Taquiarritmias: Diagnóstico e Tratamento

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Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
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INTRODUÇÃO 
04 PERGUNTAS BÁSICAS 
• Frequência cardíaca >100bpm? 
❖ Cálculo: FC = 1500/distância (quantidade de 
quadradinhos) entre dois QRS em milímetros. 
• QRS alargado (ventricular) ou estreito 
(supraventricular)*? 
❖ Estreito = ¨palita os dentes¨. 
❖ Exceção: Na taquicardia supraventricular 
aberrante, o QRS é largo. 
❖ Ser supraventricular é diferente de ser atrial. 
• Onda P é facilmente visível? 
❖ Na imensa maioria das taquiarritmias, a onda P não 
é facilmente visível, sendo imprescindível para 
diferenciar de uma taquicardia sinusal. 
• RR regular ou irregular? 
❖ Verificar se os intervalos entre os QRS 
(intervalos RR) são regulares. 
Importante: é importante reconhecer o que é normal, 
pois nem tudo que é taquicárdico é taquiarrítmico. 
TAQUICARDIA SINUSAL 
• Frequência cardíaca >100bpm (entre 100-160). 
• QRS estreito, a não ser que tenha bloqueio de 
ramo associado. 
• RR regular. 
• Onda P é facilmente visível (positiva em D1 e D2, 
de morfologia idêntica à P sinusal): característica 
mais clássica da taquicardia sinusal. 
Observação: DII longo é a melhor derivação para 
olhar taquiarritmias e bradiarritmias. 
 
❖ FC 113bpm, QRS estreito, regularidade do 
intervalo RR, onda P presente em todas as ondas. 
Dica: é importante começar a analisar o eletro sempre 
pela largura do QRS, e depois, a regularidade. 
CAUSAS DE TAQUICARDIA SINUSAIS 
• Febre, pânico, exercício físico, uso de drogas 
(cocaína), hipertireoidismo, dor e choque. 
• Normalmente, é uma resposta a algo que está 
ocorrendo no corpo, podendo ser fisiológico (ex. 
atividade física) ou patológico (ex. febre). 
OBSERVAÇÕES: 
1. Hipertireoidismo é a principal causa crônica de 
taquicardia sinusal. 
2. A dor do aneurisma dissecante de aorta tipo A 
é a única dor que não é taquicardizante, sendo 
bradicardizante. 
3. O choque neurogênico é o único choque que não é 
taquicardizante. Os demais ... séptico, 
hipovolêmico, cardiogênico, são. 
Importante: o tratamento tem que ser da causa da 
taquicardia, e não da taquicardia em si. 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
• É a taquiarritmia mais frequente do mundo. 
• Responsável por 1/3 dos AVC isquêmicos 
(cardioembólicos por FA). 
• Corresponde a cerca de 33% dos internamentos 
por arritmia. 
• Não é comum fazer instabilidade hemodinâmica, 
mas quando vem associado a BRE (bloqueio de ramo 
esquerdo) ou BRD (bloqueio de ramo direita), as 
chances aumentam. 
 
• FC>100 bpm no menor eixo entre os QRS: A FA 
pode apresentar FC <100bpm e, até mesmo, 
bradicardia, mas a maioria delas é taquicardizante. 
• QRS comumente estreito*: pode vir alargado 
quando tem bloqueio de ramo (BRE ou BRD), sendo 
esse um fator de pior prognóstico. 
Lembrete: BRE e BRD sozinhos não têm implicância 
clínica, mas quando associados a outras patologias, 
pode piorar a condição do paciente. 
• RR (intervalos entre QRS) irregular. 
TAQUIARRITMIAS 
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• Onda P de difícil visualização: é a principal 
característica. 
Importante: os 02 primeiros critérios não são ideais 
para diagnóstico de FA. No entanto, os 02 últimos vão 
definir a fibrilação atrial. 
AS FA SÃO DIVIDIDAS EM 03: 
❖ Baixa resposta ventricular: FC baixa (<60bpm). 
❖ Resposta controlada: FC controlada (entre 60-
120 batimentos por minuto). 
❖ Alta resposta ventricular: FC elevada (>120bpm 
no menor eixo). 
 
