Bloqueios no Neuroeixo

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Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN 
ANESTESIOLOGIA U2 
Aula 01 – Bloqueios no Neuroeixo 
 
INTRODUÇÃO 
 
 
 Em nosso meio, o termo raquianestesia é utilizado 
como sinônimo de bloqueio subaracnóideo, mas o 
termo “raqui” se refere a todo bloqueio realizado no 
neuroeixo, nele é possível fazer dois tipos de bloqueio, 
ou seja, subaracnóideo (muito frequente) e peridural. 
 É importante ressaltar: não existe bloqueio subdural! 
(entre dura-máter e aracnóide). 
 
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL 
 
 São 33 vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 
5 sacrais e 4 coccígeas. 
 A vértebra é formada por: corpo vertebral, disco 
vertebral, pedículos e lâminas (formam os arcos 
vertebrais), apófises (transversas, e espinhosas e 
articulares, podem ser palpáveis e direcionam o 
bloqueio). 
 
 Curvaturas naturais: lordose (cervical e lombar) e 
cifose (torácica e sacral); importantes porque devem 
ser consideradas na hora de realizar punção. 
 
 Inclinação das apófises espinhosas: deve ser 
considerada no momento de introduzir a agulha. 
 T5 a T8 – quase verticais; 
 T3, T4, T9, T10 – oblíquas, então deve-se fazer uma 
angulação; 
 T1 e T2 e T11 a L5 – quase horizontais. 
 
 Canal vertebral: vai do forame magno ao cóccix. 
 Demilitado pelos corpos vertebrais e discos 
intervertebrais, arcos vertebrais e ligamentos. 
 Conteúdo: medula, meninges, vasos, líquido 
cefalorraquidiano (LCR) e raízes que dão origem aos 
nervos raquidianos. 
 
 Forames intervertebrais: de onde sai a raiz dos 
nervos espinhais. 
 
 Obs.: Em alguns locais de punção é necessário inclinar 
a agulha. 
 
 Ligamentos: necessários para a sustentação 
 Lig. supraespinhoso 
 Lig. interespinhoso 
 Lig. amarelo 
 Lig. longitudinais anterior e posterior 
 
 
 
ESPAÇOS RAQUIDIANOS 
 
 Peridural: 
 Limitado superiormente pela fusão da dura-máter ao 
forame occipital. Estende-se até o hiato sacral. 
 Composto de gordura, veias, artérias e linfáticos. 
 Existe a possibilidade de toxicidade caso o 
anestesiologista atinja um vaso nesse espaço. 
 O fato de conter veias e artérias indica risco de 
administração intravascular de anestésico local 
(dosagem exagerada). 
 É mais largo a nível do espaço L2 e L3: teoricamente 
mais fácil de fazer punção nesse ponto, tanto por esse 
fato quanto pela anatomia mais horizontal da 
vértebra. 
 Volume de aproximadamente 80 a 100 ml: é um 
espaço quase virtual que torna-se real ao injetar 
anestésico (se expande). 
 
 Subdural: 
 Entre a dura-máter e a aracnoide. Em geral é virtual. 
 Não pode ser acessado para fazer anestesia com as 
técnicas atuais. 
 
 Subaracnóideo: 
 Entre a pia-máter e a aracnoide. 
 Contém o líquido cefalorraquidiano. 
 Abaixo de L2 contém a cauda equina e o filamento 
terminal. A punção é segura abaixo desse espaço. 
 
 
 
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MEDULA E NERVOS ESPINAIS 
 Início da vida fetal: medula do forâme magno ao final 
da coluna; 
 Ao nascimento: termina em L3; 
 Adulto: 60% termina em L1; 30 % em T12; 10% em L3; 
 
 Punção segura: feita a partir do ponto mais distante, 
ou seja, L3-L4 e L4-L5, exceção L2-L3; 
 É possível fazer em L2-L3 a depender da indicação, 
mas deve-se sempre atentar para o final da coluna, 
pois existem relatos de medula na região sacral 
(variação anatômica): evitar progressão demasiada 
da agulha; 
 Fim do saco dural: S2. 
 
 Pontos de referência anatômicos: 
 Duas cristas ilíacas póstero-superiores (palpáveis): 
geralmente a nível de L4; 
 Apófises espinhosas de L2, L3 e L4. 
 
 Pontos de referência para estudo da dispersão: 
existem pontos de referência para saber até onde a 
anestesia chegou. 
 T4: linha intermamilar 
 T6: apêndice xifoide 
 T8: rebordo gradil costal 
 T10: umbigo 
 T12: espinhas ilíacas anterossuperiores 
 
MENINGES E ESPAÇO SUBARACNÓIDEO 
 Dura-máter: 
 Mais espessa 
 Se estende do forâme magno até S2 
 Nos foramens intervertebrais se estende 
lateralmente e se continua com o epineuro (camada 
externa de tecido conjuntivo que rodeia o nervo 
periférico) 
 Formada de fibras colágenas, quase acelular 
 Espaço subdural: situa-se entre dura e aracnoide. É 
muito tênue, sem líquor. Injeção neste local é descrita 
como acidental. 
 
