Anestesia Regional

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(Raq��a���t��i� e
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Utilização Clínica dos Bloqueios
Neuroaxiais
➔ Analgesia de parto
➔ Cesárea
➔ Cirurgia Ortopédica
➔ Analgesia Perioperatória
➔ Dor crônica
➔ Cirurgia abdominal baixa
➔ Inguinal
➔ Urogenital
➔ Retal
➔ Extremidade inferior
➔ Cirurgia espanhol lombar
Benefícios dos Bloqueios Neurais
Diminui:
● Incidência de trombose venosa
● Embolia Pulmonar
● Complicações Cardíacas em
pacientes de alto risco
● Sangramento e transfusão
sanguínea
● Oclusão do enxerto vascular
● Pneumonia e depressão
respiratória após cirurgia torácica
ou abdome superior
● Tempo de retorno das funções
gastrointestinais
● Hipercoagulabilidade
● Resposta ao estresse
neuroendócrino
● Altas doses de opióides e
anestésicos venosos
Coluna Vertebral
● Raquianestesia: Agulha vai até o
espaço subaracnóide (Líquor), na
altura do L3-L4 → sacro (não
pode em L1), pois ñ pode atingir
a medula → sabe que chegou no
lugar certo quando começa a
pingar o líquor.
● Epidural ou Peridural, vai
entrando com a agulha tentando
injetar ar, quando o ar entrar
chegou no espaço epidural que é
um espaço virtual (oco). → pode
ser feita em qualquer região
➢ A dose da raquianestesia é menor
porque é direto no líquor, na
epidural a dose é maior por
demorar a chegar no liquor.
➢ Na raquianestesia faz a anestesia
após terminar a medula, por isso
não se faz raquianestesia em
crianças, pois a medula termina
em L3.
Mecanismo de ação
➔ Principal bloqueio da raiz nervosa
anterior (motor eferente e
autonômico) e da raiz nervosa
posterior (sensação somática e
visceral).
➔ Estruturas da medula espinhal
Bloqueio Somatico
● Bloqueio sensitivo interrompe dor
somática e visceral
● Bloqueio diferencial
(características das fibras e
localização)
● Bloqueio simpático (temperatura),
tem 2 segmentos mais cefálico
que bloqueio sensitivo (dor, toque),
que é vários segmentos mais
cefálico que motora.
A crista postero-superior fica no nível de
L4 → local que se deve fazer a
raquianestesia.
Bloqueio simpático
● (temperatura), tem 2 segmentos
mais cefálico que bloqueio
sensitivo (dor, toque), que é vários
segmentos mais cefálico que
motora.
Bloqueio Autônomo
● Bloqueio simpático, não há
bloqueio parassimpático
● Diminui pressao, FC, DC = débito
cardíaco
● Vasodilatacao de vasos de
capacitância (veias e artérias
periféricas)
● PCR súbita (tonus vagal +)
Contra indicações do bloqueio
neuraxial
Absoluta
● Falta de consentimento
● Infecção no local de injeção (se
não faz meningite)
● Coagulopatia ou outros tipos de
sangramento (faz hematoma
peridural comprimindo e senão
drenar o paciente fica paraplegico)
● Hipovolemia grave (causa PCR)
● Aumento da pressão intracraniana
Relativa
● Septicemia
● Paciente ñ cooperativo
● Déficits neurológicos
pré-existentes (razão legal de
evitar processos)
● Lesões desmielinizantes (razão
legal de evitar processos)
● Lesões cardíacas valvares
estenóticas
● Obstrução à saída do fluxo do
ventrículo esquerdo
(cardiomiopatia hipertrófica
obstrutiva)
● Deformidade espinhal grave
Controversa
● Cirurgia no local da injeção
● Cirurgia de grande porte
● Cirurgia de longa duração
● Sangramento importante
● Manobras que comprometem a
respiração
Considerações técnicas
● Todos os equipamentos e drogas
necessários para entubação,
ressuscitação e anestesia geral
devem estar imediatamente
disponíveis;
● Pré-medicação adequada;
● Preparo não medicamentoso é útil,
deve-se explicar ao paciente todo
o procedimento para diminuir a
ansiedade;
● Oxigênio suplementar;
● Monitorização padrão (oximetria,
ECG e PANI)
Posicionamento
● Na raqui, se fizer a anestesia com
o paciente sentado = anestesia a
parte inferior.