❖ FC normal (97bpm), intervalo RR irregular, FC = 
150 bpm na menor distância entre os intervalos 
QRS. FA de alta resposta ventricular. 
Importante: ¨Na FA, o QRS é irregularmente 
irregular¨ (é o ápice da irregularidade). 
Lembrete: Depois do QRS, obrigatoriamente tem que 
vir a onda T, pois se despolarizou ventrículo (QRS), 
tem que repolarizar (onda T). É possível ter um 
eletrocardiograma sem onda P, mas em indivíduos 
vivos, não é possível eletro sem onda T, pois se tiver 
vida, tem QRS, e logo, terá onda T. A despolarização é 
algo crucial para se ter batimento. 
TRATAMENTO DA FA 
• O tempo de sintomatologia (<48h ou >48h) é 
fundamental para determinação do tratamento. 
• Paciente com FA e >48h de sintomas (maior risco 
de formação de trombos): primeiro anticogula, 
pra depois cardioverter. O paciente jovem e 
virgem de FA talvez seja o único que necessita de 
cardioversão de imediato. 
TIPOS DE FA: 
❖ FA aguda: <48 horas do primeiro episódio. 
Cardioversão de imediato. 
❖ FA paroxística: Vai e volta, mais de 1 episódio. 
❖ FA persistente: refratária a cardioversão, seja 
ela elétrica ou química (medicamentosa). 
A cardioversão elétrica é obrigatória (indicação 
absoluta) em todo paciente que tem qualquer 
taquiarritmia instável (instabilidade hemodinâmica), 
independente do tempo ou do cenário. 
• Pra ser instável, deve ter 1 desses 4 critérios: 
❖ Precordialgia anginosa – dor torácica. 
❖ Dispneia verdadeira. 
❖ Hipotensão. 
❖ Rebaixamento do nível de consciência. 
Importante: cardioversão (choque no pico do QRS) é 
diferente de desfibrilação (choque em qualquer 
momento do ciclo cardíaco). 
Se não for cardioverter eletricamente (instabilidade), 
tem que ir pro tratamento medicamentoso, que na FA 
é divido em 3: 
CLASSE I: 
Antiarrítmicos, bloqueadores dos canais de sódio e 
potássio. Agem na fase do ciclo de despolarização 
cardíaca, denominada ¨Despolarização rápida e 
repolarização precoce¨. 
• Classe IA: Propafenona – ritmonorm (ação em 1 
hora). 600 mg, VO, em dose única. Além de 
cardioverter, controla a frequência. Nesse caso, o 
betabloqueador é opcional. Contraindicada em 
pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo. 
Lembrete: a maioria dos antiarrítmicos (exceto 
adenosina) não reverte da noite pro dia. Quando a 
taquicardia gera muito incômodo, o betabloqueador (EV 
– tempo de ação curto) vai ser uma solução imediata. 
• Classe IB: lidocaína e Procainamida. 
CLASSE II: 
• Classe IIa: Labetalol e Sotalol. São os 
betabloqueadores cardioversores verdadeiros. 
Não tem no Brasil. 
• Classe IIB: Metoprolol – Selosok (5mg IV em bolus 
lento; tempo de ação 5 min) e Esmolol – Bredbok 
(0,5mg/Kg IV em bolus lento; tempo de ação 1-2 
min). Apenas controle da frequência cardíaca. O 
Esmolol é melhor que o Metoprolol. 
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Observação: a droga mais utilizada na FA é a 
amiodarona (ação em 1 hora). Adenosina só é feita na 
taquisupra. 
CLASSE III: 
• Bloqueadores dos canais de potássio. 
• Amiodarona 150-300mg (1-2 ampolas) diluído em 
100mL de soro fisiológico 0,9% IV em bomba de 
infusão pra correr em 10-30 minutos. 
Se for o primeiro episódio, não faz manutenção, 
fazendo apenas a dose de ataque. Nas FA 
persistentes paroxísticas, que não revertem com a 
dose de ataque, faz-se a dose de impregnação e, 
depois, de manutenção. 
A amiodarona (ancoron) tem 3 etapas: ataque (150-
300mg), impregnação (900mg – 06 ampolas diluídas em 
250 mL de SF, correr em 16mL/h nas primeiras 6 horas 
e 8mL/h nas próximas 18 horas) e manutenção (200 
mg, VO, de 08/08h, por 03 dias). 
CLASSE IV: 
• Bloqueadores de canais de cálcio não di-
hidropiridínicos: 
• Diltiazen – mais utilizado (30 mg, VO, de 08/08h) 
e Verapamil. 
• Fazem controle de ritmo, mas não fazem 
cardioversão. 
Importante: o melhor medicamento para controlar a 
frequência cardíaca é o betabloqueador, porém 
alguns pacientes não podem usar, como por exemplo, 
asmáticos e DPOcíticcos, substituindo-os pelos 
bloqueadores dos canais de cálcio. 
Classe I e classe III são antiarrítmicos verdadeiros. 
EXEMPLOS: 
Exemplo 1: Primeiro episódio em um paciente de 40 
anos, <48h de sintomas → amiodarona 150-300mg 
diluído em 100mL de SF 0,9% em BI, correr 10-30 min 
OU Propafenona (não tem no SUS) 600mg, VO. 
Exemplo 2: FA paroxística: Se >48h e sem critérios de 
instabilidade → não faz cardioversão de imediata. Se 
FA com alta resposta ventricular,com >48h de 
sintomas → anticoagulação por 4 semanas 
(OBRIGATÓRIO). 
Importante: Mesmo que seja o 1º episódio da vida, 
se tiver >48h, não pode cardioverter de imediato. 
• FA >48h → controle de frequência cardíaca com 
betabloqueador (Metoprolol – chegada na unidade 
OU Esmolol – emergência) + anticoagulação 
(NOAC – mais fácil e mais caro OU Cumarínico – 
mais difícil e mais barato) por 4 semanas. 
NOAC X CUMARÍNICO: 
• Anticogulantes orais: 
• NOACS (novos anticoagulantes orais): 
❖ Rivaroxaban (xarelto): Mais usado. 220-240 reais. 
Começa com 15mg VO de 12/12h por 21 dias, 
seguido de 20mg VO 1 vez ao dia. 
❖ Enoxaban (lixiana); 
❖ Apixaban (eliquis): Inibidores do fator 10A (via 
final da cascata de coagulação). Interessante para 
pacientes com doença renal crônica, pois tolera o 
índice de creatinina até 30. 
❖ Dabigatrana (pradaxa): inibidor do fator 2A – 
trombina (via final-comum da cascata). 
Interessante para pacientes com risco de 
sangramento, pois tem reversor rápido (20min). 
 
