Câncer Gástrico

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Câncer Gástrico
Epidemiologia:
2° causa de morte por câncer no mundo,
apesar de não ser a neoplasia mais
frequente;
Japão – maior incidência e também mais
detecção precoce;
Incidência de eleva com a idade tendo
pico aos 70 anos;
65% são diagnosticados após os 50 anos.
❖ No Brasil, a detecção precoce
muitas vezes é acidental durante
uma endoscopia solicitada para
investigar alguma outra condição;
❖ Muitas vezes a neoplasia gástrica é
diagnosticada em estado já bem
avançado.
História Clínica:
Fatores de risco:
❖ Nutricional:
❖ Baixa ingestão de gordura e
proteínas;
❖ Alta ingestão de carne e peixe
salgados;
❖ Muito consumo de nitratos;
❖ Elevado consumo de
carboidratos;
❖ Obesidade.
❖ Ambiental:
❖ Preparação inadequada de
alimentos;
❖ Má conservação de alimentos;
❖ Água inadequada.
❖ Social:
❖ Classe econômica baixa;
❖ Tabagismo;
❖ Masculino.
❖ Condições clínicas:
❖ H. Pylori - 63%;
❖ Cirurgia gástrica prévia;
❖ Gastrite atrófica;
❖ Pólipo adenomatoso;
❖ Esôfago de Barrett;
❖ Sangue tipo A;
❖ Anemia perniciosa.
Medidas de prevenção:
❖ Dieta balanceada (vegetais crus,
alimentos ricos em fibras, frutas
cítricas);
❖ Vitamina A e C: evitam conversão
de nitritos em nitrosaminas;
❖ Combate ao tabagismo e álcool;
❖ Evitar defumados, enlatados e
salgados;
❖ Conservar melhor alimentos na
geladeira;
❖ Evitar água com alto teor de
nitratos.
Localização Anatômica:
Regiões anatômicas do estômago: cardia,
fundo, corpo, antro e piloro;
❖ Cardia: transição esofagogástrica;
❖ Piloro: transição gastroduodenal.
Tumores podem se desenvolver em
qualquer região anatômica do estômago
-> muda a conduta terapêutica;
❖ Mais comum: região mais distal do
estômago = antro-pilórico;
❖ No corpo: muitas vezes é
necessário gastrectomia total;
❖ Na cardia: boa resposta em
tratamento não cirúrgico /
tratamento sistêmico ou
possibilidade de cirurgias menos
agressivas como gastrectomias
parciais.
Tumor de antro é o mais frequente, mas
sua incidência vem diminuindo;
❖ Diminuição relacionada ao
tratamento de H. Pylori.
Aumento na incidência de tumores de
cardia, relacionado a alto consumo de
bebida alcoólica e tabagismo.
Patologia:
Tipos histopatológicos:
❖ Adenocarcinoma;
❖ Linfoma;
❖ Sarcoma, carcinoide, epidermóide,
GIST (tumor estromal).
Classificações:
Classificação endoscópica / de Bormann:
❖ Se baseia na apresentação
macroscópica do câncer gástrico
quando visualizado em endoscopia
digestiva;
❖ Bormann I: lesão polipoide ou
vegetante, bem delimitada;
❖ Melhor prognóstico.
❖ Bormann II: lesão ulcerada, bem
delimitada, de bordas elevadas;
❖ Bormann III: lesão ulcerada,
infiltrativa e parte ou em todas as
suas bordas;
❖ Bormann IV / linite plástica
gástrica: lesão difusamente
infiltrativa, não sendo possível
estabelecer limites entre tumor e
mucosa normal.
Classificação histológica de Lauren:
Tipo Intestinal Tipo Difuso
Fator ambiental Fator familiar
Homem > Mulher Mulher > Homem
Disseminação
hematogênica
Disseminação
transmural e
linfática
Atrofia gástrica e
metaplasia
intestinal,
formação
glandular
Pouco
diferenciado,
células em anel de
sinete
Incidência se eleva
com a idade
Tipo sanguíneo A
Melhor
prognóstico
Pior prognóstico
Diferenciação celular:
❖ Bem diferenciado -> melhor
prognóstico;
❖ Anaplásico (mal diferenciado =
anarquia arquitetural do tecido) ->
pior prognóstico.
