Sarna: causas, sintomas e tratamento

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Dermatozoonoses
O professor inicia a aula fazendo uma breve apresentação das matérias de
Saúde do Adulto II e III. As queixas dermatológicas são a 5ª maior causa de busca
por atendimento médico nas unidades básicas de saúde. A etimologia da
palavra consiste basicamente em doenças de pele causadas por outros animais.
➽ Sarna
A escabiose ou sarna é causada por um ácaro, o Sarcoptes scabiei homini.
Trata-se de um parasita humano obrigatório, e isso significa que a doença se
passa de um ser humano para outro ser humano. Caso você esteja se
perguntando se a sarna canina (tão famosa) não poderia causar sarna em
humanos, temos o seguinte: É possível ter contato com a sarna canina,
entretanto, diferente do que aconteceria com o cão, ele irá te picar mas não
chegará a completar o ciclo. Isso quer dizer que se você se afastar do cão com
sarna (ou tratá-lo, né), você não seguirá tendo sarna porque o parasita não
consegue completar o ciclo em humanos. O máximo que ocorrerá será a
formação de pápulas, que acabam ganhando escoriações devido à coceira.
➧ Quadro Clínico
O aspecto de apresentação mais clássico da sarna são, como já dito
anteriormente, pápulas¹ eritematosas escoriadas, que aparecem principalmente
em região abdominal (periumbilical). Para facilitar o diagnóstico, é muito
importante ficar de olho na topografia, pois o ácaro da sarna tem predileção por
regiões de dobras, interdígitos e periumbilical, por serem áreas mais aquecidas.
¹ Pápulas são alterações de relevo, eritematosas, que desaparecem à digitopressão
Pensando em pacientes pediátricos, ao
avaliar a criança com suspeita de sarna,
avaliar também os braços de seus
cuidadores, que se infectados apresentam
as benditas pápulas. Eventualmente as
crianças podem apresentar vesículas e
pústulas associadas à presença de pápulas.
Em lactentes, as lesões se apresentam em
regiões de pés e mãos (incomuns no adulto).
A grande questão preocupante quando pensamos em sarna é que a
escarificação que ocorre devido ao prurido² gera portas de entrada para
infecções bacterianas associadas. O professor cita inclusive a existência de
insuficiência renal crônica graças a infecções recorrentes de sarna que culminam
com glomerulonefrite pós estreptocócica.
➧ Diagnóstico
A forma ideal de diagnosticar a sarna seria
encontrando o ácaro, através da obtenção
de um raspado das pápulas superficiais com
lâmina de bisturi ou lamínula. O material
obtido é avaliado em microscópio, onde é
possível observar o ácaro. Em indivíduos com
poucas lesões acaba sendo muito raro obter
ácaros no raspado. Outra possibilidade
diagnóstica é o uso da fita adesiva sobre as
pápulas, com análise microscópica
posterior.
Já na dermatoscopia o médico faz uso do
dermatoscópio, que funciona como uma
lupa com luz polarizada. A luz polarizada
permite visualizar estruturas mais profundas
da pele, tendo em vista que a visualização
não se torna comprometida pelo reflexo da
luz.
² Ocorre tanto por questões alérgicas, quanto pelo próprio processo mecânico de “caminhada” da fêmea. A alergia e coceira podem piorar no
início do tratamento, já que os ácaros serão fragmentados e terão suas proteínas liberadas na pele. É interessante associar antialérgico.
O professor explica que, na dúvida, trate (porque sarna é muito comum e a
chance daquilo ser sarna é grande).
➧ Ciclo de Vida
Pensando no ciclo do Sarcoptes
scabiei homini, temos a fase do
ovo, larva, ninfa e animal adulto.
Machos e fêmeas apresentam
tamanhos diferentes, sendo a
fêmea muito maior (e por isso é
geralmente ela que vemos no
exame diagnóstico). A fêmea
percorre a camada córnea
enquanto realiza a deposição dos
seus ovos (oviposição), que ocorre
geralmente no período noturno (e é
por isso que a coceira é pior
durante a noite).
A maior parte dos medicamentos utilizados na sarna são escabicidas, matando
apenas o ácaro adulto. Por isso, é essencial que o paciente repita o tratamento
cerca de 7-10 dias após o fim do tratamento inicial, que é o tempo que leva para
o bicho completar o seu ciclo até a fase adulta e finalmente ser morto pelo
remédio.
➨ Escabiose Crostosa / Escabiose Norueguesa
É basicamente uma superinfestação por (insira aqui o nome do bicho). É mais
recorrente em pacientes imunossuprimidos (portadores do HIV e HTLV, leucemia,
imunodeficiência primária, pacientes desnutridos, acamados e com demência).
As pápulas e crostas estão presentes em todo o corpo do indivíduo, inclusive em
couro cabeludo. O quadro de eritrodermia esfoliativa está presente em outras
questões dermatológicas, como a psoríase disseminada, farmacodermia, linfoma
cutâneo, dermatite atópica grave e dermatite de contato.