• Cumarínicos: 
❖ Varfarina (marevan): 5mg – comprimido. É 
inibidora da via extrínseca da cascata de 
coagulação. Inibe a via dependente da vitamina K. 
❖ Lembrete: dosar RNI (TP) toda semana. O ideal 
é que um paciente com FA fique com RNI entre 2 
e 3 por 4 semanas seguidas. 
FA INSTÁVEL 
• Paciente com 1 dos 4 critérios de instabilidade 
hemodinâmica citados anteriormente. 
• Cardioversão elétrica, com exceção da TV 
polimórfica (desfibrilação). 
1. Explicar para o paciente e seus familiares o 
procedimento que será feito. 
2. Sedar e analgesiar o paciente. Propofol 0,5mg/kg 
e morfina 4mg IV. Se o paciente estiver hipotenso, 
preferir Etomidato no lugar do Propofol. 
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3. Cardioverter eletricamente com 120-200J. 
• Em relação a anticoagulação, se sintomas >48h, 
fazer Clexane venoso antes da cardioversão. 
FA ESTÁVEL 
FA COM MENOS DE 48H DE SINTOMAS – 1º 
EPISÓDIO DA VIDA: 
Exemplo: paciente sem antecedente de FA, queixa 
de palpitações, sintomas <48h: 
• Controle da frequência cardíaca: betabloqueador 
(metoprolol – 2min pra controle da FC ou esmolol) 
• Cardioversão química: antiarrítmico classe III ou 
Ia (amiodarona – início do controle da FC nos 
primeiros 10 minutos e cardioversão do ritmo ou 
propafenona). Lembrete: a Propafenona é 
contraindicada em pacientes com disfunção de 
ventrículo esquerdo. 
FA >48H DE SINTOMAS: 
• O paciente necessita ser submetido a controle da 
frequência cardíaca (OBRIGATÓRIO) e 
anticoagulação plena por 3 a 4 semanas, seguido 
de cardioversão química ou elétrica. 
A depender do anticoagulante, o tempo muda. É 
necessário um RNI entre 2 e 3 se for Marevan 
(cumarínico) – uma vez que o paciente entre nessa 
faixa, o tempo de anticoagulação plena começa a contar 
a partir daí OU 3-4 semanas se for NOAC. 
Se em algum momento o RNI cair para abaixo de 2, a 
contagem tem que ser reiniciada. 
Importante: Não ultrapassar 2,5 comprimidos de 
marevan por dia. Quanto maior o RNI, maior a 
chance de sangramento, principalmente quando >4,5. 
• Depois disso, a depender da função do VE, vai 
escolher amiodarona (maioria dos casos) ou 
propafenona OU analgesia, sedação e 
cardioversão elétrica (mais efetiva, porém com 
maior risco). 
• Depois da cardioversão, o paciente ainda fica mais 
4 semanas anticoagulado, não necessitando de 
betabloqueador. 
❖ Paciente com válvula metálica: RNI tem que ser 
entre 2,5 e 3,5. 
❖ Pacientes com SAAF: entre 2,5 e 4,5. 
FA PAROXÍSTICA 
• Cardioversão pra sempre: Amiodarona 200mg VO 
ou Propafenona 300mg VO (pacientes jovens, sem 
disfunção de VE). Lembrete: A amiodarona tem 
risco de tireoidite, neurite óptica, pneumonite, 
prolongamento do intervalo QR, aumento do risco 
de Torsades de pointes OU 
• Anticogulação + betabloqueador pra sempre: 
Xarelto 20mg, VO, 1x/dia + selosok-metoprolol, 
VO, 25mg de 12/12h). Lembrete: o Xarelto é uma 
droga segura, que tem reversor, mas tem risco de 
sangramento. 
❖ Mesma expectativa de vida, risco de mortalidade, 
prognóstico e qualidade de vida. 
Em caso de cirurgia eletiva, o Clexane (tempo de meia 
vida de 12 horas) e o Xarelto (tempo de meia vida de 
24 horas) devem ser suspensos 48 horas antes. 
É uma tendência mundial fazer anticogulação pra 
sempre mais do que cardioversão pra sempre. 
AJUDA NA TOMADA DE DECISÃO 
• Escore CHADS-VASC: Calcula a probabilidade de 
fenômenos cardioembólicos. 
• Escore HAS-BLED: Calcula a probabilidade de 
sangramento. 
❖ Se CHADS-VASC > HAS-BLED → anticoagulação 
no lugar de cardioversão. 
❖ Se HAS-BLED > CHADS-VASC → cardioversão 
no lugar de anticoagulação. 
FA PERSISTENTE 
• Paciente que não reverte com cardioversão 
química ou elétrica, a única opção é anticogular 
pra sempre. 
• Se o paciente tiver alguma complicação da 
anticoagulação, como por exemplo, AVC 
hemorrágico, sangramento digestivo alto ou 
baixo, evento hemorrágico maior, ele tem 
contraindicação para anticoagulação. Nesse caso, 
a única opção é a ablação atrial (procedimento 
invasivo; 35% de falha). 
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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 
• FC>100bpm: raramente FC<150 bpm. 
• QRS BEM estreito: TSV com QRS aberrante 
(largo) é raro! 
• RR regular: é o que diferencia a taquisupra da 
fibrilação atrial (FA). 
• Onda P de difícil visualização: 
 