Momento do diagnóstico:
❖ Câncer avançado: geralmente
diagnóstico tardio (maior parte dos
casos no Brasil);
❖ Profundidade de invasão
ultrapassa a submucosa,
podendo invadir estruturas
adjacentes.
❖ Câncer precoce: diagnóstico feito
ainda em fase inicial = melhor
prognóstico.
❖ Profundidade de invasão está
limitado à mucosa ou
submucosa;
❖ Ressecção endoscópica pode
funcionar como terapia
curativa -> necessidade de
intervenções menos
agressivas.
Disseminação tumoral:
❖ Via linfática (+ frequente);
❖ Via celômica ou peritoneal ->
profundidade de invasão
ultrapassando a serosa -> células
tumorais alcançam a cavidade
peritoneal onde se proliferam;
❖ Via hematogênica: metástase mais
comum em fígado, pulmão e ossos.
Estadiamento (TNM):
T: características do tumor quanto a
localização, tamanho, grau de invasão
(situação tumoral local);
N: linfonodos regionais acometidos;
M: metástase.
Apresentação Clínica:
Sinais:
❖ Anemia / hipocorado;
❖ Emagrecimento;
❖ Massa palpável em região
epigástrica;
❖ Nódulos metastático;
❖ Nódulo de Virchow:
supraclavicular esquerdo;
❖ Sister Mary Joseph’s:
periumbilical;
❖ Prateleira de Blumer:
peritoneal ao toque retal;
❖ Irish: axilar esquerdo.
❖ Massa ovariana (tumor de
Krukenberg);
❖ Com progressão da doença:
caquexia, ascite, hepatomegalia,
icterícia.
Sintomas:
❖ Inespecíficos;
❖ Desconforto ou dor epigástrica;
❖ Plenitude pós-prandial, hiporexia,
náusea ou vômito;
❖ Fadiga;
❖ Melena ou hematêmese.
Diagnóstico / exames
complementares:
História clínica e exame físico;
EDA com biópsia;
Seriografia;
TC;
USG;
USG endoscópica;
Avaliação pré-operatória:
❖ PS: performance status (ajuda a
definir a melhor conduta);
❖ PS 0 = melhor situação clínica.
❖ Estado nutricional;
❖ Exames laboratoriais.
Estadiamento:
❖ Avaliar:
❖ Metástases a distância;
❖ Carcinomatose peritoneal;
❖ Invasão local e
ressecabilidade;
❖ Doença linfonodal.
❖ Rx ou TC de tórax;
❖ USG ou TC de abdome e pelve;
❖ Exame físico cuidadoso;
❖ USG endoscópica em alguns casos;
❖ PET-CT se houver indicação;
❖ Estadiamento cirúrgico -> por
videolaparoscopia.
❖ Biópsia de congelação;
❖ Muitas vezes, mudança total
de planos e adoção de
medidas paliativas e não
curativas no momento da
cirurgia.
Videolaparoscopia:
❖ A TC falha na detecção de
pequenas metástases (< 5 mm);
❖ Videolaparoscopia é o melhor
método para identificar lesões
superficiais, em fígado, peritônio;
❖ Detecta 30% das metástases em
doentes elegíveis a cirurgia
curativa pela TC;
❖ Evita laparotomia não-terapêutica
em ¼ dos pacientes supostamente
com câncer localizado.
Tratamento:
Tratamento curativo:
❖ Curar;
❖ Aumentar a sobrevida;
❖ Quimio e radio como terapias
adjuntas / complementares ->
podem ser usados pré ou
pós-operatório;
❖ Cirurgia é o único método capaz de
garantir a cura;
❖ Gastrectomia total para tumores
proximais;
❖ Gastrectomia subtotais para
tumores distais;
❖ Pode ser necessário associar a
ressecção multivisceral (Ex: retira
de cólon, baço);
❖ Ressecção de metástase hepática
(em casos de metástase única,
bom PS, boa resposta ao
tratamento sistêmico pode ser
realizada);
❖ Ressecção cirúrgica: R0 com
intenção curativa;
❖ Linfadenectomias: padrão é
realizar a D2;
❖ D1: linfonodos perigástricos;
❖ D2: linfonodos em tronco
celíaco, artéria hepática;
❖ D3: linfonodos periaórticos,
retro cavais.