 Aracnoide: 
 Vascularizada; 
 Possui granulações de onde saem as raízes nervosas. 
Essas granulações são responsáveis pela eliminação 
de substâncias químicas no SNC e absorção do LCR 
para corrente sanguínea; 
 Entre aracnoide e pia-máter (espaço subaracnóideo) 
→ LCR. É possível perceber a perfuração da 
aracnoide ao realizar punção. 
 
 Pia-máter: 
 Aderida à medula; 
 Possui ligamentos denteados: dão sustentação 
medular; 
 Fenestrada (poros): permite que tudo que é injetado 
no LCR possa atingir a medula. 
 
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 
 Possui um volume aproximado de 150-200mL e é 
renovado diariamente com uma produção de 500mL; 
 Produção: cerca de 20 ml por hora, renovado a cada 
12 h 
 Produzido no plexo coroide dos III e IV ventrículos e 
ventrículos laterais. 
 Distribuição: 25% nos ventrículos, 20% espaço 
subaracnóideo intracranial e 55% canal espinhal 
 Características: Incolor, cristalino, não coagulável, 
ligeiramente alcalino, semelhante ao plasma. 
 Absorção: venosa, pelas vilosidade e granulações 
aracnoideas. 
 
 As técnicas de punção se relacionam com a posição do 
paciente: 
 Com o paciente sentado, a pressão liquórica é de 15 a 
55 cm H20 
 Decúbito lateral: 7 a 15 cm H2O. Como a pressão é 
menor, a saída do líquor durante a punção é menor; 
portanto, na posição sentada o gotejamento é mais 
rápido. 
 
ANESTESIA SUBARACNÓIDEA 
 
 
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TÉCNICA DE BLOQUEIO 
 Vias mediana (entre as apófises espinhosas) ou 
paramediana (1,5 cm lateral e para baixo): essa escolha 
vai depender da preferência, da habilidade de cada um. 
 Decúbito lateral ou sentado; 
 Paciente com monitorização; 
 Venóclise (acesso venoso); 
 
 Pode estar em sedação: procedimento não é muito 
doloroso, mas é desconfortável; usado para controle da 
ansiedade ou a depender da situação; 
 Deve ser feita a antissepsia da pele; 
 Palpação dos espaços (crista ilíaca e apófises 
espinhosa); 
 Infiltração na pele, subcutâneo de anestesico local para 
conforto do paciente; 
 Introdução da agulha: cada estrutura até a dura-máter 
tem consistência diferente, percebida pelo tato; 
 Perfuração da dura-máter: escuta-se um “clique”. Após 
isso, retira-se o mandril e espera o gotejamento do LCR. 
 Caso no gotejamento saia sangue, significa que a 
agulha está no espaço epidural, o subaracnóideo não 
possui vasos. 
 
VIA MEDIANA 
 Pele, TCSC, ligamentos supraespinhoso, 
interespinhoso, amarelo, espaço peridural, dura-máter 
e membrana subaracnóidea – LCR 
 A agulha ultrapassa todas as camadas até o LCR e os 
mais notáveis são o ligamento amarelo e a dura-
máter (mais espessa). Ao penetrar o mandril da 
agulha, retira-se para observar o gotejamento e, em 
seguida, injeta-se o anestésico local. 
 
VIA PARAMEDIANA 
 Pele, TCSC, musculatura paravertebral, ligamento 
amarelo, dura-máter e membrana subaracnóidea. 
 Alguns planos são pulados: os ligamentos 
supraespinhoso e interespinhoso; 
 Diferença: agulha é introduzida a 1,5-2,0 cm da linha 
média (para baixo e para cima) em um ângulo de 25⁰ 
em direção a coluna. Livra os ligamentos. 
 Indicado para idosos, pacientes que não curvam a 
coluna, impossibilitados de fletir os membros ou que 
não cooperam; 
 Os idosos que têm uma diminuição da água 
corporal total, diminuição da complacência, 
aumento da rigidez, às vezes os próprios 
ligamentos se tornam mais rígidos. 
 Injeção da solução anestésica: observar gotejamento 
e aspirar. 
 
 Resumindo: penetração da agulha, seguida de 
gotejamento, aspiração de confirmação e injeção 
da solução. 
 