❖ Taquisupra clássica: FC 152 bom, QRS estreito, 
RR regular, não visualização da onda P. 
A maioria dos pacientes é previamente hígida. Os 
sintomas começam e terminam subitamente. O relato é 
de palpitações muito intensas, referidas no pescoço 
ou no peito, dispneia, tontura ou até síncope. 
CAUSAS 
• Wolf Parkinson White: importante. 
• Cardiopatias congênitas. 
• Uso de drogas: ex: digoxina ou broncodilatadores. 
• Pós-operatório de cirurgias cardíacas. 
• Distúrbios hidroeletrolíticos. 
• Intoxicação alcoólica: muito comum. 
FC 163bpm, QRS estreito, 
RR regular, ausência da onda 
P. Entre 2QRS, SEMPRE 
(obrigatório) terá uma onda T. 
TRATAMENTO 
ESTÁVEL: 
• A primeira forma de tentar reverter uma 
taquisupra é a manobra vagal: massagem de seio 
carotídeo (unilateral; tomar cuidado em idosos), 
valsalva modificada, valsalva induzida, 
compressão com bolsa de gelo em região 
retroirbitária (muito feita em crianças). 
Se a manobra vagal não der certo (na maioria das vezes 
não dá), parte pra adenosina. 
• Adenosina: 6mg IV em bolus + flush de 20mL de 
soro fisiológico 0,9%. Lembrar de levantar o 
braço. É necessário acesso calibroso em fossa 
cubital, jelco 16-20. O acesso periférico deve ser 
feito próximo ao coração (braquial) ou central 
(jugular ou subclávia). Se não der certo, faz: 
• Adenosina: 12mg da mesma forma. O tempo de 
ação é de 15 segundos. Se não der certo, faz: 
• Adenosina: 12 mg da mesma forma. 
A adenosina é só, e somente só, pra taquisupra! 
Resumo: 6mg, 12 mg, 12 mg. Intervalo de 10 minutos 
entre uma e outra. Na maioria das vezes para na 
segunda. Se não reverter na terceira, ou não é 
taquisupra ou não vai reverter com adenosina de 
jeito nenhum, necessitando de amiodarona (150-
300mg em 100mL de soro, correr em 10-30 minutos). 
❖ Efeito adverso da adenosina: sensação de morte 
eminente, pois o medicamento faz uma assistolia 
cardíaca por 15-20 segundos. 
Assistolia provocada pela 
adenosina. Depois da assistolia, 
começa a fazer extrassístole e 
depois normaliza. 
INSTÁVEL: 
• Choque sincronizado (50-100j de cardioversão 
elétrica): feito apenas quanto instabilidade 
hemodinâmica. 
FLUTTER ATRIAL 
• FC atrial <100bpm. 
• QRS estreito. 
• Onda P é substituída por ondas F (ondas em 
dentes de serra). 
• RR regular* 
 