❖ Técnicas cirúrgicas:
❖ Margem proximal: 4 cm
(justificado pela possibilidade
de disseminação intramural);
❖ Margem distal: pós pilórica
quase sempre.
❖ Reconstrução do trato digestório:
❖ Billroth II - alça única;
❖ Y de Roux (preferencialmente).
Tratamento paliativo:
❖ Melhorar a qualidade de vida;
❖ Evitar complicações: possíveis
obstruções ou sangramentos;
❖ Ex: síndrome de obstrução
pilórica.
❖ Considerar: estágio da doença,
condição clínica do paciente,
recursos disponíveis;
❖ Cerca de 20 - 30% dos
pacientes estão no estágio IV.
❖ Há recursos disponíveis para
paliação pós-operatória?
❖ Intervenções cirúrgicas - ressecção,
gastroenteroanastomose,
jejunostomia;
❖ Intervenções endoscópicas:
dilatação, recanalização a laser,
prótese auto expansível;
❖ A melhor paliação disponível no
Brasil: ressecção cirúrgica;
❖ A metástase, preferencialmente
única, não contraindicada a
cirurgia.
Contraindicações cirúrgicas:
❖ Comorbidades não controladas;
❖ Desnutrição acentuada -
necessidade de realizar
pré-operatório nutricional;
❖ PS4;
❖ Presença de ascite e
carcinomatose peritoneal difusa
(contraindicação absoluta).
OBS: Ainvasão direta de outro órgão e a
carcinomatose perigástrica não
contraindicam a linfadenectomia regional,
desde que se possa realizar a ressecção
R0.
Princípios da cirurgia oncológica:
❖ Ressecção de toda a doença (R0):
micro e macroscópica;
❖ Ressecção em bloco;
❖ Linfadenectomia;
❖ Citorredução;
❖ Prevenção;
❖ Cirurgia das metástases.
Quimioterapia e radioterapia:
❖ Neoadjuvante: quimiorradiação
(pré-operatório);
❖ Adjuvante: quimiorradiação ou
apenas quimioterapia
(complementar a cirurgia);
❖ Paliativa.
Possibilidades de tratamento por estágio:
❖ T1 N0 M0: ressecção endoscópica
ou gastrectomia limitada;
❖ T1-3 N1-2 M0: gastrectomia com
linfadenectomia D2 +
omentectomia;
❖ Quando N2 - considerar
quimioterapia.
❖ T4 N0 M0: gastrectomia com
linfadenectomia D2 +
omentectomia + ressecção do
órgão infiltrado + considerar
quimioterapia;
❖ Qualquer T ou N - na presença de
metástase (M1) -> cirurgia paliativa
+ quimioterapia.
Sobrevida:
Sobrevida global de 10 - 20% em 5 anos;
Cirurgia potencialmente curativa eleva a
sobrevida para 25 - 50% em 5 anos;
O câncer precoce é curável em mais de
90%.
Recorrência:
A recorrência de 40 - 80% - maior parte
nos 3 primeiros anos;
Ocorre com mais frequência por
disseminação peritoneal, loco-regional
(anastomose, leito gástrico e linfonodos
locais);
Metástase isolada é infrequente;
Estratégia de seguimento pós cirúrgico.
Linfoma:
São os mai comuns tumores gástricos
após o adenocarcinoma;
O sítio mais comum dos linfomas
extranodais é o trato digestivo e 60%
localizam-se no estômago;
MALT relacionado ao H. Pylori;
Não há consenso do melhor tratamento e
se a cirurgia deve ser indicada em todos,
para ter o diagnóstico mais acurado;
Tratamento:
❖ Os linfomas menos invasivos e
de baixo grau podem ser
curados apenas erradicando o
H. Pylori.
❖ Em geral, o tratamento sistêmico é
suficiente para cura, sem
necessidade de intervenções
cirúrgicas.
GIST - sarcoma gástrico:
Mais comum tumor mesenquimal do trato
digestivo - com prevalência de 60 - 70% no
estômago;
80% são benignos;
Os malignos não tendem a dar metástase;
Sintomas comuns: sangramento e
dispepsia;
Biópsia endoscópica + biópsia -
diagnóstico em 50% dos casos;
❖ Não se apresenta na camada
mucosa, e sim na camada
muscular.
Tratamento cirúrgico e quimioterapia;
Cresce para fora da parede gástrica.