 Posicionamento após punção varia de acordo com o 
nível de anestesia que se desejaobter, e tipo de 
solução anestésica (isobárica; hipobárica; 
hiperbárica). Quanto maior o nível da anestesia, 
maiores os riscos de complicações. 
 Pesquisa do nível de anestesia (sensibilidade 
térmica, dolorosa ou tátil). 
 
 As soluções hipobáricas, num contexto prático, não se 
diferenciam muito das isobáricas, de modo que as mais 
utilizadas são, portanto, soluções isobáricas e 
hiperbáricas apenas. A solução hiperbárica possui 
baricidade maior em comparação com o LCR: “mais 
pesada”. 
 O anestésico mais utilizado atualmente é a bupivacaína 
hiperbárica. Quando comparada a baricidade dela em 
relação ao liquor, vê-se que ela é mais pesada porque à 
solução de bupivacaína é adicionada glicose, então ela 
se torna hiperbárica em relação ao liquor. 
 
Exemplos: 
 Em uma drenagem da glândula de bartholin na região 
perineal com inervação a nível de plexo sacral, preciso 
bloquear a nível de S1-S4. Em uma histerectomia em 
que a inervação do útero é a nível toraco-lombar e pega 
torácica inferior, é preciso bloquear pelo menos T10. 
Logo, os níveis de anestesia para uma drenagem da 
glândula de bartholin e uma histerectomia são 
diferentes, é preciso que a anestesia atinja níveis de 
bloqueio mais altos, no caso da histerectomia. 
 No caso da histerectomia (necessidade de bloqueio 
pelo menos até T10), com punção feita em L3-L4, o 
bloqueio deve subir na medula (atinja T8-T6); para 
isso, utiliza-se de solução hiperbárica e após injeção 
deve-se posicionar o paciente em Trendelenburg, ou 
seja, elevar os membros em relação a cabeça para que 
esse bloqueio atinja níveis medulares mais altos. 
 Se bloqueei L2-L3, e não desejo que o bloqueio suba, 
deixo o paciente sentado por alguns minutos, e ele irá 
descer a níveis medulares mais baixos, atingindo os 
plexos lombar e sacral. 
 Fratura de fêmur em idoso de 90 utilizando-se de 
isobárico (pois anestésico não deve subir, pois poderia 
causar complicações cardiovasculares), assim, a 
solução isobárica permanece no local; também poderia 
ser feito, nesse caso, um hiperbárico, desde que feito 
com o paciente na posição por cima do quadril a ser 
operado e sem fazer Trendelenburg para não subir. 
Após isso, deve-se checar até que nível chegou a 
anestesia: testes de sensibilidade térmica (algodão 
com álcool), dolorosa ou tátil. 
 
 Depois realizar as manobras de acordo com o nível de 
bloqueio desejado, deve-se pesquisar até onde ele 
chegou através da sensibilidade térmica, dolorosa ou 
tátil com, por exemplo, com uma agulha ou um algodão 
embebido em álcool. Para determinar, passa-se nos 
locais de baixo para cima, começando das espinhas 
ilíacas, depois umbigo, rebordo gradil costal, apêndice 
xifóide (T6), linha intermamilar (T4), … 
 
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FATORES QUE ATUAM NA DISTRIBUIÇÃO DO 
ANESTÉSICO 
 
 Relacionados ao LCR: 
 Aumento da pressão liquórica; 
 Diminuição do volume liquórico; 
 
 Relacionado a solução injetada: 
 Volume injetado; 
 Concentração do anestésico. 
 Baricidade: 
 Em relação ao líquido, o anestésico pode ser 
hiperbárico (tente a descer. Se quiser que se 
disperse em direção cranial, deixar o paciente em 
trendelenburg), isobárico e hipobárico (tende a 
subir, mas os trabalhos mostram que muitos deles 
têm comportamento isobárico). 
 Ex.: Paciente que vai fazer uma histerectomia, 
precisa-se bloquear até o nível de T10 ou T12. 
Fazer Trendelenburg e hiperbárico. 
 
 Relacionados a técnica de injeção: 
 Nível de injeção; 
 Posição do paciente; 
 Direção da agulha (angulação); 
 Velocidade de injeção. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Rápido início: paciente relata formigamento e/ou 
sensação aquecimento pelo bloqueio primário das 
fibras amielínicas C (sensitivas e simpáticas); 
 Aquecimento do MMII pela vasodilatação causada pelo 
bloqueio das fibras simpáticas finas; 
 Analgesia, perda sensação tátil e bloqueio motor; 
 O paciente pode não sentir nada, mas ainda assim 
estar mexendo as pernas, porque as fibras motoras 
são mais grossas e demoram mais a receber uma 
concentração suficiente de anestesico para ocorrer o 
bloqueio. 
 Então, por ordem: bloqueio autonômico, sensitivo, 
motor e propriocepção; 
 Níveis máximos de bloqueio em 20 min (bupivacaína): 
cuidado mudança de posição; 
 Quanto maior tempo para atingir um nível de bloqueio, 
menor duração neste nível e menos fármaco no local; 
 Regressão do bloqueio na ordem inversa: gradual a 
partir dos segmentos cefálicos aos sacrais ou local de 
punção lombar; 
 Duração do bloqueio: tipo de anestésico local, dose 
administrada e tipo de solução; 
 Ex.: Bupivacaína: regressão completa em 4-6h; 
 Lidocaína: regressão completa em 1h e 30min a 2 h. 
 