Se fizer deitado, sobe levemente a
área anestesiada, mas é
importante lembrar de jamais
chegar a T4, pois pode ocasionar
uma PCR.
● Na peridural, o local onde se aplica
a anestesia, tem efeito até 3
dermátomos pra cima e 3
dermátomos abaixo (limitada ao
local da anestesia), ñ
conseguindo-se anestesiar
grandes áreas e nem há
movimento da droga anestésica
pela ausência de líquor no espaço
peridural.
→ Posição sentada para bloqueio
neuraxial, flexão máxima.
→ Posição em decúbito lateral para
bloqueio neuraxial, flexão máxima,
Fatores que Afetam a Propagação
Dermatomal da Raquianestesia
Fatores Mais Importantes
● Baricidade da solução anestésica
(Hipobárico = + leve, se quiser
deixar + pesado colocar glicose;
Isobárico = é levemente hipo;
Hiperbárico = + pesado)
● Posição do paciente (durante
injeção e imediatamente após a
injeção)
● Dose da droga (quanto maior mais
cefálica)
● Local de injeção (quanto mais alto
mais cefálica)
*morfina, clonidina → tem efeito
anestésico pós operatório
→ Hiperbárico = + denso que o
liquor-adição de glicose
→ Hipobárico = - denso que o
liquor-adição de água estéril ou fentanil
→ Isobárico = anestésico local sem
glicose, misturar liquor 1:1
Outros fatores
● Idade (idoso tem menor volume
liquórico, anestésico espalha +)
● Liquor (menor volume, espalha +)
● Curvatura da vértebra (cifose,
cifoescoliose, diminui volume de
líquor)
● Volume da droga
● Pressão intra abdominal
(ingurgitamento das veia epidurais,
diminui liquor)
● Direção da agulha
● Altura do paciente
● Gravidez
Doses, usos e duração dos
anestésicos para raquianestesia.
Fatores que afetam à propagação
dermatomal da raquianestesia
Fatores que afetam a propagação
dermatomal da anestesia peridural
Níveis Necessários para Vários Tipos
de Cirurgias
T4 = Cirurgia do abdomem superior
T4 = Cesárea
T10 = Ressecção transuretral da próstata
T10 = Cirurgia da bacia
L2 = Cirurgia do pé e joelho
L2-L5 = Cirurgia da bacia; Extremidade
inferior; Analgesia obstétrica
T6-T8 = Colectomia, ressecção anterior;
Cirurgia abdominal superior → Propagação
mais cranial que caudal.
T2-T6 = Torácico. → No meio da incisão
cirúrgica
Complicações da Anestesia Neuraxial
Resposta fisiológica adversa ou
exagerada
● Retenção urinária
● Bloqueio neural alto
● Anestesia espinhal total
● Parada cardíaca
● Síndrome da artéria espinhal
anterior
● Síndrome de Horner
Complicações relacionadas à
agulha, colocação de cateter
● Dor nas costas
● Punção da dura, vazamento →
Cefaléia pós punção da dura
● Diplopia
● Zumbido
● Lesão neural → Lesão da raiz
neural; Lesão da medula espinhal;
Síndrome da cauda equina.
● Sangramento → Hematoma
intra-espinhal, peridural.
● Deslocamento → Anestesia
inadequada, sem efeito; Bloqueio
subdural; Bloqueio subaracnóideo
● inadvertido; Injeção intravascular
inadvertida.
● Retenção, corte do cateter
● Inflamação → Aracnoidite
● Infecção → Meningite
● Abscesso peridural
Toxicidade da droga
● Toxicidade sistêmica do anestésico
local.
● Sintomas neurológicos transitórios.
● Síndrome da cauda equina.
Relação entre Variáveis e Cefaléia Pós
Punção Espinhal
Fatores que podem aumentar a
incidência de cefaléia pós punção
espinhal
● Idade: mais frequente em jovens.
● Sexo: mulher > homem.
● Tamanho da agulha: grosso > fino.
● Bisel da agulha: menos quando o
bisel é colocado ao longo do
neuroeixo.
● Gravidez: mais frequente.
● Punção dural: mais em punções
múltiplas.
Fatores que não podem aumentar a
incidência de cefaléia pós punção
espinhal
● Inserção e uso de cateter para
raquianestesia contínua.
● Deambulação.