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A característica do Flutter é a quantidade de ondas 
F para cada QRS. Ex: Flutter 2:1: 2 ondas F para 1 
QRS. Quanto maior o flutter, mais bradicárdico emventrículo e taquicárdico em átrios. 
❖ FC atrial: distância entre duas ondas P. 
❖ FC ventricular: distância entre 2 QRS; 
 
A onda F de Flutter 
é o que gera o 
mecanismo de 
múltiplas reentradas 
nodais na FA 
(Taquicardia de Background). 
Observação: O Flutter e a FA são quase que a mesma 
patologia, não sendo incomum ver Flutter e FA no 
mesmo eletro. O tratamento das duas é o mesmo. 
TRATAMENTO 
ESTÁVEL: 
• Amiodarona: 150-300 mg diluído em 100 mL de 
SF 0,9%, correr em 10-30 minutos. 
• Se >48h de sintomas → anticoagulação + 
betabloqueador (controle da frequência cardíaca) 
por 4 semanas e, depois, cardioversão. 
• Se <48h de sintomas → cardioversão com 
amiodarona. 
INSTÁVEL: 
• Cardioversão elétrica: 50-100J. 
FLUTTEX X TAQUISINUSAL 
• FC >150bpm→ Pensar em Flutter 1:1. 
• FC<150bpm → Taquisinusal. 
 
TAQUICARDIA VENTRICULAR 
• FC >100 bpm: é a que faz mais taquicardia. 
• QRS largo: obrigatoriamente. 
• Onda P de difícil visualização. 
• RR regular. 
Importante: TV sem pulso é um ritmo de parada 
cardiorrespiratória, que embora o diagnóstico 
eletrocardiográfico seja o mesmo, o tratamento é 
completamente diferente. 
 
 
❖ TV monomórfica (em cada derivação o QRS só tem 
1 polaridade). QRS largo, ausência de onda P. 
Lembrete: A taquicardia ventricular é uma das 
causas que alarga o QRS e não é bloqueio de ramo. 
A taquicardia 
ventricular polimórfica 
instável é a única 
taquiarritmia que 
reverte com choque não 
sincronizado (desfibrilação). 
Importante: Uma das principais causas de TV 
polimórfica é a hipomagnesemia. O sulfato de 
magnésio (2g a 50%) é utilizado para evitar. Não pode 
fazer amiodarona, pois uma das causas de TV 
polimórfica é QT longo, e uma das drogas que mais 
faz prolongamento de QT é a amiodarona. Cabe 
antiarrítmicos classe I (ex – procainamida) se estável, 
e choque, se instável. Isoproterenol (utilizado em 
algumas situações) e Ibutilida não são usados na 
prática. 
 
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OBSERVAÇÕES: 
• QRS: sempre é pontudo, independentemente de 
ser largo ou estreito. 
• Onda T: sempre forma picos. 
• Onda P: parte positiva após a onda S. 
TRATAMENTO 
ESTÁVEL: 
• Amiodarona: mesma dose – cardioversão. 
INSTÁVEL: 
• Cardioversão elétrica: 100-200J. 
CRITÉRIOS DE BRUGADA 
Melhor forma de diagnóstico diferencial entre uma 
taquicardia ventricular e uma taquicardia 
supraventricular de QRS largo aberrante. 
• TV obrigatoriamente só tem uma morfologia de 
QRS, ou só S ou só R. 
• Se tiver R e S, trata-se de taquicardiaa 
supraventricular de QRS largo aberrante. 
 
 
Eletro: FC alta, QRS bem largo, não tem P, 
regularidade RR. Tem tudo para ser TV, mas V5, V6 
faz um R e um S, não é uma mononda (só R ou SÓ S), e 
isso é uma taquicardia supraventricular de QRS 
ABERRANTE. A TV sempre será uma mono-onda.