FÁRMACOS 
 
 Anestésicos locais: 
 Lidocaína* e Bupivacaína; 
 Agem sobre as raízes raquidianas e sobre a superfície 
da medula espinhal; 
 1,5 a 2%. 
 
 Opióides: 
 Ação nos receptores opióides no corno dorsal da 
medula, diminuindo liberação de NT excitatórios. 
Atuam nas fibras A delta e C; 
 Melhora da qualidade do bloqueio por diminuição 
da liberação de neurotransmissores excitatórios, 
além da possibilidade de analgesia pós-operatória 
a depender do opioide (exemplo: morfina, com 
ação analgésica de 24h). 
 Mais lipossolúveis - menor latência – maior potência 
- menor duração; 
 Quando se utiliza outro fármacos, como o Fentanil, 
temos anestesia adicional de 4 a 6 h. Com a Morfina, 
conseguimos até 24 h adicionais. 
 Por isso a utilização tanto para melhorar o 
bloqueio, como para dar analgesia pós-operatória. 
 
 Efeitos colaterais: 
 Prurido, náuseas e vômitos, retenção urinária, e 
raramente pode ocorrer depressão respiratória 
quando se tem doses mais altas ou em pacientes 
debilitados quando os bloqueios atingem níveis 
muito altos. 
 
 Efeitos sistêmicos: 
 Bloqueio sequencial: Fibras autonômicas → 
sensitivas → motoras → proprioceptivas; 
 Bloqueio subaracnóideo alto: nível ultrapassa T4 → 
Simpático totalmente bloqueado (tóraco-lombar)! 
 Incluindo as fibras cardioaceleradoras ficam de T2 
a T4 
 Bloqueio simpático pelo menos 2 metâmeros acima 
do sensitivo: fibras B são mais sensíveis que as C e o 
bloqueio ocorre por pequenas concentrações de AL 
diluídos no LCR. 
 As fibras simpáticas são mais sensíveis do que as 
fibras motoras, já que são amielínicas, enquanto as 
motoras são mielínicas. 
 Ex.: Bloqueei T10 e o efeito se estendeu até T8. 
 
 Cuidado principal: consequências hemodinâmicas. 
 Extensão do bloqueio simpático e seus 
desdobramentos; 
 Primeiro e mais extenso: por conta das fibras mais 
finas e da disposição anatômica mais periférica. 
 Pelo bloqueio simpático podem ocorrer os efeitos 
esperados, ou seja, os efeitos sistêmicos dos 
bloqueios do neuroeixo. 
 
EFEITOS VENTILATÓRIOS 
 Depressão respiratória rara mesmo em bloqueio alto: 
a inervação da respiração é controlada a nível de 
tronco cerebral; 
 No entanto, pode ocorrer apneia por isquemia dos 
centros respiratórios bulbares por hipotensão: efeito 
na ventilação por alteração hemodinâmica; 
 Volumes e capacidades pulmonares inalteradas em 
bloqueios até T10; 
 Em bloqueios mais altos >> queda da volume corrente 
(VC) por diminuição do volume de reserva expiratório 
(VRE). 
 
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EFEITOS CARDIOVASCULARES 
 Vasodilatação periférica!, principalmente venosa; 
 Arterial não é máxima, pois possui tônus musculares 
intrínsecos: não há queda significativa da RVP em 
bloqueios até T10; 
 Quando a vasodilatação venosa é máxima, há queda no 
retorno venoso; 
 Bloqueio das fibras cardioaceleradoras (T2 a T4): têm-
se o aumento da liberação vagal/parassimpática, com 
isso a frequência cardíaca diminui. O paciente 
clinicamente fica bradicárdico. 
 O esperado era uma taquicardia reflexa, mas como o 
simpático está bloqueado pode-se ter hipotensão 
arterial e bradicardia. 
 Redução do DC até 40% pela vasodilatação. Máxima 
após 20 min do bloqueio. Fluxo sanguíneo coronariano ocorre queda, mas 
também uma diminuição da demanda: 
 Não há alteração da resistência cerebrovascular, mas 
cuidado com a hipotensão severa → manter PAM de 
55 mmHg em normotensos e 90 mmHg em HAS; 
 Diminuição do fluxo sanguíneo hepático: compensado 
por aumento extração de O2. 
 
