD),21 é realizar o teste em quatro áreas 
plantares de cada pé – hálux (região plantar da 
falange distal) e primeira, terceira e quinta 
cabeças de metatarsos (Figura 68.9) –, embora 
o IWGDF recomende o teste em apenas três 
locais (hálux e primeira e quinta cabeças de 
metatarsos). 
 O monofilamento requer um “repouso” de 24 
horas após ser aplicado em 10 a 15 pacientes, e 
sua acurácia diminui após 500 testes.39 
Qualquer área insensível é considerada 
anormal.32 A combinação do teste com 
monofilamento e um ou mais testes qualitativos 
alterados diagnostica perda de sensibilidade 
protetora plantar, uma modalidade de 
rastreamento de PND, e risco de UPD.36 
 O bioestesiômetro e o neuroestesiômetro têm 
maiores especificidades16,40 do que o 
monofilamento e quantificam o limiar da 
sensibilidade vibratória pela amplitude em 
volts: 0 a 50 e 1 a 100, respectivamente. O 
limiar > 25 volts indica 7 vezes mais risco de 
UPD e incidência de ulceração de 20%.40 Tem 
 
como limitação o custo bastante superior ao do 
monofilamento. 
 Pressão plantar (PP) também deve ser 
valorizada como fator de risco para UPD e 
vários métodos a avaliam, desde simples 
plantígrafos sem escala de força (Harris Mat®) 
a plantígrafos com escala de força 
(Podotrack/PressureStat®), validados com 
relação ao pedobarógrafo,16 que, com 
plataformas e palmilhas dotadas de sensores, 
captam, por meio da pisada, a PP anormal. O 
ponto de corte indicativo de anormalidade varia 
segundo os sistemas empregados (Figura 
68.10).6,16 A PP também norteia a confecção 
de palmilhas para aliviar a distribuição de 
carga.20,21 O PressureStat® possibilita uma 
abordagem educativa ao mostrar ao paciente a 
área mais escura, indicativa de maior PP. O 
Quadro 68.4 contém os parâmetros 
recomendados para a coleta de dados clínicos, 
visando ao rastreamento do pé em risco. 
Características do pé diabético: neuropático, 
isquêmico e neuroisquêmico. 
Pé neuropático 
Quente, bem perfundido, pulsos amplos, vasos 
dorsais dilatados 
• Anidrose, pele seca com tendência a rachaduras 
e fissuras 
• Arco médio elevado, metatarsos proeminentes, 
dedos em garra/martelo 
• Áreas de pressão plantar anormal 
(hiperqueratose), calosidades 
• Edema, hiperemia, alterações articulares graves 
(pé de Charcot) 
Pé isquêmico 
• Pé frio, má perfusão, pulsos diminuídos ou 
ausentes 
• Pele fina, brilhante 
 
• Cianose, rubor postural, palidez à elevação 
• Unhas atrofiadas, ausência/rarefação de pelos 
Pé neuroisquêmico 
• Combinação dos achados neuropáticos e 
vasculares, com ou sem deformidades. 
 
VASCULARES 
 O diagnóstico clínico não provê valor confiável 
por várias limitações: 
■Polineuropatia coexiste em vários pacientes e 
mascara os sintomas de DAOP (claudicação 
intermitente e dor isquêmica em repouso) 
■O exame físico não assegura DAOP nem 
identifica sua gravidade 
■A coexistência de edema, PND e infecção pode 
dificultar o desempenho de testes 
■Calcificação da camada média arterial limita a 
compressibilidade das artérias na insuflação do 
manguito durante a tomada do índice tornozelo-
braquial (ITB), fornecendo valores elevados. 
 A palpação dos pulsos deve ser sempre 
efetuada, porém há grande variação intra e 
interobservadores, mesmo em mãos 
experientes. 
 O ITB é a relação da maior pressão sistólica das 
artérias distais de ambos os pés (artérias tibiais 
posteriores e pediosas), aferida com Doppler 
manual (transdutor de 8 a 10 MHz), pela maior 
pressão sistólica aferida nas artérias braquiais. 
 O ponto de corte do ITB normal é > 0,9 e < 1,15 
a 1,3 (Figura 68.11). Um valor < 0,9 é 
indicativo de isquemia (sensibilidade de 95% e 
especificidade de quase 100%) e impõe um 
acompanhamento constante do paciente, 
inclusive por cirurgião vascular. 
 É importante ressaltar que, em função de 
insensibilidade, pacientes diabéticos podem 
não se queixar de claudicação intermitente, 
sintoma mais precoce da DAOP. 
 
 Dados do United Kingdom Prospective 
Diabetes Study (UKPDS) indicam que, para 
cada três indivíduos claudicantes, há um 
“silencioso”. 
 Por outro lado, mesmo considerando-se as 
limitações impostas pelos shunts 
arteriovenosos e/ou calcificações, que podem 
falsamente elevar o ITB (> 1,15 a 1,3), a 
tomada da pressão das artérias distais pode 
estimaro potencial de cicatrização de uma 
úlcera.2,12,17 
■ Termometria e termografia 
Detecção precoce e monitoramento da 
inflamação/infecção têm sido descritos há vários 
anos, por meio da temperatura da pele com 
termometria a laser, objetivando diagnosticar UPD 
aguda ou recidiva precoce de lesão crônica, bem 
como monitorar a evolução do pé de Charcot.41 O 
ponto de corte ≥ 2°C de diferença entre áreas ou no 
pé contralateral indica inflamação e/ou infecção. A 
termografia infravermelha na superfície do pé é 
também utilizada para identificar potenciais pontos 
quentes (hotspot). A combinação de termometria 
com termografia foi validada e surge como uma 
ferramenta mais eficaz, com melhores 
sensibilidade (> 60%) e especificidade (> 79%),42 
contornando o problema de falso-positivos. 
ULCERAÇÕES 
 Definição e classificação 
 A definição de úlcera no pé diabético, segundo 
o glossário do IWGDF, é “ruptura da pele do pé 
que inclui pelo menos a epiderme e parte da 
derme”. 
 Gangrena é definida como morte de tecido 
devido a suprimento insuficiente de sangue, 
infecção ou lesão. 
 Sem infecção, geralmente resulta em tecido 
seco e enegrecido, frequentemente chamado de 
gangrena seca; quando o tecido é infectado, 
acompanhado de putrefação e celulite 
circundante, é chamado de gangrena úmida. 
 A determinação causal da UPD, com base nos 
fatores de risco, é o primeiro passo para o 
diagnóstico de UPD neuropática, isquêmica ou 
neuroisquêmica. 
 As UPD devem inicialmente ser classificadas 
pelo sistema SINBAD, que gradua área, 
profundidade, infecção, DAOP, PND e 
localização. 
 Cada item pontua 0 ou 1, com escore máximo 
de 6 pontos. O sistema SINBAD é simples, 
rápido, não requer especialista ou 
equipamentos, contém todas as informações 
necessárias para triagem e permite linguagem 
única e fácil comunicação entre profissionais 
de qualquer localidade. 
 Ademais, é uma classificação validada para 
predizer cicatrização e amputação com elevado 
grau de confiabilidade.