➧ Tratamento
O fármaco tópico de primeira escolha (e disponível no SUS) para o tratamento da
escabiose é a permetrina (5%). Esse fármaco também atinge as fases imaturas do
ácaro e, tecnicamente, não precisa de um segundo uso. Outras medicações são
o benzoato de benzila (1:3 em adultos, 1:10), monossulfiram 25% (1:2 adultos e 1:3
crianças), enxofre 5-10% (principalmente em lactente < 6m e gestantes)… Mas,
foco na permetrina.
A aplicação deve ser feita no período noturno, por cerca de 2-3 dias. Todos os
moradores da casa devem fazer uso da medicação, que deve ser aplicada
principalmente nas regiões de escolha do ácaro, mas preferencialmente no
corpo todo (pescoço pra baixo). Como os ácaros tendem a “fugir” para a roupa
de cama, a roupa de cama deve ser isolada por cerca de três dias ou ser lavada
pela manhã (não precisa ferver), outra opção é passar ferro na roupa, pois são
seres termossensíveis e morrem em temperaturas acima de 60º.Mesmo a
permetrina afetando as fases imaturas do bicho, o professor recomenda repetir o
tratamento após 7-10 dias, justamente por conta dessa questão dos fômites.
Pensando em medicamento oral temos ela, a medicação com recordes de uso
equivocado since 2020: a ivermectina. É utilizada a muito tempo no tratamento
da escabiose, sendo extremamente eficaz. A adesão medicamentosa costuma
ser superior ao tratamento tópico, pois envolve um processo menos trabalhoso
(engolir o comprimido). A dose padrão preconizada é de 200 mcg/kg (dica
básica: a cada 30 kg, um comprimido), dose única. O professor afirma que, na
prática, costuma-se utilizar permetrina para o paciente, que geralmente
apresenta mais prurido e ivermectina para os contactantes, pois isso costuma
aumentar a adesão e evita reinfecção.
Sobre o uso para covid…. O professor explica que a eficácia contra o SARS-Cov-2
só foi alcançada in vitro, em doses 10x maiores do que a dose utilizada no
tratamento da sarna (sendo recomendada somente a quem deseja perder o
fígado).
Orientar o paciente sobre a possível persistência do prurido por cerca de 2-4
semanas. Tratar os contactantes também é muito importante, principalmente os
mais íntimos. Lembrar de tratar todos os indivíduos quando o paciente acometido
está no hospital ou frequentam creches, no caso de crianças pequenas e
escolas, pensando em crianças maiores. Como já dito antes, é importante
lembrar de ter cuidado com os fômites.
➽ Pediculoses
Agora o professor passou a falar do maior inimigo
da criança: os piolhos. O ser humano é
acometido pelo Pediculus humanus capitis e o
Pediculus humanus corporis.
➧ Ciclo de Vida
Assim como na escabiose, o piolho apresenta
mais de um estágio de vida, levando cerca de 8-9 dias até se tornar adulto (e por
isso também é necessário repetir o tratamento, assim como na escabiose). Os
ovos dos piolhos são as lêndeas, que ficam aderidas na parte lateral da haste do
pelo por uma substância gelatinosa. É importante saber diferenciar as lêndeas de
outro acometimento capilar comum em crianças, que é a piedra branca³.
O prurido costuma ser mais intenso em região occipital (no caso do capitis), por
ser uma região mais quente.Assim como na escabiose, a grande preocupação é
a infecção secundária que pode ocorrer graças às escarificações
(Streptococcus, Staphylococcus). É comum em meninas, principalmente as que
possuem cabelos volumosos (é quentinho, o piolho se sente bem). Nessescasos
podemos ver até mesmo lesões com máculas e escoriações na região
interescapular, por conta do contato do piolho com as costas da criança.
Em relação ao corporis, vemos muito pouco e está associado a condições
precárias de higiene (nômades, pessoas em situação de rua, soldados em
serviço). Em indivíduos acometidos por esse tipo de piolho vemos máculas
cerúleas. O professor particularmente nunca viu.
³ A piedra branca é um fungo que acomete a haste do fio em toda a sua circunferência. É comum em crianças que ficam com
os cabelos úmidos em penteados com frequência.
➨ Fitiríase
Trata-se de uma pediculose causada pelo Phthirus pubis, o famoso “chato” (pra
quem curte o podcast Não Inviabilize tem um ep com esse nome inclusive, muito
bom). A infestação ocorre em região púbica e a
transmissão pode ocorrer com o contato
púbis-púbis (por isso pode ser considerado uma
IST). É um quadro associado a um grau
inadequado de higiene e promiscuidade
(segundo o prof), mas também pode ocorrer em
imunossuprimidos. É incomum, mas pode
aparecer em outras regiões do corpo, como
pálpebras, por exemplo.