EFEITOS GASTRINTESTINAIS 
 Liberação do parassimpático (em bloqueio altos): 
aumento das secreções, relaxamento esfincteriano, 
aumento do peristaltismo → pelo bloqueio do 
simpático. 
 
EFEITOS GENITURINÁRIOS 
 Sem alterações de filtração glomerular com PAM > 80 
mmHg; 
 Retenção urinária frequente: bloqueio das fibras 
parassimpáticas, com atonia da bexiga e aumento do 
tônus esfíncter vesical. 
 Simpático tem pouca interferência na contração 
vesical. 
 Praticamente sem alterações, exceto se ocorrer uma 
hipotensão severa. 
 
EFEITOS NEUROENDÓCRINOS 
 Diminui a resposta neuroendócrina ao trauma 
cirúrgico, especialmente em cirurgias do abdômen 
inferior e MMII. 
 Comparado a anestesia geral há diminuição da 
resposta ao trauma é bem maior nesse tipo de cirurgia. 
Então, no bloqueio do neuroeixo tem maior diminuição 
da resposta. 
 
INDICAÇÕES 
 Especialmente em cirurgias de MMII e abdômen 
inferior (pelvicas, perineais, ovarianas, ...); 
 Todas as faixas etárias: prematuros até extremos de 
idade, já que ao nascimento a medula não ocupa mais 
todo o canal vertebral, sendo seguro realizar esses 
bloqueios. 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 Recusa do paciente; 
 Hipovolemia: manutenção da PA por compensação 
simpática → só realizar se tiver tempo para reposição 
volêmica; 
 Tem que estabilizar o paciente previamente, pois se 
está hipovolêmico a resposta compensatória é tentar 
manter a pressão arterial com taquicardia reflexa, se 
bloquear o simpático, bloqueia também essa 
compensação, desencadeando uma hipotensão 
drástica; 
 Infecção no local da punção: possibilidade de 
meningite e infecção no trajeto; 
 Sepse: risco de meningite e avaliação do estado 
hemodinâmico; 
 Hipertensão intracraniana: contraindicação relativa >> 
Risco de herniação cerebral e compressão bulbar pela 
descompressão súbita; 
 Coagulopatias ou trombocitopenia: risco de hematoma 
onde tem vasos no trajeto, ou seja, no espaço subdural 
ou peridural → trauma medular; 
 Uso de anticoagulantes: pela mesma razão acima; 
 Uso de trombolíticos: nos últimos dez dias, alto risco de 
sangramento espinhal >> não realizar bloqueio. 
Utilizados nos casos de infarto e AVC; 
 Não há contraindicação para o AAS em dose 
profilática, mas os cirurgiões evitam fazer cirurgia 
quando o paciente vem fazendo uso dessa 
medicação. 
 Os outros tipos devem ser analisados. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
HIPOTENSÃO ARTERIAL 
 Efeito esperado e previsível: diminuição de até 30% em 
jovens e 20% em idosos; 
 Se associada com bradicardia e sinais de isquemia 
bulbar: usar vasopressores e O2 urgente; 
 Tratamento: 
 Modificação da posição: cefalodeclive 20° ou elevar 
os membros, melhora retorno venoso. Após 20 min 
do bloqueio; 
 Infusão de líquidos via venosa: cristaloides (1000 a 
1500 ml) compensam o volume sequestrado por 
vasodilatação; 
 Vasopressores: como efedrina e metaraminol. 
 
CEFALEIA 
 Perda liquórica para espaço extradural causando 
hipotonia com deslocamento caudal do encéfalo e 
tração caudal das meninges, nervos, vasos e estrutura 
de sustentação na posição ereta (aumenta a pressão) → 
Com isso ocorre vasodilatação cerebral reflexa. Esta é 
a causa da cefaleia. 
 Características: regiões frontal, temporal e occipital, 
com irradiação cervical, podendo haver rigidez 
muscular na nuca e ombros; 
 Agravamento na posição sentada ou ereta e alivio em 
decúbito dorsal e se exacerba com tosse ou 
movimentos bruscos da cabeça; 
 
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 Pode haver distúrbios visuais associados (tração dos 
nervos cranianos) ou auditivos (hipotonia liquórica); 
 Fatores que alteram incidência: idade, sexo, gestação, 
desidratação, história anterior de cefaleia e fatores 
técnicos; 
 São mais comuns em pacientes jovens, mulheres, 
gestantes, pacientes desidratados, pacientes com 
história anterior de cefaleia e fatores técnicos 
(punções mais difíceis). 
 Em geral, 24 a 48 h após punção; 
 70% dos casos tem remissão em 7 dias sem 
tratamento; 
 Tratatamento: 
 Sintomas leves: repouso no leito, hidratação, 
analgésicos e cafeína (causa da vasoconstrição 
cerebral); 
 Intensos (mais de 7 dias): procedimentos invasivos 
via peridural (SF, tampão sanguíneo, dextran, cola de 
fibrina) que obstruam o furo, através da formação de 
um tampão que pare o vazamento. 
 
TIPOS DE AGULHA E INCIDÊNCIA DE CEFALEIA 
 A cefaléia além dos motivos técnicos, pode ser 
influenciada também pelo tipo de agulha: 
 Vários tipos: preferência pelas mais finas e de ponta 
não cortante, para se evitar-se uma “mini fístula”; 
 Incidência: grande diminuição com calibres mais finos 
(0,4%), porém maior incidência de falhas. 
 
FÍSTULA LIQUÓRICA 
 Existe a possibilidade, rara e somente relatada em 
alguns trabalhos, de uma fístula liquórica; 
 Após punção e passagem de cateter subaracnóideo 
depois da retirada do mandril; 
 Sintomas de cefaleia pós-punção; 
 Tratamento: acatozolamida, restrição hídrica e ponto 
no local/tampão/cirurgia. 
 
HEMATOMAS 
 Possibilidade de punção venosa em todo trajeto, mais 
frequente nos vasos peridurais. 
 Sendo suas chances aumentadas com: 
 Aumento com o número de tentativas; 
 Maior em gestantes, pois os vasos estão ingurgitados 
(útero vai comprimir as veias, diminuindo o retorno 
venoso); 
 Raro. 
 Clínica: sintomas neurológicos por compressão 
medular → dor intensa, tipo radicular, e paraparesia 
(fraqueza ou paralisia parcial dos membros inferiores), 
com incontinência esfincteriana; 
 Tto: laminectomia (retirada das vértebras) até no 
máximo 6 horas após início dos sintomas; 
 Acima de 6 horas: prognóstico ruim. 
 
LESÕES MECÂNICAS 
 Lesões medulares e radiculopatias: dor ou parestesia 
(sensações cutâneas desagradáveis, p. ex. 
formigamento); 
 Medulares tendem a ser permanentes; 
 Radiculopatias transitórias - dias ou meses. 
 
LESÕES QUÍMICAS 
 Descritos no passado por substâncias usadas na 
esterilização; 
 Relatos de aracnoidite adesiva após raquianestesia 
total; 
 Aracnoidite adesiva: complicação grave 
 Reação inflamatória que evolui para obstrução do 
espaço subaracnóidea de forma ascendente, por 
proliferação da pia-máter e aracnoide; 
 Progressão lenta, podendo atingir níveis medulares 
altos com HIC (herniação ou hipertensão 
intracraniana), quadriplegia e óbito. 
 
SINTOMAS NEUROLÓGICOS TRANSITÓRIOS 
 Dor, ou, ocasionalmente, disestesias (perda de algum 
dos sentidos, com a sensação de queimação, 
entorpecimento, formigamento ou vibração sem a 
presença de estímulos externos.). Nas nádegas e 
pernas, podendo persistir dor lombar baixa. 
 Duração não mais que sete dias; 
 Incidência maior com lidocaína 5% hiperbárica e 
agulhas mais finas, mas também com outros AL, 
especialmente cirurgias de joelho e quadris - postura 
na mesa operatória. Hoje não se usa mais lidocaína 5%. 
 
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA 
 Sinais e sintomas decorrentes de lesão neurológica em 
ramos e raízes dorsais e ventrais abaixo de L2; 
 Nos POI, mas grau máximo em dias ou semanas ou até 
remissão dos sintomas; 
 Analgesia perineal, parestesia e dores em MMII 
associadas à paresia, paraparesia ou paraplegia e 
disfunção vesical e retal que evolui para incontinência; 
 Causas: injeção intraneural, punção traumática e efeito 
neurotóxico por contaminantes ou excessiva massa de 
AL na região lombossacral; 
 Processos infecciosos e inflamatórios; 
 Meningites: sépticas e assépticas; 
 Sépticas: bactérias à microscopia e à cultura. 
 Assépticas: Por reação inflamatória. A contaminação 
de seringas com detergentes utilizados para a sua 
lavagem, introdução de pirógenos contidos na 
solução anestésica,nas agulhas e nas seringas, 
presença de sangue e de proteínas introduzidos. 
 