➧ Tratamento
O tratamento pode ser feito com uma solução 1:1 de água morna e vinagre, que
auxilia a remoção das lêndeas (pode ser usada uma touca de banho para
abafar) e passar pente fino após 15 min. Em seguida, deve ser utilizado shampoo
com solução de permetrina a 1% e passar pente fino novamente após 15 min. Os
piolhos são termossensíveis, logo, é interessante secar o cabelo com secador ou
fazer uso de alguma outra fonte de calor e pacientes refratários ao tratamento.
Pode se associar com o uso de ivermectina. Outra opção do mercado é o
bactrim (principalmente em pacientes com infecção secundária).
➽ Tungíase
Causado pelo Tunga penetrans, estamos falando do famoso bicho de pé (ou
bicho de porco). O contágio geralmente ocorre em solos quentes e secos,
próximo a esterco. Parasita seres humanos,
porcos, cães e gatos. Não se trata de um
parasita intestinal, mantendo-se apenas na
pele.
A fêmea prende-se na pele deixando o ventre
voltado para a superfície livre, a fim de realizar
a oviposição enquanto o hospedeiro caminha
por aí. A área mais acometida é a região
interdigital, formando pápulas amareladas.
O tratamento é feito com a excisão do parasita (até com a agulha). A retirada
pode ser facilitada com o uso prévio de clorofórmio ou éter, que evita que o
abençoado se mexa enquanto você tenta removê-lo. Em casos de infestação
maciça, ivermectina (1 comp a cada 30 kg). Nesse caso não é necessário repetir
o tratamento.
➽ Miíase
Basicamente são larvas de moscas que
estão presentes em duas formas principais:
Na primeira delas, a furunculóide (ou
primária), a mosca pousa na pele e realiza a
oviposição. A larva passa a se desenvolver
em tecido subcutâneo, eclodindo
posteriormente como mosca. Esse tipo de
miíase, também conhecido como berne,
não é tão comum na nossa região. São
lesões mais isoladas, geralmente únicas,
muito similares a um furúnculo.
Já a miíase secundária e a miíase cavitária
decorrem da oviposição de moscas sobre
feridas preexistentes. O mau cheiro da ferida
atrai a mosca, que deposita seus ovinhos,
que se alimentam do material necrótico das
feridas. Moscas comuns, como a mosca doméstica, causam miíase, e é por isso
que feridas ulcerosas e muito secretivas necessitam de oclusão. É algo muito
comum, geralmente trabalho de interno (deus nos ajude). Ironicamente, existem
tratamentos com larvas para a remoção de tecido necrótico.
➨ Tratamento
No caso da miíase primária, realizamos oclusão do orifício de onde está o berne,
impedindo que ele respire e morra. Isso facilita a remoção, pois quando ele ainda
está vivo, fica preso à pele por espículas. Pode ser utilizado vaselina sólida,
esparadrapo… Outra opção é a ivermectina oral, que nesse caso é utilizada com
2 comp a cada 30 kg.
Na miíase cavitária e secundária, o tratamento consiste em éter, clorofórmio e
catar as larvinhas. A associação com ivermectina também pode ser realizada,
com a mesma dose preconizada para o tratamento da miíase primária.
➽ Larva migrans
Causadora do bicho geográfico (um beijo pra
todo munda da 105), o Ancylostoma brasiliensis
ou Ancylostoma caninum são parasitas de cães
e gatos e por isso, não conseguem completar o
ciclo no ser humano (por isso ficam
caminhando pela pele). São mais comuns em
região de pé e glútea (às vezes barriga).
Causam muito prurido. Ao lado temos o pé de
Bia Holz.
Para tratamento utilizamos anti-helmínticos, como tiabendazol, albendazol (cerca
de 15 dias) e ivermectina (dose padrão).
➽ Paederus irritans
Popularmente conhecido como “potó”, esse inseto causa uma dermatite
vesicante/irritante devido a uma toxina cáustica presente em sua cauda, não
parasitam o ser humano e não se trata de uma picada. As lesões são comuns em
região cervical. O tratamento consiste em cuidar da lesão causada pela
substância, através de compressas com água boricada (pode ser usada em
qualquer faixa etária) e corticoide tópico (lembrar que não pode usar por
período prolongado).
➽ Ixodíase
São as lesões provocadas por picadas de carrapatos, mais comuns em zonas
rurais e climas mais frios (carrapatos buscam animais com o sangue quente,
como bois, cavalos, cães e ratos). Acometem com mais frequência os membros
inferiores. Para tratamento é utilizado benzoato de benzila e ivermectina.
➽ Cimidíase
Decorre de picadas de percevejo. Apresentam hábitos noturnos e ficam em
frestas (colchão, móveis). Não parasitam o ser humano, mas alimentam-se dele,
causando pápulas dispostas de forma linear (padrão de café-almoço-jantar). A
resolução do problema consiste em eliminar o agente causador, através de
dedetização.