SÍNDROME DA ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR DA 
MEDULA 
 Mais frequente com peridural, mas relato em anestesia 
geral; 
 Paralisia de MMII com preservação da sensibilidade. 
Pode haver distúrbios da micção e evacuação; 
 Grave e irreversível; 
 Mais frequente em pacientes com arteriosclerose com 
hipotensão intensa e duradoura no perioperatório; 
 Várias causas possíveis (bloqueios, uso de adrenalina, 
posição cirúrgica, lesões arteriais junto à aorta) → 
vascularização da medula delicada e vulnerável → fácil 
isquemia. 
 
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Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN 
ANESTESIA PERIDURAL 
 
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 
 Vértebras tamanhos e formas diferentes: cervicais 
menores e lombares maiores; 
 Apófises espinhosas (união de lâminas opostas) 
possuem diferentes angulações: região torácica 
média quase caudal e outras quase horizontais → 
respeitar para introdução da agulha; 
 Discos intervertebrais: diminuição do conteúdo 
aquoso e redução do espaço intervertebral e peridural 
com a idade; 
 Ligamento amarelo é referência para punção do 
espaço peridural. É mais fino na região cervical e mais 
espesso à medida que desce pela coluna; 
 Espaço peridural: entre o saco dural e a parede do 
canal vertebral; 
 Limites: inferiormente membrana sacrococcígea e 
superiormente pelo forame magno (fusão da dura 
com periósteo vertebral → limita sua comunicação 
com estruturas encefálicas); 
 Conteúdo: Tecido adiposo, vasos sanguíneos e 
linfáticos além das raízes nervosas que passam para 
saída pelos foramens; 
 Largura: menos estreito na região torácica e mais 
largo na lombar. Praticamente não existe acima de 
C7; 
 A punção é feita de forma mais segura na lombar. Há 
também aqui uma questão de ausência de medula na 
região lombar. 
 
USO CLÍNICO 
 Alívio da dor cirúrgica, pós-operatória, crônica e do 
parto, pelo uso de AL isoladamente ou associado a 
fármacos adjuvantes (como os opióides) em técnica 
simples ou de forma contínua por cateter. 
 Exemplos: 
 Trabalho de parto demorado; 
 Paciente terminal com câncer de cabeça de pâncreas 
sentindo muita dor e com doses altíssimas de 
morfina; 
 Cirurgia torácica de remoção de um pulmão de um 
paciente pneumopata. 
 
MECANISMO DE AÇÃO DOS AL NO BLOQUEIO 
PERIDURAL 
 Atualmente predomina a ideia que agem: 
 Principalmente nas raízes dorsais e ventrais: 
passagem através dos foramens intervertebrais; 
 Passagem do AL pela dura-máter e ação na medula 
menor que nas raízes nervosas; 
 Injeta o anestésico, ele vai agir nas raízes nervosas, 
passando pela dura-máter e atingindo a medula. Há 
um caminho a ser percorrido, fazendo, portanto, que 
sua ação demore mais, pois não é aplicado no local de 
ação, ele precisa se deslocar, levando cerca de 10 a 15 
min para o estabelecimento do bloqueio. 
 
 Clínica imprevisível: não há nenhuma barreira 
anatômica, mas dispersão mais uniforme sem alta 
pressão e volume; 
 Recuperação semelhante ao subaracnóideo → níveis 
cefálicos em direção aos níveis caudais. 
 
 
 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS 
 Semelhantes ao bloqueio subaracnóideo, porém, 
menos acentuadas, por ocorrerem de forma mais 
gradual. 
 Também ocorre basicamente pelo bloqueio simpático. 
 
ASPECTOS TÉCNICOS 
 Tecnicamente, pode ser realizada em qualquer ponto 
da coluna, por causa da agulha → deve-se evitar acima 
de L2-L3. 
 Risco de lesão na dura-máter aumenta à medida que 
se sobe a coluna. 
 Punções cervicais e torácicas só devem ser realizadas 
por profissional experiente: complicações 
neurológicas e bloqueio simpático podem ser extensos 
e fatais. 
 Usada em algumas cirurgias, como lobectomia e de 
esôfago, em que as incisões são altas. 
 O controle anestésico é muito mais eficiente na 
peridural do que em qualquer outro bloqueio. 
 
MATERIAL 
 Técnica asséptica; 
 Agulhas e seringas para infiltração da pele, TCSC e 
ligamentos supra e interespinhosos; 
 Agulha de Touhy (mais grossa) acoplado a uma seringa 
de baixa resistência; 
 A agulha de peridural é mais grossa do que a usada 
no bloqueio subaracnóideo. 
 Quando chega no espaço peridural, há aspiração por 
conta da pressão negativa do canal; 
 Utilizar anestésico local por conta da dor. 
 
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Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN 
TÉCNICA 
 Antissepsia; 
 Infiltração pele, TCSC e ligamentos; 
 Inserção da agulha de Touhy até o ligamento 
interespinhoso; 
 Conexão da seringa e introdução milimétrica da agulha 
com compressão do êmbolo → resistência nos 
ligamentos até sua perda quando no espaço peridural 
→ sinal de Dogliotti; 
 Resistência do espaço peridural é negativa. 
 Injeção do AL no espaço peridural; 
 Principal vantagem: permite passagem de catéter. 
 Adaptar o volume do AL a cada paciente, 
especialmente idosos e cardiopatas; 
 Observar respostas com AL mais diluído; 
 Repetir doses em cirurgias prolongadas; 
 Analgesia pós-operatória; 
 Tratamento dor crônica. 
 
COMPLICAÇÕES PASSAGEM DO CATETER 
 Migração para espaço subaracnóideo após perfuração 
dura-máter; 
 Introdução acidental em vaso (peridural tem vasos); 
 Formação de nó ou rotura do cateter. 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM BLOQUEIO 
PERIDURAL 
 Características fisico-químicas dos AL: volume, 
concentração, massa e adição ou não de adrenalina; 
 Fatores relacionados ao paciente: idade, peso, altura, 
aterosclerose, DM e gravidez; 
 Local da punção; 
 Velocidade de injeção não altera. 
 
INDICAÇÕES 
 Analgesia preemptiva: bloqueio do estímulo 
nociceptivo periférico pode reduzir ou atrasar o 
fenômeno de excitação e sensibilização medular → 
Diminuição do desenvolvimento de síndrome dolorosa 
crônica; 
 Intra-operatória: cirurgias ambulatoriais (abdomen 
inferior, pelve e MMII), gestantes, tanto para cesariana, 
como para analgesia do trabalho de parto; 
 Analgesia pós-operatória: superiores às técnicas de 
analgesia sistêmica; 
 Tratamento de dor aguda e crônica: dores 
oncológicas, artrite reumatóide, síndromes dolorosas 
regionais complexas, etc.; 
 Prevenção da isquemia do miocárdio: adequada 
analgesia é o primeiro passo para reduzir a resposta ao 
estresse cirúrgico e diminuição da liberação de 
catecolaminas; 
 Prevenção de complicações pulmonares: cirurgias 
tórax e abdômen superior, a dor faz com que haja a 
diminuição da expansão diafragmática e pulmonar, 
capacidade residual funcional (CRF) e oxigenação, 
podendo levar ao aumento das secreções, atelectasia e 
infecções. 
 
 Prevenção TVP: paciente consegue deambular 
precocemente. 
 Retorno da função intestinal. 
 Alta hospitalar precoce pelo controle da analgesia. 
 
CONTRA-INDICAÇÕES 
 Absolutas: 
 Recusa do paciente; 
 Hemorragia com repercussão hemodinâmica; 
 Infecção; 
 Coagulopatias. 
 Relativas: 
 Doença neurológica em atividade; 
 Doenças do aparelho respiratório: desde que não 
atinja níveis sensitivos elevados; 
 Cardiopatias: baixo DC e hipertensão pulmonar 
tolerem mal queda RVP; 
 Falta de cooperação e de responsividade. 
 
COMPLICAÇÕES 
 Dor lombar: queixa independentemente do tipo de 
anestesia. Mais frequente com bloqueios e quanto mais 
rombo o bisel da agulha. Principal causa de recusa; 
 Cefaleia pós-punção acidental da dura-máter: no 
subaracnóideo geralmente se faz 3 a 5ml de anestésico 
e no peridural de 15 a 25ml. 
 Ter sempre o cuidado de aspirar para verificar o local 
de injeção. 
 Injeção subdural: intracraniano → desde S2 até o 
terceiro ventrículo. Quadro clínico depende da 
quantidade de AL. Demora na fixação do bloqueio, que 
é extenso e desigual. Frequente dificuldade 
respiratória, perda de consciência, sendo necessário 
IOT, VM. 
 Injeção subaracnóidea inadvertida: raro se aspiração 
da seringa → hipotensão e apnéia. 
 Reações tóxicas: punção venosa pela agulha ou 
cateter ao atingir um vaso. Mais frequente em 
gestantes a termo pelas veias distendidas. Menos 
frequente em punção mediana. Absorçãode grande 
quantidade de AL: reação tóxica para SNC e SCV. 
 Complicações neurológicas: trauma direto com agulha, 
atingindo nervos ou medula, contaminação, isquemia 
ou hematoma. 
 Trauma de tecido neural → dor! 
 Abcesso e meningite → sérios e raros. 
 Isquemia: artéria espinhal anterior → ramo da aorta → 
2/3 suprimento medular. 
 QC: paralisia motora, perda sensibilidade dolorosa e 
térmica. 
 Associada ao uso do cateter, hipotensão, posição do 
paciente, doenças crônicas.